Impatto della depressione postpartum sull’allattamento al seno: una revisione della letteratura integrativa

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REVISIONE INTEGRATIVA

SILVA, Victória Marques [1], GREGÓRIO, Débora Maria Alves [2], SILVA, Larissa Matos [3], SOUZA, Mariana Chastel de Liz [4], PORFIRIO, Regiane Baptista Martins [5]

SILVA, Victória Marques. Et al. Impatto della depressione postpartum sull’allattamento al seno: una revisione della letteratura integrativa. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Anno 06, Ed. 06, Vol. 10, pp. 60-74. giugno 2021. ISSN: 2448-0959, Link di accesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/salute/depressione-postpartum

Obiettivo: Portare le conoscenze necessarie ai professionisti infermieristici sull’importanza di identificare le donne incinte con segni e sintomi di depressione postpartum e su come ciò influisce sull’allattamento esclusivo. Problema della domanda: In che modo la DPP può influenzare l’allattamento al seno e la relazione tra madre e bambino? Metodologia: Studio integrativo di revisione della letteratura, esplorativo condotto nel 2020. Risultati principali: Con alcuni studi, è stato possibile rendersi conto che a causa della mancanza di condizioni psicologiche, la relazione tra madre-bambino presenta barriere da sviluppare e che la mancanza di allattamento al seno esclusivo aumenta il rischio di morte infantile di 15 volte quando confronta la salute dei bambini con EAM.

Parole chiave: Allattamento, Depressione, Infermieristica, Salute dei bambini.

1. INTRODUZIONE

La depressione maggiore è un disturbo mentale che persiste per almeno due settimane con episodi che presentano profonda tristezza e perdita di interesse per attività che in precedenza suscitavano piacere. Per supportare la diagnosi, è necessario aver confermato la presenza di almeno altri quattro sintomi specifici, secondo il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali IV (DSM) (INSTITUTO MUNICIPAL DE INVESTIGACIÓN MÉDICA, 1995). È anche considerato un problema di salute pubblica, che si stima colpisca più di 300 milioni di persone in tutto il mondo, di qualsiasi età (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2018). Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nella popolazione brasiliana la prevalenza è del 15,5% e, solo nelle cure primarie, presenta una prevalenza del 10,4%. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019)

Le donne hanno maggiori probabilità di sviluppare depressione (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2018), e durante il periodo di gravidanza, l’infermiera / a cerca segni e sintomi indicativi della diagnosi di depressione precoce nelle cure prenatali, come forma di prevenzione, in quanto è una fase delicata della vita della donna che comporterà una serie di cambiamenti fisiologici e ormonali, oltre ad altri cambiamenti che coinvolgono la portata emotiva e razionale, diventando un fattore di rischio per tale condizione. (SOCIEDADE BENEFICENTE ISRAELITA BRASILEIRA ALBERT EINSTEIN, 2019)

Durante il periodo puerperale, il rischio di sviluppare depressione postpartum (DPP) è elevato perché la donna ha a che fare con nuove routine, oltre a cambiamenti fisici e mentali. I sintomi depressivi possono essere notati dalla prima settimana o fino a tre mesi dopo il parto e possono essere simili a quelli della depressione maggiore, aumentando la compromissione del legame madre-figlio. (LINO et al., 2020) (ABUCHAIM et al., 2016)

Secondo la teoria dell’autoefficacia, il comportamento di un individuo è modellato mentre interpreta i suoi sentimenti, quindi la DPP influenza negativamente tutte le azioni materne (ABUCHAIM et al., 2016). Secondo Vieira et al., (2018) le donne con bassa autoefficacia hanno tre volte più probabilità di interrompere l’allattamento al seno in anticipo.

Le donne che hanno presentato depressione durante la gravidanza e il postpartum hanno grandi difficoltà a creare il legame madre-figlio e, a causa del sentimento di insufficienza o colpa, non si sentono in grado di prendersi cura dei propri figli. I bambini esposti a condizioni depressive finiscono per avere menomazioni in relazione allo sviluppo cognitivo e motorio, improvvisi cambiamenti di temperamento e, nel loro stato nutrizionale, a causa della mancanza di un’esclusiva allattamento materno (EAM) fino al sesto mese di vita. (LINO et al., 2020)

Il latte materno è fondamentale nei primi mesi di vita perché, dal punto di vista nutrizionale, è da questo alimento che il bambino avrà il rafforzamento del suo sistema immunitario e avrà uno sviluppo migliore. L’allattamento al seno porta anche numerosi benefici alla madre, in quanto con l’allattamento si riducono i livelli di stress e, di conseguenza, si riducono i sintomi depressivi. (LINO et al., 2020)

La motivazione degli autori per lo sviluppo di questo studio è mostrare quanto sia necessario e importante l’erogazione di cure umanizzate alle donne dal prenatale al postpartum, rendendo indispensabile la cura dell’allattamento e l’individuazione di possibili future ripercussioni dannose sull’allattamento al seno e sul rapporto tra madre e figlio binomio. Quindi, la domanda di questo studio è: come può la DPP influenzare l’allattamento al seno e la relazione tra madre e bambino?

Lo scopo di questo studio è quello di condurre una revisione della letteratura al fine di espandere la conoscenza dei professionisti infermieristici sull’importanza di identificare le donne incinte con fattori di rischio di depressione postpartum e sui loro impatti sull’allattamento.

2. METODOLOGIA

Questo articolo è stato elaborato con il metodo della revisione integrativa della letteratura, che si occupa della costruzione di un testo che mira a mettere in modo semplice e oggettivo i risultati ottenuti dalla ricerca su un singolo argomento in modo sistematico, ordinato e completo, fornendo molte informazioni ampie, formando così un corpus di conoscenze. (HASSAN et al., 2016)

Per lo sviluppo di questo articolo, le ricerche sono state effettuate durante il mese di ottobre 2020, utilizzando i descrittori ricercati nella piattaforma Descrittori di scienze della salute (DeCS): Allattamento al seno; Depressione; Infermieristica e salute dei bambini.

I database utilizzati erano: Libreria virtuale della salute (BIREME), Letteratura latinoamericana e caraibica nelle scienze della salute (LILACS), Letteratura internazionale Medline nelle scienze della salute (MEDLINE), Scientific Eletronic Library Online (ScieLO), Google Scholar, Direct Science e il sito ufficiale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).

I criteri di inclusione sono stati utilizzati il portoghese e l’inglese, dal 2016 al 2020, con almeno due dei descrittori selezionati, testo compatibile con il tema, esclusi gli articoli che non soddisfacivano l’idea principale di questo articolo.

Poiché si tratta di uno studio bibliografico, l’approvazione del Comitato Etico della Ricerca non era necessaria. Inoltre, non vi è alcun conflitto di interessi tra gli autoricoinvolti.

3. RISULTATI

Questo articolo è una rassegna integrativa della letteratura, utilizzando come criteri di inclusione: testi in portoghese e inglese, tra gli anni 2016-2020, un tema legato all’intenzione della ricerca e ai descrittori selezionati dagli autori.

Dopo aver aggiunto i criteri prestabiliti, sono stati trovati sette articoli nel database SciELO, sei nel VHL, due in Google Scholar e uno in Direct Science. Dopo aver letto gli articoli per intero, sono stati evidenziati 13 studi, che sono dettagliati nella tabella 1.

Per quanto riguarda le categorie degli studi trovati, il 30,77% ha affrontato discussioni incentrate sulla “relazione tra DPP e allattamento al seno”, il 23,08% su “allattamento al seno”, il 15,38% su “depressione durante la gravidanza” e “Assistenza sanitaria primaria nel puerperio”, e 7,69% “maternità” e “nutrizione infantile”.

La tabella 1 comprende la sintesi degli articoli raccolti attraverso i criteri di inclusione ed esclusione.

Tabella 1: Caratteristiche delle pubblicazioni utilizzate nel presente studio.

paternità Anno di pubblicazione periodico Titolo dello studio Obiettivo di studio
Silva et al. 2017 Jornal de Pediatria (Rio J.) Associação entre depressão pós-parto e prática do aleitamento materno exclusivo nos primeiros três meses de vida. Per verificare l’associazione tra depressione postpartum e comparsa di allattamento al seno esclusivo.
Moraes et col. 2020 Revista de Enfermagem Referência Percepção sobre a importância do aleitamento materno pelas mães e dificuldades enfrentadas no processo de amamentação. Conoscere la percezione delle madri sull’importanza del allattamento materno (AM) e identificare le principali difficoltà incontrate nella pratica del AM e/o del suo mantenimento.
Oliveira M et al. 2019 Enfermagem foco Sentimento de mulheres com depressão pós-parto frente ao aleitamento materno. Descrivi i sentimenti delle donne con depressione postpartum di fronte all’allattamento al seno.
Vieira et al. 2018 Revista Latino-Americana de Enfermagem Autoeficácia para amamentação e depressão pós-parto: estudo de coorte. Valutare l’autoefficacia per l’allattamento al seno, la presenza di sintomi di depressione nel periodo postpartum e l’associazione tra autoefficacia nell’allattamento al seno e depressione postpartum, con l’interruzione dell’allattamento al seno esclusivo.
Abuchaim et al. 2016 Acta Paulista de Enfermagem Depressão pós-parto e autoeficácia materna para amamentar: prevalência e associação. Identificare la prevalenza dei sintomi della depressione postpartum e il livello di auto-efficacia per l’allattamento al seno tra le donne postpartum frequentate presso un Breastfeeding Incentive Center e analizzare possibili associazioni.
Baratieri et al. 2019 Ciência e Saúde Coletiva Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão integrativa. Sistematizzare le conoscenze prodotte sulle azioni dei programmi di cura postpartum all’interno di PHC, sia a livello nazionale che internazionale.
Giordani et al. 2018 Ciência e Saúde Coletiva Maternidade e amamentação: identidade, corpo e gênero. Propone una riflessione sulla maternità, problematizzando l’esperienza dell’allattamento al seno e la costruzione dell’identità, avvicinandosi ai concetti sociologici di interazionismo di Anselm Levi Strauss.
Costa et col. 2018 Ciência e Saúde Coletiva Transtornos mentais na gravidez e condições do recém-nascido: estudo longitudinal com gestantes assistidas na atenção básica. Verificare la presenza e l’associazione tra probabili diagnosi di disturbi mentali nelle cure primarie donne incinte e condizioni neonaci.
Lima et al. 2017 Acta Paulista de Enfermagem Sintomas depressivos na gestação e fatores associados: estudo longitudinal. Identificare la frequenza dei sintomi depressivi durante la gravidanza e verificarne l’associazione con variabili sociodemografiche, ostetriche e di salute.
Silva et al. 2020 Revista de Enfermagem UFPE Intervenções do enfermeiro na atenção e prevenção da depressão puerperal. Identificare la produzione scientifica sulle azioni/interventi che possono essere sviluppati dagli infermieri nella cura e prevenzione dei danni causati dalla depressione puerperale.
Lino et al. 2020 Rivista Nursing O impacto da depressão pós-parto no aleitamento materno e no desenvolvimento infantil: Uma revisão integrativa. Identificare l’impatto della depressione postpartum sull’allattamento al seno e sullo sviluppo del bambino.
Hassan et al. 2016 Revista de Saúde Pública Saúde mental materna e estado nutricional de crianças aos seis meses de vida. Analizzare se la salute mentale materna è associata allo stato nutrizionale infantile nel sesto mese di vita.
Menezes et al. 2019 BIUS A importância da amamentação na formação de vínculos afetivos saudáveis entre mamãe/bebê. Analizzare se l’allattamento al seno interferisce positivamente con la costituzione di sani legami affettivi tra madre / bambino.

Fonte: Paternità personale (2020)

4. DISCUSSIONE

Per le donne la gravidanza è segnata da continui cambiamenti e tante trasformazioni nel proprio corpo e nei settori socio-psicologici, dove la sfida più grande è saper convivere con questa nuova esperienza spesso non pianificata, dove le donne non sono preparate un evento importante. “Tra le manifestazioni psichiche, le più comuni nel periodo del puerperio sono: baby blues o tristezza materna, depressione postpartum (DPP) e psicosi puerperale”. La PPD appare come la più frequente ed è quella che causa il maggiore impatto sia per la madre che per il bambino appena nato. (DE OLIVEIRA et al., 2019)

Secondo Giordani et al. (2018), l’identità femminile subisce diversi cambiamenti dopo la nascita di un bambino, perché oltre ai cambiamenti psicologici e fisiologici, si riscontra anche la responsabilità. Con questo, vediamo trasformazioni nelle loro relazioni personali e interpersonali. Gli autori citati affermano che “le donne iniziano ad assumere una nuova condizione di sé, vita, relazioni, altri, causando una trasformazione del comportamento, delle posture e, infine, un completo cambiamento nella loro immagine di sé”.

Per le donne che sono completamente sane, l’allattamento al seno è già un momento considerato delicato a causa di tutti i rischi di complicazione associati nonostante la tecnica corretta.

In uno studio condotto da De Oliveira et al., (2019), con 20 donne che hanno o hanno avuto depressione postpartum, c’è stata un’intervista in cui hanno riferito come fosse l’esperienza del disturbo psicologico diagnosticato con l’allattamento al seno. È stato notato che il rapporto tra madre e figlio presentava barriere a causa della mancanza di condizioni psicologiche con un discorso di grande impatto.

“Riuscivo a malapena ad allattare mio figlio, è stato orribile, ho avuto una sensazione di abuso, non avevo voglia di allattare il bambino” (Viola): “È stato brutto, ho sentito il dovere di allattare, non ero felice allattamento al seno” (Orchidea): “Il bambino non prendeva il seno e questo mi stressava” (Gloriosa): “Era strano, non provavo affetto per il bambino” (Gelsomino): “Mi sentivo costretta ad allattare, avevo nessuna voglia di allattare” (Anthurium): “Ho avuto una sensazione di paura accompagnata da tristezza, paura di allattare” (Ciliegio): “Quando ho messo il bambino al seno, ho sentito dolore e disagio, ogni volta che mi ricordavo dovevo allattare, mi sentivo più triste” (Giglio). (DE OLIVEIRA et al., 2019, p. 90)

Da questi rapporti, è stato notato che il legame materno è compromesso dalla depressione postpartum, poiché l’allattamento al seno è responsabile del rafforzamento di questo binomio ed è trattato con rifiuto e paura quando si trova in queste condizioni. L’ossitocina viene rilasciata quando il bambino riceve un atto di affetto e quando ciò non si verifica in modo previsto, smette di sentire proporzionalmente il sentimento di sicurezza e affetto. (de OLIVEIRA et al., 2019) (COELHO, et al., 2019)

Uno studio di Hassan, Werneck e Hasselmann (2016) mira ad analizzare la salute mentale delle donne dopo il parto e metterle in relazione con lo stato nutrizionale dei loro bambini fino al sesto mese di vita. Sono state prese le medie di peso, altezza e lunghezza dei bambini, ed espresse in punteggi considerando le curve della Word Health Organization(WHO), 2006. La salute mentale delle donne è stata misurata dal General Health Questionnaire e considerando tutti i risultati rilevati, è stata ottenuta un numero significativo di donne la cui salute mentale era compromessa dalla depressione e, di conseguenza, i loro figli presentavano livelli inferiori alle attese in relazione a peso, altezza e lunghezza. Pertanto, è stato riscontrato che la qualità della salute mentale della madre è correlata positivamente e negativamente allo stato nutrizionale del bambino.

Un articolo pubblicato a settembre da Silva et al., (2017), in Spagna, mostra come lo stress, la depressione postpartum e l’ottimismo deposizionale influenzino l’adesione all’EAM, oltre a evidenziare che le questioni socioculturali, lavorative e familiari sono fattori importanti. Dimostra anche che i fattori psicologici sono stati poco esplorati durante l’allattamento, mostrando l’importanza di tener conto di questi fattori per aiutare a sviluppare un efficace programma di intervento sull’allattamento al seno.

In Europa, i paesi hanno un congedo di maternità di durata diversa, dove in alcuni paesi finisce per essere solo tre mesi, il momento più comune per l’inizio dei conflitti tra lavoro e famiglia, associando lo stress della madre e l’allattamento materno esclusivo, con il risultato di una delle principali ragioni della sua interruzione. Tra le altre ragioni ci sono anche: dimissione precoce dell’ospedale, mastite, carenza di crescita infantile, bassa salute mentale o emotiva, depressione postpartum, basso supporto e consulenza per l’allattamento al seno. (SILVA et al., 2017)

Lo studio mostra anche che c’è un rischio 15 volte superiore di morte infantile nei bambini senza allattamento materno esclusivo rispetto ai neonati con EAM. Oltre a portare che i tassi di allattamento al seno in tutto il mondo sono inferiori a quelli raccomandati e che diminuiscono durante i primi sei mesi dopo il parto. Nel primo mese, i tassi dell’EAM variano dal 68% all’84%, mentre nel sesto mese successivo al parto, solo il 13-20% delle donne rimane nell’EAM. La regione europea ha i tassi più bassi in Spagna, solo il 66 per cento dei bambini viene allattato esclusivamente nel primo mese, con un calo al 28 per cento nel sesto mese. (SILVA et al., 2017)

In una ricerca condotta per rintracciare i sintomi depressivi durante la gravidanza, è stato identificato che le donne incinte in tenera età (sotto i 18 anni), a basso reddito, senza sostegno o legami familiari, oltre i 40 anni, bassa scolarizzazione, consumatori di droghe illecite, fumatori, alcolisti, donne primipare che hanno subito un qualche tipo di violenza fisica o psicologica e quelle di gravidanza non pianificata oindesiderata sono più suscettibili a sintomi depressivi in qualsiasi periodo della gravidanza (LIMA et al., 2017).

L’interruzione anticipata dell’allattamento al seno porta con sé numerosi danni, per lo più negativi per la madre e il bambino. La donna smette di stimolare la produzione di ossitocina che avverrebbe durante le poppate e quindi, di conseguenza, diminuisce la sua benefica azione di involuzione uterina, dimagrimento, riduzione dell’emorragia postpartum e riduzione del rischio di cancro al seno e al collo dell’utero. (MORAES et al., 2020)

È noto che il latte materno contiene tutti i nutrienti di cui il neonato ha bisogno per un sano sviluppo cognitivo e motorio, in quanto ricco di proteine, oli, vitamine, grassi e acidi grassi. I vantaggi vanno dalla prevenzione della mortalità infantile alle infezioni, al diabete e all’obesità (MORAES et al., 2020). Tuttavia, per Vieira et al., (2018) “le donne con sintomi depressivi durante la gravidanza hanno maggiori probabilità di introdurre, precocemente, la formula del latte nella dieta del bambino”.

Secondo Costa et al., (2018) l’indagine sui sintomi depressivi nell’assistenza primaria è ancora una sfida per gli operatori sanitari, con difficoltà anche nella preparazione delle diagnosi. La cura prenatale viene eseguita nelle cure primarie, dove viene eseguito il follow-up fisiologico e psicologico della donna e lo sviluppo fetale. Anche l’allattamento al seno viene stimolato anche prima della nascita del bambino, grazie ai suoi numerosi benefici.

L’assistenza sanitaria di base (PHC) è la principale quando si tratta di assistenza postpartum per le donne. È durante le consultazioni di questo periodo che si verifica la prevenzione, la diagnosi precoce e il trattamento delle complicanze, cioè la qualificazione dei professionisti è fondamentale per la riduzione delle lesioni. Quando si tratta di allattamento al seno, PHC ha una maggiore attenzione al bambino, essendo insufficiente per quanto riguarda l’accoglienza della donna e le difficoltà che potrebbe affrontare. (BARATIERI e NATAL, 2019)  

È di fondamentale importanza che l’allattamento abbia conoscenze sulla depressione puerperale, in quanto possono intervenire in diversi modi, dalle consultazioni prenatali con indagini su conflitti personali, segni e sintomi di un possibile DPP, o anche dopo il parto, eseguendo una visita a domicilio fornendo promozione della salute e l’accoglienza necessaria per la madre e il bambino.

Si verifica che la consultazione e la visita a domicilio sono momenti opportuni per l’accoglienza e l’ascolto qualificato, con l’obiettivo di un’assistenza completa, dando libertà di rispondere ai dubbi e, di conseguenza, stimolando la cura di sé e la cura del bambino. (SILVA et al., 2020)

5. CONCLUSIONE

Si nota che per le donne a cui è stata diagnosticata la DPP, l’allattamento al seno è una fase difficile, accompagnata da diverse sensazioni negative come tristezza, paura e disperazione.

Quando la madre allatta il suo bambino, le dà una sensazione di conforto, sicurezza e affetto, ma quando l’EAM viene interrotto, il bambino può avere improvvisi cambiamenti comportamentali come sonno irregolare e irritazione, oltre ad avere un ritardo nel suo sviluppo e persino fallimenti nel sistema immunitario.

La probabilità di sostituire il latte materno con la formula del latte è considerata quando la madre presenta sintomi depressivi, essendo un fattore che dovrebbe essere considerato attentamente da tutti i professionisti che monitorano la salute del bambino ferito dal punto di vista nutrizionale.

Questo studio ha affrontato gli impatti della depressione postpartum sull’allattamento al seno, mostrando l’importanza degli interventi infermieristici di fronte alle cure prenatali, sulla salute mentale della madre postpartum, quanto sia significativo l’aspetto attento e l’accoglienza del professionista infermieristico. Pertanto, l’attuazione di azioni in modo che il bambino abbia un buon sviluppo e il rapporto madre-figlio sia sana, dove questo legame è direttamente influenzato dalla presenza di PPD, perché con esso molte donne perdono o non hanno affetto per il bambino, avendo un costante sentimento di insicurezza e incertezza.

E’ stato osservato che è necessaria una maggiore ricerca nel campo della PPD e degli interventi infermieristici sull’argomento, perché troviamo un maggior numero di revisione della letteratura integrativa, che limita l’operatorio sanitario ad avere maggiori conoscenze per promuovere un’assistenza adeguata.

RIFERIMENTI

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BARATIERI, T.; NATAL, S. Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão integrativa. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 24, n. 11, p. 4227-4238, nov.  2019.   Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232019001104227&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 03 dez.  2020.  Epub out. 28, 2019.  https://doi.org/10.1590/1413-812320182411.28112017.

COELHO, A.; et al. A importância da amamentação na formação de vínculos afetivos saudáveis entre mamãe/bebê. Boletim Informativo Unimotrisaúde em Sociogerontologia Online. 2019; 12(5). Disponível em: https://www.periodicos.ufam.edu.br/index.php/BIUS/article/view/6191.

COSTA, D. O.; et al. Transtornos mentais na gravidez e condições do recém-nascido: estudo longitudinal com gestantes assistidas na atenção básica. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 23, n. 3, p. 691-700, Mar.  2018.   Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232018000300691&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 03 dez.  2020.  https://doi.org/10.1590/1413-81232018233.27772015.

DE OLIVEIRA, M. G. et al. Sentimentos de mulheres com depressão pós-parto frente ao aleitamento materno. Enfermagem em Foco, [S.l.], v. 10, n. 3, nov. 2019. ISSN 2357-707X. Disponível em: <http://revista.cofen.gov.br/index.php/enfermagem/article/view/1702/595>. Acesso em: 03 dez. 2020. doi: https://doi.org/10.21675/2357-707X.2019.v10.n3.1702.

GIORDANI, R. C. F. et al. Maternidade e amamentação: identidade, corpo e gênero. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 23, n. 8, p. 2731-2739, Aug. 2018. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232018000802731&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 03 dez.  2020.  https://doi.org/10.1590/1413-81232018238.14612016.

HASSAN, B. K.; et al. Maternal mental health and nutritional status of six-month-old infants. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 50, 7, 2016.   Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102016000100206&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 03 dez.  2020.  Epub Mar 22, 2016.  http://dx.doi.org/10.1590/S1518-8787.2016050006237.

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[1] Laurea in Infermieristica.

[2] Laurea in Infermieristica.

[3] Laurea in Infermieristica.

[4] Laurea in Infermieristica.

[5] Consulente di orientamento.

Presentato: Dicembre 2020.

Approvato: Giugno 2021.

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