Impacto de la depresión posparto en la lactancia: una revisión de la literatura integradora

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REVISIÓN INTEGRATIVA

SILVA, Victória Marques [1], GREGÓRIO, Débora Maria Alves [2], SILVA, Larissa Matos [3], SOUZA, Mariana Chastel de Liz [4], PORFIRIO, Regiane Baptista Martins [5]

SILVA, Victória Marques. Et al. Impacto de la depresión posparto en la lactancia: una revisión de la literatura integradora. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Año 06, Ed. 06, Vol. 10, págs. 60 y 74. Junio de 2021. ISSN: 2448-0959, Enlace de acceso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/salud/depresion-posparto

RESUMEN

Objetivo: Acercar los conocimientos necesarios a los profesionales de enfermería sobre la importancia de identificar a las gestantes con signos y síntomas de depresión posparto y cómo esto afecta la lactancia materna exclusiva. Problema de la pregunta: ¿Cómo puede afectar la DPP a la lactancia materna y la relación entre la madre y el bebé? Metodología: Estudio de revisión de literatura integrativa, exploratorio realizado en 2020. Principales resultados: Con algunos estudios, fue posible darse cuenta de que debido a la falta de condiciones psicológicas, la relación entre madre-bebé presenta barreras para ser desarrollada y que la falta de lactancia materna exclusiva aumenta el riesgo de muerte infantil en 15 veces cuando se compara la salud de los bebés con LME.

Palabras clave: Lactancia materna, Depresión, Lactancia, Salud infantil.

1. INTRODUCCIÓN

La depresión mayor es un trastorno mental que persiste durante al menos dos semanas con episodios que presentan una profunda tristeza y pérdida de interés en actividades que anteriormente despertaban placer. Para sustentar el diagnóstico es necesario haber confirmado la presencia de al menos otros cuatro síntomas específicos, según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales IV (DSM) (INSTITUTO MUNICIPAL DE INVESTIGACIÓN MÉDICA, 1995). También se considera un problema de salud pública, donde se estima que afecta a más de 300 millones de personas en todo el mundo, de cualquier grupo de edad (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2018). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en la población brasileña, la prevalencia es del 15,5% y, solo en atención primaria, presenta una prevalencia del 10,4%. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019)

Las mujeres son más propensas a desarrollar depresión (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2018), y durante el período de embarazo, la enfermera/a busca signos y síntomas indicativos del diagnóstico de depresión temprana en la atención prenatal, como una forma de prevención, ya que es una etapa delicada en la vida de la mujer que implicará una serie de cambios fisiológicos y hormonales, además de otros cambios que involucran el alcance emocional y racional, convirtiéndose en un factor de riesgo para tal condición. (SOCIEDADE BENEFICENTE ISRAELITA BRASILEIRA ALBERT EINSTEIN, 2019)

Durante el período puerperal, el riesgo de desarrollar depresión posparto (DPP) es alto porque la mujer está lidiando con nuevas rutinas, además de cambios físicos y mentales. Los síntomas depresivos pueden notarse desde la primera semana o hasta tres meses después del parto y pueden ser similares a los de la depresión mayor, lo que se suma al deterioro del vínculo entre madre e hijo. (LINO et al., 2020) (ABUCHAIM et al., 2016)

Según la teoría de la autoeficacia, el comportamiento de un individuo se moldea a medida que interpreta sus sentimientos, por lo tanto, el DPP influye negativamente en todas las acciones maternas (ABUCHAIM et al., 2016). Según Vieira et al., (2018) las mujeres con baja autoeficacia tienen tres veces más probabilidades de dejar de amamantar temprano.

Las mujeres que presentaron depresión durante el embarazo y el posparto tienen grandes dificultades para crear el vínculo madre-hijo y debido a la sensación de insuficiencia o culpa, no se sienten capaces de cuidar de sus hijos. Los niños que están expuestos a condiciones depresivas terminan teniendo deficiencias en relación con el desarrollo cognitivo y motor, cambios repentinos de temperamento y, en su estado nutricional, debido a la falta de lactancia materna exclusiva (LME) hasta el sexto mes de vida. (LINO et al., 2020)

La leche materna es crucial en los primeros meses de vida porque desde un punto de vista nutricional es a partir de este alimento que el bebé tendrá el fortalecimiento de su sistema inmunológico y tendrá un mejor desarrollo. La lactancia materna también aporta numerosos beneficios a la madre, ya que con lalactancia, los niveles de estrés disminuyen y, en consecuencia, reduce la sintomatología depresiva.  (LINO et al., 2020)

La motivación de las autoras para el desarrollo de este estudio es mostrar cuánto es necesario e importante la prestación de cuidados humanizados a las mujeres desde el prenatal hasta el posparto, haciendo indispensable el cuidado de la lactancia y la detección de posibles repercusiones perjudiciales futuras sobre la lactancia materna y la relación del binomio madre-hijo. Entonces, la pregunta de este estudio es: ¿Cómo puede afectar la PPD a la lactancia materna y la relación entre la madre y el bebé?

El objetivo de este estudio es realizar una revisión de la literatura con el fin de ampliar el conocimiento de los profesionales de enfermería sobre la importancia de identificar a las gestantes con factores de riesgo de depresión posparto y sobre sus impactos en la lactancia materna.

2. METODOLOGÍA

Este artículo fue elaborado por el método de revisión integradora de la literatura, que se ocupa de la construcción de un texto que pretende poner de manera simple y objetiva los resultados obtenidos de la investigación sobre un solo tema de una manera sistemática, ordenada y comprensiva, aportando una gran cantidad de información amplia, formando así un cuerpo de conocimiento. (HASSAN et al., 2016)

Para el desarrollo de este artículo, se realizó una investigación durante el mes de octubre de 2020, utilizando los descriptores investigados en la Plataforma de Descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS): Lactancia Materna; Depresión; Enfermería y Salud Infantil.

Las bases de datos utilizadas fueron: Biblioteca Virtual de Salud (BIREME), Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), Literatura internacional de Medline en ciencias de la salud (MEDLINE), Scientific Eletronic Library Online (ScieLO), Google Scholar, Direct Science y el sitio web oficial de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Los criterios de inclusión se utilizaron el portugués y el inglés, de 2016 a 2020, con al menos dos de los descriptores seleccionados, texto compatible con el tema, excluyendo los artículos que no cumplían con la idea principal de este artículo.

Debido a que se trata de un estudio bibliográfico, no fue necesaria la aprobación del Comité de Ética en Investigación. Tampoco hay conflicto de intereses entre los autoresinvolucrados.

3. RESULTADOS

Este artículo es una revisión integradora de la literatura, utilizando como criterios de inclusión: textos en portugués e inglés, entre los años 2016-2020, un tema relacionado con la intención de la investigación y los descriptores seleccionados por los autores.

Después de agregar loscriterios preestablecidos, se encontraron siete artículos en la base de datos SciELO, seis en la BVS, dos en Google Scholar y uno en Direct Science. Después de leer los artículos en su totalidad, se destacaron 13 estudios, que se detallan en el Gráfico 1.

En cuanto a las categorías de estudios encontrados, 30,77% abordan discusiones centradas en la “relación de la DPP y la lactancia materna”, 23,08% en “lactancia materna”, 15,38% “depresión en el embarazo” y “Atención Primaria de Salud en el puerperio”, y 7,69% “maternidad” y “nutrición infantil”.

La Tabla 1 incluye la síntesis de los artículos recogidos a través de los criterios de inclusión y exclusión.

Tabla 1: Características de las publicaciones utilizadas en este estudio.

autoría Año de publicación periódico Título del estudio Objetivo del estudio
Silva et al. 2017 Jornal de Pediatria (Rio J.) Associação entre depressão pós-parto e prática do aleitamento materno exclusivo nos primeiros três meses de vida. Verificar la asociación entre la depresión posparto y la aparición de lactancia materna exclusiva.
Moraes e col. 2020 Revista de Enfermagem Referência Percepção sobre a importância do aleitamento materno pelas mães e dificuldades enfrentadas no processo de amamentação. Conocer la percepción de las madres sobre la importancia de la amamantamiento e identificar las principales dificultades que enfrentan en la práctica de la amamantamiento y / o su mantenimiento.
Oliveira M et al. 2019 Enfermagem foco Sentimento de mulheres com depressão pós-parto frente ao aleitamento materno. Describa los sentimientos de las mujeres con depresión posparto frente a la lactancia materna.
Vieira et al. 2018 Revista Latino-Americana de Enfermagem Autoeficácia para amamentação e depressão pós-parto: estudo de coorte. Evaluar la autoeficacia para la lactancia materna, la presencia de síntomas de depresión en el posparto y la asociación entre la autoeficacia en la lactancia materna y la depresión posparto, con la interrupción de la lactancia materna exclusiva.
Abuchaim et al. 2016 Acta Paulista de Enfermagem Depressão pós-parto e autoeficácia materna para amamentar: prevalência e associação. Identificar la prevalencia de síntomas de depresión posparto y el nivel de autoeficacia para la lactancia materna entre las mujeres posparto atendidas en un Centro de Incentivo a la Lactancia Materna, y analizar posibles asociaciones.
Baratieri et al. 2019 Ciência e Saúde Coletiva Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão integrativa. Sistematizar el conocimiento producido sobre las acciones de los programas de atención posparto dentro de la Primeros auxilios, tanto a nivel nacional como internacional.
Giordani et al. 2018 Ciência e Saúde Coletiva Maternidade e amamentação: identidade, corpo e gênero. Propone una reflexión en torno a la maternidad, problematizando la experiencia de la lactancia materna y la construcción de la identidad, abordando conceptos sociológicos de interaccionismo de Anselm Levi Strauss.
Costa et col. 2018 Ciência e Saúde Coletiva Transtornos mentais na gravidez e condições do recém-nascido: estudo longitudinal com gestantes assistidas na atenção básica. Verificar la presencia y asociación entre los diagnósticos probables de trastornos mentales en gestantes de atención primaria y las afecciones neonatales.
Lima et al. 2017 Acta Paulista de Enfermagem Sintomas depressivos na gestação e fatores associados: estudo longitudinal. Identificar la frecuencia de los síntomas depresivos durante el embarazo y verificar su asociación con variables sociodemográficas, obstétricas y de salud.
Silva et al. 2020 Revista de Enfermagem UFPE Intervenções do enfermeiro na atenção e prevenção da depressão puerperal. Identificar la producción científica sobre las acciones/intervenciones que pueden ser desarrolladas por los enfermeros en el cuidado y prevención del daño por depresión puerperal.
Lino et al. 2020 Revista Nursing O impacto da depressão pós-parto no aleitamento materno e no desenvolvimento infantil: Uma revisão integrativa. Identificar el impacto de la depresión posparto en la lactancia materna y el desarrollo infantil.
Hassan y col. 2016 Revista de Saúde Pública Saúde mental materna e estado nutricional de crianças aos seis meses de vida. Analizar si la salud mental materna está asociada con el estado nutricional del niño en el sexto mes de vida.
Menezes et al. 2019 BIUS A importância da amamentação na formação de vínculos afetivos saudáveis entre mamãe/bebê. Analizar si la lactancia materna interfiere positivamente con la constitución de vínculos afectivos saludables entre madre y bebé.

Fuente: Autoría propia (2020)

4. DISCUSIÓN

Para las mujeres, el embarazo está marcado por cambios constantes y muchas transformaciones en su organismo y en sectores sociopsicológicos, donde el mayor reto es saber convivir con esta nueva experiencia que muchas veces no fue planeada, donde la mujer no está preparada para este importante evento. “Entre las manifestaciones psíquicas, las más comunes en el período puerperio son: baby blues o tristeza materna, depresión posparto (DPP) y psicosis puerperal”. La DPP aparece como la más frecuente y es la que tiene mayor impacto tanto para la madre como para el bebé que acaba de nacer. (DE OLIVEIRA et al., 2019)

Según Giordani et al. (2018), la identidad femenina sufre varios cambios después del nacimiento de un hijo, porque además de los cambios psicológicos y fisiológicos, también se encuentra la responsabilidad. Con esto, vemos transformaciones en sus relaciones personales e interpersonales. Los autores mencionados afirman que “las mujeres comienzan a asumir una nueva condición de sí mismas, la vida, las relaciones, los demás, provocando una transformación del comportamiento, las posturas y, finalmente, un cambio completo en su autoimagen”.

Para las mujeres que están completamente sanas, la lactancia materna ya es un momento considerado delicado debido a todos los riesgos de complicaciones que se asocian a pesar de la técnica correcta.

En un estudio realizado por De Oliveira et al., (2019), con 20 mujeres que tienen o tuvieron depresión posparto, hubo una entrevista en la que relataron cómo fue la experiencia de trastorno psicológico diagnosticado con lactancia materna. Se observó que la relación entre madre e hijo presentaba barreras debido a la falta de condiciones psicológicas con habla muy impactante.

“Apenas pude amamantar a mi hijo, fue horrible, tuve una sensación de maltrato, no tenía ganas de amamantar al niño” (Violeta): “Fue malo, sentí la obligación de amamantar, no estaba feliz amamantando ”(Orquídea):“ El niño no quiso tomar el pecho y esto me estresó ”(Gloriosa):“ Era extraño, no sentía cariño por el bebé ”(Jazmín):“ Me sentí obligada a amamantar, tenía sin ganas de amamantar ”(Anthurium):“ Tenía un sentimiento de miedo acompañado de tristeza, miedo a amamantar ”(Cerezo):“ Cuando ponía al bebé en mi pecho, sentía dolor y malestar, cada vez que recordaba que Tuve que amamantar, me sentí más triste ”(Lily). (DE OLIVEIRA et al., 2019, p. 90)

A partir de estos relatos, se advirtió que el vínculo materno se ve perjudicado por la depresión posparto, ya que la lactancia materna es la encargada de fortalecer este binomio y es tratada con rechazo y miedo cuando ella se encuentra en estas condiciones. La oxitocina se libera cuando el bebé recibe un acto de afecto y cuando éste no ocurre como se esperaba, deja de sentir proporcionalmente la sensación de seguridad y afecto. (de OLIVEIRA et al., 2019) (COELHO, et al., 2019)

Un estudio de Hassan, Werneck y Hasselmann (2016) tiene como objetivo analizar la salud mental de las mujeres posparto y relacionarlas con el estado nutricional de sus hijos hasta el sexto mes de vida. Se tomaron promedios de peso, estatura y longitud de los niños, y se expresaron en puntajes considerando las curvas de la Word Health Organization (WHO), 2006. La salud mental de las mujeres se midió mediante el General Health Questionnaire y considerando todos los resultados planteados , obtuvimos un número significativo de mujeres cuya salud mental estaba comprometida por la depresión y, en consecuencia, sus hijos tenían niveles inferiores a los esperados en relación con el peso, la talla y la longitud. Así, se encontró que la calidad de la salud mental de la madre está relacionada positiva y negativamente con el estado nutricional del bebé.

Un artículo publicado en septiembre por Silva et al., (2017), en España, muestra cómo el estrés, la depresión posparto y el optimismo deposicional influyen en la adherencia a la LME, además de destacar que las cuestiones socioculturales, laborales y familiares son factores importantes. También demuestra que los factores psicológicos se exploraron poco durante la lactancia, lo que demuestra la importancia de tener en cuenta estos factores para ayudar a desarrollar un programa eficaz de intervención en lactancia.

En Europa, los países tienen un permiso de maternidad con diferentes duraciones, donde en algunos países termina siendo de solo tres meses, el tiempo más común para el inicio de conflictos trabajo-familia, asociando el estrés de la madre y la lactancia materna exclusiva, lo que resulta en una de las principales razones de su interrupción. Entre otras razones también se encuentran: alta hospitalaria temprana, mastitis, deficiencia de crecimiento infantil, baja salud mental o emocional, depresión posparto, bajo apoyo y asesoramiento de lactancia materna. (SILVA et al., 2017)

El estudio también nos muestra que existe un riesgo 15 veces mayor de muerte infantil en los niños sin lactancia materna exclusiva, en comparación con los bebés con LME. Además de traer que las tasas de lactancia materna en todo el mundo sean inferiores a las recomendadas y que disminuyan durante los primeros seis meses tras el parto. En el primer mes, las tasas de LME varían entre 68% y 84%, en el sexto mes después del parto, solo el 13-20% de las mujeres permanecen en LME. La Región de Europa tiene las tasas más bajas, en España, solo el 66% de los bebés son amamantados exclusivamente en el primer mes, con un descenso al 28% en el sexto mes. (SILVA et al., 2017)

En investigaciones realizadas para rastrear síntomas depresivos durante el embarazo, se identificó que las mujeres embarazadas en edades tempranas (menores de 18 años), de bajos ingresos, sin apoyo ni vínculos familiares, mayores de 40 años, de baja escolaridad, usuarias de drogas ilícitas, fumadoras, alcohólicas, primíparas que han sufrido algún tipo de violencia física o psicológica y las de embarazo no planificado o no deseado son más susceptibles a síntomas depresivos en cualquier período de embarazo (LIMA et al., 2017).

La lactancia materna interrumpida temprana trae consigo numerosos daños, en su mayoría negativos para la madre y el bebé. La mujer deja de estimular la producción de oxitocina que ocurriría durante la lactancia y luego, enconsecuencia, disminuye su acción beneficiosa de involución uterina, pérdida de peso, reducción de la hemorragia posparto y disminución del riesgo de cáncer de mama y cuello uterino. (MORAES et al., 2020)

Se sabe que la leche materna contiene todos los nutrientes que el recién nacido (RN) necesita para un sano desarrollo cognitivo y motor, ya que es rica en proteínas, aceites, vitaminas, grasas y ácidos grasos. Los beneficios van desde la prevención de la mortalidad infantil hasta las infecciones, la diabetes y la obesidad (MORAES et al., 2020). Sin embargo, para Vieira et al., (2018) “las mujeres con síntomas depresivos durante el embarazo tienen más probabilidades de introducir, de forma temprana, leche de fórmula en la dieta del niño”.

Según Costa et al., (2018) la investigación de los síntomas depresivos en la atención primaria sigue siendo un desafío para los profesionales de la salud, con dificultades incluso en la preparación de los diagnósticos. La atención prenatal se realiza en atención primaria, donde se realiza el seguimiento fisiológico y psicológico de la mujer y el desarrollo fetal. La lactancia materna también se estimula incluso antes de que nazca el bebé, debido a sus numerosos beneficios.

La atención primaria de salud (APS) es la principal cuando se trata de la atención posparto para las mujeres. Es durante las consultas de este periodo que se produce la prevención, detección precoz y tratamiento de complicaciones, es decir, la cualificación de los profesionales es fundamental para la reducción de lesiones. Cuando se trata de la lactancia materna, la APS tiene un mayor enfoque en el bebé, siendo insuficiente en cuanto a la recepción de la mujer y las dificultades que puede estar enfrentando. (BARATIERI y NATAL, 2019)  

Es de suma importancia que la enfermería tenga conocimientos sobre la depresión puerperal, ya que pueden intervenir de varias maneras, desde consultas prenatales con investigaciones de conflictos personales, signos y síntomas de una posible DPP, o incluso después del parto, realizando una visita domiciliada proporcionando promoción de la salud y la recepción necesaria para la madre y el bebé.

Se verifica que la consulta y la visita domiciliaria son momentos oportunos para la recepción y escucha cualificada, con el objetivo de una atención integral, dando libertad para responder a las dudas y, consecuentemente, estimulando el autocuidado y el cuidado del niño. (SILVA et al., 2020)

5. CONCLUSIÓN

Se observa que para las mujeres diagnosticadas con DPP, la lactancia materna es una fase difícil, acompañada de varias sensaciones negativas como tristeza, miedo y desesperanza.

Cuando la madre amamanta a su hijo, le da la sensación de comodidad, seguridad yafecto, pero cuando se interrumpe la LME, el bebé puede tener cambios de comportamiento repentinos como sueño irregular e irritación, además de tener un retraso en su desarrollo e incluso fallas en el sistema inmunológico.

La probabilidad de sustituir la leche materna por leche de fórmula se considera cuando la madre presenta síntomas depresivos, siendo un factor que debe ser considerado cuidadosamente por todos los profesionales que monitorizan la salud del niño con lesiones nutricionales.

Este estudio abordó los impactos de la depresión posparto en la lactancia materna, mostrando la importancia de las intervenciones de enfermería frente a la atención prenatal, en la salud mental de la madre posparto, cuán significativa es la mirada cuidadosa y la recepción del profesional de enfermería. Así, implementando acciones para que el bebé tenga un buen desarrollo y la relación madre-hijo sea saludable, donde este vínculo se vea directamente afectado por la presencia de DPP, ya que con ello muchas mujeres pierden o no tienen afecto por el niño, teniendo una constante sensación de inseguridad e incertidumbre.

Se observó que existe una necesidad de más investigación en el campo de la DPP  y de las intervenciones de enfermería sobre el tema, ya que encontramos un mayor número de revisión integradora de la literatura, lo que limita al profesional de la salud a tener más conocimientos para promover una atención adecuada.

REFERENCIAS

ABUCHAIM, E. de S. V. et al. Depressão pós-parto e autoeficácia materna para amamentar: prevalência e associação. Acta paul. enferm., São Paulo, v. 29, n. 6, p. 664-670, dez.  2016.   Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-21002016000600664&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 03 dez.  2020.  doi: http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201600093.

BARATIERI, T.; NATAL, S. Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão integrativa. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 24, n. 11, p. 4227-4238, nov.  2019.   Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232019001104227&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 03 dez.  2020.  Epub out. 28, 2019.  https://doi.org/10.1590/1413-812320182411.28112017.

COELHO, A.; et al. A importância da amamentação na formação de vínculos afetivos saudáveis entre mamãe/bebê. Boletim Informativo Unimotrisaúde em Sociogerontologia Online. 2019; 12(5). Disponível em: https://www.periodicos.ufam.edu.br/index.php/BIUS/article/view/6191.

COSTA, D. O.; et al. Transtornos mentais na gravidez e condições do recém-nascido: estudo longitudinal com gestantes assistidas na atenção básica. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 23, n. 3, p. 691-700, Mar.  2018.   Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232018000300691&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 03 dez.  2020.  https://doi.org/10.1590/1413-81232018233.27772015.

DE OLIVEIRA, M. G. et al. Sentimentos de mulheres com depressão pós-parto frente ao aleitamento materno. Enfermagem em Foco, [S.l.], v. 10, n. 3, nov. 2019. ISSN 2357-707X. Disponível em: <http://revista.cofen.gov.br/index.php/enfermagem/article/view/1702/595>. Acesso em: 03 dez. 2020. doi: https://doi.org/10.21675/2357-707X.2019.v10.n3.1702.

GIORDANI, R. C. F. et al. Maternidade e amamentação: identidade, corpo e gênero. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 23, n. 8, p. 2731-2739, Aug. 2018. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232018000802731&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 03 dez.  2020.  https://doi.org/10.1590/1413-81232018238.14612016.

HASSAN, B. K.; et al. Maternal mental health and nutritional status of six-month-old infants. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 50, 7, 2016.   Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102016000100206&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 03 dez.  2020.  Epub Mar 22, 2016.  http://dx.doi.org/10.1590/S1518-8787.2016050006237.

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LINO, C.; et al. O impacto da depressão pós-parto no aleitamento materno e no desenvolvimento infantil: Uma revisão integrativa. Nursing, São Paulo. 2020.

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MORAES, I. C. de; et al. Percepção sobre a importância do aleitamento materno pelas mães e dificuldades enfrentadas no processo de amamentação. Rev. Enf. Ref., Coimbra, v. serV, n. 2, p. e 19065, abr. 2020. Disponível em: <http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0874-02832020000200009&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 03 dez.  2020.  http://dx.doi.org/10.12707/RIV19065.

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GOMES, M. N. de A.; SANTOS L. K. de O. Saúde da Mulher na Gestação, Parto e Puerpério. São Paulo: Hospital Israelita Albert Einstein: Ministério da Saúde, 2019. 56 p.: il. Disponível em: <https://atencaobasica.saude.rs.gov.br/upload/arquivos/202001/03091259-nt-gestante-planificasus.pdf>. Acesso em: 5 de outubro.

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[1] Graduación en Enfermería.

[2] Graduación en Enfermería.

[3] Graduación en Enfermería.

[4] Graduación en Enfermería.

[5] Consejero.

Enviado: Diciembre de 2020.

Aprobado: Junio de 2021.

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