Gestión de fisioterapia a pacientes con COVID-19 en unidades de cuidados intensivos

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ARTÍCULO ORIGINAL

PEREIRA, Holda Maria de Jesus [1], OLIVEIRA, Tatiane Alves Cortez de [2], ALMEIDA, Leandro Augusto [3]

PEREIRA, Holda Maria de Jesus. OLIVEIRA, Tatiane Alves Cortez de. ALMEIDA, Leandro Augusto. Gestión de fisioterapia a pacientes con COVID-19 en unidades de cuidados intensivos. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Año 06, Ed. 01, Vol. 01, pp. 123-138. Enero de 2021. ISSN: 2448-0959, Enlace de acceso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/salud/gestion-de-fisioterapia

RESUMEN

El coronavirus (SARS-COV-2) ha infectado a muchas personas en Brasil y en todo el mundo. La enfermedad mostró importancia de que el profesional de fisioterapia estuviera al día y tuviera conocimiento de las técnicas y recursos para el correcto manejo de los pacientes dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos. El objetivo general de este estudio era delinear la atención fisioterapia a pacientes con COVID-19 en la unidad de cuidados intensivos. Se trata de una revisión bibliográfica, basada en el análisis de artículos científicos publicados en 2020. Los datos se buscaron de marzo a septiembre de 2020, donde se seleccionaron artículos de acuerdo con el tema propuesto, y se realizó una encuesta bibliográfica en las bases de datos: Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LILACS), Google Academic, Physiotherapy Evidence Database (PEDro) y PubMed. Aunque una gran parte de la población infectada sólo tiene síntomas leves, algunos pueden tener una forma más grave de la enfermedad y la hospitalización en una cama clínica o incluso en la Unidad de Cuidados Intensivos es necesario, ya que algunos casos de pacientes con COVID-19 pueden progresar a diferentes niveles de gravedad de la enfermedad, lo que puede conducir a insuficiencia respiratoria aguda (IRA), síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), o incluso insuficiencia orgánica múltiple. Así, se concluye que la atención fisioterapia es extremadamente importante para el paciente, tanto en el momento del ingreso como durante todo el tiempo de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos.

Palabras clave: COVID-19, Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda, Unidad de Cuidados Intensivos, Fisioterapia, Coronavirus.

INTRODUCCIÓN

En diciembre de 2019, surgió una nueva epidemia en la ciudad de Wuhan y se extendió por toda China. Inicialmente se trataba de neumonía de origen etiológico desconocido y que a través de la secuenciación genética se clasificó como un nuevo género beta coronavirus, el mismo definido como neumonía nueva por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (SILVA et al., 2020).

Los síntomas son similares a los de una gripe común, sin embargo, los pacientes con esta patología pueden necesitar cuidados intensivos (MATOS y SCHAPER, 2020). Según un estudio del Center for Diseases Control and Prevention  de los Estados Unidos, basado en datos de China, la tasa de mortalidad es mayor en los ancianos, especialmente aquellos con alguna enfermedad subyacente (IMOTO et al., 2020).

Aunque la mayoría de los pacientes presentan síntomas leves como fiebre, tos seca y dolor de garganta, algunos han evolucionado en complicaciones importantes, como insuficiencia orgánica, edema pulmonar, shock séptico, neumonía grave y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (SOHRABI et al., 2020). Segundo (SILVA et al., 2020) las deficiencias de este virus van más allá del sistema respiratorio, agravando también otros sistemas, como el cardiovascular, causando una descompensación de este sistema, especialmente en pacientes con enfermedad arterial coronaria e insuficiencia cardíaca.

La transmisión del virus se produce principalmente a través de las vías respiratorias, por inhalación de gotas, eliminada por estornudos o tos, durante procedimientos como ventilación no invasiva (VNI), intubación y extubación, aspiración, reanimación cardiopulmonar y broncoscopia (FRESCA et al., 2020).

Dada la alta tasa de personas infectadas, la rápida propagación del virus y el número significativo de personas que necesitan atención en una UTI, el problema establecido en esta revisión es: ¿cómo puede la fisioterapia proporcionar atención de calidad a estos pacientes? Destaca entre los distintos profesionales que trabajan para promover la recuperación de pacientes con COVID-19. Sus atribuciones tienen como objetivo prevenir y rehabilitar los problemas respiratorios y las limitaciones funcionales de las actividades de la vida cotidiana (ADL) causadas por ella (SILVA et al., 2020).

La fisioterapia respiratoria en salas y la Unidad de Cuidados Intensivos (UTI) puede indicarse para pacientes con casos sospechosos o confirmados que desarrollen conjunta o posteriormente hipersecreción, consolidaciones pulmonares exudativas y/o dificultad para eliminar las secreciones de las vías respiratorias (MATOS, 2020).

La necesidad de intubación mecánica invasiva y ventilación (VMI) suele ser necesaria, ya que algunos pacientes fallan la oxigenoterapia y la ventilación no invasiva (VNI) o ya tienen indicación directa de VM y necesitan ser rápidamente intubados (SILVA et al., 2020).

Se trata de una revisión bibliográfica, basada en el análisis de artículos científicos publicados en 2020. La recopilación de datos se realizó de marzo a julio de 2020, seleccionando artículos de acuerdo con el tema propuesto, a través de una encuesta bibliográfica en las bases de datos electrónicas Scientific Electronic Library Online (SciELO), Latin American Literature in Health Science (LILACS), Google Scholar, Physiotherapy Evidence Database (PEDro) y PubMed. Los Descriptores de Ciencias de la Salud (DCS) utilizados serán COVID-19, síndrome de dificultad respiratoria aguda, unidad de cuidados intensivos, fisioterapia y ventilación mecánica y sus correreportos en el síndrome de dificultad respiratoria aguda en inglés, acute respiratory distress syndrome, intensive care unit, physiotherapy and mechanical ventilation. Los criterios de inclusión determinados serán artículos en portugués e inglés relacionados con el tema y publicados este año.

DESAROLLO

PERFIL HISTÓRICO COVID-19

La pandemia actual causada por el coronavirus 2019 (SARS CoV-2) ha causado graves daños a los sistemas de salud en Brasil y en todo el mundo (PINTO y CARVALHO, 2020). La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el 11 de marzo de 2020 que el brote era una pandemia. El primer caso confirmado en Brasil fue el 25 de febrero de 2020, con un aumento continuo de personas afectadas en varios estados brasileños (GUIMARÃES, 2020).

La rápida propagación del virus en todo el mundo y el creciente número de casos llevaron a los sistemas de salud a colapsar debido al insuficiente número de profesionales de la salud, la falta de camas en las unidades de cuidados intensivos (UTI) para satisfacer el aumento de la demanda y la falta de respiradores mecánicos (WITTMER et al., 2020).

Mientras que el mundo lucha por controlar el avance de la enfermedad, una gran cepa para acomodar el creciente número de pacientes han afectado a las ciudades. Esto ha hecho que se tomen medidas extremas para aliviar la crisis de las camas y la falta de profesionales en los hospitales (YEO et al., 2020).

Esta pandemia mostró cómo un virus muy infeccioso es capaz de sobrecargar los sistemas de salud incluso en los países económicamente desarrollados, siendo uno de los principales factores agravantes para que esto ocurra la falta de camas en las UTIs y la falta de recursos para el tratamiento de pacientes con ventilación mecánica (SEVERIN et al., 2020).

PAPEL DE FISIOTERAPEUTA EN COVID-19

Ante la crisis que se ha producido en el mundo debido al avance del nuevo coronavirus, ha destacado la importancia del equipo sanitario multidisciplinar, entre los que podemos destacar la importancia de la actuación del fisioterapeuta en la primera línea de atención a pacientes sospechosos de infección o incluso contaminados por SARSCoV-2 (COSTA y LOIOLA, 2020).

Debido a que es una nueva enfermedad en la que no hubo suficiente tiempo para estudios clínicos y revisiones sistemáticas que pudieran dirigir intervenciones, se ha hecho tratamiento a partir de la experiencia de países que se han enfrentado o todavía se enfrentan a una serie de casos altos, así como en estudios sobre el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA), Síndrome Respiratorio Agudo Severo (causado por el coronavirus SARS-CoV) y síndrome respiratorio de Oriente Medio (causado por el CORONAVirus MERS-CoV) (GUIMARÃES , 2020).

Conocer los signos y síntomas es una condición decisiva para la elección de técnicas y recursos de fisioterapia que se utilizarán, sin embargo, la atención debe planificarse y ser adecuada de acuerdo con las condiciones del ecosistema disponibles, teniendo en cuenta que existe un gran riesgo de disipación del virus (FURLANETTO et al., 2020).

Los estudios ya publicados sobre el papel del fisioterapeuta en el contexto de esta patología abordan la importancia de que este profesional esté actualizado y posea la competencia necesaria para proporcionar una atención de calidad en los distintos niveles de gravedad del paciente, en el manejo de ventilación mecánica invasiva y no invasiva, durante la oxigenoterapia, en las técnicas para atenuar la generación de aerosoles, en el cuidado de pacientes hipersecretorios , a pacientes con deterioro del sistema respiratorio o disnea, entre otras comorbilidades.

Aunque algunas publicaciones dirigen la atención a pacientes con estado de salud más grave, sin indicar la fisioterapia si el paciente con COVID-19 presenta síntomas leves en los que no hay deterioro expresivo del sistema respiratorio, actualmente la atención de fisioterapia se ha vuelto indispensable durante el proceso de hospitalización, actuando en la prevención y tratamiento de trastornos respiratorios resultantes de la retención de secreción y la atelectasis , así como en la preservación de la fuerza muscular y la funcionalidad en el momento de la hospitalización, ayudando en la intubación, ajustes mecánicos del respirador – programación de los parámetros ventilatorios iniciales – en el seguimiento de la mecánica respiratoria, destete de ventilación mecánica (VM) y durante la extubación.

Por ello, se recomienda el desempeño de profesionales expertos y/o con experiencia, valoración y/o formación específica en Cuidados Intensivos y/o Fisioterapia Respiratoria, además del conocimiento de los recursos disponibles (MUSUMECI et al., 2020). Porque así como los cambios pulmonares requieren una atención significativa, los efectos del tiempo transcurrido por la inmovilidad en la cama de la misma manera. Por lo tanto, los ejercicios deben incluirse lo antes posible, ya sean ejercicios pasivos, asistidos activamente, activos, electroestimulación, posicionamiento de la cama, ejercicios de respiración, con la intención de reducir en la medida de lo posible la pérdida de la capacidad funcional del paciente y una mejor recuperación de la calidad de vida después de la infección (MATTE et al, 2020).

Se espera que se puedan lograr algunos resultados, entre ellos:

  • Reducción del número de intubaciones;
  • Reducción del tiempo de estancia de UTI y VM;
  • Reducción del número de infecciones respiratorias;
  • Reducción de la tasa de mortalidad durante el período de hospitalización después del alta hospitalaria.

Durante el tratamiento, existe un posible riesgo de transmisión aérea del virus que causa el COVID-19, ya que algunas técnicas utilizadas para mejorar las disfunciones respiratorias son grandes generadores de aerosoles, que podemos destacar la hiperinflación manual, el entrenamiento muscular respiratorio y el VNI. Por lo tanto, es necesario evaluar cuidadosamente la recomendación y el uso de estos recursos, cuando existe un mayor riesgo de contaminación (MUSUMECI et al., 2020).

En relación con las técnicas utilizadas por el fisioterapeuta, otra preocupación se centra en aumentar el gasto excesivo de energía, especialmente en pacientes en estado grave. Porque esta situación causada por movilizaciones activas o incluso ejercicio físico puede agravar los músculos respiratorios y generar un paro respiratorio (FURLANETTO, 2020).

VENTILACIÓN NO INVASIVA

Según algunas publicaciones, el uso del VNI no se recomienda como estrategia ventilatoria de primera línea, debido al alto porcentaje de fracaso y al aumento de la difusión viral resultante de la generación de aerosoles en el medio ambiente causada por algunas técnicas como la hiperinflación con reanimador manual y el uso de la cánula nasal de alto flujo (CNAF). Sin embargo, en algunos casos, definida por el equipo multidisciplinario, se puede realizar una prueba de respuesta de VNI durante 30 minutos, siempre que el paciente tenga una saturación periférica de oxígeno (SPO2) <93% no cateter nasal a 5l/min (MARTINEZ et al., 2020).

La prueba se puede realizar siempre y cuando existan circunstancias ideales para su ejecución, como el uso de máscara sin válvula de exexación acoplada a circuitos ventilatorios con doble rama, así como el uso correcto de filtros intercambiadores de calor y humedad, similar al estándar utilizado en el VM de filtros y dispositivos pasivos de humidificación y equipos de protección personal (EPIs) (MARTINEZ et al. , 2020).

En los casos en que se indique el uso de VNI, el paciente debe ser monitoreado cuidadosamente, y si no hay mejoría en los patrones clínicos es necesario alertar al equipo sobre la indicación de VMI, ya que el retraso en la intubación debido al uso lento del VNI puede estar relacionado con una alta tasa de mortalidad, especialmente en pacientes más graves (MUSUMECI et al. , 2020).

Como se ha visto anteriormente, hay autores en sus publicaciones que no recomiendan el uso de VNI o cánula nasal de alto flujo (HFNC). Sin embargo, algunos experimentos llevados a cabo en China recomiendan el uso temprano de VNI y HFNC, pueden generar una menor tasa de mortalidad y disminución en los casos de intubación (WINCK y AMBROSINO, 2020).

A pesar de las incertidumbres y la falta de evidencia científica, los resultados positivos en la mayoría de los estudios observacionales ya sugieren que en un entorno seguro, como una sala de presión negativa, con pacientes cuidadosamente evaluados y sin ninguna indicación de IMV, se puede considerar el uso de VNI (GÓMEZ et al., 2020).

Por lo tanto, el uso del VNI como tratamiento debe ser un recurso a utilizar siempre que haya una supervisión cuidadosa para verificar si existe riesgo de fallo o si es necesario realizar el cambio a una IMV.

VENTILACIÓN MECÁNICA

Es importante observar signos de insuficiencia respiratoria hipobiómica, ya que el aumento del trabajo respiratorio y los bajos niveles de oxígeno en la sangre pueden empeorar gradualmente, a pesar del uso de oxigenoterapia convencional e intubación endotraqueal debe realizarse tan pronto como sea posible (BLANCO y DUDARYK, 2020). El equipo de salud debe hacer uso de EPIs (equipo de protección personal) tales como guantes, capó, gorra, máscara protectora (N95 / PFF2), así como gafas o protector facial. Además, los pacientes con insuficiencia respiratoria grave que requieren apoyo ventilatorio elevado, ya que pueden progresar rápidamente de ventilación espontánea a la necesidad de intubación y ventilación mecánica, que puede durar hasta 3 semanas. (GUIMARÃES, 2020).

Durante el VMI, se debe proponer una estrategia de ventilación protectora para reducir el riesgo de lesiones pulmonares causadas por la ventilación, por lo que se recomienda:

  • Modo ventilatorio controlado por volumen (VCV) o presión (PCV);
  • Mantenimiento de la presión de distensión (driving pressure) inferior a 15 cmH2O;
  • Realizar individualmente el ajuste de la presión positiva espiratoria final (PEEP);
  • Tolerar la hipercapnia permisiva;
  • Una frecuencia respiratoria cercana al ideal de 20 irpm.
  • Programe un FiO2 del 92 al 96% (REIS, 2020).

Los estudios han demostrado que el uso de parámetros de alto volumen y presión puede ser factores que causan lesiones pulmonares y están relacionados con un mayor número de muertes. Por lo tanto, los pacientes que presenten un cuadro clínico de ARDS deben ser priorizados como una estrategia ventilatoria protectora (FURLANETTO, 2020).

DESMAME Y EXTUBACIÓN

El proceso de extubación del paciente implica la transición gradual de la ventilación artificial a la ventilación espontánea, realizada con pacientes con ventilación mecánica invasiva durante más de 24 horas. Por lo tanto, se realiza una prueba de ventilación espontánea con la ayuda de un tubo endotraqueal que permite al paciente ventilarse por sí mismo. Los pacientes con resultados satisfactorios de la prueba deben ser analizados para detectar la indicación de la abstinencia del paciente del respirador mecánico (BRANCO E ARRUDA, 2020). La Organización Mundial de la Salud recomienda el uso de protocolos de destete donde la respiración espontánea permite evaluar la respiración espontánea diariamente, siempre que el cuadro clínico del paciente lo permita. Para que se produzca el proceso de destete, deben considerarse las siguientes condiciones (CASTRO et al., 2020):

  • Nivel de conciencia (escala de Coma de Glasgow > 8).
  • Oxigenación adecuada: PaO2 >  60mmHg con FiO2 < 0,40 e Peep < 10.
  • Ausencia de hipersecreción (más de 1 aspiración cada 2 horas).
  • Estabilidad hemodinámica: presión arterial media > 60 mmHg sin necesidad de vasopresores (o en dosis bajas).
  • Capacidad de protección de las vías respiratorias: flujo espiratorio máximo > 60 L/min.
  • No presente edema sospechoso en las vías respiratorias.

En caso de fracaso del destete, es importante investigar qué llevó al fracaso. Evaluar la imagen general del paciente, estabilidad hemodinámica, signos de esfuerzo ventilatorio, si es necesario para realizar más evaluaciones. Antes de un nuevo intento de destete se recomienda esperar 24 horas (CASTRO et al., 2020).

POSICIÓN DE PRONA

Como algunos pacientes han deteriorado rápidamente la función pulmonar causando hipoxemia grave y cambios graves en el intercambio de gas, se requiere tratamiento inmediato. Por lo tanto, muchas unidades de atención comenzaron a tratar a los pacientes en la posición prona, y en algunos casos, los niveles de oxigenación aumentaron significativamente. Aunque no todos mostraron una mejoría, hay informes de pacientes con COVID-19 que fueron tratados en el prono y obtuvieron buenos resultados en el tratamiento. Por lo tanto, muchos centros comenzaron a ofrecer pronación temprana como alternativa para pacientes con respiración espontánea, incluso antes de la intubación y ventilación mecánica (LINDAHL, 2020).

La posición prona es uno de los recursos terapéuticos que destaca en el tratamiento de pacientes con SDRA. El método consiste en verter al paciente en decubitus ventrales, con el objetivo de distribuir la tensión y el estrés en los pulmones de manera más uniforme, mejorando la relación ventilación/perfusión, mejorando la mecánica pulmonar para que disminuya el tiempo de VM y la tasa de mortalidad. Es importante que la pronación se introduzca lo antes posible preferiblemente en las primeras 24 horas, o dentro de las 48 horas, en pacientes con problemas graves de intercambio de gas y en caso de SDRA. Se indica que el paciente permanece en esta posición durante al menos 16 horas y puede alcanzar hasta 20 horas, antes de colocarlo de nuevo en una posición supina (posición supina) (BORGES et al., 2020).

Uno de los factores clave para que la ejecución de posicionamiento se produzca sin problemas y con seguridad, con una mayor probabilidad de éxito es tener un equipo entrenado y experimentado. Por lo tanto, hay que tener en cuenta que las unidades que realizan la pronación, ofrecen cursos y capacitación a todo el equipo que realiza la maniobra. (BORGES et al., 2020).

Algunos factores se analizan para ver si la respuesta a la posición prona está siendo satisfactoria o no. Se debe realizar un análisis de gas arterial en sangre 1 hora después de la pronación, para considerar si el paciente está respondiendo o no a la técnica utilizada. El posicionamiento debe mantenerse si el paciente tiene una buena respuesta, es decir, si tiene un aumento de 20 mmHg en PaO2/FiO2 o 10mmHg en PaO2, recordando que algunos pacientes pueden responder al proceso más lentamente y pueden tardar hasta 6 horas en mostrar una respuesta favorable. Después de 6 horas se debe realizar una nueva evaluación, si el resultado es adecuado, si el prono durante 16 a 20 horas, de lo contrario sucede y el paciente no presenta una buena respuesta después de la nueva evaluación, el paciente vuelve a la posición supina. El monitoreo debe ser constante, y se sugiere que se produzca una nueva evaluación cada 6 horas (BORGES et al., 2020).

Figura 1: La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la técnica.

Foto: Geovana Albuquerque/Agência Saúde.

Figura 2: Diagrama de flujo de protocolo para la posición de la cabeza.

Fuente: Adaptado de BORGES y colaboradores.

CONSIDERACIONES FINALES

Dado que el COVID-19 es una nueva enfermedad y la evidencia sobre el tema hasta la fecha todavía se reduce, esta revisión bibliográfica cubre algunas de las funciones del fisioterapeuta en una unidad de cuidados intensivos, actuando en la prevención y tratamiento de trastornos respiratorios; en el mantenimiento de la fuerza muscular (que puede verse afectada debido al período prolongado de reposo en cama) con ejercicios pasivos, asistidos activamente, activos, de movilización; utilizar el VNI como uno de los recursos para el tratamiento de pacientes con COVID-19, manteniendo siempre un cuidadoso seguimiento de este paciente;  ayudar en la intubación; en los ajustes del respirador mecánico – programando los parámetros ventilatorios iniciales y buscando ofrecer una ventilación protectora con el fin de reducir el riesgo de una lesión pulmonar – en el seguimiento de la mecánica respiratoria; destete de ventilación mecánica (VM) y durante la extubación; y los beneficios de la posición prona para el paciente.

También vale la pena señalar la importancia de que el fisioterapeuta sea entrenado, entrenado y actualizado con respecto a los métodos utilizados como forma de tratamiento.

REFERENCIAS

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[1] Fisioterapeuta. Instituto Educativo Santa Catarina – Colegio Guaraí (IESC/FAG). Curso de fisioterapia.

[2] Fisioterapeuta. Instituto Educativo Santa Catarina Faculdade Guaraí (IESC/FAG). Curso de fisioterapia.

[3] Máster en Bioingeniería con Énfasis en salud. Fisioterapeuta.

Enviado: diciembre de 2020.

Aprobado: enero de 2021.

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