Intervento basato sulla consapevolezza e sull’immagine corporea in pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica

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CONTEÚDO

ARTIGO ORIGINAL

MARCHESINI, Simone Dallegrave [1]

MARCHESINI, Simone Dallegrave. Intervento basato sulla consapevolezza e sull’immagine corporea in pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Anno. 07, Ed. 02, Vol. 06, pp. 17-39. Febbraio 2022. ISSN: 2448-0959, Link di accesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/psicologia/pacientes

RIEPILOGO

Dopo i trattamenti per la perdita di grandi quantità di peso, l’insoddisfazione per l’immagine corporea e la mancanza di riconoscimento del corpo stesso è ricorrente. Questi fattori sono elementi di studio dovuti alle difficoltà incontrate nel mantenere i risultati, a lungo termine, anche nel trattamento chirurgico dell’obesità. La mancanza di identità con la nuova forma e l’insoddisfazione per l’immagine corporea sono state evidenziate come fattori di mantenimento di cattive abitudini alimentari e alimentazione emotiva che porta alla ricorrenza del peso. In questo senso, è stato sollevato l’interesse per sapere se: i piccoli interventi di mindfulness avrebbero la capacità di migliorare l’immagine corporea e favorire il riconoscimento delle distorsioni corporee, al fine di prevenire il ripetersi del peso nei pazienti sottoposti a interventi di chirurgia bariatrica? Questo articolo si propone di indagare l’applicabilità di piccole strategie meditative di consapevolezza nella prevenzione della recidiva di peso nei pazienti bariatrici. Il metodo presentato è un case report attraverso 12 incontri settimanali con una cliente di sesso femminile, 48 anni di età, BMI preoperatorio di 42 Kg/m2 e BMI postoperatorio di 21,67 Kg/m2. I temi degli incontri sono stati: psicoeducazione sulla chirurgia bariatrica, approccio familiare, valutazione e psicoeducazione sui modelli cognitivi, valutazione dell’immagine corporea e dell’identità corporea attraverso la fotocomposizione. Gli altri incontri sono stati distribuiti tra le piccole pratiche di mindfulness: respirazione, movimento, mangiare con mindfulness e scansione del corpo. Le pratiche hanno dimostrato efficacia nel ridurre la discrepanza tra la percezione soggettiva interna del corpo (interocezione) e l’immagine corporea (exteroceptive). C’è stata un’esperienza positiva del corpo al di fuori delle esigenze estetiche, il raggiungimento di una maggiore identità con la forma del corpo, l’uscita dal modello perfezionista e il miglioramento della valutazione della forma e delle dimensioni del corpo. Le piccole strategie meditative simili alla mindfulness hanno dimostrato di essere efficaci nella terapia cognitivo-comportamentale per la prevenzione della recidiva di peso nei pazienti bariatrici.

Parole chiave: Terapia cognitivo-comportamentale; Immagine corporea; Mindfulness; Chirurgia Bariatrica; Ricorrenza di peso.

1. INTRODUZIONE

La cultura attuale rimane prevenuta contro l’obesità e il sovrappeso nonostante gli sforzi dei movimenti di rilascio del corpo e l’accettazione della diversità. Il concetto sociale di persone che vivono con un peso eccessivo rimane legato al fallimento della forza di volontà, senza mai mettere in discussione l’eredità genetica o la debolezza della salute. Una prospettiva più recente a cui fanno riferimento Frederick et al. (2019) ammette l’obesità come una malattia e con ereditarietà definita. Da questo punto di vista, il controllo del peso non sarebbe interamente responsabilità del paziente, ma multidimensionale. Questi due quadri, tuttavia, determinano posizioni che stigmatizzano l’individuo, o come incapace di fronte al comportamento vorace delle persone obese, o come individuo malato di fronte a una predisposizione genetica.

Il quadro della terapia cognitivo-comportamentale osserva alcune caratteristiche comuni negli individui in sovrappeso e obesi.Sono modelli di pensiero che si ripetono, interferiscono nell’interpretazione e nella qualità della vita, nel mantenimento dei sintomi alimentari e nell’insoddisfazione per l’immagine corporea. In questo senso, il cambiamento di rigidi schemi di percezione, pensiero e sentimento apre la possibilità di un ruolo attivo ed efficace per coloro che cercano la salute mentale oltre la perdita di peso (SALA; VANŽULA; LEVINSON, 2019).

Freeman e De Wolf (1992) hanno presentato i pensieri automatici e ripetitivi che più impattano sulla determinazione del comportamento degli individui in sovrappeso. Queste distorsioni della cognizione, che sono errori di accesso e interpretazione della realtà, sono alla base di relazioni travagliate con il cibo, l’immagine corporea e il mondo.

Secondo Fairburn (2011) lo schema di autovalutazione disfunzionale, i problemi legati a modelli alimentari rigidi, l’insoddisfazione e l’interpretazione distorta dell’immagine corporea stessa sono gli aspetti centrali del problema dei disturbi alimentari che possono o meno accompagnare l’obesità. Questo modello di funzionamento comporta perfezionismo, porta gli individui a minimizzare i loro risultati positivi, ingrandire i fallimenti e potenziare i vuoti. Inoltre, risuona con grande grande grandezza sui loro concetti di sé e autostima e contribuisce alla ricorrenza del peso.

In questo senso, si pone l’interesse per sapere se: piccoli interventi di mindfulness avrebbero la capacità di esercitare il miglioramento dell’immagine corporea e favorire il riconoscimento delle distorsioni corporee, al fine di prevenire il ripetersi del peso nei pazienti sottoposti a interventi di chirurgia bariatrica? Questo articolo si propone di indagare l’applicabilità di piccole strategie meditative di mindfulness nella prevenzione della recidiva di peso nei pazienti bariatrici. Per questo, è stato presentato un case report in una cliente di 48 anni con BMI pre-chirurgico di 42 Kg/m2 e post-chirurgico di 21, 67 Kg/m2 ha partecipato a 12 incontri, in uno schema settimanale suddiviso in 6 incontri pre-chirurgici e 6 post-chirurgici. I temi degli incontri sono stati: psicoeducazione sulla chirurgia bariatrica, approccio familiare, valutazione e psicoeducazione sui modelli cognitivi, registrazione di pensieri disfunzionali, valutazione dell’immagine corporea e dell’identità corporea attraverso la fotocomposizione. Gli altri incontri sono stati distribuiti tra le pratiche di mindfulness: respirazione, movimento, mangiare con consapevolezza e scansione del corpo.

I piccoli interventi delle strategie di Mindfulness sono pratiche prese dal programma di otto settimane che intendono l’accettazione in relazione a pensieri, sensazioni o emozioni che possono sorgere di fronte alle percezioni interne ed esterne del corpo. L’addestramento dell’esenzione dal giudizio, tipico di queste pratiche, è una postura primordiale per l’approccio gentile e curioso a ciò che sorge momento per momento.

I cambiamenti nel comportamento alimentare tendono a innescare pensieri tutto o niente. Questi pensieri si manifestano nella violazione di rigide diete autoimposte e si traducono in atteggiamenti impulsivi radicalmente contrari alle restrizioni dietetiche programmate. Per quanto riguarda l’obesità stessa, i pensieri sono catastrofici (“Essere grassi è peggio che avere il cancro”), mentre il senso di potenza di fronte al problema è ridotto al minimo (“Non posso! Non serve nemmeno provarci!”). Astrarre selettivamente le raccomandazioni professionali e squalificare l’aiuto familiare (“Il nutrizionista non ha detto nulla di nuovo! Mia madre continua a mettersi in mezzo e si mette in mezzo.”). Credono fedelmente in uno schema diffuso e negativo sulla loro situazione (“Non serve a nulla, non serve a me!”; “Ho provato tutto quello che puoi immaginare.”) (BACALTCHUK; HAY, 2004).

Le persone con lunghi periodi di sovrappeso e obesità spesso incorrono in distorsioni cognitive chiamate “lettura del pensiero”. Questa distorsione è dimostrata dalle certezze di essere rifiutati e di soffrire dissolutezza o discriminazione in gruppi e situazioni di esposizione (“Ci guardano come se volessimo essere grassi, sembra che siano disgustati da noi!”).Queste persone portano interiormente il senso dell’obbligo e del dovere di soddisfare le aspettative di magrezza imposte dalla cultura prevalente (“Non avrei dovuto mangiare così tanto. Dovevo controllarmi. Tutti fissano quando è un ragazzo grasso che sta mangiando!”).

Secondo lo studio di Sarwer et al. (2019) Le persone obese, in particolare quelle che cercano interventi chirurgici bariatrici, hanno probabilità di avere disturbi dell’umore e disturbi alimentari. La presenza di queste psicopatologie nel periodo preoperatorio influenza i risultati della perdita di peso e il mantenimento dei risultati. Questi disturbi includono sintomi di abbuffate e / o restrizioni dietetiche, eccessiva preoccupazione per il tema del cibo e del corpo, insoddisfazione per il peso e la forma del corpo, perfezionismo clinico, depressione e / o ansia.

D’altra parte, i modelli di pensiero che sono ricorrenti negli individui nel processo di ricorrenza del peso coprono i temi del cibo, del corpo e del controllo. Si preoccupano eccessivamente e presentano una distorsione chiamata “forma / pensiero di fusione cognitiva” che li fa saltare dall’immaginazione dell’apporto quantitativo in eccesso di cibi calorici alla sensazione di essere grassi (DA LUZ et al., 2017).

Geller et al. (2019) spiegare che nei pazienti bariatrici l’indice di massa corporea (BMI) è correlato alla prevalenza del suicidio, ma che non tutti sono suscettibili a questo fattore. Sono presenti altre interferenze, con l’immagine corporea che è il fattore più correlato agli eventi stressanti e al comportamento alimentare utilizzato per regolare le emozioni spiacevoli. Così, osservare i cosiddetti episodi di “mangiare emotivo” diventa un indicatore importante di una cattiva relazione con il corpo stesso e la sua immagine.

Fairburn (2011) afferma che le psicoterapie cognitivo-comportamentali favoriscono il miglioramento dei sintomi e dei fattori di mantenimento dei sintomi, quindi promuovono risultati significativi che possono essere mantenuti per uno o due anni di follow-up. Lo stesso autore afferma che agire sui fattori che mantengono i sintomi piuttosto che cercare le cause è una delle strategie utilizzate nella terapia cognitivo comportamentale dei disturbi alimentari e dell’obesità. Tra questi fattori ci sono: insoddisfazione per l’immagine corporea e perdita di controllo al momento di mangiare. Nel disturbo alimentare compulsivo tanto quanto la bulimia nervosa, questi fattori dovrebbero essere considerati.

Secondo Preston e Ehrsson (2014) il corpo percepito si riferisce a come l’individuo percepisce e valuta il suo corpo; la registrazione dell’immagine corporea secondo Gao et al. (2016) è la rappresentazione dell’immagine corporea nel cervello umano.

2. SVILUPPO

2.1 IMMAGINE CORPOREA, CONSUMO E RECIDIVA DEL PESO: IL CICLO RIPETUTO DI CONTROLLO DEL PESO

La meditazione di mindfulness, nella concettualizzazione del suo creatore Kabat-Zinn (2005), è la pratica di focalizzare intenzionalmente l’attenzione sull’esperienza del momento presente. Questo atteggiamento di volontà focalizzata avviene con ricettività e accettazione senza giudicare ciò che sta accadendo o aggrapparsi al modo in cui questa esperienza dovrebbe o non dovrebbe essere.

Evitare il contatto con il corpo, indossare abiti larghi, pesare, schivare gli specchi ed evitare il contatto sociale sono comportamenti che mirano a prevenire situazioni provocatorie di ansia in relazione all’aspetto fisico (ALBERTS; Thewissen; Raes, 2012). D’altra parte, le pratiche meditative di mindfulness, considerate brevi interventi, favoriscono miglioramenti nella percezione corporea, nella valutazione e concettualizzazione di se stessi e nella relazione con l’immagine corporea (ALBERTSON; NEFF; DILL-SHACKLEFORD, 2015).

Nei pazienti che perdono grandi quantità di peso, Ramalho et al. (2014) e Busetto et al. (2018) si riferiscono al verificarsi di molteplici miglioramenti nella salute generale, ma la tendenza dell’immagine corporea a subire ripercussioni negative e persino ad essere la base della recidiva del peso.L’eccesso di pelle derivante dalla perdita di volume corporeo lascia il ricordo dell’obesità, compromette l’estetica e favorisce il benessere con il ritorno del grasso come risorsa plastica.

In uno studio di Bastos et al. (2014) condotto con la popolazione portoghese, l’incidenza di recidiva di peso è stata fino al 40% nei pazienti con chirurgia bariatrica, il che rende il soggetto una preoccupazione. In Brasile, 105.642 interventi di chirurgia bariatrica sono stati eseguiti nel 2017 secondo la Società brasiliana di chirurgia bariatrica e metabolica (SBCBM) con i dati ottenuti dal sistema informativo ospedaliero e DATASUS[2]. L’aumento della media annuale del numero di interventi chirurgici in Brasile è stato del 13,5% e, insieme a questa quantità, anche i tassi di recidiva del peso sono aumentati.

Indipendentemente dal fatto che ci sia o meno una comprensione degli aspetti biologici, genetici e psicologici coinvolti nel processo di perdita di peso e recupero, Velapati et al. (2018) commenta che sembra esserci una lacuna non colmata nel trattamento delle persone che vivono il ciclo frustrante del controllo delle malattie croniche che è l’obesità. Questo fatto ancora la necessità di ulteriori studi che favoriscano il riconoscimento delle risorse interne per la gestione dell’impulsività nell’alimentazione, della nuova immagine corporea e dell’autostima.

La chirurgia di bypass gastrico Roux-en-Y ha dimostrato efficacia nel trattamento dell’obesità grave. Christou et al. (2006) e Pizato et al. (2017) citano importanti statistiche e riferiscono che il 93% di quelli operati mantiene meno del 10% del peso iniziale e il 40% mantiene il 30% del peso perso in 12 anni. La riduzione del serbatoio gastrico che si verifica negli interventi bariatrici promuove alterazioni metaboliche la cui differenza dipende dalla presenza o dall’assenza di deviazione intestinale e dal tipo di questa deviazione. Dimitriadis et al. (2017) rapporto che i cambiamenti nell’anatomia causati da diverse tecniche chirurgiche favoriscono la riduzione della secrezione dell’ormone della fame (grelina), nell’aumento dei peptidi che regolano l’appetito e possono alterare la secrezione di insulina con il miglioramento del diabete mellito-2, tra gli altri cambiamenti.

Ridurre l’insoddisfazione per l’immagine corporea e favorire una maggiore stabilità dei risultati a lungo termine è un lavoro necessario che non viene eseguito in chirurgia bariatrica. La mancanza di gestione delle percezioni fisiologiche (interocezione) per un maggiore controllo dell’impulsività, il miglioramento dell’autostima e l’assimilazione della nuova immagine corporea possono essere nell’insieme delle giustificazioni per il problema della recidiva del peso.

Le pratiche meditative sono state efficaci nel migliorare le interocezione (sensazioni fisiologiche). Secondo Cella et al. (2019) Gli individui obesi e in sovrappeso con problemi alimentari sono impoveriti dalle percezioni interne del corpo. Fischer et al. (2017) riferiscono che esiste un’esperienza efficace di interventi come la “scansione del corpo” o la body scan nel formato di otto settimane in gruppo, che si sono dimostrati efficaci nell’aumentare l’interazione rispetto ai gruppi di controllo. I segnali corporei come il battito cardiaco o la respirazione, una volta focalizzati e osservati senza interferenze, attraverso pratiche di scansione del corpo a lungo termine (20 minuti), hanno portato a una migliore precisione interocettiva. I livelli percettivi misurati con la sottoscala “consapevolezza interocettiva” e il “Food Disorder Inventory-2” hanno dimostrato i risultati.

Le persone con obesità e problemi alimentari descrivono una consapevolezza impoverita e una percezione distorta degli stati di fame e sazietà. Negli individui che hanno perdita di controllo al momento di mangiare, sensazioni più frequenti e maggiori nei pazienti con disturbo alimentare compulsivo, la percezione e la consapevolezza della fame e della sazietà sono peggiori. Questo fenomeno si verifica a causa degli ormoni gastrici, ma soffre anche dell’influenza della bassa precisione percettiva che compromette l’intercettazione. Questi stessi individui hanno bassa stima e disregolazione degli impulsi (CELLA et al., 2019).

Secondo Vaitl (1996) e Herbert et al. (2012) la fame e la sazietà sono classificate come interocezione perché si riferiscono alla percezione delle sensazioni fisiologiche degli organi interni, in questo caso la “precisione interocettiva” dei segni gastrointestinali.

Il sistema nervoso enterico, noto anche come asse cervello-intestino, è significativamente influenzato dalle procedure bariatriche. Le sensazioni di fame, sazietà e persino l’effetto dell’empanzinamento causato dall’eccesso di cibo sono determinate dal limite dello spazio gastrico imposto dalla tecnica chirurgica, dalla diminuzione della secrezione di grelina e da altri cambiamenti ormonali.

Badoud e Tsakiris (2017) hanno studiato la correlazione tra interocezione e immagine corporea da dati comportamentali e di neuroimaging. Da lì hanno tracciato una correlazione tra le sensazioni percepite sulle condizioni fisiologiche proprie, sensazioni degli organi interni, e l’immagine corporea, quella che riguarda la percezione, i sentimenti e gli atteggiamenti sul corpo stesso.

Badoud e Tsakiris (2017) spiegano come le percezioni degli organi interni (intercettazione) influenzano la formazione dell’identità, così come la percezione del corpo stesso (exteroceptive). Questo perché l’intercettazione regala sensazioni di omeotasi ed equilibrio che assicurano la stabilità biologica dell’organismo e che sono legate anche alla regolazione emotiva.

Cella et al. (2019) riferiscono che la stabilità emotiva è deregolamentata nelle persone con comportamenti alimentari disturbati, come accade nelle funzioni biologiche. Gli autori spiegano anche che questa instabilità emotiva è un predittore di episodi alimentari compulsivi e altri disturbi dietetici.

Nei candidati obesi per la chirurgia bariatrica con abbuffate e che hanno partecipato allo studio di Cella et al. (2019) è stato dimostrato che la regolazione degli impulsi, la decodifica delle emozioni e la discriminazione delle sensazioni fisiologiche comporta l’intercettazione (percezione dei battiti cardiaci, cambiamenti nella respirazione, percezione della temperatura cutanea, sudorazione, sensazioni gastrointestinali come la fame, ecc.) e che si tratta di funzioni strettamente correlate a processi e modelli di pensiero.

La pratica di meditazione di tipo mindfulness consente alle azioni di uscire dalla modalità automatica che di solito sono. Il tempo dell’esperienza nella consapevolezza è nel qui e ora, quindi, nel momento presente.Ciò non significa che i ricordi e le fantasie non possano venire fuori. Ciò che cambia è l’atteggiamento di osservazione di fronte a questi ricordi, fantasie o preoccupazioni. Il flusso di pensieri e sensazioni è osservato e contemplato senza cercare cambiamenti. (KABAT-ZINN, 2005).

C’è un’intenzione di ricettività e accettazione in relazione a pensieri, sensazioni o emozioni che possono sorgere nelle pratiche di mindfulness. Nulla è rifiutato o addirittura qualificato come negativo o buono. L’assenza di giudizio è una postura primordiale per l’approccio gentile e curioso a ciò che sta emergendo.

La curiosità deve essere come quella di un principiante o quella di un bambino che esplora il mondo. Lo sguardo esploratore e curioso è invitato ad aprirsi al sorprendente. Ciò che viene è ben accolto, senza giudizio, con atteggiamento gentile, libero di seguire il flusso. Nulla dovrebbe essere trattenuto o imprigionato, con un atteggiamento di distacco.

Il tempo qui e ora annulla l’esperienza delle aspettative su come dovrebbe o non dovrebbe essere. Allo stesso tempo, la gratitudine permette che ci sia una prospettiva positiva e gentile sui fatti della vita e con la stessa natura umana.

Tylka e Barcalow (2015) sottolineano che nella terapia psicologica non è sufficiente eliminare la concezione dell’immagine corporea negativa, ma è necessario aiutare nello sviluppo di una postura positiva con il corpo. Evidenziano che la prospettiva positiva del corpo implica l’apprezzamento e il rispetto per il proprio corpo, nonché la capacità di celebrarlo e onorarlo. Passare da una postura negativa a una neutra passerebbe semplicemente da “Odio il mio corpo” a “Tollero il mio corpo”.

In questo senso, gli interventi per promuovere l’accettazione e l’apprezzamento del corpo sono importanti nella pratica della psicoterapia di individui che hanno insoddisfazione per l’immagine corporea; fattore di mantenimento del mal di mangiare, esperienza di mancanza di controllo e obesità.

3. METODO

Il presente articolo è un caso clinico frequentato in una clinica privata per un periodo di dodici settimane, diviso in due fasi: sei incontri preoperatori e sei incontri postoperatori. Il follow-up postoperatorio a lungo termine viene continuato nelle riunioni mensili.

Il servizio è iniziato a settembre 2017. Il cliente è di sesso femminile, al momento a 48 anni di età, BMI 42 Kg / m2 (grado di obesità III). Il suo peso massimo era di 108 kg e la sua altezza di 1,60 m. Il suo peso minimo dopo l’intervento chirurgico era di 55,5 Kg (BMI = 21,67 Kg / m2). È stata raccomandata per la chirurgia bariatrica dall’endocrinologo dopo diversi tentativi di perdita di peso parziale. Ha presentato una recidiva di peso totale e un aumento dei chilogrammi ad ogni dieta. I suoi esami clinici e metabolici hanno giustificato l’opzione per la chirurgia bariatrica. L’opzione chirurgica era di tipo misto: bypass gastrico con bypass intestinale Roux-en-Y.

Le sessioni preoperatorie consistevano nella valutazione dei criteri descritti da Sarwer et al. (2014) come punti rilevanti nei pazienti candidati per interventi di chirurgia bariatrica. Sono stati affrontati anche gli articoli del protocollo di psicologia bariatrica della Società brasiliana di chirurgia bariatrica e metabolica (2014).

L’indagine della storia di obesità e fattori traumatici nell’ancora di salvezza ha permesso di trovare possibili situazioni che hanno contribuito all’innesco della malattia. La valutazione dei precedenti tentativi di perdere peso e l’interferenza della qualità dell’impegno familiare in questi trattamenti. La valutazione delle posture della famiglia e del cliente stesso di fronte a problemi emotivi ha portato la prospettiva al successo del futuro trattamento chirurgico.

La storia personale e familiare riguardante l’uso o l’abuso di alcol e sostanze psicoattive ha permesso di supporre possibilità comportamentali, oltre ad aver aiutato nella realizzazione di una possibile migrazione dall’obesità alla dipendenza da alcol oltre i facilitatori anatomici e fisiologici della chirurgia.

Condizioni importanti sono state anche i dati socio-biografici, le condizioni economiche, il livello di istruzione, la consapevolezza della procedura eseguita, la resilienza, la presenza di diagnosi psichiatriche, compresa la presenza o l’assenza di disturbi alimentari.

La storia del cliente indicava l’inizio dell’aumento di peso a tredici anni dopo il menarca e la mancanza di guida sui processi biologici naturali della donna. I genitori erano in conflitto coniugale e il cliente ha rivelato che mangiava per alleviare se stesso dalle cattive sensazioni che aveva avuto quando assisteva ai litigi della coppia. La madre la accusò di aver posto a suo favore poiché il conflitto ruotava attorno alla scoperta dell’adulterio paterno. La genetica per l’obesità era di origine paterna (nonna obesa di grado III). Secondo i rapporti, il padre del cliente stava usando abusivamente alcol, ma lei stessa non ha esagerato l’alcol o l’uso di sostanze. Ha negato di essere stato abusato sessualmente o vittima di bullismo a scuola a causa dell’obesità. Ha fatto riferimento al malcontento per il proprio corpo e alla mancanza di identità con la sua immagine obesa. Hai sempre perseguito un profilo magro che non sei mai stato in grado di mantenere.

Il cliente è sposato e ha due figli. Sia il marito che i figli hanno mostrato gelosia nei suoi confronti e, sebbene abbiano espresso sostegno per la chirurgia bariatrica, hanno espresso paura per possibili cambiamenti nell’autostima e nell’autonomia del cliente. Commenti sul possibile tradimento dopo la perdita di peso è stato fatto dal marito.

Quando si sottoponeva a diete, in passato, i membri della famiglia gli addebitavano il controllo nell’assunzione di cibo e nell’esercizio fisico, ma non collaboravano per privarla di fare dolci o pasta per servirli. Nel tentativo di perdere peso, il cliente ha fatto uso di molti soppressori dell’appetito che sono ora vietati sul mercato, così come gli antidepressivi. Ha anche usato diuretici e lassativi, tutti integrati nelle formule per la perdita di peso.

Ha riferito di aver avuto abbuffate con episodi che si sono sempre verificati alla fine dei trattamenti per la perdita di peso. Ha avuto attacchi di perdita di controllo quando mangiava e ha interrotto l’assunzione di cibo solo quando era malato. Ha guadagnato peso molto rapidamente, ha riacquistato il peso perso nei programmi di dieta e ha sempre guadagnato una percentuale di aumento.

4. INTERVENTI

4.1PSICOEDUCAZIONE ALLA CHIRURGIA BARIATRICA

Colom e Vieta (2006) si riferiscono alla psicoeducazione come una strategia basata su treppiede di collaborazione, informazione e fiducia.Questa strategia mira a fornire conoscenze sul problema da affrontare; sviluppare risorse in modo che la persona stessa possa monitorare i suoi sintomi; fornire un ruolo attivo nel trattamento stesso e consentire l’attenzione ai segni iniziali di peggioramento della malattia per favorire la ricerca di un nuovo trattamento non appena necessario.

In un articolo di revisione Frederick et al. (2019) hanno trovato trentuno articoli in cui la psicoeducazione è apparsa come la principale strategia utilizzata nella preparazione dei pazienti per la chirurgia bariatrica e metabolica. È una risorsa conosciuta e utilizzata a livello internazionale.

Nel caso di specie, sono stati chiariti tutti i meccanismi della chirurgia di bypass gastrico Roux-en-Y. La tecnica è stata presentata come azione mista, restrittiva (stomaco più piccolo) e azione disassorbitrice (minore assorbimento dei nutrienti ingeriti a causa della deviazione intestinale). A causa di queste caratteristiche, il cliente era orientato sulla necessità di un’integrazione nutrizionale per la sostituzione di vitamine, minerali e proteine. Tutte le domande sull’intervento chirurgico avevano spazio per chiarimenti in questa fase. La preoccupazione predominante era l’anestesia generale e la perdita di capelli nel periodo postoperatorio.

Sono stati fatti orientamenti su abitudini future e nuove che influiscono sul successo chirurgico, come: masticazione abbondante, alimentazione lenta e attenzione al nuovo spazio gastrico (per evitare entazioni e / o vomito), servizio dei pasti, priorità del gusto piuttosto che della quantità di cibo, restrizione di soda e cibi pastosi e divieto parziale di bevande alcoliche.

Gli effetti spiacevoli della chirurgia (entalos, dumping, integrazione nutrizionale, perdita di massa muscolare) sono stati tutti riportati, con particolare attenzione al dumping che avviene attraverso l’ingestione di alimenti dolcificati con saccarosio, ricchi di carboidrati semplici o con alte concentrazioni di grassi. Il dumping può aver luogo immediatamente dopo o fino a un’ora dopo il consumo di tali alimenti. Può causare diarrea, sensazione di malessere, sonnolenza, sensazione di svenimento, sudorazione, shorty.

Infine, sono stati affrontati i problemi relativi all’assunzione di alcol, alla dipendenza da alcol e alla recidiva di peso. A differenza del cibo che non viene assorbito e ha bisogno di integrazione, l’alcol viene assorbito integralmente e molto rapidamente. Questo effetto può promuovere effetti di gratificazione cerebrale più veloci (disinibizione e rilassamento), dipendenza da alcol ed effetti indesiderati su coloro che bevono.

4.2 CONSULENZA FAMILIARE

Le sessioni familiari miravano a valutare la relazione familiare, la comprensione dell’obesità, la loro volontà di prendersi cura del cliente nel periodo postoperatorio, il supporto psicologico, la capacità finanziaria per il periodo di assistenza speciale (liquido, pastoso, insipido; aiuto per vestirsi e fare il bagno; ritorni al team multidisciplinare; integrazione nutrizionale).

Il rapporto familiare era teso a causa dell’interpretazione dell’obesità come mancanza di controllo e cattive abitudini personali. La prospettiva macho dell’ambiente familiare attribuisce alla donna il concetto di figura responsabile della casa. Un modello di donna obesa, con bassa autostima e prontezza a servire gli altri. I membri della famiglia associavano la perdita di peso con eccessiva libertà, esibizionismo e vanità femminile. Tuttavia, c’era disponibilità per la cura del cliente, a causa del suo quadro clinico.

Il supporto psicologico si è rivelato fragile, ma il legame familiare con il team è stato buono, il che ha favorito l’impegno per le consultazioni di ritorno. La disponibilità di integrazione nutrizionale è stata garantita, dato l’impegno per il mantenimento della salute.

4.3 VALUTAZIONE E PSICOEDUCAZIONE DEGLI STANDARD COGNITIVI

La valutazione dei modelli cognitivi è un tipo di attività di auto-monitoraggio nota anche come The Dysfunctional Thoughts Registry (RPD)[3]. Questa attività consiste nell’annotare la frequenza e il contesto dei comportamenti per i quali si vuole suscitare maggiore attenzione e consapevolezza, e la comprensione dei legami tra eventi ambientali, pensieri spontanei e sensazioni. Nella ricerca di Frederick et al. (2019) questo tipo di strategia è apparso in ventotto articoli ed è stato considerato la seconda strategia cognitivo-comportamentale più utilizzata nei trattamenti dell’obesità e nella chirurgia bariatrica.

4.4 REGISTRAZIONE DI PENSIERI, SENTIMENTI E ATTEGGIAMENTI DEL MANGIARE (VALUTAZIONE DEI SINTOMI: ALIMENTAZIONE EMOTIVA, ABBUFFATA, ANSIA, DEPRESSIONE)

La registrazione di pensieri disfunzionali e la distinzione tra eventi, pensieri e sentimenti focalizzati sulla ristrutturazione cognitiva. Per Leahy (2017) è da un nuovo significato e significato che è possibile aumentare la motivazione per i cambiamenti a breve e lungo termine. Questo intervento permette la percezione dell’automaticità di pensieri irrealistici e basati sull’evidenza. L’opposizione dei pensieri automatici con schemi razionali è una possibile risorsa attraverso domande strategiche che portano il cliente stesso a verificare l’esistenza di altre possibilità di concepire cognitivamente la stessa realtà.

È stato possibile osservare che i pensieri “Tutto o niente” relativi alla dieta apparivano frequentemente nel registro del cliente che era a conoscenza della data della procedura chirurgica e dei risultati promossi sulla perdita di peso. “Dal momento che ho intenzione di operare, mangerò tutto ciò che voglio”; “Dal momento che non sarò mai più in grado di mangiare, dirò addio a ciò che mi piace.”

Al fine di cercare elementi di realtà fattuale, il paziente è stato anche istruito a condurre ricerche sulle dichiarazioni dei pazienti in gruppi di bariatrici operati e a cercare dati sulla dieta postoperatoria in rapporti professionali su Internet. Credenze più radicate e persistenti sulla perdita di peso potrebbero essere confrontate con pensieri razionali e prove scientifiche, entrambe distaccate dalla semplice affermazione del terapeuta. I temi erano: la falsa credenza della perdita di peso dal giorno alla notte; perdita di liquidi corporei; l’idea che il processo di aumento di peso avvenga in un singolo pasto fuori dal modello; equivalenza calorica al guadagno di 1 kg.

4.5 VALUTAZIONE DELL’IMMAGINE CORPOREA E DELL’IDENTITÀ CORPOREA ATTRAVERSO LA COMPOSIZIONE DELLE FOTO RICHIESTE AL PAZIENTE: COSTRUZIONE DELL’INFANZIA AI GIORNI NOSTRI DELLA STORIA DELL’IMMAGINE CORPOREA

Sono state richieste foto cronologicamente corrispondenti alla storia dell’aumento di peso per valutare l’immagine corporea. C’era la possibilità di costruire un’immagine postoperatoria secondo bmi che progrediva nel tempo. In un secondo momento, con l’aumento della massa muscolare, il guadagno di volume e il design sano del corpo potrebbero essere differenziati dal corpo con grasso in eccesso.Lo scopo di questo intervento era quello di promuovere la gestione della propria immagine corporea e ridurre l’ansia per il volume corporeo, poiché il volume non corrisponde alla quantità di grasso.

In questa fase, sono stati avviati brevi interventi in Mindfulness: autovalutazione davanti allo specchio in compagnia del terapeuta e introduzione alla pratica Mindfulness respirazione in tre minuti.

In relazione al corpo, piccoli interventi mirano alla realtà funzionale, viva e piena in contrapposizione alla perfezione.

Le risorse di gentilezza e compassione aiutano nella riduzione del giudizio e della funzione critica, tipiche del perfezionismo clinico nei disturbi alimentari. Sono pratiche focalizzate sulle sensazioni e sulle percezioni corporee nel momento presente, principalmente con particolare attenzione alla respirazione e sviluppate nella terapia cognitiva basata sulla mindfulness (SEGAL; WILLIAMS; TEASDALE, 2013).

4.6 INTRODUZIONE AGLI INTERVENTI DI MINDFULNESS

La pratica della respirazione Mindfulness consiste nel sedersi in una posizione comoda e allo stesso tempo con la colonna vertebrale eretta ma non rigida. L’attenzione è rivolta alle sensazioni corporee e alla percezione di possibili tensioni. Allora la mente è invitata a riposare nel respiro, senza cambiarlo. Se i pensieri passano attraverso la mente, basta guardarli e non seguirli. La mente è tutto respiro: respira, espira, in un ciclo naturale.

Il seguente invito è quello di rimanere nel flusso respiratorio e distacco dai pensieri per espandere delicatamente l’attenzione al corpo nel suo insieme e ampliare la percezione dal corpo nell’ambiente all’ambiente in cui si trova il corpo.

La seguente pratica è Mindfulness walking: camminare dolcemente e lentamente, con gli occhi semiaperti, con ampia attenzione su ogni movimento del corpo: l’uscita del piede da terra, il trasferimento di peso da una gamba all’altra, il supporto del piede più a terra, la flessione del ginocchio della gamba posteriore, il progressivo trattenuto del piede da terra (dalla gamba posteriore), il movimento delle braccia, l’uscita verso la parte anteriore del corpo, ecc. Momento per momento la coscienza di camminare.

Mangiare in uno stato meditativo (pratica dell’uvetta al cioccolato o della noce): è un invito ad assumere una postura rispettosa, eretta e non rigida per osservare il cibo nel palmo della mano. Quindi paga vicino alla forma, all’odore, al colore, alla consistenza, alle sfumature e ai suoni di ciò che verrà ingerito.

Il percorso di coltivazione del cibo verso la tavola aumenta la gratitudine. Monitorare mentalmente l’intero processo di semina, raccolta e lavorazione che questo cibo ha attraversato fino a raggiungere il tavolo aiuta a comprendere l’interdipendenza tra tutte le cose. Risveglia il tutto collaborativo nella disponibilità di cibo fino alla trasformazione in ciò che viene presentato nel qui e ora.

È utile per l’intercettazione della percezione dell’esistenza della fame e della sua posizione corporea. Dove si trova? Immagina l’anatomia del nuovo stomaco costruito chirurgicamente e realizza i suoi messaggi. Sintonizzati sui segnali viscerali e vedi se c’è fame nello stomaco. Continua con i nove tipi di fame: fame dell’occhio, del naso, dell’orecchio, della mano e della lingua (tatto e gusto), bocca, testa e cellule. La seguente pratica è chiamata “scansione del corpo” o body scan e consiste nell’invitare te stesso a mappare il corpo come uno scanner. La pratica coinvolge la coscienza in ogni parte del corpo con esordio sul piede sinistro. La direzione dovrebbe essere dagli arti inferiori verso la testa, alternandosi sempre dagli arti sinistri a quelli destri.

Successivamente, l’introduzione alla pratica dell’auto-compassione e dell’amore per il corpo funzionale. È un richiamo alla mente accontentarsi di respirare in tre minuti ed evocare delicatamente un’immagine di benvenuto (entrambi). La sensazione di benvenuto è invitata a rimanere in modo che i buoni auspici siano desiderati a se stessi allo stesso modo di qualcuno che ami. In questo clima di accoglienza, gentilezza e compassione il terapeuta guida i voti: perché io stia bene, che io possa essere felice, che io possa seguire con pace.

Le sessioni post-chirurgiche hanno ripetuto le tecniche meditative di psicoeducazione e mindfulness incentrate sul corpo (respirazione, deambulazione, body scan e auto-compassione) ogni volta che è necessario.

L’esplorazione delle sensazioni fisiologiche del corpo (intercettazione) tra cui fame, sazietà, desiderio di mangiare, soddisfazione, irrequietezza, sonno, emozioni e sentimenti con registrazioni e posizione nel corpo facevano parte di questa fase: dov’è la fame? Dove si sente il sedile? In gola? Nello stomaco. La fame è il naso, viene dall’odore? La fame è degli occhi, viene dall’estetica del cibo?

5. RISULTATI

Nel corso delle 12 sedute è stato possibile eseguire i brevi interventi in Mindfulness che hanno permesso l’esperienza del corpo al di fuori delle esigenze estetiche. Le interocezione sono state addestrate per favorire il riconoscimento del corpo nel qui e ora. Le strategie guidate hanno permesso al cliente di provare sensazioni piacevoli oltre al mangiare.

Con la perdita di peso, il cliente ha mostrato una maggiore identità con la forma e le dimensioni del corpo, ma c’è stato un peggioramento per quanto riguarda le sequele legate all’eccesso di pelle. Questo è stato un motivo per il ricontaggio e le considerazioni sulla chirurgia ricostruttiva.

I piccoli interventi in Mindfulness hanno permesso al cliente di conoscere pratiche che gradualmente hanno cambiato il concetto di se stessi e del corpo stesso. L’oggetto esteticamente valorizzato passato al corpo di piacere e pienamente funzionale meritevole di cure. Questo nuovo concetto di corpo ha permesso un’ampia e migliorata autostima.

Le culture dell’accettazione e dell’auto-compassione hanno permesso l’accettazione della propria natura corporea in transizione e hanno creato le condizioni per un’esperienza fisica più armoniosa. D’altra parte, l’auto-domanda e il perfezionismo clinico tipico delle condizioni alimentari, come presentato in Fairburn (2008), hanno dato spazio alla permissività della differenza e alla bellezza dell’individualità.

Le difficoltà presentate con soddisfazione per l’immagine corporea non hanno impedito al paziente di praticare la body scan, la mindfulness in movimento e la mindfulness applicata all’alimentazione (con visualizzazione del nuovo spazio gastrico). Tutte le strategie utilizzate sono state debitamente evidenziate come manutentori dei miglioramenti ottenuti. La pratica dell’auto-compassione si è rivelata un’importante preparazione per le pratiche di visualizzazione del corpo.

La cura di sé e l’auto-compassione hanno permesso una migliore scelta del cibo e la ricerca di esercizi fisici sani e sostenibili. Gli alimenti precedentemente percepiti come non appetibili e non gratificanti hanno iniziato a essere interpretati come manutentori di salute, benessere e disposizione fisica. Gli esercizi fisici non piacevoli potrebbero essere adattati con intensità e frequenza raccomandate per peso, altezza e composizione corporea del cliente.

C’era un posizionamento più sano nelle relazioni sociali con meno reattività emotiva e una percezione meno personalizzata della realtà. La riduzione della necessità di compiacere i coetanei, meno bisogno di approvazione sociale e convalida, ha permesso l’avanzamento degli obiettivi personali.

La perdita di peso ha promosso un senso di rispetto di sé e cura di sé a causa dei risultati positivi ed evidenti legati allo sforzo del cliente. La ricostruzione dell’immagine corporea, seppur difficile, è stata progressiva e positiva.

Nella prevenzione della recidiva di peso e nel mantenimento dei risultati, le sessioni mensili sono state mantenute come interventi nel modello di prevenzione delle ricadute.

6. DISCUSSIONE

Lo studio ha limitazioni dovute al tempo trascorso. Il periodo descritto in letteratura per la recidiva di peso, secondo Magro et al (2008), è nell’intervallo tra 2 e 5 anni postoperatorio.

In questo senso è necessario testare i brevi interventi in Mindfulness in un campione significativo, in modo prospettico e per un periodo di tempo più lungo. Lo sviluppo di pratiche con clienti già in fase di recidiva di peso è un percorso alternativo, così come studi randomizzati in doppio cieco. Ricerche future in questo senso potrebbero dimostrare la scientificità del metodo.

I fattori metabolici rilevanti per la tecnica chirurgica sono determinanti della perdita di peso e non sono stati presi in considerazione nel presente studio. Anche le azioni anatomiche (chirurgia mal eseguita) o ormonali (ritorno del livello di grelina) responsabili della recidiva del peso non sono state esaminate. L’attenzione è rimasta sugli aspetti psicologici dell’immagine corporea descritti nello studio.

Il caso a cui si è partecipato ha avuto la collaborazione del cliente e il buon legame terapeutico. L’accettazione delle pratiche proposte e l’adempimento dei compiti richiesti hanno permesso l’avanzamento del processo.

Sebbene la famiglia non abbia presentato una buona accettazione dell’obesità come malattia, ha contribuito al follow-up multidisciplinare del cliente e non ha interferito negativamente nei risultati chirurgici.

7. CONSIDERAZIONI FINALI

Il presente caso di studio aveva come guida la domanda per accertare se piccoli interventi di mindfulness avrebbero avuto la capacità di eseguire il miglioramento dell’immagine corporea e il riconoscimento delle distorsioni corporee nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici bariatrici, con l’obiettivo di prevenire la recidiva di peso nei pazienti bariatrici. Attraverso il corso di 12 sedute è stato possibile dimostrare che piccoli interventi in Mindfulness sono applicabili alla terapia cognitivo-comportamentale nella prevenzione della recidiva di peso nei pazienti postoperatori in chirurgia bariatrica e metabolica. È stata osservata una diminuzione della discrepanza tra la percezione soggettiva interna del corpo (interocezione) e l’immagine corporea (exteroceptive), con esperienza positiva del corpo al di fuori delle esigenze estetiche, maggiore identità con la forma del corpo raggiunta, uscita dal modello perfezionista e valutazione miglioramento della forma e delle dimensioni del corpo.

Le piccole pratiche in Mindfulness hanno contribuito alla prevenzione della recidiva di peso, soprattutto attraverso l’inserimento della pratica interocettiva dell’immaginazione dello stomaco postoperatorio ridotto. Questa pratica era di grande importanza per l’adattamento e il miglioramento della percezione corporea dall’interno verso l’esterno.

Considerando le limitazioni che un caso clinico può incorrere, lo studio ha mostrato applicabilità alla popolazione a cui intendeva partecipare e ha consentito benefici per quanto riguarda il mantenimento dei risultati chirurgici in chirurgia bariatrica.

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APPENDICE – NOTA A PIÈ

2. Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde – DATASUS è il dipartimento IT del Sistema Sanitario Unificato in Brasile.

3. Registro de Pensamentos Disfuncionais.

[1] Master in Psicologia presso UTP; Specialista in Psicologia Analitica; Specialista in Psicologia Clinica; Specialista in Terapia Cognitivo-Comportamentale; Psicologia (Laurea, Laurea Triennale, Clinica e Laurea Triennale); Educazione Artistica – Laurea Breve. ORCID: 0000-0002-7983-7174.

Inviato: Novembre, 2021.

Approvato: Febbraio 2022.

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