ARTÍCULO ORIGINAL
LOREDO, Felipe Pereira de [1], BIANCO, Sabrina Ramos [2], SILVA, Sildomar Queiroz e [3], COELHO, Daniella Paula Dias [4]
LOREDO, Felipe Pereira de. Et al. Comparación entre la tomosíntesis y la resonancia magnética de mama para evaluar la respuesta tumoral después de la quimioterapia neoadyuvante: reporte de un caso. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Año 06, Ed. 07, vol. 12, págs. 56-65. Julio 2021. ISSN: 2448-0959, Enlace de acceso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/salud/quimioterapia-neoadyuvante, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/salud/quimioterapia-neoadyuvante
RESUMEN
Cada vez más, el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama ha ido preservando la mayor cantidad de tejido posible, evitando cirugías mutiladoras como las mastectomías. Por lo tanto, es necesario analizar las características morfológicas, la localización y el tamaño del tumor, siendo frecuente el uso de quimioterapia neoadyuvante para reducir la masa tumoral y así posibilitar una cirugía conservadora. La evaluación de la respuesta tumoral a la quimioterapia neoadyuvante tiene como estándar de oro la resonancia magnética, que, sin embargo, no siempre es accesible, tiene un alto costo y está contraindicada para pacientes claustrofóbicos y obesos. La tomosíntesis es un método de mamografía 3D que propone reducir la superposición de tejidos y proporcionar una mejor definición de los bordes del tumor. Entonces, ¿la tomosíntesis podría ser una alternativa a la resonancia magnética para esta evaluación? Este trabajo muestra el reporte de un caso donde la tomosíntesis ofreció información de calidad tan confiable como la resonancia magnética para la evaluación de la respuesta tumoral e incluso una mejor visualización del marcador mediante un clip metálico en su interior.
Palabras clave: Tomosíntesis, Resonancia Magnética, Neoplasia de mama.
INTRODUCCIÓN
La mamografía convencional se destaca como método de tamizaje y detección temprana del cáncer de mama, mostrando buena sensibilidad para la detección de lesiones malignas, pero la superposición de tejidos es una limitación en la identificación de algunas lesiones (ALSHAFEIY et. al., 2018) .
La tomosíntesis o mamografía 3D es un método de adquisición de imágenes que, a través de angulaciones, reduce o incluso suprime la superposición de tejido en la imagen, aumentando así la detección de lesiones en alrededor de un 30% en comparación con la mamografía 2D (VILAVERDE et al., 2016) .
Aunque el estándar de oro para evaluar la respuesta tumoral después de la quimioterapia neoadyuvante es la resonancia magnética, es de difícil acceso para los pacientes, siendo un método costoso y lento (las secuencias necesarias tardan entre 30 minutos a 1 hora), no siempre disponible y los pacientes claustrofóbicos u obesos tienen restricciones o no pueden someterse a ella (SEABRA y LOURENÇO, 2014). De esta forma, ¿la tomosíntesis, que es un método más disponible, podría evaluar y monitorear el control en la respuesta terapéutica, reemplazando a la resonancia magnética?
Existe evidencia de que los márgenes de las lesiones se evidencian bien en la tomosíntesis, debido a la menor superposición de tejidos. Así, consideramos que podría ser una herramienta muy útil para estos casos, además de orientar la evaluación de las microcalcificaciones en caso de que existan o aparezcan (PEPPARD et. al., 2015).
Cada vez más, los especialistas en mama y oncólogos eligen la quimioterapia neoadyuvante, incluso en casos de cáncer no avanzado, ya que permite mejores resultados estéticos, mejor planificación quirúrgica, reducción de la recurrencia local e impacto en la supervivencia global de la paciente (CHESEBRO et al. ., 2017). ).
En este trabajo presentaremos un reporte de caso de un paciente que presentó una lesión nodular maligna, en donde se optó por la implantación de un clip metálico y evaluación por tomosíntesis y resonancia magnética de los resultados de la quimioterapia neoadyuvante en la reducción de la masa tumoral. . Esta evaluación tuvo como objetivo realizar una cirugía conservadora, evitando así la mastectomía.
REPORTE DE UN CASO
Paciente mujer de 67 años, sin comorbilidades previas, notó la presencia de un nódulo en la mama izquierda, en la mamografía se objetivó un nódulo espiculado asociado a adenopatías en región axilar. Se le realizó una biopsia central para histopatología e inmunohistoquímica, que confirmó que se trataba de un carcinoma ductal infiltrante triple negativo (receptor de estrógeno negativo, receptor de progesterona negativo y HER2 negativo). Entonces se decidió realizar quimioterapia neoadyuvante, realizar una cirugía reconstructiva y linfadenectomía. Fue necesario marcar el nódulo con un clip metálico para guiar la evolución de la masa tumoral.
Imagen de la primera mamografía diagnóstica realizada por la paciente:
Figura 1. Mamografía diagnóstica que muestra un nódulo sospechoso en el cuadrante superior lateral de la mama izquierda, asociado a adenopatía axilar ipsilateral.
Imágenes antes y después de la quimioterapia neoadyuvante:
Figura 2. Incidencia sintetizada en MLO[5] realizada por tomosíntesis que muestra un nódulo marcado por un clip, realizado antes y después de la quimioterapia neoadyuvante respectivamente en 2A y 2B, mostrando en B la reducción de la masa tumoral y ausencia de adenopatías.
Figura 3. Incidentes sintetizados en CC[6] realizados por tomosíntesis que muestran un nódulo marcado por un clip, realizados antes y después de la quimioterapia neoadyuvante, respectivamente en 3A y 3B, mostrando la reducción de la masa tumoral en 3B.
Figura 4. Resonancia magnética axial potenciada en T1 de las mamas con supresión grasa tras contraste, realizada antes y después de la quimioterapia neoadyuvante, respectivamente, en 4A y 4B, que muestra la reducción de la masa tumoral en 4B.
Figura 5. Resonancia magnética sagital ponderada en T1 de las mamas con supresión grasa, después de contraste, realizada antes y después de la quimioterapia neoadyuvante, respectivamente, en 4A y 4B, que muestra una reducción de la masa tumoral y ausencia de aumento de tamaño de los ganglios linfáticos en 4B.
Figura 6. Resonancia magnética axial de las mamas en potencia T1, realizada después de la quimioterapia neoadyuvante, que muestra la reducción de la masa tumoral con un clip metálico que se visualiza en el interior del nódulo remanente.
La tomosíntesis prequimioterapia mostró un nódulo espiculado de alta densidad, ubicado en la porción media del cuadrante superolateral de la mama izquierda, de unos 2,8×2,6×2,1cm (volumen de 8,0cm3) y adenopatías de 2,5cm. La tomosíntesis pos quimioterapia neoadyuvante mostró una reducción del nódulo a 1,6 × 1,1 × 1,0 cm (volumen 0,91 cm3) y ausencia de agrandamiento de los ganglios linfáticos.
La RM pre quimioterapia neoadyuvante mostró un nódulo sólido en mama izquierda, en cuadrante superolateral, en tercio medio, con hiperseñal en T2, de márgenes espiculados, con realce intenso tras contraste intravenoso, de 2,9×2,6×2,3cm. (volumen de 9,0 cm3). Además de presentar adenopatía axilar izquierda, con pérdida de la morfología habitual, signos de restricción a la secuencia de difusión y contornos irregulares, midiendo 2,6 cm. La resonancia magnética posterior a la quimioterapia mostró una reducción del nódulo a 1,9 × 0,9 × 0,9 cm (volumen 0,8 cm3) y ausencia de agrandamiento de los ganglios linfáticos.
El producto del cuadrante y axila de la mama izquierda mostró, en el examen anatomopatológico, después de la quimioterapia neoadyuvante, cambios residuales del tratamiento antineoplásico previo, con respuesta completa del material examinado.
DISCUSIÓN
La tomosíntesis reduce el efecto de superposición de tejido fibroglandular permitiendo un aumento en la detección de lesiones, caracterización morfológica y localización, además de reducir la tasa de recuerdo (CHONG et al., 2019).
La quimioterapia neoadyuvante es la quimioterapia que se realiza antes de la cirugía con el objetivo de reducir el tamaño del tumor, hacerlo operable y permitir una cirugía más conservadora. El objetivo de colocar el clip en el lecho tumoral es mostrar al examinador la ubicación y el tamaño del tumor en la respuesta completa o parcial después de la quimioterapia neoadyuvante (POLAT et al., 2018).
En pacientes a los que se les va a implantar un clip metálico dentro de la lesión, para control después de quimioterapia neoadyuvante, la tomosíntesis puede ser una alternativa a la resonancia magnética, ya que permite una mejor visualización del clip metálico debido a la sensibilidad del metal a los rayos x (BURBANK y FORCIER, 1997); verifica la definición de márgenes de lesión, espículas tumorales y su extensión, controlando el volumen tumoral, a medida que se obtienen imágenes en 3D (THOMASSIN-NAGGARA et. al., 2012); tiene el menor tiempo para realizar el estudio y no existe limitación en cuanto a pacientes obesos y claustrofóbicos (ALVARES y MICHELL, 2003).
El tratamiento clínico de rutina del cáncer de mama depende de factores pronósticos tradicionales, incluido el estado ganglionar, el grado histológico del tumor y el tamaño del tumor primario, además del receptor de estrógeno, receptor de progesterona y HER2[7] (CARVALHO, 2010).
Los cánceres de mama triple negativos representan alrededor del 20% de todos los diagnósticos, siendo más comunes en mujeres jóvenes, no expresan receptores de estrógeno, progesterona y HER2. Aunque pueden parecer más agresivos por estas características, pueden responder bien a la quimioterapia neoadyuvante y cuanto antes se diagnostiquen, más posibilidades de curación tienen (LOPES, 2015). Estos datos de la literatura se confirmaron en el presente caso, ya que la paciente, aunque ya presentaba diseminación ganglionar, tuvo una respuesta completa a la quimioterapia neoadyuvante, mostrándose como regresión de la masa tumoral tanto en tomosíntesis como en resonancia, lo que quedó fue una fibrótica. tejido, lo que se confirmó con histopatología después de la cirugía.
CONCLUSIÓN
Si bien el estándar de oro de la respuesta tumoral del nódulo mamario después de la quimioterapia neoadyuvante es la resonancia magnética, la tomosíntesis puede evaluar satisfactoriamente la masa tumoral en exámenes posteriores, además de mostrar mejor la ubicación del clip metálico, que son datos esenciales para el cirujano. Por lo tanto, puede reemplazar la resonancia cuando no es posible realizarla. El caso presentado en este artículo obtuvo una respuesta completa en la regresión del tumor, lo que permitió una cirugía conservadora, aumentando las posibilidades de curación del paciente.
REFERENCIAS
ALSHAFEIY, Taghreed I. et. al. Outcome of Architectural Distortion Detected Only at Breast Tomosynthesis versus 2D Mammography. Radiology. Ano 2018, Vol. 288, No. 1, pp. 38-56. Doi: 10.1148/radiol.2018171159.
ALVARES, Beatriz Regina; MICHELL, Michael. O uso da ressonância magnética na investigação do câncer mamária. Radio Bras. Ano 2003, Ed.36, No 6. Doi: https://doi.org/10.1590/S0100-39842003000600009
BURBANK, F.; FORCIER, N. Tissue marking clip for stereotactic breast biopsy: initial placement accuracy, long-term stability, and usefulness as a guide for wire localization. Radiology. Ano 1997, Vol. 205, No 2, pp. 407–415. Doi: 10.1148/radiology.205.2.9356621
CARVALHO, Filomena M. et. al. Triple-negative breast carcinomas are a heterogeneous entity that differs between young and old patients. Clinical Sciences. Ano 2010, Ed. 65, No 10. Doi: 10.1590/S1807-59322010001000019.
CHESEBRO, Allyson L. et. al. Troubleshooting to Overcome Technical Challenges in Image-guided Breast Biopsy. Radiographics. Ano 2017, Vol 37, No. 3, pp. 705-718. Doi: 10.1148/rg.2017160117
CHONG, Alice et.al. Tomossynthesis: Concepts and Clinical Practice. Radiographics. Ano 2019, Vol.292, No. 1, pp. 1-14. Doi: 10.1148/radiol.2019180760
LOPES, Camila M. et. al. Fatores prognósticos clínicos, histomorfológicos e terapêuticos em pacientes com câncer de mama invasivo triplo negativo. J. Bras. Patol. Med. Lab. Ano 2015, Ed. 51, No. 5, pp. 397-406. Doi: www.dx.doi.org/10.5935/1676-2444.20150062
PEPPARD, Heather R. et. al. Digital Breast Tomosynthesis in the Diagnostic Setting: Indications and Clinical Applications. Radiographics. Ano 2015, 35(4):975-90. Doi: 10.1148/rg.2015140204
POLAT, Yasemin Durum et. al. The role of tomosynthesis in intraoperative specimen evaluation. The Breast Journal. Ano 2018, Vol 24, Issue 6, pp 992-996. Doi: doi.org/10.1111/tbj.13070
SEABRA, Zita Teresa; LOURENÇO, João. Imagiologia no Carcinoma da Mama. Revista Portuguesa de Cirurgia, Ano 2014, n. 27, pp. 59-70, ISSN 2183-1165. Disponível em: <https://revista.spcir.com/index.php/spcir/article/view/330>. Acesso em 15/07/2021.
THOMASSIN-NAGGARA, Isabelle et. al. A plea for the biopsy marker: how, why and why not clipping after breast biopsy? Breast câncer Res Treat. Ano 2012, Ed. 132, No 3, pp 881-93. Doi: 10.1007/s10549-011-1847-x
VILAVERDE, Filipa et. al. Tomossíntese mamária: O que o radiologista deve saber. Acta Radiológica Portuguesa. Ano 2016, vol 28, No. 109, pp. 35-41. Disponível em: < https://www.sprmn.pt/revista/arp109/pdf/ARP%20109%20artigo_revisao2.pdf>. Último acesso em 15/02/21.
APÉNDICE – NOTA AL PIE
5. Oblicua mediolateral.
6. Craneocaudal.
7. Receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano.
[1] Médico Residente de Radiología y Diagnóstico por Imágenes de la Fundação Centro de Controle de Oncologia do Amazonas.
[2] Médico, Miembro Titular del Colegio Brasileño de Radiología, Calificación en Mamografía, Coordinador del Sector de Radiología de la Fundação Centro de Controle de Oncologia do Amazonas, Coordinador del Sector de Mama de la Clínica Sensumed para Terapia Oncológica y Diagnóstico por Imágenes.
[3] Médico Residente de Radiología y Diagnóstico por Imágenes de la Fundação Centro de Controle de Oncologia do Amazonas.
[4] Médico Residente de Radiología y Diagnóstico por Imágenes de la Fundação Centro de Controle de Oncologia do Amazonas.
Enviado: Julio de 2021.
Aprobado: Julio de 2021.
