Neuropsicologia e diagnosi differenziale nei declino cognitivo e nei processi demorali negli anziani

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VANZELER, Maria Luzinete Alves [1]

VANZELER, Maria Luzinete Alves. Neuropsicologia e diagnosi differenziale nei declino cognitivo e nei processi demorali negli anziani. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Anno 05, Ed. 09, Vol. 02, pp. 30-54. settembre 2020. ISSN: 2448-0959, collegamento di accesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/psicologia/declinios-cognitivos

Al fine di rivedere la letteratura sul declino cognitivo nell'invecchiamento, normale e patologico e il ruolo della valutazione neuropsicologica nella diagnosi differenziale di questi cali, una ricerca è stata condotta in libri di testo specializzati, manuali di valutazione neuropsicologica e articoli scientifici indicizzati (in mantelli, lilla, pubmed, mediline e scielo e riviste accademiche di Google), la revisione è stata condotta nel novembre e dicembre 2019. Lo studio ha raccolto informazioni sui deficit cognitivi nell'invecchiamento normale, lieve danno conoscitivo (CLC) e diversi tipi di demenza, come: morbo di Alzheimer (AD); Demenza frontotemporale (FTD); Demenza con corpuscoli lewy (DCL); Demenza vascolare (DV); Demenza mista (AD/dv); demenze associate ad altri disturbi neurodegenerativi; demenze infettive e demenze reversibili. L'importanza della valutazione neuropsicologica è stata verificata come strumento diagnostico, utilizzando risorse come: interviste, osservazioni comportamentali, batterie di screening e test specifici (uso esclusivo dello psicologo). La valutazione neuropsicologica caratterizza la demenza come un deficit progressivo nella funzione cognitiva, con compromissione della memoria dalla fase iniziale, che compromette le attività sociali e professionali. Inoltre, la valutazione neuropsicologica può identificare le situazioni in cui vi è la possibilità di inversione, condizioni primarie e sequelali e anche guidare la terapia e indicare la prognosi.

Parole chiave: valutazione neuropsicologica, funzioni cognitive, demenze, invecchiamento, anziani.

1. INTRODUZIONE

L'aumento dell'aspettativa di vita è senza dubbio un risultato della società contemporanea. Secondo Burlà (2013) il gruppo di popolazione che è cresciuto di più in quasi tutti è quello di persone di età pari o superiore a 60 anni. Questa crescita è correlata alla riduzione dei tassi di mortalità da malattie infettive e croniche in tutte le fasce di età. Inoltre, il progresso della tecnologia medica, un maggiore accesso ai servizi sanitari e il miglioramento delle condizioni di vita in generale, svolge un ruolo fondamentale per la crescita della popolazione in questa fascia di età (BURL, 2013; KALACHE et al., 1987).

L'Istituto Brasiliano di Geografia e Statistica (IBGE) (2010) ha visto un aumento dell'invecchiamento della popolazione in Brasile negli ultimi decenni. Nello stesso periodo, è stata registrata anche la riduzione della fertilità, del tasso di natalità e della mortalità, associata a miglioramenti nei servizi igienico-sanitari di base, nell'alimentazione e nello sviluppo di farmaci (IMERMAN, 2000). Secondo IBGE (2010), entro il 2050 il Brasile avrà la quinta popolazione anziana più grande del mondo. Questo aumento dell'aspettativa di vita porta con sé un aumento della propensione alle malattie cronico-degenerative, come il diabete mellito, l'ipertensione, tra gli altri (CARAMELLI e BARBOSA, 2002). Inoltre, con l'invecchiamento, sorge il declino cognitivo, che può verificarsi in modo naturale e fisiologico, o può significare un quadro patologico. Questa condizione può essere caratterizzata come demenza, o presente come lieve danno conoscitivo (CLC) la cui grandezza non interferisce con le attività della vita quotidiana (ADL), ma gli individui con CLC sono più propensi a sviluppare demenza. Così, CCL può essere considerato come una fase intermedia tra invecchiamento normale e invecchiamento patologico (MALLMANN e DORING, 2017).

Nel tentativo di comprendere sempre di più il processo di invecchiamento della popolazione, la società ha già inserito il tema nella formazione delle politiche pubbliche. La psicologia cerca di affrontare questa domanda, utilizzando l'assistenza sanitaria degli anziani. In questo contesto, la valutazione neuropsicologica svolge un ruolo fondamentale, in quanto fornisce supporto per la diagnosi precoce e promuove misure di intervento che possono ritardare la degenerazione cognitiva (FRAGA, 2018).

L'esecuzione di una valutazione neuropsicologica del vecchio, anche se senza disturbi cognitivi è una risorsa molto importante, poiché alcune malattie neurodegenerative esistono ben prima che sorgono i sintomi di declino funzionale o cognitivo (BONDI et al., 2008; CARAMELLI e BEATO, 2008).

Rossini et al. (2007) e Yassuda et al. (2010) sottolineare l'importanza della ricerca il più presto possibile, in modo che gli anziani con un certo impegno possano beneficiare di interventi psicofarmaci e psicoterapeutici. Damasceno (2006) ha sottolineato la valutazione neuropsicologica come procedura fondamentale per la conoscenza del profilo cognitivo delle persone in generale, in particolare per differenziare i diversi tipi di demenze.

Nonostante i benefici per quanto riguarda le prestazioni della valutazione neuropsicologica, è ancora una pratica poco utilizzata, principalmente nel caso di anziani sani o senza disturbi cognitivi (FIGUEIREDO et al., 2009). Ciò suggerisce l'urgente necessità di ulteriori studi sull'invecchiamento e il ruolo della valutazione neuropsicologica in questo contesto. In questo senso, lo scopo di questo articolo è quello di condurre uno studio descrittivo del declino cognitivo nell'invecchiamento, sottolineando le differenze tra il processo normale, lieve danno conoscitivo e demenciais, oltre a descrivere il ruolo della valutazione neuropsicologica nella diagnosi differenziale di questi stati di vita.

2. metodo

Un'indagine bibliografica è stata condotta su articoli indicizzati in PUBMED, LILACS, MEDLINE, SCIELO e Google Scholar, nonché libri di testo specializzati e manuali di valutazione neuropsicologica.

La revisione della letteratura è stata effettuata nei mesi di novembre e dicembre 2019, quando sono stati selezionati gli articoli, analizzati criticamente. I seguenti descrittori sono stati utilizzati per cercare gli articoli: valutazione neuropsicologica, demenza, funzioni cognitive, anziani, invecchiamento.

3. SVILUPPO

3.1 NEUROPSICOLOGIA E VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA

La neuropsicologia è l'area di frontiera di diverse discipline, avendo così un carattere interdisciplinare, in quanto incorpora concetti e tecniche di discipline di base, come: neuroanatomia, neurofisiologia, neurochimica e neurofarmacologia, e discipline applicative, come: psicometria, psicologia clinica e sperimentale, psicopatologia e psicologia cognitiva (RAMOS e HAMDAN, 2016).

Il dominio neuropsicologico può essere compreso attraverso tre fili complementari:

a) nel primo aspetto, la neuropsicologia è intesa come disciplina clinica al fine di identificare il profilo dei deficit cognitivi dei pazienti che hanno subito lesioni cerebrali o sono in fase di invecchiamento;

b) nel secondo aspetto, è una disciplina neuroscientifica, che stabilisce correlazioni anatomiche-cliniche, consentendo una migliore comprensione delle operazioni elementari, delle dinamiche e della plasticità delle funzioni cognitive;

c) e il terzo aspetto è caratterizzato come una disciplina cognitiva, perché considera le prestazioni nei test e nei compiti ottenuti da soggetti con lesioni cerebrali, e nella fase di invecchiamento, formula test di ipotesi basati su teorie cognitive basate su studi condotti con persone sane (SI-ROFF, 2009).

In uno qualsiasi dei tre aspetti, la valutazione neuropsicologica è uno strumento indispensabile, poiché è un metodo che include diverse procedure sistematizzate, al fine di indagare e mappare le funzioni mentali e cognitive legate al funzionamento del sistema nervoso centrale (CNS) (MICHALICK-TRIGINELLI, 2018).

La valutazione neuropsicologica analizza la presenza di alterazioni comportamentali, derivanti da disfunzione neurologica o difficoltà cognitive causate da disturbi dello sviluppo, lesioni cerebrali o a causa del processo di invecchiamento (COSTA et al., 2004).

Per Cunha (2008) la valutazione neuropsicologica è un tipo molto complesso di valutazione psicologica, in quanto richiede una solida base del professionista in psicologia clinica e familiarità con la psicometria, nonché la specializzazione e la formazione in contesti in cui la conoscenza del SNC e delle sue patologie è fondamentale.

Mader-Joaquim (2018) afferma che la valutazione neuropsicologica consiste in un esame dettagliato, che ha la funzione di valutare le prestazioni cognitive, linguistiche, percettori e psicomotorie, con l'obiettivo di mettere in relazione queste prestazioni con le condizioni funzionali e strutturali del cervello. Per questo vengono utilizzate tecniche di intervista, esami qualitativi e quantitativi, e quindi una raffinata estensione dell'osservazione clinica.

Per la valutazione neuropsicologica, vengono utilizzati strumenti che valutano vari domini cognitivi. In secondo luogo, Lopes e Argimon (2017) sono inclusi nella valutazione delle abilità intellettuali (IQ), abilità accademiche (donne, lettura, ecc.), attenzione, flessibilità mentale, inibizione della risposta, problem solving, ragionamento, comprensione del linguaggio, fluidità verbale, memoria verbale e verbale, capacità di visione spaziale, velocità e integrazione motoria visiva e velocità di elaborazione cognitiva.

Per valutare i diversi domini cognitivi, la valutazione neuropsicologica include diversi strumenti comuni a vari professionisti della salute, come interviste, osservazioni e compiti neuropsicologici. Tuttavia, quando la valutazione neuropsicologica viene eseguita da neuropsicologi con un background in psicologia, viene aggiunta la possibilità di utilizzare test psicologici. Ai sensi del numero 1 dell'Art. 13 della legge n. 4.119/62, i test psicologici sono per l'uso esclusivo degli psicologi. I regolamenti sul suo utilizzo sono stati pubblicati nella risoluzione N. 002/2003 della CFP. Questa risoluzione determina gli standard in base ai quali i test vengono creati, utilizzati e commercializzare (MICHALICK-TRIGINELLI, 2018).

3.2 VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA DEGLI ANZIANI

La valutazione neuropsicologica nel vecchio dovrebbe essere effettuata con cautela, soprattutto quando si studiano le situazioni diagnostiche, in quanto richiede competenze professionali nella comprensione dei limiti tra il normale invecchiamento, la presenza di CLC e l'emergere di condizioni mediche, tenendo conto delle particolarità individuali (FRAGA, 2018). In questo senso Gil e Busse (2009) affermano che:

L'invecchiamento della popolazione ha sollevato preoccupazioni per i medici, tra i quali, per capire cosa c'è dietro le interruzioni di memoria. Gli anziani spesso si lamentano di dimenticare i nomi delle persone conosciute, commentando che il nome degli oggetti è sulla punta della lingua e non si alzano, non ricordano i nomi dei luoghi che hanno frequentato; si tratta di lamentele comuni all'interno di un elenco sempre più numeroso. È sufficiente sapere se queste difficoltà rappresentano il declino cognitivo associato all'invecchiamento, se le lamentele fanno parte della diagnosi di Mild Cognitive Impairment (CLC) o se rappresentano effettivamente una condizione degenerativa del sistema nervoso centrale. Deficit progressivo della memoria e almeno un'altra funzione corticale superiore (linguaggio, funzione esecutiva, prassi e funzione visiva) rende la diagnosi di demenza clinica, ma che richiede la conferma del danno cognitivo, con una valutazione neuropsicologica dettagliata, soprattutto nelle fasi iniziali, secondo i criteri di NINCDS-ADRDA.

NINCDS-ADRDA, sono criteri per la diagnosi del morbo di Alzheimer, proposto nel 1984 dal National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS) e dalla Alzheimer's Disease and Related Disorders Association e sono ampiamente utilizzati a livello internazionale (MCKHANN, 1984). Questi criteri sono determinanti per la presenza di deficit cognitivo e/o sindromi sospette di demenza da confermare da esami neuropsicologici, prima di determinare una diagnosi clinica del possibile morbo di Alzheimer. I criteri stabiliscono anche che la diagnosi definitiva può essere confermata solo attraverso un esame istopatologico (analisi microscopica del tessuto cerebrale) e indicano anche i domini cognitivi che possono essere colpiti dal morbo di Alzheimer (AD) (BLACKER, 1994).

3.3 TIPI DI DECLINO COGNITIVO NELL'INVECCHIAMENTO

3.3.1 DIMINUZIONE DELL'INVECCHIAMENTO NATURALE

L'invecchiamento è un fenomeno che colpisce tutti gli esseri umani. Poiché si tratta di un processo dinamico, progressivo e irreversibile legato a fattori biologici, psicologici e sociali (BRITO e LITVOC, 2004).

L'invecchiamento normale è di solito associato al declino cognitivo, ma senza compromettere significativamente gli ADL. Questo declino è probabilmente legato alla riduzione della velocità di elaborazione delle informazioni e ai cambiamenti in alcune abilità cognitive specifiche, in particolare memoria, attenzione e funzioni esecutive (PETERSEN et al., 2001). Decarli (2003) descrive la prevalenza dei disturbi della memoria negli anziani come molto frequente che va dal 22% al 56%, e tra le alterazioni cognitive è probabilmente la lamentela più frequente in questa popolazione.

L'invecchiamento provoca cambiamenti nella velocità di elaborazione delle informazioni, fornendo un aumento del tempo necessario per elaborare i dati da: lettura, comprensione e memorizzazione (AlMEIDA e BERGER, 2007). È anche comune notare la difficoltà nelle attività che richiedono flessibilità e velocità mentale durante l'elaborazione delle informazioni nell'individuo nel processo di invecchiamento (DE SOU-A et al., 2010).

Clemente e Ribeiro-Filho (2008) descrivono brevemente i principali tipi di memoria, e le parti che possono essere influenzate durante l'invecchiamento sono:

a) memoria episodica (avvolta dai ricordi di una piccola storia, o quello che hai mangiato la sera prima, o quello che hai fatto l'ultimo compleanno);

b) memoria semantica (relativa alla conoscenza del colore di un leone o alla distinzione di una forchetta e di un cucchiaio);

c) memoria delle procedure, (relative alla guida di un'auto o al gioco a calcio);

d) Memoria di lavoro (coinvolta nell'esecuzione di calcoli matematici).

Secondo De Vitta (2000 apud FECHINE e TROMPIERI, 2015) durante il processo di invecchiamento, il SNC è il sistema che soffre la maggiore compromissione, in quanto vi è una riduzione del numero di neuroni, cambiamenti nella velocità di conduzione del nervo e intensità riflesso, così come la restrizione delle risposte motorie, potenza di reazione e capacità di coordinamento.

Gallahue et al., (2013) riferiscono che, tra i 20 e i 90 anni di età, la corteccia cerebrale subisce una perdita del 10-20% della massa. In altre parti del cervello può verificarsi danni fino al 50%.  Così, nel processo normale con l'invecchiamento del cervello, attività biochimica, eseguita da neurotrasmettitori, neuropeptidi e ormoni cerebrali, anche declino.

3.3.2 LIEVE DANNO COGNITIVO (CCL)

Nel concetto di CCL, memoria, attenzione, linguaggio, funzioni esecutive e competenze visuostruttive sono coinvolti. In questo caso, oltre alla cognizione, dovrebbero essere presi in considerazione altri elementi, come le prestazioni della persona anziana e l'assenza di un quadro demenciale (PETERSEN, 2009).

Il CCL negli anziani si riferisce alla condizione in cui c'è perdita cognitiva rispetto al normale invecchiamento (nella stessa fascia di età), ma non soddisfano i criteri che caratterizzano la demenza. Tuttavia, questo costrutto ha subito cambiamenti nella sua definizione nel corso del tempo, ed è attualmente caratterizzato come una fase di transizione tra il normale invecchiamento cognitivo e una sindrome demencial (ARETOULI et al., 2013; PETERSEN, 2014; VAN DER MUSSELE et al., 2014).

Secondo Petersen et al. (2014), il criterio per il CCL prende in considerazione la conservazione delle prestazioni cognitive globali, senza compromissione funzionale che rende impossibile eseguire ADl e non c'è demenza. Tuttavia, articoli più recenti hanno esaminato questi criteri, sulla base di osservazioni di pazienti con CLC che hanno deficit funzionali minimi, in particolare nell'esecuzione di compiti più complessi (FORLE-A, et al., 2013).

In questo contesto, il CCL è ora visto come una sindrome clinica con profili differenziati. Problemi biologici e genetici, predittori di progressione e comorbilità sono aggregati (PETERSEN et al, 2014).

Attualmente, vengono descritti due sottotipi principali di CCL, amnéstico e non-amnéstico. Il sottotipo amnestico è caratterizzato da declino della memoria, in particolare episodico, e può esistere in isolamento (CCL amnéstico a dominio singolo), o presentare deficit cognitivi minori in altri domini come; linguaggio, funzioni esecutive, o competenze visuospatiali (più domini amnéstico CCL) (ZHENG et al, 2012). Nel secondo sottotipo (non-amnestico), la memoria viene mantenuta, con uno o più domini compromessi (FICHMAN, 2013).

3.3.3 NEUROPSICOLOGIA DELLA DEMENZA

La demenza è definita come una sindrome del declino cognitivo-comportamentale che si manifesta con la compromissione di almeno due funzioni mentali, come la memoria, il linguaggio e la capacità visuospatiale, di intensità sufficientemente grave da compromettere l'autonomia del paziente nello smambiare le attività della vita quotidiana (DE SOUSA e TEIXEIRA, 2014).

Le principali cause di demenza sono le malattie neurodegenerative. Il morbo di Alzheimer (AD) è la causa più frequente che raggiunge il 60% di tutte le demenze (LOGIUDICE, 2002). Le cause neurodegenerative meno frequenti includono le demenze corporee di Levy (DCL) e frontotemporale (FTD). Oltre alle malattie neurodegenerative ci sono demenze non degenerative, che appartengono alla demenza vascolare (DV), responsabili di circa il 25% dei casi e di altri meno comuni, noti come demenze secondarie che includono processi infettivi (neurosifilia associata all'HIV), processi metabolici (ipotiroidismo e carenza di vitamina B12) e strutturali (tumor, ematoma e pressione normale idrocefalo) (DE SOUSA e TEEIRA, 2014). Infine, ci sono diverse condizioni mediche che sono associate alla presenza di sintomi avversi, alcuni di loro saranno descritti di seguito.

Morbo di Alzheimer (AD) – AD è una malattia di eziologia sconosciuta, tranne in rari casi familiari, la cui esordio precoce è legata a mutazione genetica specifica (HEYMAN et al., 1984). È caratterizzato da una difficoltà cognitiva progressiva, comportamentale e funzionale, soprattutto in età avanzata (REIT e MAYEUX, 2014) e corrisponde a circa il 60% dei casi di demenza (GALLUCCI NETO et al., 2005). La forma tipica di AD di solito deriva dall'età di 65 anni, con un sintomo iniziale caratterizzato da deficit di memoria episodica anterogrado progressivo. Questi sintomi amnesici sono direttamente correlati al coinvolgimento delle regioni temporali mediali, in particolare l'ippocampo e la corteccia entoritana (DE SOUSA e TEIXEIRA, 2014). D'altra parte, l'evoluzione dei sintomi cognitivi e comportamentali dell'AD è legata all'avanzamento delle alterazioni neurologiche, che a livello istopatologico, inizia a presentare grovigli neurofibrillari e placche senili nel cervello che gradualmente portano alla perdita di sinapsi e morte neuronale, le cui manifestazioni cliniche appaiono sotto forma di cambiamenti cognitivi (VALLS-PEDRET et al., 2010).

L'AD ha un'evoluzione lenta e insidiosa, compromettendo progressivamente le funzioni neurocognitive come; orientamento, pianificazione, memoria, lingua e giudizio (HERRERA-RIVERO et al., 2010).

Secondo Cruz e Hamdan (2008), con la progressione della demenza, il soggetto perde la capacità di gestire ADl (lavoro, studio, tempo libero, vita sociale), e in fasi più avanzate, perde la capacità di prendersi cura dell'igiene personale e del cibo, richiedendo l'aiuto di un caregiver. La gravità dei sintomi aumenta man mano che diversi segmenti del cervello vengono gradualmente feriti (HERRERA-RIVERO et al., 2010). In questo contesto, AD ha tre fasi:

a) nella prima fase i dati clinici predominanti sono la perdita di memoria per fatti recenti, con conservazione della memoria per fatti remoti. Il paziente ha difficoltà a memorizzare e recuperare le informazioni apprese pochi minuti fa. Dimentica i nomi, non ricordare dove hai tenuto gli effetti personali e ripeti la stessa domanda più e più volte. Tuttavia, le capacità cognitive come le lingue e le prassi sono conservate;

b) nella fase moderata, la disabilità raggiunge altri domini cognitivi come (lingua, memorie recenti e remote, capacità visive, così come prassi visive). In questa fase, i pazienti sono persi all'interno della propria casa e hanno difficoltà a vestirsi e a svolgere l'igiene personale, ed è necessario aiutare a eseguire ADl;

c) nella fase grave, tutte le funzioni cognitive sono gravemente compromesse, presenta ecolalia, palilalia e mutismo, incontinenza sfintere, può presentare rigidità generalizzata, difficoltà di deglutizione e limitazione del letto (DE SOUSA e TEIXEIRA, 2014).

Secondo Poulin e 'akzanis (2002), gli studi di vita sono ancora insipidi, privi di marcatori specifici per la ricerca di laboratorio e imaging.

Altri autori hanno verificato la difficoltà in relazione a una diagnosi definitiva di AD, e che può essere fatto solo dall'indagine istopatologica del cervello post-mortem (BRAAK e BRAAK, 1991).

Demenza frototemporale (FTD) – Consiste in un raggruppamento di sindromi neurodegenerative, che successivamente compromettono il comportamento e/o il linguaggio. FTD progredisce più velocemente di altre malattie neurodegenerative ed è caratterizzata da cambiamenti nel movimento e /o nel linguaggio, e progressivi cambiamenti nel comportamento associati a danni alle funzioni esecutive. La parola frontotemporale è una conseguenza della degenerazione della corteccia frontale e temporale, in presenza della conservazione delle aree posteri del cervello all'inizio della demenza. L'FTD si manifesta più frequentemente, nella fascia di età compresa tra i 50 e i 60 anni (FERNANDE-MATARRUBIA et al., 2014; GHOSH e LIPPA, 2015). Tuttavia, in un numero significativo di persone la dimostrazione si svolge dopo l'età di 80 anni (DE SOUSA e TEIXEIRA, 2014).

Clinicamente, FTD, fin dal suo inizio è caratterizzato da sintomi neuropsichiatrici, legati all'alterazione della personalità e disturbo della condotta sociale. In questa situazione, vengono presentati sintomi comportamentali come impulsività, disinibizione, indifferenza affettiva, apatia e perdita di regole sociali.

Questi sintomi sono correlati alle tre aree del lobo frontale (orbitale, mediale e dorsale), e alla loro interazione con circuiti paralleli tra di loro, i nuclei di base e il talamo (TEIXEIRA e CARDOSO, 2004).

Il comportamento orbitale sarebbe associato alla disinibizione, all'impulsività e ai comportamenti antisociali e stereotipati. Comportamenti stereotipati o ritualistici possono assumere forme diverse, da semplici stereotipi motori e verbali, come gesti e parole che si ripetono frequentemente, a routine complesse. Il coinvolgimento mediale (corteccia cingolata) è correlato all'apatia, alla passività e alla tendenza all'isolamento sociale. Secondo la progressione del processo degenerativo alla convessità del lobo frontale e conseguente disfunzione dorsolaterale, appaiono cambiamenti nelle funzioni esecutive (DE SOUSA e TEIXEIRA, 2014).

Secondo Le Ber et al. (2006), clinicamente, FTD non è omogeneo, e può presentare tre modelli comportamentali differenziati che sono; le forme apatiche (inerte), la forma disinibita e il mixta. Le forme apatiche e disinibite sono particolarmente distinguibili nelle prime fasi, mentre nelle fasi avanzate è comune sovrapporsi alle forme.

La valutazione neuropsicologica è uno strumento utile per la diagnosi di FTD, in quanto indaga le peculiarità comportamentali e cognitive che consentono il raggiungimento di diagnosi differenziali (VALVERDE et al., 2009). D'altra parte, il riconoscimento dell'atrofia frontale o temporale, attraverso il neuroimaging, è insufficiente per definire una FTD (NEARY et al., 2005).

Demenza con corpuscoli lewy (DCL) – è una demenza neurodegenerativa, che presenta declino cognitivo fluttuante, combinato con sintomi extrapiramidali e allucinazioni visive. Le fluttuazioni dello stato mentale presentano episodi ricorrenti di delirio (stato confusionale acuto), con interferenze nel livello di coscienza e attenzione, senza causa apparente e durata variabile (DE SOUSA e TEIXEIRA, 2014; GALLUCCI NETO, 2005).

Le caratteristiche disumane della DCL hanno un rapido inizio e presentano notevoli deficit nelle funzioni esecutive, problem solving, fluidità verbale e prestazioni audiovisive. Presentano sintomi di parkinsonismo come ipomimia, bradykinesia, rigidità e tremore a riposo. Ma i neurolettici possono aggravare il parkinsonismo piuttosto che migliorare. In questa classificazione, i pazienti con malattia di Parkinson che sono diventati demenza (GALVIN, 2003) sono esclusi.

Il profilo neuropsicologico dei pazienti con CLD associa deficit corticali e subcorticali. Secondo Cahn-Weiner et al. (2003) la presenza di disavanzi di attenzione, visospatiali e visostruttive è abbastanza accentuata nella THE. Questi autori hanno eseguito il test della progettazione dell'orologio al fine di discriminare il CLD in relazione all'AD, e hanno scoperto che anche se i punteggi per la progettazione spontanea erano simili, nella copia del disegno le prestazioni dei pazienti con AD tendevano a migliorare e i pazienti con CLD tendono a mantenere errori di organizzazione spaziale. Tuttavia, la memoria episodica è spesso meno compromessa in THE, e nei test adid, i pazienti DCL beneficiano di indizi (DE SOUSA e TEIXEIRA, 2014).

La specificologia specifica di questa demenza è la presenza di corpuscoli lewy, che sono inclusioni eosinofili ialine, presenti nella corteccia cerebrale e nel tronco encefalico in generale, ed eventi patologici legati all'AD, come placche senili e in misura minore grovigli di neurofibrille (GALVIN, 2003).

Demenza vascolare (DV) – DV sono responsabili di circa il 25% dei casi di demenza, essendo considerata la seconda causa principale di demenza (KALARIA et al., 2008). La sua diagnosi dipende dalla relazione causale tra sindrome da demenza e malattia cerebrovascolare. Si osserva l'eterogeneità clinica nel DV, poiché le condizioni della malattia cerebrovascolare variano ampiamente, che vanno dalla malattia dei vasi piccoli (lesioni lacuna e lesioni di materia bianca), dalla malattia dei vasi di grandi dimensioni (lesioni corticali focali o lesioni multiple di territori vascolari borderline) alle lesioni emorragiche intracerebrali (BOWLER, 2003; AURIACAMB et al., 2008).

Quando si definisce la demenza, la compromissione della memoria è classicamente prioritaria (a causa del coinvolgimento corticale, come in AA (APA, 2000). Tuttavia, un gran numero di pazienti presenta menomazioni primarie in altri domini cognitivi. I pazienti con DV sono affetti da sindrome da demenza cortico-subcorticale, presentando i sintomi iniziali di deficit in funzioni esecutive multiple o focali (ROM,N, 2002).

Demenza mista – questa entità nosologica è nota per presentare eventi tipici DI AD e DV allo stesso tempo. Studi patologici hanno suggerito che più di un terzo dei pazienti con AD presenta lesioni vascolari concomitanti, e la stessa proporzione di pazienti con DV presenta cambiamenti patologici caratteristici caratteristici dell'AD (KALARIA e BALLARD, 1999).

C'è un tipo di demenza mista in cui il paziente con sintomi clinici di AD presenta un brusco peggioramento associato a segni clinici di ictus, che è descritto come demenza pre-ictus (Henon et al., 2001)

Demenza associata ad altri disturbi neurovegetative – a) Malattia di Huntington (HD), una condizione in cui la memoria è influenzata in tutti gli aspetti, e successivamente sorge afasia, aprassia, agnosia e disfunzione cognitiva generale; b) Morbo di Parkinson; c) La malattia di Creutzfeldt-Jakob (CJD), è il prototipo di malattia causata dai prioni, essendo una malattia infettiva e sempre fatale (GALLUCCI NETO et al., 2005).

Demenze infettive e altri agenti causali – Alcolismo; Neurocisticercosi; Encefalite encefatica; Complesso AIDS-demenza; Neurosifilide; Sindrome di Wernicke-Korsakoff (GALLUCCI NETO et al., 2005).

Le demenze reversibili – le demenze reversibili si verificano più raramente. Tuttavia, la sua diagnosi è molto importante, poiché un trattamento adeguato può invertire il declino cognitivo. I più noti sono: a) Pressione normale idrocefalo (NPH); (b) Pelagra (causata da carenza di acido nicotinico (niacina); c) Carenza di vitamina B12; d) Ipotiroidismo e; e) Depressione (GALLUCCI NETO et al., 2005).

3.4 PROCESSO DI VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA NEGLI ANZIANI

A causa del declino cognitivo e della maggiore suscettibilità ai disturbi neuropsichiatrici negli anziani, è necessario uno studio completo, che coinvolge valutazioni di parametri come il linguaggio, la coordinazione motoria, la percezione e le condizioni sensoriali, la capacità di astrazione, il ragionamento, l'attenzione, il calcolo e la memoria.

L'esame neuropsicologico è essenziale nella clinica geriatrica. Come descritto da Morais et al. (2010):

L'esame neuropsicologico presenta numerose applicazioni in geriatria e mira ad applicare test psicometricamente convalidati e standardizzati per la valutazione cognitiva, funzionale e comportamentale, identificando sindromi, farmaci, disturbi psichiatrici e deficit cognitivi, nonché l'impatto sulle attività, lavoro, sociale, famiglia e tempo libero.

La valutazione cognitiva è fondamentale sia per la diagnosi che per la pianificazione e l'esecuzione di misure terapeutiche, come descritto nel testo seguente.

La realizzazione della valutazione cognitiva può essere uno strumento utile nella valutazione complessiva del paziente anziano, consentendo al medico generico, psichiatra, neurologo o geriatria di ottenere informazioni che supportano sia la diagnosi eziologica del quadro in questione, sia la pianificazione e l'esecuzione di misure terapeutiche e riabilitative da eseguire in ogni caso. Purtroppo, questa non è una pratica di routine in Brasile nei servizi sanitari in assistenza primaria, e anche secondaria, sia in psichiatria, neurologia o geriatria (A-AMBUJA, 2007).

La valutazione dello screening cognitivo è di fondamentale importanza nella valutazione della salute mentale della popolazione anziana, in quanto presenta una maggiore vulnerabilità allo sviluppo della demenza, con una crescente preoccupazione per l'individuazione di problemi che compromettono la sua autonomia e capacità funzionale (A-AMBUJA, 2007; SCHLINDWEIN-SANINI, 2010).

Una valutazione neuropsicologica degli anziani comporta diversi passaggi, tra cui (anamnesi, osservazione comportamentale, test di screening neuropsicologico generale, indagine della funzionalità individuale e valutazione specifica). Nei prossimi elementi sarà descritta la sequenza della valutazione neuropsicologica in generale.

3.4.1 ANAMNESE

La valutazione del paziente inizia con l'anamnesi associata alle osservazioni comportamentali. L'anamnesi è orientata ad ottenere dati storici e la sistematizzazione delle ragioni della consultazione e dei sintomi attuali (CARRETONI FILHO e PREBIANCHI, 2011).

3.4.2 BATTERIE DI MONITORAGGIO NEUROPSICOLOGICO

Dopo l'anamnesi si consiglia di eseguire batterie di screening neuropsicologico, poiché si tratta di sequenze di test semplici e veloci al fine di valutare la condizione comportamentale e cognitiva dell'individuo. Le batterie sono di fondamentale importanza per stabilire un profilo cognitivo basale, il profilo evolutivo durante e dopo i trattamenti, nonché aiutare la diagnosi differenziale quando c'è danno cognitivo (SPREEN, 1998). Tra questi strumenti, la batteria CERAD (Consorzio Estabilish of Alzheimer Disease) (MORRIS et al., 1993), che è ampiamente utilizzata, perché valuta la memoria (fissazione, evocazione e riconoscimento), il linguaggio (denominazione e fluidità verbale), la praxia (copia dei disegni geometrici) e le funzioni esecutive (test delle tracce).

Il Mini Mental State Examination (ESME) è un importante strumento di valutazione neuropsicologica, in particolare per la valutazione preliminare dei disturbi cognitivi delle persone anziane con più di 8 anni di scolarizzazione (BERTOLUCCI et al., 2001).

La scala Di Mattis per la valutazione della demenza (MDRS) (MATTIS, 1988) è composta da 36 elementi, distribuiti in cinque sottoscala che sono: attenzione, iniziazione e disperazione, costruzione, concettualizzazione e memoria. La somma delle cinque sottoscale rappresenta il grado di danno cognitivo e/o la gravità della condizione demenciale (PORTO et al., 2003).

La prova del design dell'orologio è una caratteristica rapida (dura in media da 3 a 5 minuti) e riproduce il tipo di funzionamento frontale e temporoparietale. I pazienti con punteggi MMSE normali possono presentare gravi limitazioni funzionali nel test dell'orologio, indicando che le disfunzioni esecutive possono precedere i disturbi della memoria nella demenza (ATALAIA-SILVA e LOURENCO, 2008).

Il test di fluidità verbale (VF) è un compito cognitivo complesso e molto sensibile a tutti i tipi di danni cerebrali, sottolineando, precocemente, i processi di deterioramento esecutivo. Il test VF più utilizzato è la categoria semantica (animali/minuto), questa è raccomandata dal Dipartimento Scientifico di Neurologia Cognitiva e Invecchiamento dell'Accademia Brasiliana di Neurologia (NITRINI et al., 2005).

3.4.3 STRUMENTI DI RICERCA SULLE FUNZIONALITÀ

In questa categoria sono diversi strumenti utilizzati per valutare la funzionalità degli anziani in relazione all'indipendenza funzionale, e ADl. Gli strumenti mirano a misurare le prestazioni nelle attività di base (alimentazione, balneazione, abbigliamento, igiene personale, eliminazioni intestinali, eliminazioni della vescica, uso della toilette, passaggio della sedia a letto, ambulation e scale) tra i test sono: a) indice Barthel che è uno strumento ampiamente utilizzato nel mondo per la valutazione dell'indipendenza funzionale e valuta ADL (MINOSSO et al., 2010); b) L'indice Katz, chiamato anche Basic Activities index of daily living (ABDV) è stato sviluppato da Sidney Katz, e ad oggi è uno degli strumenti più utilizzati negli studi di gerontologia nazionali e internazionali (DUARTE et al., 2007); c) L'indice di auto-cura di Kenny, è uno strumento per valutare le attività strumentali della vita quotidiana, i suoi compiti sono raggruppati in sei categorie: locomozione, trasferimenti, attività di base, abbigliamento, igiene personale e cibo (RIBEIRO, 2017); d) ampia valutazione geriatrica (GAA); è un processo diagnostico multidimensionale e sistematico, il cui obiettivo è determinare la fragilità degli anziani in relazione ai problemi medici, psicosociali e funzionali, e pianificare un trattamento e un follow-up completi e a lungo termine (RIBEIRO, 2017); e) breve valutazione funzionale degli anziani (AFB): è uno strumento per indagare le prove di perdita di funzionalità che implica perdite nello serre delle attività quotidiane (RIBEIRO, 2017).

3.4.4 STRUMENTI NEUROPSICOLOGICI SPECIFICI

L'anamnesi è stata eseguita, e le osservazioni comportamentali iniziali sono seguite da test attraverso batterie generali di screening e di indagine sulla funzionalità degli anziani e alla fine si ottiene il profilo generale dell'individuo. Da questo profilo, si può espandere l'indagine utilizzando i test necessari per chiarimenti e diagnosi differenziali. Qui verranno descritti alcuni dei test più comunemente utilizzati:

a) Abbreviated Weschsler Intelligence Scale (WASI), per fornire punteggi tradizionali di QI verbale, IQ di esecuzione e QI totale e valutare gli aspetti cognitivi, come: conoscenza verbale, elaborazione delle informazioni visive, ragionamento spaziale e non verbale, intelligenza fluida e cristallizzata in vari contesti (TRENTINI et al., 2014);

b) Batteria psicologica per la valutazione dell'attenzione (BPA), che mira a valutare la capacità generale di assistenza, nonché ad effettuare una valutazione individualizzata dei tipi specifici di assistenza (Concentrated, Divided and Alternating Care) (RUEDA, 2013);

c) Rey uditivo-verbale di apprendimento (RAVLT) questo test mira a valutare la memoria dichiarativa episodica utilizzando la ripetizione di un elenco di parole. È un test più appropriato per i pazienti con disturbi mentali e malattie neurologiche in particolare disturbi neurocognitivi (demenza e CCL). (DE PAULA e MALLOY-DINI, 2018);

d) Figure complesse di Rey – questo strumento può essere utilizzato allo scopo di studiare la memoria visiva, la capacità visivo-spaziale e alcune funzioni di pianificazione ed esecuzione delle azioni (DIAS, 2014).

Oltre a questi molti altri test possono essere scelti per la valutazione, a seconda di ciò che è stato rilevato nella valutazione iniziale.

4. CONCLUSIONE

Con l'invecchiamento della popolazione, la valutazione neuropsicologica degli adulti e degli anziani assume un ruolo fondamentale, perché prima l'identificazione delle alterazioni del sistema cognitivo (memoria, linguaggio, percezione e funzioni esecutive) e delle loro relazioni (dai comportamenti semplici a quelli di maggiore complessità che richiedono molto cervello), ma presto verranno effettuati interventi terapeutici. È possibile interferire nella qualità della vita dei pazienti con deficit, ritardare l'evoluzione clinica e persino invertire le demenze considerate reversibili, riducendo la drammaità dei danni durante l'evoluzione clinica.

La valutazione neuropsicologica consente l'identificazione precoce dei disturbi cognitivi, la loro quantificazione e differenziazione, il follow-up durante l'evoluzione e qualifica gli interventi terapeutici.

Per una maggiore sicurezza, l'analisi dovrebbe sempre prendere in considerazione la scolarita' del paziente, gli stati premorbidi, l'uso di farmaci o altre sostanze che funzionano nel SNC. Inoltre, si dovrebbero considerare i dati ottenuti nell'anamnesi, l'impressione nelle osservazioni del comportamento, così come i dati ottenuti nelle batterie di monitoraggio e nei test di valutazione riferendosi alle limitazioni del paziente. Tutte queste informazioni guideranno le scelte dei test appropriati e daranno maggiore sicurezza alla diagnosi differenziale di CCL, tipi di demenza, o addirittura indicare se il risultato ottenuto fa un declino naturale.

Alla fine, declino cognitivo naturale, CLC, e i vari tipi di demenza sono stati descritti, così come l'importanza della valutazione neuropsicologica come strumento diagnostico differenziale nei deficit cognitivi, secondo gli obiettivi proposti. Data l'importanza della valutazione neuropsicologica, si suggerisce di condurre ulteriori studi in questo settore, al fine di cercare nuove tecniche, che aumentano la possibilità di ottenere risultati più accurati, e risposte più oggettive, con conseguenze positive per i pazienti.

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