ARTÍCULO ORIGINAL
HILGERT, Adriano Conttri [1], SLOB, Edna Márcia Grahl Brandalize [2]
HILGERT, Adriano Conttri, SLOB, Edna Márcia Grahl Brandalize. Accesibilidad de las personas con discapacidad a los servicios públicos de salud. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Año 04, Ed. 04, vol. 01, pág. 05-27. Abril 2019. ISSN: 2448-0959, Enlace de acceso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/salud/accesibilidad-de-las-personas
RESUMEN
La persona con discapacidad o movilidad reducida tiene limitaciones que pueden dificultar e imposibilitar el movimiento y la realización de tareas. El derecho a la salud es un mandamiento constitucional, siendo un derecho de todos y un deber del Estado hacer operativo el servicio público. La universalidad y gratuidad, integralidad y equidad del derecho a la salud por el Sistema Único de Salud (SUS) afecta a toda la población brasileña, pero en la práctica estos principios han asumido un papel utópico. La accesibilidad es garantizar que las personas con discapacidad tengan acceso a los servicios de salud, en igualdad de condiciones con las demás personas. Sin embargo, existen dificultades de acceso. El estudio tiene como objetivo analizar la accesibilidad de las personas con discapacidad a los servicios públicos de salud. Se utilizó el método de revisión de literatura, realizado en fuentes especializadas y complementarias, y bases de datos de 2006 a 2017. El concepto de acceso, accesibilidad y barreras de accesibilidad, marcos legales, y un análisis de la accesibilidad y barreras que enfrentan las personas con discapacidad para servicios de salud. Los resultados indicaron que las barreras socio-organizacionales y las barreras geográficas interfieren en la accesibilidad de las personas con discapacidad a los servicios de salud. Se concluye que la accesibilidad es igualación de oportunidades en todas las esferas de la vida, pero diferentes tipos de barreras dificultan el acceso de las personas con discapacidad a los servicios de salud, contrariamente al principio de equidad del SUS.
Palabras clave: Accesibilidad, Personas con Discapacidad, Servicios de Salud, Barreras.
1. INTRODUCCIÓN
El presente estudio aborda el tema de la accesibilidad para personas con discapacidad, limitado a los servicios de salud.
El interés por el tema de estudio se justifica por su importancia para la efectiva inclusión social de las personas con discapacidad en los servicios públicos de salud. Las personas con discapacidad o movilidad reducida se enfrentan a dificultades externas e internas para acceder a los servicios de salud. La Constitución Federal de 1988 dispensó el trato diferenciado a las personas con discapacidad para que puedan gozar de su derecho básico, la dignidad humana. El acceso a los servicios de salud es un determinante de la calidad de vida. Este estudio puede ofrecer subsidios para cambios en la forma de pensar la accesibilidad y el acceso de las personas con discapacidad a los espacios públicos, en igualdad de condiciones. Para ello se fundamenta el concepto de acceso, accesibilidad y barreras de accesibilidad, y la mirada a la legislación.
Acceso y accesibilidad son conceptos complementarios. “Acceso” representa “grado de adecuación entre los clientes y el sistema de salud”, atributos de “disponibilidad” de un servicio relativo a las necesidades de las personas. “Accesibilidad” representa “dimensión de acceso” en relación con “la distribución geográfica de servicios y clientes”. (ALBUQUERQUE et al., 2014, p. 183). Accesibilidad es calidad, ser “accesible”, donde se puede llegar fácilmente. (LOUGHBOROUGH, 2006, pág. 1).
Las barreras de accesibilidad son obstáculos, arquitectónicos o estructurales, a los que se enfrentan las personas con discapacidad que dificultan la integración social. Godoy et al. (2000 apud PAGLIUCA et al., 2007, p. 2) establece que es “la posibilidad y condición de llegar con seguridad y autonomía a los edificios, mobiliario, equipamiento urbano, transporte y medios de comunicación”.
La dificultad de accesibilidad para las personas con discapacidad ha ido cambiando desde 1981, con el establecimiento del Año Internacional de las Personas con Discapacidad (AIPPD) por parte de la ONU. En Brasil, las Leyes nº 7.853/89 y nº 13.146/15, y las Conferencias Nacionales sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, promueven la integración social y el cambio de actitudes. (BRASIL, 2012, p. 46).
Se han producido cambios, pero los datos indican que el 23,92% de la población brasileña tiene algún tipo de discapacidad. (IBGE, Censo Demográfico, 2010).
En vista de lo anterior, buscamos dar respuesta a la pregunta de investigación: ¿Cuál es la relación entre la accesibilidad y las barreras de acceso de las personas con discapacidad a los servicios de salud? No se puede hablar del derecho de todos, sin igualdad.
La investigación tiene como objetivo general analizar la accesibilidad de las personas con discapacidad a los servicios de salud. Y como objetivos específicos: señalar los marcos legales de accesibilidad; analizar la accesibilidad; identificar tipos de barreras para la accesibilidad de las personas con discapacidad a los servicios de salud.
2. MARCO TEÓRICO
Con el fin de comprender la accesibilidad y las barreras que dificultan el acceso de las personas con discapacidad a los servicios de salud, esta referencia analiza los marcos legales de accesibilidad, accesibilidad y barreras de accesibilidad a los servicios de salud en la literatura.
2.1 MARCOS JURÍDICOS SOBRE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD
El Año Internacional de las Personas con Discapacidad (AIPPD) es un hito internacional en la accesibilidad de las personas con discapacidad a los servicios de salud. (LOUGHBOROUGH, 2006, pág. 1).
La VIII Conferencia Nacional de Salud (CNS) discutió la salud como un derecho de todos y un deber del Estado. El acceso a los servicios de salud fue afirmado como “parte integrante e inseparable de la salud general del individuo”, directamente relacionado con la calidad de vida. (BRASIL, 1986, p. 7).
La Constitución Federal de 1988 define “la salud como un derecho de todos y un deber del Estado” (art. 196), constituyendo el hito nacional más significativo, pues garantiza el acceso universal e igualitario a las acciones para su promoción, protección y recuperación de la salud. personas con discapacidad o deficiencia. Establece el Sistema Único de Salud, definiendo lineamientos de actuación y responsabilidades. Proporciona directrices específicas para las personas con discapacidad, con el objetivo de facilitar el acceso a los bienes y servicios colectivos y eliminar los prejuicios y obstáculos arquitectónicos (art. 227, II y § 2). El establecimiento de normas específicas se remite a la ley especial. (BRASIL, 1988).
La Ley N° 7.853, del 24.10.1989, amplía el apoyo jurídico a las personas con discapacidad, disponiendo “sobre el apoyo a las personas con discapacidad y su integración social”. Esta Ley establece “normas generales que aseguren el pleno ejercicio de los derechos individuales y sociales de las personas con discapacidad, y su efectiva integración social. Dispone sobre la accesibilidad de las personas con discapacidad a los servicios de salud, estableciendo un tratamiento prioritario y adecuado, y garantizando el acceso de las personas con discapacidad a los servicios de salud. También tiene provisiones para las áreas de edificios y vías públicas. (BRASIL, 1989).
La Ley Orgánica de Salud, Ley nº 8.080/90, reafirma el papel del SUS en la formulación y ejecución de la política de formación y desarrollo de recursos humanos para la salud, así como el funcionamiento de los servicios, estableciendo el principio de acceso universal. (BRASIL, 1990).
El Decreto N° 3.298-99 define las discapacidades y reglamenta la Ley N° 7.583/89, prevé la Política Nacional para la Integración de las Personas con Discapacidad, consolidando los estándares de protección y equiparación de oportunidades, y “la garantía de acceso de las personas con discapacidad a los establecimientos de salud públicos y privados y su tratamiento adecuado bajo las normas técnicas y de conducta adecuadas”. (BRASIL, 1999).
La Ley nº 10.098/00 establece normas generales y criterios básicos para la promoción de la accesibilidad (art. 1) e inserta en los artículos del art. 2, se modifican las definiciones de accesibilidad, barreras, elementos de urbanización, mobiliario urbano, comunicación y diseño universal, entre otros, por la Ley nº 13.146, de 07.06.2015. Desde esta perspectiva, define la accesibilidad y las barreras, entre otros elementos.
Las barreras se clasifican, según el inc. II, del art. 2 de la Ley nº 10.098/00, en la redacción dada por la Ley nº 13.146/15 en: urbanismo; arquitectónico; en transporte; en comunicaciones e información. El mismo artículo define: elementos de urbanización; mobiliario urbano; tecnología de asistencia; comunicación, comunicación táctil, caracteres grandes, dispositivos multimedia, lenguaje sencillo, escrito y oral, sistemas auditivos, tecnologías de la información y la comunicación; y diseño universal. (BRASIL, 2000).
La Norma Brasileña NBR 9050 (ABNT, 2004), regula el derecho a la accesibilidad de las personas con discapacidad en Brasil, con base en los derechos humanos y de ciudadanía.
La implementación de la Política Nacional de Atención Básica (PNAB), por la Ordenanza nº 648/06, colocó a la Salud de la Familia “en el lugar de una estrategia prioritaria para la organización de la Atención Básica (AB)”. La accesibilidad considera la estructura disponible (existencia de barreras), proximidad de los servicios a la residencia de los usuarios. AB tiene entre sus fundamentos: posibilitar el acceso universal y continuo a servicios de salud resolutivos y de calidad. (BRASIL, 2006).
Para el Instituto Brasileño de los Derechos de las Personas con Discapacidad (IBDD), accesibilidad significa estar al alcance. La adecuada adecuación del espacio debe considerar el movimiento de una persona en silla de ruedas, uso coordinado de la fuerza o coordinación motora fina, “espacio libre en el brazalete (0,62 m), altura máxima de 1,35 m”. (IBDD, 2008, p. 243).
La garantía de una buena circulación pasa por: pavimentos “normales, firmes, antideslizantes”, “pendiente transversal máxima del 2%”, “señalización táctil”, “bandas de diferente textura y color”, facilitar la circulación. También trae a la circulación “medidas de accesibilidad” y reconoce que la comunicación total “se caracteriza por la aceptación de diversos recursos comunicativos”. (IBDD, 2008, p. 249-267 y 306).
La nueva Política Nacional de Atención Primaria, lanzada en 2011, establece “la Estrategia de Salud de la Familia (ESF) que reorganiza la Atención Primaria en el país, de acuerdo con los preceptos del Sistema Único de Salud (SUS)”. (BRASIL, 2011).
La Asamblea Legislativa del Estado de Rio Grande do Sul lanza un folleto, trazando un camino para la convivencia con personas con discapacidad. Reconoce que “la actitud hacia las personas con discapacidad” es la principal barrera. Trae formas de promover la accesibilidad y nos recuerda que “la falta de accesibilidad es discriminación, y la discriminación es un delito”. (RGS, Asamblea Legislativa, 2011, p. 17).
La Ley nº 13.146, de 07.06.2015, Ley Brasileña de Inclusión de las Personas con Discapacidad, el Estatuto de las Personas con Discapacidad, “objetivo de su inclusión social y ciudadanía”, es otro marco legal significativo. (BRASIL, 2015).
La nueva Norma de Accesibilidad de la ABNT, NBR 9050, del 11/09/2015, revisa y actualiza la Norma de Accesibilidad para Edificios, Mobiliario, Espacios y Equipamiento Urbano, NBR 9050/2004. (ABNT, 2015).
La Ley Brasileña para la Inclusión de las Personas con Discapacidad (LBI), “establece mandatos para operacionalizar el derecho a la accesibilidad e induce a la creación y perfeccionamiento de normas técnicas con estándares mínimos, dentro de los preceptos del diseño universal”, que ayudan a poner en práctica practicar el “derecho a tener derechos”. Define la accesibilidad física y actitudinal y la provisión de recursos para personas con discapacidad en los eventos. (SETÚBAL; FAYAN, 2016, p. 22 y 174-200).
2.2 ACCESIBILIDAD DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD A LOS SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA
Reflexiona sobre la accesibilidad, ya que los temas que involucran a las personas con discapacidad siguen siendo desconocidos para la sociedad. Desde la institución del Año Internacional de las Personas con Discapacidad se enfatiza la accesibilidad. (LOUGHBOROUGH, 2006, pág. 1).
El decreto de la ONU estimuló un cambio de actitudes y la aparición de nuevas tendencias, como “la sustitución del término barreras arquitectónicas por el de accesibilidad”. La accesibilidad “es más que construir rampas, aunque las rampas siempre son clave”. (LOUGHBOROUGH, 2006, págs. 1-2).
La cuestión de la accesibilidad se encuentra entre la necesidad (demanda) y la satisfacción (disponibilidad). Frenk (1985 apud CASTRO et al., 2011, p. 100) define la accesibilidad “como el producto de la relación entre la disponibilidad efectiva de los servicios de salud y el acceso de los individuos a estos servicios”.
La disponibilidad efectiva de los servicios de salud se da “cuando se analiza la disponibilidad de los servicios de salud frente a la resistencia que presenta el entorno a esta disponibilidad”. Investigar los obstáculos a la accesibilidad a los servicios de salud “brinda subsidios para la planificación, estructuración y mejora de los servicios de salud” (CASTRO et al., 2011, p. 100).
La inclusión en el Texto Constitucional del “acceso universal como derecho, con el SUS en las Leyes de la República”, convierte a Brasil en el único país de América Latina que incluye tal disposición en su Constitución. (PAIM, 2013, pág. 2). Sin embargo, el Sistema Único de Salud (SUS), basado en los principios de acceso universal a los servicios de salud en todos los niveles de atención, equidad e integralidad, en la práctica “ha asumido un papel utópico”. Las brechas hacen que la accesibilidad sea más amplia que “la disponibilidad de recursos en un momento y lugar determinados”. (SANTANA, 2013, p. 1).
Un estudio de revisión con investigación cuantitativa y cualitativa, consideró que para alcanzar los principios del SUS, “es fundamental conocer las principales barreras que hacen inviable ese acceso”. Los estudios revisados señalaron las barreras arquitectónicas, socio-organizacionales y comunicacionales como las barreras más mencionadas. (ÁFIO et al., 2013, p. 02356).
Cunha (2010 apud SANTANA, 2013, p. 1) afirma que la accesibilidad de las personas con discapacidad a los servicios de salud ocurre de acuerdo con “la posibilidad de que las personas utilicen todos los servicios, disponibles según sus necesidades, en todos los niveles de atención. Desde esta perspectiva, la accesibilidad se trata en dos dimensiones: geográfica y socio-organizacional. La dimensión geográfica está relacionada con “la distancia y el tiempo de viaje de los usuarios para llegar a los servicios de salud, incluidos los costos de viaje y otros”; y la dimensión socio-organizativa de la accesibilidad, “a todas aquellas características de la oferta que puedan facilitar o dificultar la capacidad de las personas para utilizar los servicios”. La accesibilidad es “la característica de la oferta, el acceso a la forma en que las personas perciben la accesibilidad”. (ALBUQUERQUE et al., 2014, p. 183).
El concepto de accesibilidad pasa por la noción de discapacidad, y “presupone una variedad de conceptos tales como defecto, enfermedad, invalidez, limitación, exclusión y sufrimiento, dificultando así su exacta determinación”. (BERNARDES et al., 2009, p. 31-38 apud AZEVEDO et al., 2015, p. 320).
Para Wagner et al. (2010 apud AZEVEDO et al., 2015, p. 320), “es común que las personas con discapacidad (DP) enfrenten limitaciones en su vida diaria”, debido a dificultades de accesibilidad, que pueden perjudicar su desempeño laboral, cognitivo y psicológico. desarrollo y contribuyendo a la exclusión social”.
2.3 BARRERAS PARA LA ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS DE SALUD
Las dificultades de accesibilidad que enfrentan las PD para acceder a los servicios de salud son variadas e involucran tipos y formas de barreras.
2.3.1 TIPOS DE BARRERAS DE ACCESIBILIDAD
Las barreras urbanas, arquitectónicas, de transporte, comunicación e información que dificultan la accesibilidad están tipificadas por la Ley N° 10.098. (BRASIL, 2000). Existen otros elementos, urbanos, arquitectónicos y de comunicación, que añaden más obstáculos a las vías y espacios públicos, dificultando el desplazamiento físico y la convivencia social de las personas con discapacidad.
Vasconcelos y Pagliuca (2006, p. 495-496) dan una mirada al acceso al interior de las instituciones de salud y afirman que, en la práctica, las condiciones de acceso y desplazamiento dentro de los establecimientos de salud evidencian la ausencia de las condiciones requeridas, “como normas y medidas que tienen como objetivo brindar a las personas con discapacidad mejores y más adecuadas condiciones de acceso y desplazamiento”.
El Ministerio de Sanidad confirma “datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), según los cuales, del 10% de las personas con discapacidad, solo el 2% recibe asistencia”. (VASCONCELOS; PAGLIUCA, 2006, p. 495).
Corde (2002 apud VASCONCELOS; PAGLIUCA, 2006, p. 495) afirma que “las dificultades de las personas con limitaciones físicas para acceder a los servicios públicos de salud se perciben particularmente en el trayecto del hogar a la institución asistencial”.
Carvalho y Avelar se refieren a la Ley nº 10.098/2000, y afirman que “barrera corresponde a cualquier obstáculo que perjudique o impida el acceso seguro a las instalaciones en un determinado lugar” por parte de personas con discapacidad. Añaden especificidades: “las barreras pueden ser arquitectónicas y urbanas y están presentes en la vía pública y en los espacios de uso público”. Las construcciones arquitectónicas, “que quedan en las instalaciones internas de los edificios públicos y privados”; y arquitectónicos en transporte y comunicaciones, “que dificultan el desarrollo de las respectivas actividades”. (CARVALHO; AVELAR, 2010, p. 466).
Canazilles habla de las barreras sociales o culturales creadas por el hombre. Entre estos, coloca barreras actitudinales y arquitectónicas. Las barreras actitudinales están relacionadas con “el comportamiento de las personas, los prejuicios, el mayor factor que dificulta la integración social de los PD”, se manifiestan en forma de piedad excesiva. Las barreras arquitectónicas están por todo el espacio urbano (calles, parques, edificios), aceras que no tienen continuidad, falta de conciencia de su uso colectivo. “Cualquiera de estas barreras provoca ansiedad y frustración, determinando en la práctica un proceso de incapacitación de la persona con discapacidad, al interiorizar la mirada pública, del prejuicio”. (CANAZILLES, 2010, p. 4).
Cunha y Vieira-da-Silva (2010, p. 726) consideran que “la accesibilidad a los servicios de salud representa un componente importante de un sistema de salud cuando ocurre el proceso de búsqueda y obtención de atención”. La accesibilidad a los servicios de salud es una característica adicional a la disponibilidad de un servicio en un lugar y tiempo determinados.
Donabedian (1988 apud CUNHA; VIEIRA-DA-SILVA, 2010, p. 727) observa que las dos dimensiones de la accesibilidad están en continua interacción, de tal forma que el funcionamiento de los servicios interfiere con la accesibilidad geográfica. La Atención Primaria debe funcionar como puerta de entrada a otros niveles asistenciales, buscando un mayor grado de resolución de las actuaciones.
Con base en las características de las dimensiones geográfica y socio-organizacional, un estudio de caso único mostró que “la expansión en la oferta de servicios explica la mejora en la accesibilidad geográfica”. Sin embargo, “persisten obstáculos relacionados con la forma de organizar los servicios de salud”, revelando que la accesibilidad está “influida por las características organizativas de las unidades de salud” que representan “los diferentes perfiles profesionales y la gestión local”, por ejemplo, cuando se encuentran dentro de la red básica hay “ausencia de protocolos de programación, acogida y atención al usuario” (CUNHA; VIEIRA-DA-SILVA, 2010, p. 736).
Variables geográficas y socio organizacionales dificultan el acceso a los servicios de salud, incluso en aquellas unidades señaladas con desempeño satisfactorio, barreras arquitectónicas y ambientales limitan el espacio existencial y desincentivan la integración comunitaria de las personas con discapacidad. (CANAZILLES, 2010, p. 5). Principalmente, si se encuentran con frecuencia y dificultan el desplazamiento del “usuario de silla de ruedas”. (PESSANHA, 2010, p. 2).
Para un estudio de campo descriptivo, las “dificultades de desplazamiento”, se refieren a “la falta de adaptaciones que faciliten este desplazamiento tanto en el trayecto como en el espacio interno de los servicios de salud”, se constituyen “como una barrera para la accesibilidad geográfica a los servicios de salud”. (AMARAL et al., 2012, p. 1837).
El mismo estudio reveló que los usuarios (PD) de los servicios de salud indicaron “inadecuación de los establecimientos de atención”, las unidades USF “instaladas en casas improvisadas”, no atienden las necesidades de los usuarios. Las “barreras arquitectónicas no garantizan un viaje seguro para las personas con discapacidad, que utilizan el coche alquilado para desplazarse a los servicios de salud”, para el 80% de estos usuarios “que viven de un salario mínimo mensual, este factor es un factor más”. al desplazamiento”. (AMARAL et al., 2012, p. 1837).
Según la NBR 9050/04, en el espacio urbano y en los lugares de acceso a los servicios de salud, las barreras físicas, arquitectónicas o ambientales son “obstáculos para el buen uso del medio ambiente” y de los recursos de salud. También existen barreras de comunicación, dificultades de información que enfrentan las personas con discapacidad sobre los lugares donde se dispone de sistemas de comunicación, en su entorno, en hospitales, clínicas y unidades básicas de salud. Estas barreras pueden ser “visuales, lumínicas y/o aditivas”, falta de señalización urbana e interior en los edificios, ausencia de leyendas. La comunicación interpersonal, escrita y virtual se ve obstaculizada por la falta de diálogo. (ELALI et al., 2012, p. 1-2).
También mencionan barreras sociales y barreras actitudinales. Las barreras sociales influyen en los “procesos de inclusión/exclusión social”, el aislamiento. Barreras actitudinales generadas “por las actitudes y comportamientos adoptados por los individuos”, tales como el “uso inadecuado de los espacios reservados para personas con discapacidad o movilidad reducida”, “autos estacionados en la acera, bloqueando el piso táctil direccional” y rampas de acceso. (ELALI et al., 2012, p. 2).
Otro estudio de revisión mostró barreras arquitectónicas y socio-organizacionales como “retraso en la atención y ausencia de médicos” y “comunicación ineficaz de los profesionales de la salud y su falta de capacitación”. (ÁFIO et al., 2013, p. 02357).
Un estudio de revisión que involucró artículos publicados en los últimos 14 años, sobre la accesibilidad de los PD a los servicios de salud, en los elementos: recorrido domicilio/hospital, acceso al entorno e interior de los hospitales y acceso a las instalaciones sanitarias, evidenciado como la mayor dificultad para personas con discapacidad “los aspectos de infraestructura de los entornos hospitalarios”, no ofrecen accesibilidad para moverse libremente, no observan la legislación. La conclusión es que se necesitan muchos cambios en los hospitales para la efectiva “accesibilidad de las personas con discapacidad”. (CIPRIANO; MONÇÃO, 2013, p. 14-15).
La inaccesibilidad a los servicios de Atención Primaria es un problema ético, “la universalidad propuesta por el SUS, para ser real, debe contemplar la intención y la eficacia, problemas que exigen la “humanización de la atención, la accesibilidad es parte de esta humanización”. (SILVA et al., 2013, p. 576).
Para Alves et al. (2012 apud SILVA et al., 2015, p. 40), la accesibilidad a los servicios de salud debe ser considerada bajo dos aspectos: “la dimensión socio-organizacional, que caracteriza la oferta del servicio y la dimensión geográfica que se asocia a la distancia y desplazamiento”. Hay muchas dificultades en la UBS con respecto a la adecuación de las estructuras para personas con discapacidad. Incluso las construcciones más recientes para UBS “reciben críticas negativas por no garantizar el libre acceso a las personas”. (FACCHINI et al., 2009 apud SILVA et al., 2015, p. 40-41).
La evaluación de las condiciones arquitectónicas de una UBS, en São Luís de Montes Belos – GO, mostró disconformidad con las normas de la NBR 9050/04. Se trata de suelos, pasamanos y sanitarios, que no satisfacen las necesidades psicofisiológicas de los usuarios con discapacidad física o movilidad reducida, limitando su uso seguro. (SILVA et al., 2015, p. 54).
Otro estudio señaló que “las deficiencias en la accesibilidad han sido la razón más importante por la cual las personas con discapacidad no buscan atención en los servicios de salud”. Limitaciones en el acceso y asistencia de los profesionales sanitarios por “difícil manejo, falta de material adecuado y formación”. La percepción es que la accesibilidad “no es sólo el uso de los servicios, sino el conocimiento de los profesionales, el equipamiento adecuado, el transporte adecuado y que tengan igualdad de oportunidades para todos los ciudadanos”. (VARGAS et al., 2016, p. 8).
3. MÉTODOS
El estudio desarrollado es una revisión de la literatura, una revisión integradora, basada en la evidencia. (SOUZA et al., 2010, p. 103). Combina estudios con diferentes metodologías, otorga subsidios para integrar los resultados de estudios o preguntas de investigación, “contribuyendo a la profundización del conocimiento del tema investigado” (MENDES et al., 2008, p. 759).
Los pasos para llevar a cabo esta revisión integradora incluyeron: identificación de la pregunta de investigación; búsqueda bibliográfica/establecimiento de criterios de inclusión y exclusión; procedimientos de recopilación de datos; procedimientos de análisis de resultados; discusión de resultados; síntesis integradora.
a) Pregunta de investigación: ¿Cuál es la relación entre la accesibilidad y las barreras de acceso de las personas con discapacidad a los servicios de salud?
b) Búsqueda bibliográfica/Criterios de inclusión y exclusión: La búsqueda bibliográfica requirió reflexión sobre dos aspectos de la investigación: b.1) tipo de artículos a ser incluidos en la revisión; b.2) legislación, normas técnicas y medidas que permitan la accesibilidad a los servicios de salud.
La búsqueda bibliográfica se realizó en mayo y junio de 2017, involucrando artículos de revisión y originales disponibles en su totalidad en línea; publicado de 2006 a 2017, utilizando los descriptores: accesibilidad, personas con discapacidad, servicios de salud y barreras, de forma aislada y en combinación. Para localizar los artículos a incluir en la revisión se utilizaron revistas y revistas especializadas indexadas en bases de datos: Scielo y Google Search.
La búsqueda de legislación, normas técnicas y medidas operativas para la accesibilidad a los servicios de salud requirió un análisis previo e identificación de los marcos legales más significativos, involucrando leyes, normas técnicas y medidas de accesibilidad. El período cubierto fue de 1986 a 2017. Se utilizó la búsqueda de Google, sitios web y portales para ubicar la legislación.
Para el muestreo, se adoptó el siguiente procedimiento: Criterios de inclusión: a) para Artículos: artículos de revisión y originales disponibles en su totalidad en línea; publicado en el período de 2006 a 2017; Idioma portugues; tema centrado en la accesibilidad y las barreras de las personas con discapacidad a los servicios de salud. b) para Legislación: convenios; leyes; normas técnicas y medidas operativas de accesibilidad, entre otros datos. Criterios de exclusión: a) para Artículos: artículos repetidos en las bases de datos; incumplimiento del plazo (2006-2017); idioma extranjero; incumplimiento del tema de estudio. b) para Legislación: convenios, leyes, normas técnicas y medidas operativas ajenas al tema y que no constituyen marcos legales significativos y/o información relevante.
c) Procedimientos de recolección de datos/descripción de la cantidad encontrada en las búsquedas: Para los artículos de revisión se utilizó como estrategias de búsqueda en las bases de datos la búsqueda aislada del descriptor “accesibilidad” y la búsqueda combinada de los descriptores: “accesibilidad”, “personas con discapacidad”, “servicios de salud”; y “barreras de accesibilidad”, “personas con discapacidad”, “servicios de salud”, y para Scielo se utilizaron los operadores booleanos (y, o). En esta búsqueda fueron encontrados 46 artículos, identificados por títulos. Se utilizaron estrategias de legislación, como la búsqueda de convenciones internacionales, leyes brasileñas sobre accesibilidad, leyes comentadas, así como normas técnicas y medidas operativas de accesibilidad, en la Búsqueda de Google, en sitios web del gobierno federal y estatal, para identificar marcos legales. significativo para el cambio de conciencia y una nueva mirada sobre la accesibilidad en Brasil. Se seleccionaron 16 leyes, normas técnicas y medidas operativas.
La selección de estudios se basó en los criterios de exclusión y relevancia o inadecuación de los datos en la recolección. En los artículos, después de la lectura del resumen y los textos, fueron excluidos 27 artículos, totalizando 19 artículos para revisión integradora. En la selección de la legislación, no hubo exclusiones, abarcando 16 documentos legales para análisis y uso como subsidios en la discusión de la revisión integradora.
d) Procedimientos para el análisis de los resultados: El análisis de los estudios seleccionados, en relación al diseño de la investigación, se basó en Mendes et al. (2008), Souza et al. (2010) y Girandil y Santos (2011). El análisis y la síntesis de los datos de los artículos se presentan de manera descriptiva, reuniendo el conocimiento producido.
e) Discusión de resultados: interpretación y síntesis de resultados.
f) Presentación de la revisión integradora: contiene información relevante y concluyente sobre el estudio realizado.
4. RESULTADOS
La muestra final de esta revisión estuvo compuesta por 19 artículos científicos, seleccionados por los criterios de inclusión y exclusión previamente establecidos. La Tabla 1 (ANEXO A) muestra las especificaciones de cada artículo recolectado en las bases de datos de Scielo, Google Search, sitios web y portales.
Se encontraron 46 artículos originales y de revisión. El refinamiento por títulos y lectura del resumen y análisis de contenido mostró que 19 artículos fueron relevantes, los cuales fueron leídos en su totalidad. El foco de la lectura se centró en las barreras de accesibilidad de las personas con discapacidad a los servicios públicos de salud. En la Tabla 1 se observa que se analizaron 19 artículos originales y de revisión, siendo la base de datos de Google Search la que presenta la mayor cantidad de publicaciones, ya que allí se indexan estudios de diversos sitios web y portales, principalmente de universidades y del gobierno federal y estatal.
En la Tabla 2 (ANEXO B) se presenta la legislación planteada como subsidio para la discusión de los resultados, en un total de 16 documentos legales y técnicos, entre leyes, normas técnicas y medidas de accesibilidad operativa.
En total, la revisión integradora incluyó el análisis de 35 publicaciones, incluyendo artículos y marcos legales para la accesibilidad de las personas con discapacidad a los servicios públicos de salud utilizados como subsidios en la discusión de los resultados.
5. DISCUSIÓN
La revisión integrativa de la literatura determinó el conocimiento actual sobre el tema de la accesibilidad de las personas con discapacidad a los servicios de salud. La evidencia encontrada sobre accesibilidad entre los autores revela que existe una conciencia entre ellos de que “la accesibilidad es un derecho. Es más que construir rampas”. Los prejuicios y la discriminación limitan este derecho, imponiendo a las personas con discapacidad vivir con las limitaciones impuestas por la sociedad. La accesibilidad de las personas con discapacidad está influenciada por las características organizativas de las unidades de salud. El SUS cumple un papel utópico al presentar brechas de accesibilidad. La inaccesibilidad de los servicios de salud es considerada un problema ético que exige la eficacia del SUS y no sólo la atención (LOUGHBOROUGH, 2006; CANAZILLES, 2010; CUNHA; VIEIRA-DA-SILVA, 2010; PESSANHA, 2010; SANTANA, 2013).
La Constitución Federal de 1988 es la única Constitución en América Latina que incluye en el texto “el acceso universal como un derecho”, lo que significa que el SUS, que también forma parte del Texto Constitucional, debe priorizar los servicios que ofrece y hacer más integral la accesibilidad (PAIM, 2013). El acceso debe brindar comodidad, seguridad y autonomía a las personas con discapacidad en la búsqueda de servicios de salud.
Existen varias barreras a la accesibilidad que indican las evidencias planteadas. En síntesis, existen barreras geográficas, arquitectónicas, urbanas y ambientales, organizacionales, actitudinales, de comunicación e información, físicas, sociales, externas e internas, evidenciadas por dificultades y problemas de desplazamiento, mobiliario, prejuicios, incomunicación, aceras, rampas, sillas, baños, señalización, servicio, por incumplimiento de los preceptos normativos de la legislación vigente (CUNHA; VIEIRA-DA-SILVA, 2010; ELALI et al., 2010; PESENHA, 2010; CASTRO et al., 2011; AMARAL et al., 2012; CIPRIANO; MONÇÃO, 2013).
Ante las barreras existentes para la accesibilidad de las personas con discapacidad a los servicios de salud, la evidencia en los estudios de revisión analizados y en la legislación, señalan un acervo de disposiciones para garantizar la accesibilidad de estas personas con seguridad, autonomía y comodidad, así como como para tipificar las actitudes prejuiciadas, y en la presentación y difusión de normas técnicas y medidas operativas, para edificios, mobiliario, espacios y equipamientos urbanos, así como en la definición de lo que constituye accesibilidad, acceso y barreras (CONSTITUIÇÃO, 1988; LEI 7.853/1989 ; LEI 10.098/2000; NBR 9050/2004; IBDD, 2008 NBR 9050/2015; LEY 13.146/2015; LBI/2016). Se necesita concienciación para promover la accesibilidad de las personas con discapacidad a los servicios de salud.
La accesibilidad tiene dos dimensiones interrelacionadas, la geográfica y la socio organizacional, cuando la dimensión socio organizacional falla, el funcionamiento de los servicios interfiere y reduce la accesibilidad geográfica, de ahí la existencia de tantas barreras de accesibilidad de las personas a los servicios de salud. En el desajuste de estas dimensiones radica la relación entre la accesibilidad y tantas barreras para acceder a los servicios de salud. Evidencia encontrada en Cunha y Vieira-da-Silva (2010), y que responde al problema de investigación, ¿cuál es la relación entre la accesibilidad y las barreras de acceso de las personas con discapacidad a los servicios de salud? Considerando que en algunas regiones del país, la falta de servicio, planificación, dirección y gestión llega al 80%, evidenciado por la falta de plazas (PAGLIUCA et al. (2007). Porque, según Albuquerque et al. (2014), La dimensión socio-organizacional se refiere a todas las características de la oferta que pueden facilitar o dificultar la capacidad de las personas para utilizar los servicios.
6. CONCLUSIÓN
El análisis de la literatura disponible sobre las barreras a la accesibilidad de las personas con discapacidad a los servicios de salud mostró que la accesibilidad es la igualdad de oportunidades en todas las esferas de la vida. Existen dificultades en la accesibilidad de los servicios de salud, contrarias al principio de equidad del SUS, que debe llegar a todos los ciudadanos y promover cambios de actitudes y respeto por la diversidad humana.
La accesibilidad es un derecho. La legislación contiene disposiciones claras para la eliminación de barreras y medidas de accesibilidad que, de adoptarse, faciliten el acceso de las personas con discapacidad a los espacios públicos, edificios, mobiliario y servicios sanitarios. Sin embargo, la realidad del sistema de salud aún presenta dificultades que impiden la efectividad de la asistencia a las personas con discapacidad. La falta de accesibilidad también afecta a la Atención Primaria, tanto en la dimensión socio organizativa como geográfica, asociada a la distancia y al desplazamiento.
En la práctica, se hizo evidente que existen barreras para la accesibilidad a los servicios de salud porque la dimensión socio-organizacional de la accesibilidad tiene lagunas, falta de planificación, organización de acciones, gestión y efectividad en las políticas dirigidas al SUS. Respondiendo al problema de investigación, es necesario que las dos dimensiones de la accesibilidad estén en interacción, para que la accesibilidad de las personas con discapacidad a los servicios de salud no se vea mermada, so pena de lesionar la dignidad de la persona.
Se concluye que se logró el objetivo del trabajo, analizar la accesibilidad de las personas con discapacidad a los servicios de salud.
Finalmente, se puede decir que cuando la información no está disponible para todos, y no se realizan cambios simples, se crean barreras de accesibilidad para las personas con discapacidad. Además del Estado, corresponde a la sociedad desarrollar iniciativas de accesibilidad y ofrecer seguridad y autonomía a las personas con discapacidad. Si bien la accesibilidad ha sido normalizada, constituyéndose en materia de tratados internacionales e insertada en el Texto Constitucional y en leyes especiales, sigue siendo un desafío para la realización de la integración social.
No se puede hablar de igualdad como un derecho de todos sin que se haga operativa la accesibilidad y los servicios de salud ofrezcan autonomía, seguridad y comodidad posible, para quienes los disfrutan, con dignidad.
REFERENCIAS
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AMARAL, F. L. J. dos S. et al. Acessibilidade de pessoas com deficiência ou restrição permanente de mobilidade ao SUS. Ciência da Saúde Coletiva, João Pessoa, v. 17, n. 7, p. 1833-1840, 2012.
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ANEXOS
ANEXO A
Tabla 1. Artículos encontrados en Scielo, Google Search, sitios web y portales sobre revisión integradora.
| Autor/Título del artículo | Año | Consideraciones/Tema |
| 1. Loughborough, W. La accesibilidad es un derecho, no un privilegio. |
2006 | Estudio crítico. La accesibilidad es un derecho. Es más que construir rampas. |
| 2. Vasconcelos, LR; Pagliuca, LMF. Mapeo de la accesibilidad de las personas con limitaciones físicas a los servicios básicos de salud. |
2006 | Estudio exploratorio-descriptivo. Señalan que la arquitectura externa dificulta o imposibilita el acceso. Las aceras contienen obstáculos. La mayoría de las unidades, muebles inadecuados en ese momento. |
| 3. Pagliuca, LMF et al. Accesibilidad y discapacidad física: identificación de barreras arquitectónicas en áreas internas de hospitales en Sobral, Ceará. |
2007 | Un estudio cuantitativo apunta a las barreras físicas en las áreas externas de los hospitales, el 50% de las escaleras y rampas no tienen pasamanos, el 33% de los asientos y el 80% de los mostradores no cumplen con la legislación. |
| 4. Canazilles, KSA. Accesibilidad urbana – Barreras arquitectónicas y sociales para personas con necesidades especiales. |
2010 | Analiza el comportamiento de la sociedad en relación al prejuicio, el portador y sus limitaciones y las barreras arquitectónicas que impiden la accesibilidad, concluye que el problema es también vivir con las limitaciones de la sociedad prejuiciosa. |
| 5. Carvalho, AM; Avelar, AS. Barreras arquitectónicas: Accesibilidad a los usuarios. |
2010 | Realizan investigaciones cuantitativas, discuten y afirman que la barrera según la Ley 10.098/00 es cualquier obstáculo que dificulte o impida el acceso seguro a las instalaciones y sitios. Utilizan NBR 9050/04 como baliza. |
| 6. Cunha, ABO; Vieira-da-Silva, LM. Accesibilidad a los servicios de salud en un municipio del Estado de Bahía, Brasil, bajo gestión integral del sistema. |
2010 | Realizan un estudio de caso que revela que la accesibilidad está influenciada por las características organizativas de las unidades de salud, los perfiles de los profesionales y la dirección. Citan a Donabedian, según el cual las dos dimensiones de la accesibilidad están en constante interacción, el funcionamiento de los servicios interfiere con la accesibilidad geográfica. |
| 7. Elali, AG et al. Accesibilidad Psicológica: Eliminar las barreras “físicas” no es suficiente. |
2010 | Abordan el diseño universal y los tipos de barreras según las normas técnicas hay barreras arquitectónicas, urbanísticas o medioambientales. Se profundiza en el concepto de barrera y se refiere a barreras actitudinales, comunicacionales, físicas y sociales. |
| 8. Pessanha, POL. La mala visión de las “personas con discapacidad”. |
2010 | Exhibe y critica el prejuicio y la discriminación de las personas con discapacidad. El incumplimiento de los preceptos normativos dificulta la movilidad de los usuarios de sillas de ruedas. |
| 9. Castro, SS et al. Accesibilidad a los servicios de salud para personas con discapacidad. |
2011 | Un estudio cualitativo apunta que el trayecto al servicio de salud presenta diversidad en cuanto al usuario que va solo o acompañado. Las dificultades de accesibilidad ofrecidas por los servicios de salud indican retrasos en la atención, problemas de estacionamiento, falta de rampas, ascensores, sillas, contrarias al principio de equidad del SUS. |
| 10. Amaral, FLJ et al. Accesibilidad de personas con discapacidad o restricción de movilidad permanente al SUS. |
2012 | Un estudio de campo descriptivo señaló dificultades en el desplazamiento – falta de adaptaciones que faciliten la locomoción. Las personas con discapacidad señalaron las insuficiencias de los lugares de atención, las barreras arquitectónicas y las aceras no garantizan la seguridad. |
| 11. Áfio, ACE et al. Acceso de las personas con discapacidad a los servicios de salud. |
2013 | En una revisión de la literatura, los resultados señalaron como principales barreras para cualquier tipo de discapacidad la falta de estacionamiento, rampas, sillas de ruedas, sanitarios adecuados, señalización, demora en el servicio, ausencia de médicos y comunicación ineficaz. |
| 12. Cipriano, CDC; Monção, MM. Accesibilidad para personas con limitaciones físicas: aspectos externos e internos del entorno hospitalario. |
2013 | En una revisión de la literatura, identificaron barreras de accesibilidad externas e internas, debido a aspectos de infraestructura de los ambientes, que no ofrecen accesibilidad para el libre tránsito – rampas, escaleras, pisos, pasamanos, puertas, sanitarios. Se necesitan cambios para una accesibilidad efectiva. |
| 13. Paim, JS. Accesibilidad y calidad de la atención. |
2013 | La inclusión en el Texto Constitucional del “acceso universal como derecho, con el SUS en las Leyes de la República”, convierte a Brasil en el único país de América Latina que incluye tal disposición en su Constitución. |
| 14. Santana, R. SUS y accesibilidad para personas con discapacidad. |
2013 | El SUS ha asumido un papel utópico. Las brechas hacen que la accesibilidad sea más amplia que la disponibilidad de recursos en un momento y lugar determinados. |
| 15. Silva, DM et al. Accesibilidad del Hombre a los Servicios de Atención Primaria: Una Aproximación a la Bioética de la Protección. |
2013 | La inaccesibilidad es un problema ético, la universalidad propuesta por el SUS necesita no sólo atención, sino efectividad. |
| 16. Albuquerque, MSV et al. Accesibilidad a los servicios de salud: un análisis a partir de la Atención Primaria en Pernambuco. |
2014 | En un estudio descriptivo, hablan de las dos dimensiones de la accesibilidad: geográfica y socio-organizacional. El socio-organizacional se refiere a todas las características de la oferta que pueden facilitar o dificultar la capacidad de las personas para utilizar los servicios. |
| 17. Azevedo, TR et al. Accesibilidad física de las personas con discapacidad en los hospitales públicos. |
2015 | En estudio descriptivo, exploratorio y cuantitativo, los hospitales presentaron irregularidades en relación a la estructura física recomendada por la NBR 9050/04. |
| 18. Silva, DCN et al. Accesibilidad para personas con discapacidad física o movilidad reducida en la UBS Jonas Manoel Dias en São Luís de Montes Belos, GO. |
2015 | En un estudio cuantitativo y descriptivo, plantea que la accesibilidad debe ser considerada bajo 2 aspectos: geográfico y socio-organizacional, que caracterizan el desplazamiento asociado a la oferta del servicio |
| 19. Vargas, S. C. et al. La atención a la salud de las personas con discapacidad en los servicios públicos de salud: un estudio bibliográfico. Universidad de Santa Cruz do Sul, 2016. |
2015 | En una revisión de la literatura, señalan que la accesibilidad es resultado de la disponibilidad de profesionales y servicios de salud. Accesibilidad es también conocimiento de los profesionales.ANEXO B |
Fuente: El autor (2017)
ANEXO B
Tabla 2. Legislación, normas técnicas y medidas operativas de accesibilidad.
| Legislação | Ano | Considerações/Temática |
| 1. Conferencia Nacional de Salud, 8, Brasilia. Informe final. | 1986 | Discute la salud como un derecho de todos y un deber del Estado. |
| 2. Constitución de la República Federativa de Brasil, de 5 de octubre de 1988. | 1988 | Define que la salud es un derecho de todos y un deber del Estado y garantiza el acceso universal e igualitario a las acciones de promoción, protección y recuperación de las personas con discapacidad. |
| 3. Ley N° 7.853, de 24 de octubre de 1989. | 1989 | Apoyo a las personas con discapacidad y su integración social |
| 4 Ley N° 8080, de 19 de septiembre de 1990. | 1990 | Establece condiciones para la promoción, protección y recuperación de la salud. |
| 5. Decreto N° 3.298, de 20 de septiembre de 1999. | 1999 | Define las deficiencias y reglamenta la Ley nº 7.583/89, que dispone la Política Nacional para la Integración de las Personas con Discapacidad, consolidando normas de protección. |
| 6. Ley N° 10.098, de 19 de diciembre de 2000. | 2000 | Establece normas generales y criterios básicos para promover la accesibilidad de las personas con discapacidad o movilidad reducida. |
| 7. ABNT. NBR 9050: accesibilidad, edificios y mobiliario. | 2004 | Establece que el derecho a la accesibilidad de las personas con discapacidad se basa en los derechos humanos y ciudadanos, regulado en Brasil por la NBR 9050/04. |
| 8. Ordenanza N° 648, de 28 de marzo de 2006. | 2006 | Aprueba la política de Atención Primaria, basada en posibilitar el acceso universal y continuo a servicios de salud resolutivos y de calidad. |
| 9. Instituto Brasileño de los Derechos de las Personas con Discapacidad. Inclusión social de personas con discapacidad: medidas que marcan la diferencia. | 2008 | Discute y reflexiona sobre medidas operativas que marcan la diferencia en la inclusión social de las personas con discapacidad. |
| 10. Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE). Censo Demográfico 2010. | 2010 | Señala que el 23,92% de las personas con discapacidad en Brasil. |
| 11. Ordenanza núm. 2488, del 21 de octubre de 2011. Política Nacional de Atención Primaria. | 2011 | Lanza la nueva Política de Atención Primaria, instituyendo la Estrategia de Salud de la Familia (ESF), que reorganiza la Atención Primaria. |
| 12. Asamblea Legislativa de Rio Grande do Sul. Consejos para vivir con personas con discapacidades, [Folleto]. | 2011 | Lanza un cuadernillo, Trazando un camino para la convivencia con personas con discapacidad. |
| 13. Avances en Políticas Públicas para Personas con Discapacidad: Un análisis desde los Congresos Nacionales. | 2012 | Propone la promoción de campañas permanentes de sensibilización e información de la sociedad y la puesta en marcha de iniciativas por parte de los establecimientos que cumplan los requisitos de accesibilidad de acuerdo con la legislación vigente. |
| 14. Ley N° 13.146, de 6 de julio de 2015. | 2015 | Establece el Estatuto de las Personas con Discapacidad. |
| 15. ABNT NBR 9050 – versión 2015. | 2015 | Establece un nuevo Estándar de Accesibilidad para Edificios, Mobiliario, Espacios y Equipamiento Urbano. |
| 16. Ley Brasileña para la Inclusión de Personas con Discapacidad – LBI, [Ley N° 13.146/2015, Comentada]. | 2016 | Aporta varias garantías de accesibilidad en los edificios, la comunicación y el entorno urbano, relacionando la discapacidad de la persona con el entorno en el que vive.Fuente: El autor (2017) |
Fuente: El autor (2017)
[1] Especialista en Salud Pública con énfasis en Salud de la Familia, Graduada en Farmacia por la Universidad Regional Integrada del Alto Uruguai e das Missões (URI), campus Santo Ângelo.
[2] Especialista en Metodología de las Ciencias y Enseñanza Superior, Auditoría de Calidad y Asesora de TCC en la Faculdade Internacional de Curitiba – FATEC/FACINTER, Enfermería Obstétrica y Licenciada en Enfermería por la UFPR.
Enviado: Abril de 2018
Aprobado: Marzo de 2019
