ARTÍCULO ORIGINAL
MARCHESINI, Simone Dallegrave [1]
MARCHESINI, Simone Dallegrave. Intervención basada en mindfulness e imagen corporal en pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Año. 07, Ed. 02, Vol. 06, págs. 17-39. Febrero 2022. ISSN: 2448-0959, Enlace de acceso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/psicologia-es/pacientes-sometidos
RESUMEN
Después de los tratamientos para la pérdida de grandes cantidades de peso, la insatisfacción con la imagen corporal y la falta de reconocimiento del propio cuerpo es recurrente. Estos factores son elementos de estudio debido a las dificultades encontradas para mantener los resultados, a largo plazo, también en el tratamiento quirúrgico de la obesidad. La falta de identidad con la nueva forma y la insatisfacción con la imagen corporal se han señalado como factores de mantenimiento de malos hábitos alimenticios y alimentación emocional que conduce a la recurrencia del peso. En este sentido, se planteó el interés en cuanto a si: ¿Tendrían las pequeñas intervenciones de mindfulness la capacidad de mejorar la imagen corporal y favorecer el reconocimiento de distorsiones corporales, con el fin de prevenir la recurrencia del peso en pacientes sometidos a cirugías bariátricas? Este artículo tiene como objetivo investigar la aplicabilidad de pequeñas estrategias meditativas de atención plena en la prevención de la recurrencia del peso en pacientes bariátricos. El método presentado es un relato de caso a través de 12 reuniones semanales con una clienta, de 48 años de edad, IMC preoperatorio de 42 Kg/m2 e IMC postoperatorio de 21,67 Kg/m2. Los temas de los encuentros fueron: psicoeducación sobre cirugía bariátrica, abordaje familiar, evaluación y psicoeducación sobre patrones cognitivos, valoración de la imagen corporal e identidad corporal a través de la fotocomposición. El resto de encuentros se repartieron entre las pequeñas prácticas de mindfulness: respiración, movimiento, comer con mindfulness y body scanning. Las prácticas demostraron eficacia en la reducción de la discrepancia entre la percepción subjetiva interna del cuerpo (interocepción) y la imagen corporal (exterocepción). Hubo una experiencia positiva del cuerpo fuera de los requisitos estéticos, el logro de una mayor identidad con la forma del cuerpo, la salida del patrón perfeccionista y la evaluación de la mejora de la forma y el tamaño del cuerpo. Las pequeñas estrategias meditativas similares a la atención plena han demostrado ser efectivas en la terapia cognitivo-conductual para la prevención de la recurrencia del peso en pacientes bariátricos.
Palabras clave: Terapia Cognitivo-Conductual; Imagen Corporal; Mindfulness; Cirugía Bariátrica; Recurrencia de peso.
1. INTRODUCCIÓN
La cultura actual sigue siendo prejuiciosa contra la obesidad y el sobrepeso a pesar de los esfuerzos de los movimientos de liberación corporal y la aceptación de la diversidad. El concepto social sobre las personas que viven con un peso excesivo sigue vinculado al fracaso de la fuerza de voluntad, sin cuestionar nunca la herencia genética o la debilidad de la salud. Una perspectiva más reciente a la que se refieren Frederick et al. (2019) admite la obesidad como una enfermedad y con herencia definida. Desde esta perspectiva, el control de peso no sería enteramente responsabilidad del paciente, sino multidimensional. Estos dos marcos, sin embargo, determinan posiciones que estigmatizan al individuo, o como incapaz ante el comportamiento voraz de las personas obesas, o como individuo enfermo ante una predisposición genética.
El marco de la Terapia Cognitivo-Conductual observa algunas características comunes en individuos con sobrepeso y obesidad. Son patrones de pensamiento que se repiten, interfieren en la interpretación y calidad de vida, en el mantenimiento de los síntomas alimentarios, así como en la insatisfacción con la imagen corporal. En este sentido, el cambio en patrones rígidos de percepción, pensamiento y sentimiento abre la posibilidad de un papel activo y efectivo para quienes buscan la salud mental más allá de la pérdida de peso (SALA; VANZHULA; LEVINSON, 2019).
Freeman y De Wolf (1992) presentaron los pensamientos automáticos y repetitivos que más impactan en la determinación del comportamiento de los individuos con sobrepeso. Estas distorsiones de la cognición, que son errores de acceso e interpretación de la realidad, son la base de las relaciones problemáticas con la comida, la imagen corporal y el mundo.
Según Fairburn (2011) el esquema de autoevaluación disfuncional, los problemas relacionados con los patrones de alimentación rígidos, la insatisfacción y la interpretación distorsionada de la imagen corporal en sí son los aspectos centrales del problema de los trastornos alimentarios que pueden o no acompañar a la obesidad. Este patrón de funcionamiento implica perfeccionismo, lleva a los individuos a minimizar sus logros positivos, magnificar los fracasos y potenciar los lapsos. Además, resuena con gran magnitud en sus autoconceptos y autoestima, y contribuye a la recurrencia del peso.
En este sentido, se plantea el interés en cuanto a si: ¿ las pequeñas intervenciones de mindfulness tendrían la capacidad de ejercitar la mejora de la imagen corporal y favorecer el reconocimiento de distorsiones corporales, con el fin de prevenir la recurrencia del peso en pacientes sometidos a cirugías bariátricas? Este artículo tiene como objetivo investigar la aplicabilidad de pequeñas estrategias meditativas de atención plena en la prevención de la recurrencia del peso en pacientes bariátricos. Para ello, se presentó un informe de caso en una clienta de 48 años con IMC prequirúrgico de 42 Kg/m2 y postquirúrgico de 21, 67 Kg/m2 atendidos en 12 reuniones, en un esquema semanal dividido en 6 reuniones prequirúrgicas y 6 postquirúrgicas. Los temas de los encuentros fueron: psicoeducación sobre cirugía bariátrica, abordaje familiar, evaluación y psicoeducación sobre patrones cognitivos, registro de pensamientos disfuncionales, evaluación de la imagen corporal e identidad corporal a través de la composición fotográfica. Las otras reuniones se distribuyeron entre las prácticas de mindfulness: respiración, movimiento, comer con mindfulness y body scanning.
Las pequeñas intervenciones de estrategias de Mindfulness son prácticas tomadas del programa de ocho semanas que pretenden la aceptación en relación a pensamientos, sensaciones o emociones que puedan surgir ante las percepciones internas y externas del cuerpo. El entrenamiento de la exención del juicio, propio de estas prácticas, es una postura primordial para el acercamiento amable y curioso a lo que surge momento a momento.
Los cambios en el comportamiento alimentario tienden a desencadenar pensamientos de todo o nada. Estos pensamientos se manifiestan en la violación de dietas rígidas autoimpuestas y resultan en actitudes impulsivas radicalmente contrarias a las restricciones dietéticas programadas. Con respecto a la obesidad en sí, los pensamientos son catastróficos (“Estar gordo es peor que tener cáncer”), mientras que la sensación de potencia frente al problema se minimiza (“¡No puedo! ¡No sirve de nada ni siquiera intentarlo!”). Abstraer selectivamente las recomendaciones profesionales y descalificar la ayuda familiar (“¡El nutricionista no dijo nada nuevo! Mi mamá sigue interponiéndose en el camino y simplemente se interpone en el camino”). Creen fielmente en un patrón generalizado y negativo sobre su situación (“¡No sirve de nada, no me sirve de nada!”; “He probado todo lo que puedas imaginar”). (BACALTCHUK; HAY, 2004).
Las personas con largos períodos de sobrepeso y obesidad a menudo incurren en una distorsión cognitiva llamada “lectura del pensamiento”. Esta distorsión se muestra por las certezas de ser rechazado y sufrir libertinaje o discriminación en grupos y situaciones de exposición (“¡Nos miran como si quisiéramos ser gordos, parece que están disgustados con nosotros!”). Estas personas internamente llevan el sentido de la obligación y el deber de cumplir con las expectativas de delgadez impuestas por la cultura prevaleciente (“No debería haber comido tanto. Tenía que controlarme. Todo el mundo mira fijamente cuando es un tipo gordo el que está comiendo!”).
Según el estudio de Sarwer et al. (2019) Las personas obesas, particularmente aquellas que buscan cirugías bariátricas, tienen probabilidades de tener trastornos del estado de ánimo y trastornos alimentarios. La presencia de estas psicopatologías en el período preoperatorio influye en los resultados de la pérdida de peso y el mantenimiento de los resultados. Estos trastornos incluyen síntomas de atracones y / o restricción dietética, preocupación excesiva con el tema de los alimentos y el cuerpo, insatisfacción con el peso y la forma del cuerpo, perfeccionismo clínico, depresión y / o ansiedad.
Por otro lado, los patrones de pensamiento que son recurrentes en los individuos en el proceso de recurrencia del peso cubren los temas de la alimentación, el cuerpo y el control. Se preocupan excesivamente y presentan una distorsión llamada “forma/pensamiento de fusión cognitiva” que les hace saltar de la imaginación del exceso de ingesta cuantitativa de alimentos calóricos a la sensación de estar gordos (DA LUZ et al., 2017).
Geller et al. (2019) explican que en pacientes bariátricos el índice de masa corporal (IMC) está relacionado con la prevalencia del suicidio, pero que no todos son susceptibles a este factor. Otras interferencias están presentes, siendo la imagen corporal el factor más relacionado con los eventos estresantes y el comportamiento alimentario utilizado para regular las emociones desagradables. Así, observar los llamados episodios de “alimentación emocional” se convierte en un indicador importante de una mala relación con el propio cuerpo y su imagen.
Fairburn (2011) afirma que las psicoterapias cognitivo-conductuales favorecen la mejora de los síntomas y los factores de mantenimiento de los síntomas, por lo que promueven resultados significativos que se pueden mantener durante uno o dos años de seguimiento. El mismo autor afirma que actuar sobre los factores que mantienen los síntomas en lugar de buscar las causas es una de las estrategias utilizadas en la Terapia Cognitivo Conductual de los Trastornos alimentarios y la obesidad. Entre estos factores se encuentran: insatisfacción con la imagen corporal y pérdida de control a la hora de comer. Tanto en el trastorno alimentario compulsivo como en la bulimia nerviosa, se deben considerar estos factores.
Según Preston y Ehrsson (2014) el cuerpo percibido se refiere a cómo el individuo percibe y evalúa su cuerpo; el registro de la imagen corporal según Gao et al. (2016) es la representación de la imagen corporal en el cerebro humano.
2. DESARROLLO
2.1 IMAGEN CORPORAL, ALIMENTACIÓN Y RECURRENCIA DEL PESO: EL CICLO REPETIDO DE CONTROL DE PESO
La meditación mindfulness, en la conceptualización de su creador Kabat-Zinn (2005), es la práctica de centrar intencionalmente la atención en la experiencia del momento presente. Esta actitud de enfoque se producirá con receptividad y aceptación sin juzgar lo que está sucediendo o aferrarse a la forma en que esta experiencia debe o no debe ser.
Evitar el contacto con el cuerpo, usar ropa holgada, pesar, esquivar de los espejos y evitar el contacto social son conductas que tienen como objetivo prevenir situaciones provocativas de ansiedad en relación con la apariencia física (ALBERTS; Thewissen; Raes, 2012). Por otro lado, las prácticas meditativas de mindfulness, consideradas intervenciones cortas, favorecen mejoras en la percepción corporal, valoración y conceptualización de uno mismo, y en la relación con la imagen corporal (ALBERTSON; NEFF; ENELDO-SHACKLEFORD, 2015).
En pacientes que pierden grandes cantidades de peso, Ramalho et al. (2014) y Busetto et al. (2018) se refieren a la ocurrencia de múltiples mejoras en la salud general, pero la tendencia de la imagen corporal a sufrir repercusiones negativas e incluso ser la base de la recurrencia del peso. El exceso de piel resultante de la pérdida de volumen corporal deja la memoria de la obesidad, perjudica la estética y favorece el bienestar con el retorno de la grasa como recurso plástico.
En un estudio de Bastos et al. (2014) realizado con la población portuguesa, la incidencia de recurrencia de peso fue de hasta el 40% en pacientes operados bariátricos, lo que hace que el tema sea una preocupación. En Brasil, se realizaron 105.642 cirugías bariátricas en 2017 según la Sociedad Brasileña de Cirugía Bariátrica y Metabólica (SBCBM) con datos obtenidos del Sistema de Información Hospitalaria y DATASUS[2]. El aumento en el promedio anual en el número de cirugías en Brasil fue del 13,5% y junto con esta cantidad, las tasas de recurrencia del peso también aumentaron.
Independientemente de si hay o no una comprensión de los aspectos biológicos, genéticos y psicológicos involucrados en el proceso de pérdida de peso y recuperación, Velapati et al. (2018) comenta que parece haber un vacío sin llenar en el tratamiento de las personas que viven el ciclo frustrante del control de enfermedades crónicas que es la obesidad. Este hecho ancla la necesidad de más estudios que favorezcan el reconocimiento de recursos internos para el manejo de la impulsividad en la alimentación, la nueva imagen corporal y la autoestima.
La cirugía de baipás gástrico Y de Roux ha demostrado eficacia en el tratamiento de la obesidad severa. Christou et al. (2006) y Pizato et al. (2017) citan estadísticas importantes e informan que el 93% de los operados mantienen menos del 10% del peso inicial y el 40% mantienen el 30% del peso perdido en 12 años. La reducción del reservorio gástrico que se produce en las cirugías bariátricas promueve alteraciones metabólicas cuya diferencia depende de la presencia o ausencia de desviación intestinal y del tipo de esta desviación. Dimitriadis et al. (2017) informan que los cambios en la anatomía causados por diferentes técnicas quirúrgicas favorecen la reducción de la secreción de la hormona del hambre (grelina), en el aumento de los péptidos reguladores del apetito, y pueden alterar la secreción de insulina con diabetes mellitus-2 mejorada, entre otros cambios.
Reducir la insatisfacción con la imagen corporal y favorecer una mayor estabilidad de los resultados a largo plazo es un trabajo necesario que no se está realizando en la cirugía bariátrica. La falta de manejo de las percepciones fisiológicas (interocepciones) para un mayor control de la impulsividad, la mejora de la autoestima y la asimilación de la nueva imagen corporal pueden estar en el conjunto de justificaciones para el problema de la recurrencia del peso.
Las prácticas meditativas fueron efectivas para mejorar las interocepciones (sensaciones fisiológicas). Según Cella et al. (2019) Las personas obesas y con sobrepeso con problemas de alimentación se empobrecen por las percepciones internas del cuerpo. Fischer et al. (2017) informan que existe una experiencia efectiva de intervenciones como la “exploración corporal” o la exploración corporal en el formato de ocho semanas en grupo, que demostró ser efectiva para aumentar la interocepción en comparación con los grupos de control. Las señales corporales como los latidos del corazón o la respiración, una vez enfocadas y observadas sin interferencias, a través de prácticas de escaneo corporal a largo plazo (20 minutos), condujeron a una mejor precisión interoceptiva. Los niveles perceptivos medidos con la subescala “conciencia interoceptiva” y el “Inventario de Trastornos Alimentarios-2” demostraron los resultados.
Las personas con obesidad y problemas de alimentación describen una conciencia empobrecida y una percepción distorsionada de los estados de hambre y saciedad. En los individuos que tienen pérdida de control a la hora de comer, más frecuente y mayor sensación en pacientes con Trastorno Compulsivo de la Alimentación, la percepción y conciencia del hambre y la saciedad son peores. Este fenómeno se produce debido a las hormonas gástricas, pero también sufre la influencia de la baja precisión perceptiva que perjudica la intercepción. Estos mismos individuos tienen baja estima y desregulación de los impulsos (CELLA et al., 2019).
Según Vaitl (1996) y Herbert et al. (2012) el hambre y la saciedad se clasifican como interocepciones porque se refieren a la percepción de sensaciones fisiológicas de los órganos internos, en este caso la “precisión interoceptiva” de los signos gastrointestinales.
El sistema nervioso entérico, también conocido como el eje cerebro-intestino, se ve afectado significativamente por los procedimientos bariátricos. Las sensaciones de hambre, saciedad e incluso el efecto de empanzinamento que es causado por el exceso de comida están determinadas por el límite del espacio gástrico impuesto por la técnica quirúrgica, la disminución de la secreción de grelina y otros cambios hormonales.
Badoud y Tsakiris (2017) investigaron la correlación entre la interocepción y la imagen corporal a partir de datos conductuales y de neuroimagen. A partir de ahí trazaron una correlación entre las sensaciones percibidas sobre las condiciones fisiológicas propias, las sensaciones de los órganos internos, y la imagen corporal, la que concierne a la percepción, sentimientos y actitudes sobre el propio cuerpo.
Badoud y Tsakiris (2017) explican cómo las percepciones de los órganos internos (intercepción) afectan la formación de la identidad, así como la percepción del propio cuerpo (exterocepción). Esto se debe a que la intercepción da sensaciones de homeotasa y equilibrio que aseguran la estabilidad biológica del organismo y que también están ligadas a la regulación emocional.
Cella et al. (2019) informan que la estabilidad emocional está desregulada en personas con conductas alimentarias perturbadas, como ocurre en las funciones biológicas. Los autores también explican que esta inestabilidad emocional es un predictor de episodios de alimentación compulsiva y otros trastornos dietéticos.
En obesos candidatos a cirugía bariátrica con atracones y que participaron en el estudio de Cella et al. (2019) se ha demostrado que regular los impulsos, decodificar las emociones y discriminar las sensaciones fisiológicas implica la intercepción (percepción de los latidos del corazón, cambios en la respiración, percepción de la temperatura de la piel, sudoración, sensaciones gastrointestinales como el hambre, etc.) y que se trata de funciones estrechamente relacionadas con procesos y patrones de pensamiento.
La práctica de meditación de tipo mindfulness permite que las acciones salgan del modo automático que suelen ser. El tiempo de la experiencia en mindfulness está en el aquí y ahora, por lo tanto, en el momento presente. Eso no significa que los recuerdos y las fantasías no puedan surgir. Lo que cambia es la actitud de observación frente a estos recuerdos, fantasías o inquietudes. El flujo de pensamientos y sensaciones se observa y contempla sin buscar cambios. (KABAT-ZINN, 2005).
Existe una intención de receptividad y aceptación en relación a los pensamientos, sensaciones o emociones que pueden surgir en las prácticas de mindfulness. Nada es rechazado o incluso calificado como negativo o bueno. La ausencia de juicio es una postura primordial para el acercamiento suave y curioso a lo que está surgiendo.
La curiosidad debe ser como la de un principiante o la de un niño que explora el mundo. El explorador y curioso mira está invitado a abrirse a lo increíble. Lo que viene es bien recibido, sin juicio, con actitud amable, libre de seguir el flujo. Nada debe ser retenido o encarcelado, con una actitud de desapego.
El tiempo aquí y ahora deshace la experiencia de las expectativas con respecto a cómo debería o no debería ser. Al mismo tiempo, la gratitud permite que haya una perspectiva positiva y suave sobre los hechos de la vida y con la naturaleza humana misma.
Tylka y Barcalow (2015) señalan que en la terapia psicológica no basta con eliminar la concepción de la imagen corporal negativa, sino que es necesario ayudar en el desarrollo de una postura positiva con el cuerpo. Destacan que la perspectiva corporal positiva implica el aprecio y el respeto por el propio cuerpo, así como la capacidad de celebrarlo y honrarlo. Pasar de una postura negativa a una postura neutral simplemente pasaría de “odio mi cuerpo” a “tolero mi cuerpo”.
En este sentido, las intervenciones para promover la aceptación y la apreciación corporal son importantes en la práctica de la psicoterapia de los individuos que tienen insatisfacción con la imagen corporal; factor de mantenimiento del malestar alimentario, experiencia de falta de control y obesidad.
3. MÉTODO
El presente artículo es un relato de caso atendido en una clínica privada durante un período de doce semanas, dividido en dos etapas: seis reuniones preoperatorias y seis reuniones postoperatorias. El seguimiento postoperatorio a largo plazo continúa en las reuniones mensuales.
El servicio comenzó en septiembre de 2017. El cliente es mujer, en ese momento a los 48 años de edad, IMC 42 Kg/m2 (obesidad grado III). Su peso máximo era de 108 kg y su altura de 1,60 m. Su peso mínimo tras la cirugía fue de 55,5 Kg (IMC=21,67 Kg/m2). Fue recomendada para cirugía bariátrica por el endocrinólogo después de varios intentos de pérdida parcial de peso. Presentó recurrencia de peso total y aumento de kilogramos en cada dieta. Sus exámenes clínicos y metabólicos justificaron la opción de la cirugía bariátrica. La opción de cirugía fue del tipo mixto: baipás gástrico con baipás intestinal Y de Roux.
Las sesiones preoperatorias consistieron en la evaluación de los criterios descritos por Sarwer et al. (2014) como puntos relevantes en pacientes candidatos a cirugías bariátricas. También se abordaron ítems del Protocolo de Psicología Bariátrica de la Sociedad Brasileña de Cirugía Bariátrica y Metabólica (2014).
El relevamiento de la historia de obesidad y factores traumáticos en la línea de vida permitió encontrar posibles situaciones que contribuyeron al desencadenamiento de la enfermedad. La evaluación de los intentos previos de perder peso y la interferencia de la calidad de la participación familiar en estos tratamientos. La evaluación de las posturas de la familia y del propio cliente ante problemas emocionales trajo perspectiva al éxito del futuro tratamiento quirúrgico.
Los antecedentes personales y familiares respecto al uso o abuso de alcohol y sustancias psicoactivas permitieron suponer posibilidades conductuales, así como ayudaron en la realización de una posible migración de la obesidad a la dependencia del alcohol más allá de los facilitadores anatómicos y fisiológicos de la cirugía.
También fueron condiciones importantes los datos sociobiográficos, las condiciones económicas, el nivel de educación, la conciencia sobre el procedimiento realizado, la resiliencia, la presencia de diagnóstico psiquiátrico, incluida la presencia o ausencia de trastornos alimentarios.
La historia del cliente indicó el comienzo del aumento de peso a los trece años de edad después de la menarquia y la falta de orientación sobre los procesos biológicos naturales de la mujer. Los padres estaban en conflicto matrimonial y la clienta reveló que comía para aliviarse de las malas sensaciones que tenía al presenciar las peleas de la pareja. La madre le cobró por una colocación a su favor, ya que el conflicto giraba en torno al descubrimiento del adulterio paterno. La genética para la obesidad fue de origen paterno (abuela obesa grado III). Según los informes, el padre de la clienta estaba consumiendo alcohol de manera abusiva, pero ella misma no exageró el alcohol ni usó sustancias. Negó haber sido abusado sexualmente o intimidado en la escuela debido a la obesidad. Se refirió al descontento con su propio cuerpo y a la falta de identidad con su imagen obesa. Siempre has buscado un perfil delgado que nunca has podido mantener.
El cliente está casado y tiene dos hijos. Tanto el marido como los hijos mostraron celos por ella y, aunque expresaron su apoyo a la cirugía bariátrica, expresaron temor por posibles cambios en la autoestima y autonomía del cliente. Comentarios sobre una posible traición después de la pérdida de peso fue hecha por el esposo.
Cuando se sometía a dietas, en el pasado, los miembros de la familia le cobraban control en la ingesta de alimentos y el ejercicio físico, pero no colaboraban para privarla de hacer dulces o pasta para servirlos. En un intento de perder peso, el cliente hizo uso de muchos supresores del apetito que ahora están prohibidos en el mercado, así como antidepresivos. También utilizó diuréticos y laxantes, todos integrados en las fórmulas para la pérdida de peso.
Informó haber tenido atracones con episodios que siempre ocurrían al final de los tratamientos para perder peso. Tuvo episodios de pérdida de control al comer y solo interrumpió la ingesta de alimentos cuando estaba enfermo. Ganó peso muy rápidamente, recuperó el peso perdido en los programas de dieta y siempre ganó un porcentaje de aumento.
4. INTERVENCIONES
4.1 PSICOEDUCACIÓN EN CIRUGÍA BARIÁTRICA
Colom y Vieta (2006) se refieren a la psicoeducación como una estrategia de colaboración, información y confianza basada en trípode. Esta estrategia tiene como objetivo proporcionar conocimiento sobre el problema a abordar; desarrollar recursos para que la propia persona pueda controlar sus síntomas; proporcionar un papel activo en el tratamiento en sí y permitir la atención a los signos iniciales de empeoramiento de la enfermedad para favorecer la búsqueda de un nuevo tratamiento tan pronto como sea necesario.
En un artículo de revisión Frederick et al. (2019) encontraron treinta y un artículos en los que la psicoeducación apareció como la principal estrategia utilizada en la preparación de los pacientes para la cirugía bariátrica y metabólica. Es un recurso conocido y utilizado internacionalmente.
En el presente caso, se aclararon todos los mecanismos de la cirugía de baipás gástrico Y de Roux. La técnica se presentó como mixta, de acción restrictiva (estómago más pequeño) y de acción malabsortiva (menor absorción de nutrientes ingeridos por desviación intestinal). Debido a estas características, el cliente se orientó sobre la necesidad de suplementación nutricional para la sustitución de vitaminas, minerales y proteínas. Todas las preguntas sobre la cirugía tenían espacio para aclaración en esta etapa. La preocupación predominante fue con la anestesia general y la pérdida de cabello en el período postoperatorio.
Se hicieron orientaciones sobre futuros y nuevos hábitos que impactan el éxito quirúrgico, tales como: masticación abundante, alimentación lenta y atención al nuevo espacio gástrico (para evitar entactions y/o vómitos), servicio de comidas, priorización del sabor en lugar de la cantidad de alimentos, restricción de refrescos y pastosos y prohibición parcial de bebidas alcohólicas.
Se reportaron los efectos desagradables de la cirugía (quedar atrapado, dumping, suplementación nutricional, pérdida de masa muscular), con énfasis en el dumping que se produce a través de la ingestión de alimentos endulzados con sacarosa, ricos en carbohidratos simples o con altas concentraciones de grasas. El dumping podrá tener lugar inmediatamente después o hasta una hora después del consumo de dichos alimentos. Puede causar diarrea, sensación de malestar, somnolencia, sensación de desmayo, sudoración, falta de tiempo.
Finalmente, se abordaron cuestiones relacionadas con la ingesta de alcohol, la dependencia del alcohol y la recurrencia del peso. A diferencia de los alimentos que no se absorben y necesitan suplementación, el alcohol se absorbe de manera integral y muy rápida. Este efecto puede promover efectos de gratificación cerebral más rápidos (desinhibición y relajación), dependencia del alcohol y efectos no deseados en quienes beben.
4.2 CONSULTA FAMILIAR
Las sesiones familiares tuvieron como objetivo evaluar la relación familiar, la comprensión de la obesidad, su disposición a cuidar al cliente en el postoperatorio, el apoyo psicológico, la capacidad financiera para el período de cuidados especiales (líquido, pastoso, soso; ayuda para vestirse y bañarse; regresa al equipo multidisciplinario; suplementación nutricional).
La relación familiar era tensa debido a la interpretación de la obesidad como falta de control y malos hábitos personales. La perspectiva machista del entorno familiar atribuye a la mujer el concepto de figura responsable de la casa. Un patrón de mujer obesa, con baja autoestima y disposición para servir a los demás. Los miembros de la familia asociaron la pérdida de peso con la libertad excesiva, el exhibicionismo y la vanidad femenina. Sin embargo, hubo disponibilidad para la atención del cliente, debido a su cuadro clínico.
El apoyo psicológico resultó ser frágil, pero el vínculo familiar con el equipo fue bueno, lo que favoreció el compromiso de retornar las consultas. Se garantizó la disponibilidad de suplementos nutricionales, dado el compromiso con el mantenimiento de la salud.
4.3 EVALUACIÓN Y PSICOEDUCACIÓN DE ESTÁNDARES COGNITIVOS
La evaluación de patrones cognitivos es un tipo de tarea de autocontrol también conocida como El Registro de Pensamientos Disfuncionales (RPD)[3]. Esta actividad consiste en anotar la frecuencia y el contexto de los comportamientos para los que se quiere despertar una mayor atención y conciencia, y la comprensión de los vínculos entre los eventos ambientales, los pensamientos espontáneos y las sensaciones. En la investigación de Frederick et al. (2019) este tipo de estrategia apareció en veintiocho artículos y fue considerada la segunda estrategia cognitivo-conductual más utilizada en tratamientos de obesidad y cirugía bariátrica.
4.4 REGISTRO DE PENSAMIENTOS, SENTIMIENTOS Y ACTITUDES DE ALIMENTACIÓN (EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS: ALIMENTACIÓN EMOCIONAL, ATRACONES, ANSIEDAD, DEPRESIÓN)
El registro de pensamientos disfuncionales y la distinción entre eventos, pensamientos y sentimientos se centraron en la reestructuración cognitiva. Para Leahy (2017) es a partir de un nuevo significado y significado que es posible aumentar la motivación para los cambios a corto y largo plazo. Esta intervención permite la percepción de la automaticidad de pensamientos poco realistas y basados en la evidencia. La oposición de los pensamientos automáticos con patrones racionales es un recurso posible a través de cuestiones estratégicas que llevan al propio cliente a verificar la existencia de otras posibilidades de concebir cognitivamente la misma realidad.
Fue posible observar que los pensamientos de “Todo o Nada” relacionados con la dieta aparecían con frecuencia en el registro del cliente que estaba al tanto de la fecha del procedimiento quirúrgico y los resultados promovidos sobre la pérdida de peso. “Como voy a operar, voy a comer todo lo que quiera”; “Como nunca más voy a poder comer, voy a decir adiós a lo que me gusta”.
Con el fin de buscar elementos de realidad fáctica, también se instruyó al paciente para que realizara una investigación de las declaraciones de los pacientes en grupos de operación bariátrica, y para buscar datos sobre la dieta postoperatoria en informes profesionales en Internet. Las creencias más arraigadas y persistentes sobre la pérdida de peso podrían confrontarse con pensamientos racionales y evidencia científica, ambos separados de la simple declaración del terapeuta. Los temas fueron: la falsa creencia de la pérdida de peso del día a la noche; pérdida de líquido corporal; la idea de que el proceso de aumento de peso tiene lugar en una sola comida fuera del patrón; equivalencia calórica a la ganancia de 1 kg.
4.5 EVALUACIÓN DE LA IMAGEN CORPORAL Y LA IDENTIDAD CORPORAL A TRAVÉS DE LA COMPOSICIÓN DE LAS FOTOS SOLICITADAS AL PACIENTE: CONSTRUCCIÓN DE LA INFANCIA HASTA NUESTROS DÍAS DE LA HISTORIA DE LA IMAGEN CORPORAL
Se solicitaron fotos cronológicamente correspondientes al historial de aumento de peso para evaluar la imagen corporal. Existía la posibilidad de construir una imagen postoperatoria de acuerdo con el IMC que progresaba con el tiempo. En un segundo momento, con el aumento de la masa muscular, la ganancia de volumen y el diseño corporal saludable podrían diferenciarse del cuerpo con exceso de grasa. El objetivo de esta intervención fue promover el afrontamiento de la propia imagen corporal y la disminución de la ansiedad sobre el volumen corporal, ya que el volumen no se corresponde con la cantidad de grasa.
En esta etapa, se iniciaron intervenciones cortas en Mindfulness: autoevaluación frente al espejo en compañía del terapeuta e introducción a la práctica de la respiración Mindfulness en tres minutos.
En relación con el cuerpo, las pequeñas intervenciones apuntan a la realidad funcional, viva y plena en lugar de la perfección.
Los recursos de bondad y compasión ayudan en la reducción del juicio y la función crítica, típica del perfeccionismo clínico en los trastornos alimentarios. Son prácticas enfocadas a las sensaciones y percepciones corporales en el momento presente, principalmente con un enfoque en la respiración y desarrolladas en la Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness (SEGAL; WILLIAMS; TEASDALE, 2013).
4.6 INTRODUCCIÓN A LAS INTERVENCIONES DE MINDFULNESS
La práctica de la respiración Mindfulness consiste en sentarse en una posición cómoda y al mismo tiempo con la columna vertebral erguida pero no rígida. El foco se lleva a las sensaciones corporales y a la percepción de posibles tensiones. Entonces la mente es invitada a descansar en la respiración, sin cambiarla. Si los pensamientos pasan por la mente, solo míralos y no los sigas. La mente es todo aliento: respira, exhala, en un ciclo natural.
La siguiente invitación es permanecer en el flujo respiratorio y el desapego de los pensamientos para expandir suavemente la atención al cuerpo en su conjunto y ampliar la percepción del cuerpo en el entorno al entorno en el que se encuentra el cuerpo.
La siguiente práctica es caminar Mindfulness: caminar suave y lentamente, con los ojos caídos, con amplia atención en cada movimiento del cuerpo: la salida del pie del suelo, la transferencia de peso de una pierna a otra, el apoyo del pie más lejos en el suelo, la flexión de la rodilla de la pierna posterior, la retención progresiva del pie del suelo (desde la pierna posterior), el movimiento de los brazos, la salida hacia la parte delantera del cuerpo, etc. Momento a momento la conciencia de caminar.
Comer en estado meditativo (práctica de pasas de chocolate o nuez): es una invitación a asumir una postura respetuosa, erecta y no rígida para observar la comida en la palma de la mano. Luego paga cerca de la forma, el olor, el color, la textura, los matices y los sonidos de lo que se ingiere.
El camino de cultivo de alimentos a la mesa aumenta la gratitud. Monitorear mentalmente todo el proceso de siembra, cosecha y procesamiento por el que pasó este alimento hasta que llega a la mesa ayuda a comprender la interdependencia entre todas las cosas. Despertar el todo colaborativo en la disponibilidad de alimentos hasta la transformación en lo que se presenta en el aquí y ahora.
Es útil para la interceptación la percepción de la existencia del hambre y su ubicación corporal. ¿Dónde se encuentra? Imagina la anatomía del nuevo estómago construido quirúrgicamente y date cuenta de sus mensajes. Sintonice las señales viscerales y vea si hay hambre en el estómago. Continúe con los nueve tipos de hambre: hambre del ojo, nariz, oído, mano y lengua (tacto y gusto), boca, cabeza y células. La siguiente práctica se llama “escaneo corporal” o escaneo corporal y consiste en invitarse a mapear el cuerpo como un escáner. La práctica implica la conciencia en cada parte del cuerpo con inicio en el pie izquierdo. La dirección debe ser desde los miembros inferiores hacia la cabeza, alternando siempre de los miembros izquierdos a los derechos.
A continuación, la introducción a la práctica de la autocompasión y el amor por el cuerpo funcional. Es un llamado a la mente para asentarse con la respiración en tres minutos y evocar suavemente una imagen acogedora (tampoco). El sentimiento de bienvenida está invitado a permanecer para que los buenos deseos se deseen a sí mismos de la misma manera que a alguien que amas. Dentro de este clima de acogida, bondad y compasión, el terapeuta guía los votos: que pueda estar bien, que pueda ser feliz, que pueda seguir con paz.
Las sesiones postquirúrgicas repitieron técnicas de psicoeducación y meditación mindfulness centradas en el cuerpo (respiración, caminar, escaneo corporal y autocompasión) siempre que fuera necesario.
La exploración de las sensaciones fisiológicas del cuerpo (intercepción) incluyendo el hambre, la saciedad, el deseo de comer, la satisfacción, la inquietud, el sueño y las emociones y sentimientos con registros y ubicación en el cuerpo fueron parte de esta etapa: ¿dónde está el hambre? ¿Dónde se siente el asiento? ¿En la garganta? En el estómago. ¿El hambre es la nariz, viene del olor? ¿El hambre es del ojo, viene de la estética de la comida?
5. RESULTADOS
En el transcurso de las 12 sesiones fue posible realizar las intervenciones cortas en Mindfulness que permitieron la experiencia del cuerpo fuera de los requisitos estéticos. Las interocepciones han sido entrenadas para favorecer el reconocimiento del cuerpo en el aquí y ahora. Las estrategias guiadas permitieron al cliente la experiencia de sensaciones placenteras además de comer.
Con la pérdida de peso, el cliente mostró una mayor identidad con la forma y el tamaño del cuerpo, pero hubo un empeoramiento con respecto a las secuelas relacionadas con el exceso de piel. Esta fue una razón para recontratar y consideraciones sobre la cirugía reconstructiva.
Las pequeñas intervenciones en Mindfulness permitieron al cliente conocer prácticas que poco a poco fueron cambiando el concepto sobre sí mismo y sobre el propio cuerpo. El objeto estéticamente valorado pasó a un cuerpo de placer y plenamente funcional que merece cuidado. Este nuevo concepto del cuerpo permitió una autoestima amplia y mejorada.
Las culturas de la aceptación y la autocompasión permitieron la aceptación de la propia naturaleza corporal en transición y crearon las condiciones para una experiencia física más armoniosa. Por otro lado, la autoexigencia y el perfeccionismo clínico típico de las condiciones alimentarias, como se presenta en Fairburn (2008), dieron espacio para la permisividad de la diferencia y la belleza de la individualidad.
Las dificultades presentadas con la satisfacción con la imagen corporal no impidieron que el paciente practicara el escaneo corporal, el mindfulness en movimiento y el mindfulness aplicado a la alimentación (con visualización del nuevo espacio gástrico). Todas las estrategias utilizadas fueron debidamente destacadas como mantenedoras de las mejoras obtenidas. La práctica de la autocompasión demostró ser una preparación importante para las prácticas de visualización corporal.
El autocuidado y la autocompasión permitieron una mejor elección de alimentos y la búsqueda de ejercicios físicos saludables y sostenibles. Los alimentos previamente percibidos como no apetecibles y no gratificantes comenzaron a interpretarse como mantenedores de la salud, el bienestar y la disposición física. Los ejercicios físicos no agradables podrían adaptarse con la intensidad y frecuencia recomendadas para el peso, la altura y la composición corporal del cliente.
Hubo un posicionamiento más saludable en las relaciones sociales con menos reactividad emocional y menos percepción personalizada de la realidad. La reducción de la necesidad de complacer a los compañeros, la menor necesidad de aprobación social y validación permitieron el avance de las metas personales.
La pérdida de peso promovió un sentido de autoestima y autocuidado debido a los resultados positivos y evidentes relacionados con el esfuerzo del cliente. La reconstrucción de la imagen corporal, aunque difícil, fue progresiva y positiva.
En la prevención de la recurrencia del peso y el mantenimiento de los resultados, se mantuvieron las sesiones mensuales como intervenciones en el modelo de prevención de recaídas.
6. DISCUSIÓN
El estudio tiene limitaciones debido al tiempo empleado. El período descrito en la literatura para la recurrencia del peso, según Magro et al (2008), se encuentra en el intervalo entre 2 y 5 años postoperatorios.
En este sentido es necesario probar las intervenciones cortas en Mindfulness en una muestra significativa, prospectivamente y durante un período de tiempo más largo. El desarrollo de prácticas con clientes que ya están en proceso de recurrencia de peso es una vía alternativa, así como estudios aleatorizados doble ciego. La investigación futura en este sentido puede probar la cientificidad del método.
Los factores metabólicos relevantes para la técnica quirúrgica son determinantes de la pérdida de peso y no se tuvieron en cuenta en el presente estudio. Tampoco se examinaron las acciones anatómicas (cirugía mal realizada) u hormonales (retorno del nivel de grelina) responsables de la recurrencia del peso. El enfoque se mantuvo en los aspectos psicológicos de la imagen corporal descritos en el estudio.
El caso atendido contó con la colaboración del cliente y el buen vínculo terapéutico. La aceptación de las prácticas propuestas así como el cumplimiento de las tareas solicitadas permitieron el avance del proceso.
Aunque la familia no presentó una buena aceptación de la obesidad como enfermedad, contribuyó al seguimiento multidisciplinario del cliente y no interfirió negativamente en los resultados quirúrgicos.
7. CONSIDERACIONES FINALES
El presente estudio de caso tuvo como guía la pregunta para determinar si las pequeñas intervenciones de atención plena tendrían la capacidad de realizar una mejora de la imagen corporal y el reconocimiento de las distorsiones corporales en pacientes sometidos a cirugías bariátricas, con el objetivo de prevenir la recurrencia de peso en pacientes bariátricos. A lo largo de 12 sesiones se pudo demostrar que las pequeñas intervenciones en Mindfulness son aplicables a la terapia cognitivo-conductual en la prevención de la recurrencia de peso en pacientes postoperatorios en cirugía bariátrica y metabólica. Se observó una disminución en la discrepancia entre la percepción subjetiva interna del cuerpo (interocepción) y la imagen corporal (exterocepción), con experiencia positiva del cuerpo fuera de los requisitos estéticos, mayor identidad con la forma corporal lograda, salida del patrón perfeccionista y evaluación de la forma y el tamaño del cuerpo.
Las pequeñas prácticas en Mindfulness contribuyeron a la prevención de la recurrencia del peso, especialmente a través de la inserción de la práctica interoceptiva de la imaginación del estómago postoperatorio reducido. Esta práctica fue de gran importancia para la adaptación y mejora de la percepción corporal de adentro hacia afuera.
Considerando las limitaciones en las que puede incurrir un relato de caso, el estudio mostró aplicabilidad a la población a la que pretendía atender y permitió beneficios respecto al mantenimiento de los resultados quirúrgicos en cirugía bariátrica.
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APÉNDICE – NOTA AL PIE
2. Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde – DATASUS es el departamento de TI del Sistema Único de Salud de Brasil.
3. Registro de Pensamentos Disfuncionais.
[1] Magíster en Psicología por la UTP; Especialista en Psicología Analítica; Especialista en Psicología Clínica; Especialista en Terapia Cognitivo-Conductual; Psicología (Licenciatura, Licenciatura, Clínica y Licenciatura); Educación Artística – Grado Corto. ORCID: 0000-0002-7983-7174.
Enviado: Noviembre de 2021.
Aprobado: Febrero de 2022.
