Formación en cirugía de cataratas en simuladores de realidad virtual

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CONTEÚDO

ARTÍCULO DE REVISIÓN

SAVIAN, Tiago Rezende [1], FRAGA, Carolina Cândida De Resende [2], FRAGA, Ana Laísa Cândida De Resende [3]

SAVIAN, Tiago Rezende. FRAGA, Carolina Cândida De Resende. FRAGA, Ana Laísa Cândida De Resende. Formación en cirugía de cataratas en simuladores de realidad virtual. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Año 05, Ed. 01, Vol. 06, págs. 05-22. Enero de 2020. ISSN: 2448-0959, Enlace de acceso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/salud/formacion-en-cirugia

RESUMEN

Los programas de capacitación en oftalmología respondieron rápidamente a la necesidad de evaluación y mejora mediante el desarrollo de una variedad de herramientas de evaluación y mejora quirúrgica. La cirugía de cataratas con facoemulsificación es un procedimiento desafiante para los cirujanos que están en formación para mejorar la seguridad, la eficiencia y la precisión. En el presente estudio, varias herramientas de aprendizaje auxiliares discutieron, por varios autores, fuera y en el quirófano que los programas de residencia y estudio y mejora continua incorporaron a su currículo para mejorar las habilidades quirúrgicas. Se eligieron estudios publicados entre enero de 2014 y junio de 2019 que estaban disponibles en inglés, en texto completo en la base de datos electrónica Medline/Pubmed. La aplicación de simuladores de realidad virtual no es una tecnología completamente nueva, pero su aplicación en el área de la cirugía de cataratas por facoemulsificación para fines de entrenamiento quirúrgico virtual y evaluación todavía está en su fase inicial. Los resultados de los estudios experimentales presentados en esta revisión bibliográfica demuestran que los simuladores de realidad virtual tienen el potencial y la capacidad de ser aplicados como una herramienta viable de evaluación de competencia en los cuatro procedimientos completos principales de la cirugía de cataratas por facoemulsificación.

Palabras clave: Procedimientos quirúrgicos oftalmológicos, cataratas, realidad virtual, facoemulsificación, simulación computacional.

1. INTRODUCCIÓN

En un esfuerzo por evitar las dificultades asociadas con las evaluaciones cualitativas, subjetivas y retrasadas de los preceptores, se diseñaron herramientas de realidad virtual (VR) para evaluar la capacidad quirúrgica de estudiantes, residentes y médicos de manera oportuna y objetiva.

Las evaluaciones aparecen en forma de resultados peri y postoperatorios, ajustes, laboratorios, evaluaciones de vídeo, registros de procedimientos autoinformados, simuladores de realidad virtual, sistemas de análisis de movimiento, listas de verificación específicas de procedimientos y escalas de clasificación globales, en el presente estudio se evaluaron los simuladores de realidad virtual.

Entre los simuladores de realidad virtual, se desarrollaron tres dispositivos de simulación para su uso en cirugía de cataratas: Eyesi® (VRmagic, de Alemania), PhacoVision® (Melerit Medical, Suecia) y MicrovisTouch® (ImmersiveTouch, EE.UU.). La mayoría de los estudios publicados en la literatura utilizan el ® Eyesi.

Se ha informado[4] de que este dispositivo proporciona entrenamiento quirúrgico sistemático, eficaz y confiable a un menor costo. Hay pocos estudios sobre los simuladores MicrovisTouch® y PhacoVision®. Las características de MicrovisTouch® son las ventajas de recibir retroalimentación táctil y tener una cabeza virtual ajustable, sin embargo, este dispositivo tiene sólo una etapa de capsulorrexe y ninguno de los otros módulos disponibles en el  Eyesi®. El Simulador de Cirugía de Cataratas (Eyesi®) se utiliza regularmente en el entrenamiento quirúrgico para facilitar la transición a la aplicación práctica.

La catarata es la principal causa de ceguera y la tasa quirúrgica de cataratas se utiliza como indicador indirecto del acceso a los servicios de cataratas en un país. Según los datos expuestos por quien estimó que 285 millones de personas en todo el mundo sufren algún tipo de discapacidad visual, muchas (80%) de los cuales son prevenibles[5].

Dado que muchos de estos pacientes no reciben atención oftalmológica adecuada, se necesitan estudios para investigar las razones existentes que apoyan esta barrera a dicha atención. En las regiones latinoamericanas, la falta de conciencia y los costos incontrolables parecen ser las barreras centrales para la atención2.

En 2014, el Plan de Acción de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)[6] para la Prevención de la Ceguera y la Discapacidad Visual utilizó datos sobre la “cobertura de cataratas quirúrgicas” (de estudios epidemiológicos sobre ceguera y discapacidad visual en América Latina) como indicador del acceso a los servicios oftalmológicos.

Los resultados de nueve estudios diferentes en toda América Latina mostraron que la cobertura de cirugías de cataratas era menor en las zonas rurales con deficiencias socioeconómicas, lo que indica desigualdades en la distribución de servicios oftalmológicos. Además, utilizando la investigación de salud ocular transversal, una evaluación comparativa realizada en siete países de América Latina mostró que la prevalencia de ceguera y discapacidad visual moderada se concentró en las zonas más desfavorecidas socialmente, mientras que la cobertura quirúrgica de cataratas y los resultados óptimos de la cirugía de cataratas se concentraban entre las áreas más ricas y socialmente favorecidas[7].

¿Y qué está causando esta desigualdad en los servicios? Según Wang et al.[8] la tasa quirúrgica de cataratas y los indicadores económicos están estrechamente asociados, lo que indica la fuerte influencia de la disponibilidad de recursos en la prestación de atención de salud. Teniendo en cuenta esta relación, es importante ser innovador en la prestación de servicios de bajo costo e invertir estratégicamente en el desarrollo de la capacidad para satisfacer las necesidades quirúrgicas de cataratas en entornos de bajos recursos.

Por lo tanto, esta investigación fue importante en la presentación de las nuevas tecnologías en la formación de estudiantes de oftalmología. Con el objetivo de mostrar los estudios relacionados y sus resultados en discusión.

2. METODOLOGÍA

2.1 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

Se eligieron estudios publicados entre enero de 2014 y junio de 2019 que estaban disponibles en inglés, en texto completo en la base de datos electrónica Medline/Pubmed. El límite en 2019 para la inclusión de publicaciones fue enfatizar nuevos estudios y propuestas. La investigación incluyó los términos de The MeSH: Ofthalmology AND Ophthalmologic Surgical Procedures AND Cataract AND Virtual Reality AND Phacoemulsification AND computer simulation.

2.2 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD

Estudios que abordaron el tema de la manera primaria. Los resultados de la capacitación de residentes o médicos en simuladores en cirugía de cataratas se consideraron elegibles para la inclusión si implicaban los resultados de entrenamiento de residentes o médicos en cirugía de cataratas.

Aplicamos los siguientes criterios de exclusión: artículos anteriores a la fecha mínima de inclusión, que no tenían texto completo para la lectura. Se dio preferencia a las publicaciones de los últimos 5 años (2014 – 2019).

2.3 SELECCIÓN DE ARTÍCULOS

Los autores revisaron y seleccionaron de forma independiente los títulos y resúmenes de artículos y manuscritos para identificar estudios potencialmente relevantes que abordan el tema. No se realizaron búsquedas manuales. Por último, se consideraron copias de texto completo de los estudios que habían alcanzado los resultados, descriptores y objetivo de la formación por realidad virtual.

3. RESULTADOS

En Pubmed Central, se enumeraron 13 estudios, donde se leyeron resúmenes, y de estos, 09 se separaron para su lectura completa. También se incluyeron 3 estudios que fueron encontrados por referencia y cita, totalizando 12 artículos. Como sigue:

Tabla 1 – Autores y trabajos listados para discusión

Autor / Revista / Fecha de publicación Titulo del articulo
BERGQVIST et al. Acta ophthalmologica, v. 92, n. 7, p. 629-634, 2014. Establishment of a validated training programme on the Eyesi cataract simulator. A prospective randomized study.
CHUNG et al. Journal of Cataract & Refractive Surgery, v. 43, n. 7, p. 915-922, 2017. Effect of fine-motor-skill activities on surgical simulator performance.
LAM; SUNDARAJ; SULAIMAN. Medicina (Kaunas, Lithuania), v. 49, n. 1, p. 1-8, 2013. A systematic review of phacoemulsification cataract surgery in virtual reality simulators.
LANDIS et al. Investigative Ophthalmology & Visual Science, v. 56, n. 7, p. 130-130, 2015. Impact of Surgical Simulator Training on Patients’ Perceptions of Resident Involvement in Cataract Surgery.
NG et al. Clinical Ophthalmology (Auckland, NZ), v. 12, p. 885, 2018. Impact of virtual reality simulation on learning barriers of phacoemulsification perceived by residents.
OFLAZ; KÖKTEKIR; OKUDAN, Turkish journal of ophthalmology, v. 48, n. 3, p. 122, 2018. Does Cataract Surgery Simulation Correlate with Real-life Experience?
SADIDEEN et al. International Journal of Surgery v. 11, n. 9, p. 773-778, 2013. Surgical experts: born or made?
SIKDER et al. British Journal of Ophthalmology, v. 98, n. 2, p. 154-158, 2014. Surgical simulators in cataract surgery training.
STAROPOLI et al. Simulation in Healthcare, v. 13, n. 1, p. 11-15, 2018. Surgical simulation training reduces intraoperative cataract surgery complications among residents.
TECLE et al. World Neurosurgery. 2018 Enhancing Microsurgical Skills Through Deliberate Practice
THOMSEN et al. Ophthalmology, v. 124, n. 4, p. 524-531, 2017. Operating room performance improves after proficiency-based virtual reality cataract surgery training.
WISSE et al. BMJ Simulation and Technology Enhanced Learning, v. 3, n. 3, p. 111-115, 2017. The Eyesi simulator in training ophthalmology residents: results of a pilot study on self-efficacy, motivation and performance.

Fuente: Autores (2019).

4. DISCUSÍON

Sadideen et al.[9] abordado en su investigación, ya sea experiencia, o experiencia, sería inherente a ciertas personas para la cirugía, sin mejoras a través de la capacitación. El concepto de experiencia quirúrgica y los procesos involucrados en su desarrollo son tópicos, y hay un esfuerzo constante para identificar medidas confiables de desempeño especializado en cirugía. El estudio exploró si los especialistas en cirugía “nacen” o “hechos”, con referencia a la teoría educativa y la literatura pertinente.

Concluyen en primer plano que el talento ininato juega un papel importante, pero es insuficiente por sí mismo para producir un especialista en cirugía. Múltiples teorías que exploran la adquisición de habilidades motoras y memoria son relevantes, y la teoría de Ericsson del desarrollo de la competencia seguida de la auto-práctica deliberada ha sido especialmente influyente6.

Reiteran que las habilidades psicomotoras y no técnicas son necesarias para la progresión teniendo en cuenta los planes de estudios de formación actuales; los especialistas en cirugía son especialistas adaptativos que se destacan en ellos. Cita que la literatura sugiere que la experiencia quirúrgica se logra a través de la práctica; es decir, se hacen especialistas quirúrgicos, no nacen6.

Reconocen que una comprensión más profunda de la naturaleza del rendimiento especializado y su desarrollo garantizará que los programas de capacitación en educación quirúrgica sean de la más alta calidad posible, y que los educadores quirúrgicos deben tratar de desarrollar un enfoque basado en la experiencia, con el desempeño de expertos como referencia6.

En otro momento Sadideen et al.6 preguntan si los cirujanos (los buenos) pueden ser “hechos” y argumentan que mucho antes de que se desarrolle el conocimiento real, es necesario alcanzar la competencia. Algunos pueden lograr naturalmente esto debido al talento innato, que todavía requiere una práctica adecuada, y de lo contrario pueden requerir mucha más práctica para lograr el mismo nivel de competencia. Pero, ¿qué pasa si la práctica simple no da lugar a la obtención de esa competencia?

Los autores citan algunos estudios, donde se puede argumentar que estos están limitados por el tipo y la duración de la formación que se proporcionó y sólo pueden ser considerados como una visión “instantánea” de un entorno muy complejo y multifactorial. Sin embargo, confirman que la existencia de diferentes curvas de aprendizaje entre los individuos es un reflejo de sus habilidades técnicas innatas. El principal desafío para el educador quirúrgico moderno es desarrollar programas de capacitación que puedan lidiar con estas deficiencias para cada individuo , independientemente de su capacidad innata6.

Siguiendo la línea de estudio de las habilidades, Tecle et al.[10] investigaron la mejora de las habilidades microquirúrgicas a través de prácticas deliberadas. Las habilidades microquirúrgicas son extremadamente importantes para el campo de la neurocirugía y otras especialidades quirúrgicas, como la cirugía plástica y la cirugía cardiotorácica. Sin embargo, el aprendizaje de las habilidades microquirúrgicas se ha vuelto cada vez más difícil debido a la limitación de los deberes de los residentes.

Las habilidades microquirúrgicas son extremadamente importantes para el campo de la neurocirugía y otras especialidades quirúrgicas, como la cirugía plástica y la cirugía cardiotorácica. Sin embargo, el aprendizaje de las habilidades microquirúrgicas se ha vuelto cada vez más difícil debido a las limitadas horas de servicio; descentralización de la atención; y la proliferación de terapias alternativas (aunque a menudo son complementarias). A continuación, los autores señalan que profundizar el potencial de la práctica deliberada puede influir en la formación microquirúrgica7.

Bergqvist etal.[11] un programa de capacitación sistemática que se incluirá en el currículo oftalmológico. Para ello, utilizaron estudiantes de medicina (n 20) que faltaban alrededor de un año para graduarse y sin experiencia oftalmológica previa en este estudio prospectivo y aleatorizado en dos grupos.

El Grupo A (n.o 10) completó el programa de entrenamiento del simulador de cataratas Eyesi una vez a la semana durante 4 semanas, mientras que el Grupo B (n = 10) completó una vez a la semana en la primera y última semana. Se utilizaron dos cirujanos de cataratas para determinar dos niveles diferentes de puntuaciones de referencia. Se registraron la puntuación por módulo analizado [dos niveles diferentes de Capsulorrexe (A y B), maniobra hidráulica, facoemulsificación, división y conquista, puntuación global, tiempo total, lesión corneal, rotura de cápsulas y lesión de cápsula por ultrasonido8.

Como resultado, el Grupo A superó al Grupo B en varios módulos, logró un número significativamente mayor de puntuaciones de referencia (p <0.01) y causó menos complicaciones con respecto a la ruptura de la cápsula (p – 0,01) y el daño de la cápsula por ultrasonido (p <0,05). Ambos Grupos A y B mejoraron su rendimiento y también se volvieron más eficientes (p <0.01 para ambos grupos). El Grupo A presentó una curva de aprendizaje positiva para la puntuación total (p <0,01), la capsulorrex A (p <0,01), la tapa B (p <0,01) y la maniobra hidráulica (p a 0,01). El Grupo B mostró una mejora significativa para la puntuación global (p <0.01), maniobra y facoemulsificación (p – 0.02) dividido y presentó la puntuación (p <0.01). Con los resultados, los autores concluyeron que el entrenamiento repetitivo con un programa de entrenamiento sistemático, basado en módulos validados en el simulador Eyesi, demostró mejorar las habilidades simuladas en cirugía de cataratas. Se logró un nivel de habilidad más alto y más puntos de referencia con más entrenamiento. Además, el programa fue optimizado para ser aplicado en el currículo oftalmológico estándar para la formación en cirugía de cataratas8.

Ng et al.[12] tomaron un curso piloto de simulación de cirugía de cataratas en un entorno virtual en Hong Kong, utilizando los módulos de entrenamiento validados en el entorno de operación de cataratas tridimensionales generado por la computadora Eyesi (VRmagic®, Alemania) para residentes. Llevaron a cabo una investigación transversal después del curso para participantes y no participantes con el objetivo de identificar las barreras percibidas por los residentes en el aprendizaje de los procedimientos de facoemulsificación, y si la formación de simulación en Eyesi cambió estas percepciones.

Los autores identificaron las principales barreras de aprendizaje en la cirugía de extracción de cataratas por facoemulsificación percibida por los residentes oftalmológicos en Hong Kong, se esperaba que los residentes más avanzados, y los aprendices que podían completar la facoemulsificación la mayor parte del tiempo sin requerir intervención médica, también tuvieran las puntuaciones más bajas de dificultad en las tareas quirúrgicas9.

Sin embargo, después de ajustar estos dos posibles factores de confusión, la simulación del entrenamiento en Eyesi se asoció significativamente con una mayor confianza en tareas quirúrgicas más difíciles. El entrenamiento de simulación de realidad virtual en los módulos validados de eyesi, seguido de la evaluación de competencia, parecía ser eficaz para reducir las dificultades percibidas en la realización de los procedimientos de facoemulsificación más exigentes en términos de habilidades en pacientes reales, según lo evaluado por los residentes9.

Los autores9 concluyen que el objetivo final de usar el simulador es mejorar la seguridad del paciente y los resultados de los aprendices/estudiantes. Dada la adopción generalizada de la formación basada en simuladores por parte de universidades y centros oftálmicos terciarios en muchas partes del mundo, existe una necesidad inminente de un estudio clínico sólido para justificar la eficacia de la implementación de módulos de entrenamiento de simulador de realidad virtual en programas estructurados de entrenamiento de cirugía de facoemulsificación.

En el estudio de Staropoli et al[13]. la hipótesis era que el entrenamiento de simulación realizado antes de la primera cirugía de cataratas reduciría las tasas de complicación durante la rotación inicial de cataratas en el segundo año de residencia en oftalmología para los residentes del tercer año de la escuela de posgrado.

La formación en el simulador Eyesi se convirtió en obligatoria para los residentes de oftalmología del tercer año de estudios de posgrado antes de la cirugía de cataratas en la institución de autores (Universidad de Miami Miller School of Medicine). El estudio consistió en evaluar las tasas de complicación de 11 residentes entrenados por simuladores (grupo de estudio) en comparación con sus 11 predecesores inmediatos simulados (grupo de comparación). Los datos de complicación se obtuvieron de los registros de Morbilidad y Mortalidad y se compararon utilizando la prueba exacta del pescador y se dirigió un cuestionario a los residentes en la evaluación de utilidad percibida de la capacitación de simulación10.

El estudio buscó una reducción significativa en las complicaciones de la cirugía de cataratas vivas, asociada con la adición de entrenamiento en simulación quirúrgica. Llegaron a la conclusión de que cualquier complicación, el PCT y las tasas de prolapso vítreo eran más bajas después del entrenamiento de simulación (P = 0,037, P = 0,032, P = 0,032, respectivamente). Las rupturas capsulares posteriores y el prolapso vítreo determinan la importancia de cualquier análisis de complicaciones y se han notificado como las complicaciones más comunes en las cirugías de cataratas realizadas por los residentes10.

Para la investigación de Oflaz, Köktekir e Okudan[14], la cirugía de cataratas es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en oftalmología, donde el procedimiento requiere una buena coordinación y una larga curva de aprendizaje. Los autores coinciden en que numerosos estudios indican que la formación en simuladores y laboratorios aumenta el rendimiento quirúrgico, acorta la curva de aprendizaje de los residentes y reduce las complicaciones relacionadas con el procedimiento in vivo.

Los autores concluyeron que los simuladores pueden encontrar un lugar en la práctica, ya que permiten a los entrenadores explicar aspectos de la técnica quirúrgica a residentes inexpertos, sin restricciones de tiempo, y pueden observar libremente la técnica en cuestión. Como los pacientes reales no participan en el procedimiento, los simuladores proporcionan un ambiente menos estresante y más conveniente tanto para los residentes como para los entrenadores11.

Realizar el procedimiento primero en el simulador y luego en pacientes reales puede ser más apropiado desde un punto de vista ético. Infunde confianza en sí mismo de los estudiantes antes de operar en pacientes reales y ayuda a prevenir algunos de los posibles problemas médico-legales. En cierto modo, el entrenamiento de simuladores es ideal para que los médicos estimulen la confianza del cirujano antes de los procedimientos quirúrgicos reales y prevenga posibles complicaciones11.

Wisse et al.[15] llevaron a cabo un estudio prospectivo de cohortes en el que el análisis comparativo utilizando una prueba t emparejada demostró un aumento significativo en la eficacia en relación con la cirugía de cataratas en realidad después de la finalización del entrenamiento de cataratas en el simulador (p = 0,005). Además, encontraron una correlación significativa entre el total de tareas para completar el entrenamiento de cataratas y la autoeficacia puntuada después de trabajar con el simulador (p = 0,038). La motivación en relación con el simulador se mantuvo estable con el tiempo y no parecía estar influenciado por el rendimiento del simulador o la vida real.

Se encontró evidencia de que el rendimiento en el simulador se correlaciona con la autoeficacia de los residentes, puntuado después de la formación del simulador, apoyando la teoría de que la autoeficacia está determinada por el rendimiento anterior, y esto parecía, para los autores, inversamente relacionada con la facilidad de realizar una tarea: la entrega de un mayor esfuerzo conduce a una mayor satisfacción y mayor autoeficacia percibida en relación con esta tarea específica12.

Thomsen et al.[16] hizo una investigación para delinear la correlación entre el rendimiento de la cirugía de cataratas entre un simulador de realidad virtual y una cirugía de la vida real utilizando dos herramientas de evaluación objetiva con evidencia de validez.

En el estudio se incluyeron cirujanos de cataratas con diferentes niveles de experiencia. Todos los participantes realizaron y registraron tres cirugías de cataratas estándar antes de completar una prueba de competencia en el simulador de realidad virtual EyeSi. Las cirugías de cataratas estándar se definieron como: (1) cirugía realizada bajo anestesia local, (2) edad del paciente> 60 años y (3) agudeza visual> 1/60 preoperatoria.

Una puntuación de seguimiento de movimiento se calculó multiplicando la duración media del curso y el número medio de movimientos de los tres videos quirúrgicos reales de procedimientos completos. La prueba EyeSi consistió en cinco módulos abstractos y dos módulos de procedimiento: navegación intracapsular, entrenamiento antitremor, entrenamiento de temblores intracapsulares, entrenamiento de fórceps, entrenamiento bimanual, capsulorrexe y facoemulsificación, división y conquista. Se inscribieron once cirujanos. Después de un período de calentamiento designado, la prueba de competencia en el simulador EyeSi se correlacionó fuertemente con el rendimiento en tiempo real medido por el software de seguimiento de movimiento de video quirúrgico de cataratas con un coeficiente de correlación de Pearson de -0,70 (p = 0,017)13.

El rendimiento en el simulador EyeSi está significativamente y altamente correlacionado con el rendimiento quirúrgico real, sin embargo, se recomienda que las evaluaciones de rendimiento se realicen utilizando varias fuentes de datos.

Al año siguiente, Thomsen et al.[17] cirujanos evaluados con niveles de aptitud y experiencia quirúrgica variable. La muestra consistió en 18 participantes que realizaron entrenamiento quirúrgico de cataratas en un simulador de realidad virtual (EyeSi) hasta que se aprobó una prueba basada en competencia. El resultado principal fue el rendimiento técnico, medido por la escala de evaluación de la Evaluación Estructurada Objetivo de Habilidades Quirúrgicas de Cataratas (OSACSS). La escala de clasificación consta de elementos específicos de la tarea e índices globales, que se clasifican de 1 punto “rendimiento inadecuado” a 5 puntos “bien ejecutados”. Por lo tanto, la evaluación del rendimiento técnico incluyó 13 elementos específicos de tareas, que se clasificaron utilizando la escala de clasificación original de 5 puntos.

Los resultados de este estudio sugieren que el entrenamiento de realidad virtual basado en el competencia puede mejorar el rendimiento quirúrgico, no sólo de los cirujanos novatos, sino también de los cirujanos en un nivel intermedio. La conclusión que se puede extraer es que la mejora de las habilidades técnicas es transferible de una configuración simulada al quirófano14.

Según el estudio de Chung et al. [18]la adquisición de destreza y la formación de habilidades quirúrgicas fuera del quirófano es un tema creciente en el campo de la educación de los residentes. Se ha demostrado que el hábito de jugar videojuegos mejora las habilidades motoras y la coordinación de los movimientos en las pruebas manuales de destreza. Aunque los estudios individuales sobre el efecto de los videojuegos en las habilidades de simulación quirúrgica han sido controvertidos, varias revisiones sugieren que el acto de jugar videojuegos semanales beneficia el aprendizaje del cirujano, mejora el tiempo quirúrgico y reduce el número de errores en los simuladores laparoscópicos.

Por lo tanto, el estudio tenía como objetivo determinar el efecto de la actividad motora fina y el entrenamiento no dominante en las manos en el rendimiento del simulador quirúrgico de cataratas (Eyesi) en un estudio prospectivo controlado en la Universidad de Iowa y Veterans Affairs Health Care Systems, Iowa City, Iowa, EE. UU. El método consistió en completar un cuestionario por parte de estudiantes de medicina y evaluar la destreza microquirúrgica al inicio utilizando las tres tareas del simulador quirúrgico: navegación, fórceps y destreza con ambas manos15.

Los participantes fueron aleatorizados en el grupo de control o intervención, que consistía en escribir, completar un laberinto, comer y cepillarse los dientes una vez al día con una mano no dominante. Regresaron 4 semanas después de la evaluación inicial para la prueba de seguimiento del simulador. Los resultados corroboraron que los jugadores de videojuegos regulares tenían puntuaciones más altas que los no jugadores en la navegación (P = 0,021) y las tareas bimanuales (P = 0 .089)15.

Todos los participantes mostraron mejoras estadísticamente significativas en las 3 tareas de seguimiento después de una sola evaluación inicial en el simulador quirúrgico (navegación: P < 0.004; fórceps: P <0.001; bimanual: P < 0.004). El entrenamiento de manos no dominantes con actividades diarias no mostró diferencias estadísticamente significativas para las manos dominantes o las manos no dominantes. O grupo de intervenção (n = 17) tendeu para uma melhora maior do que o grupo controle (n = 16) na navegação (14,78 versus 7,06; P = 0, 445) e tarefas bimanuais (15,2 versus 6,0; P = 0.324) no follow-up (CHUNG et al., 2017).

Los autores concluyeron que el videojuego común mejora el rendimiento microquirúrgico de referencia medido en el simulador quirúrgico. El rendimiento de la simulación mejoró significativamente en el grupo de intervención y en el grupo de control después de una sesión (01) en el simulador. Aunque no es estadísticamente significativo, la formación de la mano no dominante con las actividades diarias mostró una tendencia a mejorar la navegación y el rendimiento ambidiestro15.

Landis et al.[19] el propósito de investigar el impacto de la formación de residentes con un simulador quirúrgico de cataratas bajo la percepción de los pacientes sobre la participación del residente en la cirugía de cataratas e identificar las características del paciente asociado con la voluntad de realizar la cirugía de cataratas realizada por los residentes.

Una encuesta anónima de 26 preguntas fue distribuida a 430 pacientes consecutivos en el Centro Hershey de Pensilvania, EE.UU. La investigación incluyó información demográfica, preguntas que evaluaron la disposición de tener un residente involucrado en la cirugía de cataratas, y cuestiones que evalúan el conocimiento del papel de los residentes en la atención al paciente. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos. Los pacientes asignados al grupo uno vieron un breve video explicando el papel de un simulador quirúrgico en la formación de los residentes, y luego se les pidió que completaran la investigación. A los pacientes asignados al grupo dos se les pidió que completaran la investigación sin ver el video. La prueba t estándar se utilizó para comparar datos demográficos. Razones de las posibilidades (O.R. [odds ratio]) se utilizaron para comparar las respuestas entre los dos grupos16.

Cuatrocientos diez pacientes (95,3%) completó la investigación, incluyendo 203 pacientes en el grupo uno y 207 pacientes en el grupo dos. En comparación con los pacientes del grupo dos, los pacientes del grupo uno tenían el doble de probabilidades de expresar su disposición para que un residente realizara su cirugía de cataratas (O.R. 2,02; p <0,001). En todos los pacientes, los hombres eran más propensos que las mujeres a expresar su voluntad de que un residente realizara su cirugía de cataratas (O.R. 1,65; p = 0,0065). En general, el 25% de los pacientes expresaron su disposición a permitir que un residente realizara su cirugía de cataratas, y este porcentaje aumentó al 54% si se les dijo a los pacientes que un cirujano de cataratas experimentado supervisa al residente. El noventa y cinco por ciento de los pacientes consideraron que debían ser informados de antemano si la cirugía de cataratas debía ser realizada por un residente16.

Los pacientes eran más propensos a expresar una voluntad de permitir que un residente realizar su cirugía de cataratas después de ver un video explicando el papel de un simulador quirúrgico en la formación de residentes para la cirugía de cataratas. Un proceso completo de consentimiento informado, incluyendo información sobre la supervisión de la cirugía de cataratas realizada por los residentes y un breve video detallando la capacitación de los residentes con un simulador quirúrgico, puede aumentar la disposición del paciente para permitir que los residentes participen en la cirugía de cataratas16.

Sikder et al.[20] en su revisión de la literatura mencionan que los simuladores virtuales han sido ampliamente implementados en la formación médica y quirúrgica, incluyendo la oftalmología. El creciente número de artículos publicados en este campo requiere una revisión de los resultados disponibles para evaluar la tecnología actual y explorar oportunidades futuras.

Llevaron a cabo una encuesta publicada y se revisaron un total de 10 artículos. Los simuladores virtuales mostraron validez de construcción en muchos módulos, diferenciando con éxito los niveles de experiencia del usuario durante la cirugía de facoemulsificación simulada. Los simuladores también mostraron mejoras en el rendimiento del laboratorio. La implementación de simuladores en la formación de residencia se ha asociado con una disminución en las tasas de complicación de la cirugía de cataratas17.

Los autores concluyeron que los simuladores de realidad virtual son una herramienta eficaz para evaluar el rendimiento y diferenciar el nivel de habilidad de los estudiantes/residentes. Además, pueden ser útiles para mejorar la capacidad quirúrgica y los resultados del paciente en la cirugía de cataratas. Las oportunidades futuras incluyen el uso de mejoras técnicas en simuladores para la educación y la investigación17.

El objetivo del estudio de Lam, Sundaraj y Sulaiman[21] era revisar la capacidad de los simuladores de realidad virtual en la aplicación del entrenamiento de cirugía de cataratas por facoemulsificación. La revisión incluyó publicaciones científicas sobre simuladores de cirugía de cataratas que fueron desarrollados por diferentes grupos de investigadores, junto con productos de entrenamiento quirúrgico comercializados como EYESI® y PhacoVision®.

La revisión incluyó la simulación de los principales procedimientos quirúrgicos de cataratas, es decir, incisión corneal, capsulorrexe, fasciculación e implantación de lentes intraoculares en varios simuladores de cirugía de realidad virtual. El realismo pónico y el realismo visual de los procedimientos son los principales elementos para imitar el entorno quirúrgico real. La participación de la oftalmología en la investigación de realidad virtual desde principios de la década de 1990 ha tenido un gran impacto en el desarrollo de simuladores quirúrgicos18.

Concluyeron que la mayoría de los sistemas de entrenamiento de cirugía de cataratas más recientes son capaces de ofrecer alta fidelidad en la retroalimentación visual y la retroalimentación naptical, pero el realismo visual, como los movimientos rotacionales de un globo ocular con respuesta a la fuerza aplicada por los instrumentos quirúrgicos, todavía falta en algunos de ellos. La evaluación de las tareas quirúrgicas realizadas en los simuladores mostró una diferencia significativa en el rendimiento antes y después del entrenamiento18.

CONSIDERACIONES FINALES

Los programas de entrenamiento de realidad virtual (VR) basados en evidencia se utilizaron con éxito en la formación de cirujanos novatos en otros campos de la cirugía. Algunos estudios oftalmológicos más pequeños han establecido la validez de la construcción para un número limitado de tareas en el simulador de realidad virtual, comparando principalmente a los principiantes con cirujanos experimentados.

Nuestro estudio dejó claro que la formación es útil para mejorar la agudeza y se han reportado resultados similares tanto para individuos más experimentados en oftalmología y residentes. El aprendizaje rápido también es común para otras tareas del simulador quirúrgico. El entrenamiento del simulador demostró ser beneficioso en el rendimiento clínico temprano en otros campos médicos, como la colonoscopia y la cirugía laparoscópica.

Seymour et al. (2002) demostró que el daño tisular, como lesiones y quemaduras, era cinco veces más probable que se produjera en el grupo no entrenado en comparación con el grupo entrenado por RV. En los dos módulos estudiados, los estudiantes aprendieron a tratar el instrumento de manera más eficiente y cautelosa dentro del ojo del modelo. El simulador, por lo tanto, tiene el potencial de ser parte de la formación inicial de nuevos cirujanos de cataratas.

La aplicación de simuladores de realidad virtual no es una tecnología completamente nueva, pero su aplicación en el área de la cirugía de cataratas por facoemulsificación para fines de entrenamiento quirúrgico virtual y evaluación todavía está en su fase inicial. Los resultados de los estudios experimentales presentados en esta revisión bibliográfica demuestran que los simuladores de realidad virtual tienen el potencial y la capacidad de ser aplicados como una herramienta viable de evaluación de competencia en los cuatro procedimientos completos principales de la cirugía de cataratas por facoemulsificación.

Los autores que compararon los simuladores encontraron, por ejemplo, que el rendimiento del simulador Eyesi estaba significativamente correlacionado con el rendimiento quirúrgico de la catarata en realidad. Esto sugiere que el mayor uso de simuladores de realidad virtual en la evaluación de la competencia quirúrgica puede ser justificado. Además, indica que el simulador Eyesi puede ser una herramienta valiosa para evaluar la competencia quirúrgica.

REFERENCIAS

BERGQVIST, Joel et al. Establishment of a validated training programme on the E yesi cataract simulator. A prospective randomized study. Acta ophthalmologica, v. 92, n. 7, p. 629-634, 2014.

CHUNG, Anthony T. et al. Effect of fine-motor-skill activities on surgical simulator performance. Journal of Cataract & Refractive Surgery, v. 43, n. 7, p. 915-922, 2017.

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APÉNDICE – REFERENCIAS DE LAS NOTAS AL PIE

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14. OFLAZ, Ayşe Bozkurt; KÖKTEKIR, Bengü Ekinci; OKUDAN, Süleyman. Does Cataract Surgery Simulation Correlate with Real-life Experience? Turkish journal of ophthalmology, v. 48, n. 3, p. 122, 2018.

15. WISSE, Robert PL et al. The Eyesi simulator in training ophthalmology residents: results of a pilot study on self-efficacy, motivation and performance. BMJ Simulation and Technology Enhanced Learning, v. 3, n. 3, p. 111-115, 2017.

16. THOMSEN, Ann Sofia Skou Skou et al. Investigating inter-procedural transfer of surgical skills using virtual-reality simulation. Investigative Ophthalmology & Visual Science, v. 57, n. 12, p. 5827-5827, 2016.

17. THOMSEN, Ann Sofia Skou et al. Operating room performance improves after proficiency-based virtual reality cataract surgery training. Ophthalmology, v. 124, n. 4, p. 524-531, 2017.

18. CHUNG, Anthony T. et al. Effect of fine-motor-skill activities on surgical simulator performance. Journal of Cataract & Refractive Surgery, v. 43, n. 7, p. 915-922, 2017.

19. LANDIS, Zachary C. et al. Impact of Surgical Simulator Training on Patients’ Perceptions of Resident Involvement in Cataract Surgery. Investigative Ophthalmology & Visual Science, v. 56, n. 7, p. 130-130, 2015.

20. SIKDER, Shameema et al. Surgical simulators in cataract surgery training. British Journal of Ophthalmology, v. 98, n. 2, p. 154-158, 2014.

21. LAM, Chee Kiang; SUNDARAJ, Kenneth; SULAIMAN, Nazri Mohd. Una revisión sistemática de la cirugía de cataratas de facoemulsificación en simuladores de realidad virtual. Medicina (Kaunas, Lituania), v. 49, n. 1, p. 1-8, 2013.

[1] Médico General egresado de UNIMES – Universidad Metropolitana de Santos, ciudad de Santos/SP. Abogado y Licenciado en Derecho por CESUR – Centro de Educación Superior de Rondonópolis, ciudad de Rondonópolis/MT. Postgrado en Derecho Procesal Laboral de UGF – Universidad Gama Filho, Ciudad de Río de Janeiro/RJ.

[2] Fisioterapeuta se graduó de PUC-GO – Pontificia Universidad Católica de Goiás, ciudad de Goiánia/GO. Académico del 6o año del curso médico en UNIMES – Universidad Metropolitana de Santos, ciudad de Santos/SP.

[3] Médico Veterinario graduado y Máster de UFMT – Universidad Federal de Mato Grosso, ciudad de Cuiabá/MT. Académico del tercer año del curso médico de FAMP – Morgana Potrich College, ciudad de Mineiros / GO.

Enviado: Enero de 2020.

Aprobado: Enero de 2020.

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