Evaluación de parámetros sistémicos y bioquímicos en hombres transgénero después de la terapia hormonal

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

MARTINS, Maria Isabel Morgan [1], OLIVEIRA, Jason Sant’Ana de [2], SANTOS, Ana Maria Pujol Vieira dos [3]

MARTINS, Maria Isabel Morgan. OLIVEIRA, Jason Sant’Ana de. SANTOS, Ana Maria Pujol Vieira dos. Evaluación de parámetros sistémicos y bioquímicos en hombres transgénero después de la terapia hormonal. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Año 05, Ed. 11, Vol. 19, págs. 99-114. Noviembre de 2020. ISSN: 2448-0959, Enlace de acceso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/salud/evaluacion-de-parametros

RESUMEN

La transexualidad se refiere al individuo cuyo género no está alineado con su sexo biológico, esta es una condición que desencadena una sensación de no pertenencia, y ha ido aumentando su incidencia en los últimos años. Tiene un origen desconocido, y estudios actuales indican que varios factores biológicos pueden estar relacionados con la ocurrencia de la misma. Los individuos masculinos trans son aquellos que nacieron con el sexo biológico femenino, pero no se identifican con esta designación. La terapia de elección es la administración de testosterona exógena aplicada por vía intramuscular. El objetivo de este estudio fue describir los parámetros sistémicos y bioquímicos de los hombres trans después de la terapia hormonal, a partir del análisis de artículos que destacan los cambios sistémicos desencadenados por la administración de testosterona. La inversión de los valores de referencia de mujer a hombre, en varios parámetros sistémicos, podría observarse después del cálculo de los medios de los resultados reportados en la literatura, señalando los mecanismos por los cuales la testosterona actúa en el cuerpo.

Palabras clave: 17-Hidroxisteroides Deshidrogenasas, transexualidad, hormonas, terapia de reemplazo hormonal.

1. INTRODUCCIÓN

1.1 ACERCA DE LA DISFORIA DE GÉNERO

La transexualidad, también llamada trastorno de identidad de género (TIG) o disforia de género (DG), está clasificada en la CIE F64-0 (“Código Internacional de Enfermedades CID10”, 2020) y se refiere a la persona cuyo sexo biológico no se alinea con su identidad de género, es decir, ve un género diferente al designado al nacer (BURKE et al., 2017; SARASWAT; WEINANDSAFER, 2015; UNGER, 2016). En el caso de los hombres trans, son individuos que nacieron biológicamente femeninos, pero se identifican con el género masculino.

El sexo biológico, el género y la orientación sexual son cosas diferentes. La identidad de género se trata de la autoidentificación, ya que individualmente la persona experimenta su existencia. La orientación sexual tiene que ver con la atracción hacia otros géneros, las personas transgénero pueden ser heterosexuales, bisexuales u homosexuales, sin que esto afecte su identidad de género y, finalmente, el sexo biológico esté vinculado al factor genital y cromosómico, que define toda la cuestión fisiológica involucrada (GUPTA; IMBOREK; KRASOWSKI, 2016; ADRIAANSEN et al., 2017).

1.2 ETIOLOGÍA

1.2.1 FACTORES NEUROLÓGICOS

En un estudio que analizó las alteraciones neurológicas en esta población, se encontró que algunos hombres transgénero analizados tenían la estructura cerebral compatible con la estructura de los hombres cis (que se identifican con su sexo designado al nacer), mientras que otros presentaron su estructura cerebral diferente de ambos sexos de los grupos de control (BURKE et al., 2017). Otros estudios, como el de Uribe et al. (2020), en individuos con DG informó que se encontraron alteraciones neurológicas en lugares del cerebro responsables de la percepción corporal, en comparación con el grupo de control, compuesto por hombres cisgéneros (URIBE et al., 2020).

Swaab et al. (2011) propuso que la incompatibilidad entre el sexo de género y el sexo biológico podría ocurrir debido al hecho de que la diferenciación sexual del cerebro ocurre antes de la diferenciación de las gónadas sexuales al comienzo de la vida fetal (BAO; SWAAB, 2011). Todavía en la esfera neurológica, Yokota et al. (2005) informó de que el patrón del cuerpo insensible en las personas con DG está más cerca de las personas del mismo sexo que la de las personas del mismo sexo biológico (YOKOTA; KAWAMURA; KAMEYA, 2005).

1.2.2 FACTORES GENÉTICOS

En cuanto a los factores genéticos que se están estudiando para entender el desarrollo de la afección, el más puntiagudo está relacionado con el gen CYP17 (SARASWAT; WEINANDSAFER, 2015; BENTZ et al., 2008). El gen CYP17 es responsable de codificar la síntesis de una proteína en la familia del citocromo P450, CYP17A1, que está vinculada a la síntesis de precursores de hormonas esteroides como la testosterona y el estrógeno, que son necesarios para el desarrollo normal y la reproducción de los seres humanos (BENTZ et al., 2008).

Un estudio de caso de control que contó con la participación de ciento cincuenta y un participantes con DG señaló una mutación en el gen CYP17 como causa teórica de la afección. CYP17 A2 T>C es un polimorfismo funcional de un solo nucleótido, que se asocia con la elevación del suero y el plasma de los niveles de estradiol, progesterona y testosterona (BENTZ et al., 2008). Los resultados de la investigación mostraron que de los 151 participantes (49 de ellos son hombres trans), el mutante allus estaba estadísticamente en mayor asociación con individuos masculinos trans y no con participantes mujeres trans (biológicamente asignados a los machos al nacer). La distribución alélica en las mujeres trans era equivalente a los controles de género de cis masculinos, mientras que esta distribución en la porción masculina trans no seguía un patrón de género específico, y su distribución también era equivalente al grupo de hombres cis (SARASWAT; WEINANDSAFER, 2015; BENTZ et al., 2008).

1.2.3 FACTORES DE EXPOSICIÓN PRENATAL

También se evaluaron los factores de exposición prenatal, se realizaron estudios en una muestra de quinientos participantes con DG, todos ellos expuestos durante la vida fetal a un fármaco helado de estrógeno para la prevención del aborto, Diethylstilbestrol (DES), de estos 500 participantes, 150 tenían disforia de género grave (SARASWAT; WEINANDSAFER, 2015).

1.3 EPIDEMIOLOGÍA

El número de pacientes con DG que buscan ayuda y tratamiento ha ido aumentando a lo largo de las décadas (UNGER, 2016; GUPTA; IMBOREK; KRASOWSKI, 2016) y, según una encuesta de datos, que fue considerado el estudio reciente más grande sobre la prevalencia de la transexualidad, se informó que la prevalencia es de aproximadamente 1 hombre trans para 40.000 personas cis, y 1 mujer trans por cada 15.000 personas cis (UNGER, 2016).

Sin embargo, como muchos estudios de prevalencia requieren una base de datos clínica, e incluso con el aumento en el número de individuos con DG un gran número de ellos optan por realizar terapia hormonal en el hogar, sin asistir a los organismos de salud, la contabilidad del número de casos es complicada, dejando así sólo una pequeña porción de la verdadera prevalencia (UNGER , 2016).

El objetivo de este estudio fue describir los parámetros sistémicos y bioquímicos de los hombres trans después de la terapia hormonal. A partir de una revisión de la literatura, se investigaron los siguientes parámetros: Serie roja (Hb, HTC, recuento de eritrocitos), recuento de leucocitos, creatinina, enzimas hepáticas (ALT, ALT, GGT), perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos) dosis de glucosa en ayunas y perfil hormonal (testosterona total y estradiol). Sobre la base de estos datos analizados, la media de los valores obtenidos fue el cálculo, con el fin de analizar los perfiles de este grupo.

2. MATERIALES Y MÉTODOS

2.1 DISEÑO DEL ESTUDIO

El presente trabajo es una Revisión De La Literatura basada en la investigación y análisis de obras bibliográficas y artículos científicos relacionados con el tema delimitado, disponible y de libre acceso en las bases de datos científicas de los Indexadores PubMed y Scientific Electronic Library Online (Scielo). Con el fin de promover una revisión amplia del tema, se seleccionaron publicaciones nacionales e internacionales preferentemente de los últimos diez años, que abordan los cambios sistémicos que se producen en individuos masculinos trans después de la terapia hormonal.

Los datos analizados fueron recogidos de un grupo de artículos, 16 de ellos publicados dentro del período 2015-2020, utilizando como palabras clave los siguientes términos en inglés: 17-Hidroxisteroide Dehidrogenasas, Transexualismo, Hormonas y Hormone Replacement Therapy. Después de recopilar los resultados reportados en la literatura para parámetros bioquímicos y sistémicos, se realizó un cálculo de la media de estos datos con el fin de analizar los cambios después de la terapia hormonal.

3. RESULTADOS

3.1 TERAPIA

3.1.1 ERRORES ANALÍTICOS

Es posible notar el aumento en el número de pacientes con DG en clínicas y laboratorios, ya que cada vez más esta población busca ayuda médica para realizar la terapia hormonal (UNGER, 2016). En su mayor parte, los sistemas de laboratorios de análisis clínicos contemplan sólo el sexo biológico del paciente en sus formas, este sistema binario no permite la inserción de datos de género. Esto es un problema, porque si el usuario ya está en terapia hormonal, los valores de referencia ya no serán los mismos, y los dispositivos de análisis automatizados configurados con los valores de referencia masculinos y femeninos, liberarán las muestras de estos pacientes como si presentara resultados anormales en ciertos marcadores (UNGER, 2016; ADRIAANSEN et al., 2017).

En esta situación, los marcadores más afectados son aquellos que utilizan información sexual para liberar los resultados, tales como pruebas de enzimas hepáticas, creatinina y hematocrito (GUPTA; IMBOREK; KRASOWSKI, 2016), dejando con el analista la responsabilidad de reconocer si este resultado realmente ha cambiado o no (GUPTA; IMBOREK; KRASOWSKI, 2016; ADRIAANSEN et al., 2017).

En Brasil, en los Servicios del SUS y garantizados por la ley, la población trans tiene derecho al uso de un nombre social, el nombre elegido por el individuo. La Ordenanza No 1.820/2009 dice que el usuario debe ser identificado por nombre y apellido civil, sin embargo, en todos los documentos debe haber un campo para el uso del nombre social (SILVA et al., 2017). Este derecho facilita la vida del usuario transgénero, ya que también se puede utilizar en laboratorios, permitiendo al analista tener una visión más amplia de la situación de este usuario a la hora de comprobar las banderas de las máquinas (SILVA et al., 2017).

3.1.2 TERAPIA HORMONAL

Los exámenes clínicos forman parte de la fase previa al tratamiento y también se utilizan para supervisar la salud del paciente (UNGER, 2016). La terapia utilizada en el tratamiento de hombres con DG es la administración de testosterona exógena, siendo más utilizado en este tratamiento en su forma para aplicación intramuscular, sin embargo, el medicamento también se puede administrar por vía oral, por vía subcutánea y transdérmica (UNGER, 2016; ADRIAANSEN et al., 2017; GOOREN, 2014). El principio del tratamiento de la testosterona (T) es el mismo que el tratamiento dado a los hombres que realizan reemplazo hormonal (UNGER, 2016).

La forma de iniciar el tratamiento varía en todo el mundo, pero por lo general comienza con la derivación de un profesional de salud mental a un endocrinólogo, siendo responsable de recetar el medicamento (UNGER, 2016; GOOREN, 2014). Los objetivos de la terapia hormonal (TH) con T son suprimir las características sexuales femeninas secundarias, y desarrollar características masculinas y virilización para el usuario.

El intervalo de administración t varía de paciente a paciente, y tiene en cuenta el objetivo del tratamiento, el tiempo de tratamiento y los factores clínicos individuales, y este intervalo es inicialmente cada catorce días, y después de algún tiempo, veintiún días (UNGER, 2016; GOOREN, 2014; CHIPKIN, KIM, 2017). T actúa en el cuerpo para estimular una segunda pubertad, y toda esta transición puede tomar hasta cinco años para ser completa, pero los cambios dependen de la hormona, algunos de los cuales pueden retroceder en ausencia de la misma. Por lo tanto, la terapia debe realizarse a lo largo de la vida (GORTON; ERICKSON-SCHROTH, 2017).

3.2 CAMBIOS SISTÉMICOS

3.2.1 CAMBIOS MORFOFISIOLÓGICOS

Receptores androgénicos se distribuyen ampliamente por todo el cuerpo y, debido a esto, terapia de testosterona tiene varios efectos en varios sistemas del cuerpo, afectando aspectos físicos, fisiológicos y psicológicos de aquellos que se someten a este tratamiento (IRWIG, 2017).

La literatura informa que los cambios físicos más comunes están vinculados a esta segunda pubertad. Al comienzo de TH (1-3 meses) los primeros cambios percibidos son el aumento del aceite de la piel, el aumento de la masa muscular en la región superior, también generando un aumento en la fuerza física, en este período también se produce la redistribución de la grasa corporal a un patrón masculino, la interrupción del ciclo menstrual puede ocurrir en estos primeros tres meses (SILVA et al., 2017).

A partir de los tres meses, los cambios físicos se hacen más evidentes, y este período está marcado por la aparición de vello facial y corporal y alteración de la voz, que comenzará a fallar y será ronca hasta la definición de las cuerdas vocales a un tono más grave y varonial (ADRIAANSEN et al., 2017; SILVA et al., 2017; CHIPKIN;KIM, 2017; GORTON; ERICKSON-SCHROTH, 2017).

A partir del primer año de TH se produce el engrosamiento del vello facial, la alopecia androgenética también es muy reportada en este período, el cabello comienza a caer y crece de nuevo en un patrón masculino debido a la interacción de T con las glándulas pilossebaceous (ADRIAANSEN et al., 2017). Después de esta fase inicial de TH, comienzan los cambios posteriores, que son la atrofia del epitelio vaginal, el aumento del clítoris (en promedio 5 centímetros) y la colocación definitiva de las cuerdas vocales (ADRIAANSEN et al., 2017; GORTON; ERICKSON-SCHROTH, 2017).

Las personas que comienzan el tratamiento con la edad avanzada ya tienen un mayor grado de feminización definitiva que no se puede revertir con T, como resultado, pueden ser más bajas (diferencia de altura media de hasta 12 centímetros), presentar el patrón de distribución de grasa más femenino y también pueden tener una cadera más ancha que la de un hombre cis (ADRIAANSEN et al. , 2017; GOOREN, 2014).

3.2.2 CAMBIOS HEMATOLÓGICOS

Eritropoyesis es uno de los muchos mecanismos en el cuerpo que experimentan cambios debido a la administración exógena de testosterona. Los estudios sugieren que los androgénicos actúan indirectamente como estimulantes de la producción de eritropoyetina y directamente en la eritropoyesis en la médula ósea. Niveles más altos de testosterona en el plasma sanguíneo se asocian constantemente con valores más altos de hematocrito y hemoglobina, pero estos valores permanecen dentro de los valores de referencia masculinos esperados (cis men) (IRWIG, 2017; VELHO et al., 2017).

Mediante el cálculo de los datos medios de los artículos analizados que informaron cambios en la hemoglobina (Hb) y el hematocrito (HTC), se obtuvieron los resultados presentados en la Tabla 1.

Teniendo en cuenta los valores de referencia para estos parámetros como el promedio de la población adulta brasileña (“Manuales MSD”, 2020), el resultado de 14,09 g/dL para Hb encontrado estaría dentro del esperado en ambos valores de referencia, sin riesgo para la salud si la interpretación de la prueba se realizara de acuerdo con el valor de referencia femenino o masculino, así como el resultado del hematocrito, que obtuvo un promedio compatible con ambos valores de referencia.

En cuanto a los valores relacionados con el recuento celular de eritrocitos y leucocitos, los valores basales y de terapia post-hormona de un grupo estudiado también se pueden ver en la Tabla 1 (VITA et al., 2018).

En ambos recuentos fue posible visualizar un aumento en las series blanca y roja (VITA et al., 2018), consistente con la estimulación de la producción de eritropoyetina y la acción de las hormonas en la médula ósea (IRWIG, 2017).

Tabla 1: Hemoglobina, hematocrito y leucocitos y valores de recuento de eritrocitos antes y después de la terapia hormonal con testosterona.

Perfil sistémico Valores de referencia Valores Pre TH Registrar valores TH
Hemoglobina (Jacobeit et al, 2007)
(Mueller et al, 2010)
(Jacobeit et al, 2009)
(Mueller et al, 2010)
(Pelusi et al, 2014)
(Quirós et al, 2015) Promedio
Masculino: 14-17g/dL
Femenino: 12–16 g/dL
14,45 g/dL
14,0   g/dL
14,8   g/dL
13,9   g/dL
13,95 g/dL
13,8   g/dL
13,45 g/dL
14,4   g/dL
14,09 g/dL
Hematocrito (Jacobeit et al, 2007)
(Mueller et al, 2010)
(Jacobeit et al, 2009)
(Mueller et al, 2010)
(Pelusi et al, 2014) (Quirós et al, 2015)
Promedio
Masculino: 41–51
Femenino: 36–47%
42,65%
43,87%
43,5%
42,95%
41,25%
41,60%
40,75%
No clasificado
42,36%
Leucocitos Vita et al, 2018 4,5–11 x 103 7.4±1 7.4±1.6
Células Vita et al, 2018 4,2–5,9 x 106 4.4±0.4 4.8±0.4

Fuente: elaborado por el propio autor.

3.2.3 CAMBIOS BIOQUÍMICOS

Creatinina

Los pacientes transmale tienden a tener valores más altos de creatinina después de la terapia hormonal, ya que con la administración de testosterona exógena hay un aumento considerable en la masa muscular, que está directamente relacionada con los niveles de creatinina (VITA et al., 2018; GANDHI; MEDEIROS; SHAH, 2020). Los valores medios encontrados en estudios recientes sobre este parámetro en hombres transgénero fueron entre 0,73 ± 0,03 en su nivel basal de Pre T y 0,82 ± 0,04 después de 18 meses en terapia hormonal (FERNANDEZ; TANNOCK, 2016). Los valores de referencia para este parámetro son 0,7–1,3 mg/dL en el suero.

Enzimas hepáticas

Las enzimas hepáticas son otro parámetro que presentan alteraciones significativas con TH, su aumento es consistente con la inversión de valores de referencia femeninos para los machos, pero sin exceder dichos valores de referencia, estando fuera del nivel patológico. Los riesgos de TH en la función hepática están más relacionados con la administración de la hormona por vía oral que con la administración intramuscular, por esta razón, esta es la vía de primera elección de administración de la droga (FERNANDEZ; TANNOCK, 2016).  Los valores medios encontrados para este parámetro se pueden ver en la Tabla 2.

Perfil de lípidos

Muchos estudios que analizaron muestras de pacientes trans masculinos informaron disminución de HDL y aumento de LDL, así como un aumento desfavorable en el triglicéridos después de un año de administración intramuscular de testosterona (IRWIG, 2017; FERNANDEZ; TANNOCK, 2016). Los valores medios encontrados se pueden ver en la Tabla 2. Incluso con el llamado aumento de triglicéridos y colesterol LDL, los resultados todavía están dentro de los valores de referencia para estos parámetros.

Tabla 2: Valores de las enzimas hepáticas antes y después de la terapia hormonal, dosis de perfil lipídico después de la terapia hormonal.

Perfil sistémico Valores de referencia Valores Pre TH Registrar valores TH
Alanina amino transferasa (ALT) (Velho et al, 2017). 0-35 U/L 14,4±4,2 18,3±8,2
Aspartato amino transferasa (AST) (Velho et al, 2017). 0-35 U/L 15,1±3,9 21,4±22,7
Gamma glutamylomyc transpeptidasa (GGT)  (Velho et al, 2017). 8–78 U/L 11,4±2,3 17,8±12,4
Colesterol total (Mueller et al, 2007)
(Jacobeit et al, 2009)
(Quirós et al, 2015)
Promedio
< 190 mg/dL 189,13 mg/dL
203 mg/dL
170,8 mg/dL
187,64 mg/dL
HDL (Mueller et al, 2007)
(Jacobeit et al, 2009)
(Quirós et al, 2015)
Promedio
>40 mg/dL 53,64 mg/dL
50,5 mg/dL
48,8 mg/dL
50,98 mg/dL
LDL (Mueller et al, 2007)
(Jacobeit et al, 2009)
(Quirós et al, 2015)
Promedio
 <130 mg/dL 130,04 mg/dL
129 mg/dL
108,3 mg/dL
122,44 mg/dL
Triglicéridos (Mueller et al, 2007)
(Jacobeit et al, 2009)
(Quirós et al, 2015)
Promedio
< 175
(Fasting)
137,28 mg/dL
87,5 mg/dL
86,3 mg/dL
103,69 mg/dL

Fuente: elaborado por el propio autor.

Perfil glucémico

El perfil glucémico presenta una disminución en los niveles de glucosa en ayunas en los hombres trans en TH, esta disminución se acompaña de la disminución reportada en la sensibilidad a la insulina, generando un aumento compensatorio de esta hormona en plasma durante el ayuno (GOOREN; GILTAY; BUNCK, 2008). Los valores medios encontrados relacionados con la glucosa en ayunas en este grupo fueron de 81 a 93,6 mg/dL, y el valor de referencia para este parámetro fue < 100 mg/dL (“Directrices SBD 2019-2020”, 2020).

 Perfil hormonal

Los cambios encontrados en el perfil hormonal son los más relevantes de este grupo y están directamente relacionados con la administración de testosterona exógena. Los niveles de hormonas sexuales en el suero pueden cambiar dependiendo de la vía de administración de la hormona. Las dosis de la hormona pueden ser adecuadas según las pruebas de laboratorio del paciente, el exceso de testosterona causa la conversión de la misma en estrógeno por aromatización, generando un efecto contrario a lo deseado (UNGER, 2016). Los valores medios de las hormonas sexuales (testosterona y estradiol) que se encuentran en la literatura se pueden ver en la Tabla 3.

Tabla 3: Valores medios de las hormonas sexuales en el suero de los hombres trans antes y después de la terapia hormonal, según la literatura.

Perfil sistémico Valores de referencia Valores Pre TH Registrar valores TH
Testosterona (Vita et al, 2018) Hombres: 10 a 42 nmol/L
Mujeres: 0,7 a 2,6 nmol/L
1.6±0.5 nmol/L 17.0±8.5   nmol/L
Estradiol (Vita et al, 2018) Mujeres: 50–150 pmol/L
Hombres:
37–110 pmol/L
164.5±54.3 pmol/L 220.6±98.7 pmol/L

Fuente: elaborado por el propio autor.

Teniendo en cuenta estos valores de referencia y los datos recogidos sobre el perfil hormonal de este grupo, es seguro decir que se produjo la inversión deseada de los valores de testosterona, aunque con esto también hubo un aumento en el estradiol como mecanismo compensatorio del cuerpo, debido a picos esporádicos en el momento de la administración de la hormona (UNGER, 2016; GOOREN; GILTAY; BUNCK, 2008).

3.3 EFECTOS ADVERSOS DE LA TERAPIA HORMONAL

Terapia hormonal con testosterona se considera seguro si los niveles de esta hormona permanecen a nivel fisiológico, dentro de los valores de referencia masculinos. Los estudios sugieren, sin embargo, que un aumento repentino de la testosterona a nivel suprafisiológico puede afectar negativamente a los índices que pueden conducir a patologías cardíacas (GOOREN, 2014). La administración de testosterona a largo plazo, según la literatura, puede conducir a una disminución en HDL y el aumento de LDL y triglicéridos, así como en el aumento de los marcadores de inflamación y presión arterial (UNGER, 2016; GOOREN, 2014)

4. CONSIDERACIONES FINALES

En cuanto a los resultados descritos en la literatura científica, es posible señalar que debido a la terapia hormonal con testosterona los valores en todos los parámetros sistémicos muestran algún nivel de alteración causada por la administración de la hormona.

Los cambios sistémicos desencadenan cambios morfofisiológicos y conductuales resultantes del reemplazo hormonal. En general, los valores encontrados muestran que en todos los parámetros que utilizan el sistema binario de división de valores de referencia, los valores fueron inversos, pasando de mujer a hombre, con la administración continua de la terapia hormonal.

Este estudio, por lo tanto, aportó evidencia de cambios en los parámetros sistémicos, contribuyendo significativamente a los usuarios de TH, informando de los profundos cambios que sus cuerpos sufrirán. El conocimiento de estos cambios es muy necesario, por lo que los cambios corporales y sistémicos que se producen son claros, sirviendo de apoyo en el momento de la decisión de iniciar el proceso de transición o no. Los resultados del estudio también pueden utilizarse en el futuro como herramienta de apoyo científico para los profesionales de la salud que se encuentran con exámenes de pacientes trans-masculinos, dando así mayor seguridad y dignidad en el diagnóstico de hombres en TH.

REFERENCIAS

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[1] Doctor en Ciencias Biológicas (Fisiología). Máster en Ciencias Biológicas (Fisiología). Licenciado en Ciencias en Biología.

[2] Académico del Curso Biomédico – Universidad Luterana de Brasil / ULBRA – Canoas – RS.

[3] Doctor en Fitotecnia. Máster en Microbiología Agrícola y Ambiental. Especialización en Educación a Distancia. Mejora en la mejora. Licenciado en Ciencias Biológicas.

Artículo: Noviembre de 2020.

Aprobado: Noviembre, 2020.

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