ARTÍCULO DE REVISIÓN
VANZELER, Maria Luzinete Alves [1]
VANZELER, Maria Luzinete Alves. Neuropsicología y diagnóstico diferencial en deterioro cognitivo y desmoralprocesses en ancianos. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Año 05, Ed. 09, Vol. 02, págs. 30-54. Septiembre de 2020. ISSN: 2448-0959, Enlace de acceso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/psicologia/declinios-cognitivos
RESUMEN
Con el fin de revisar la literatura sobre el deterioro cognitivo en el envejecimiento, normal y patológica y el papel de la evaluación neuropsicológica en el diagnóstico diferencial de estos declives, se llevó a cabo una búsqueda en libros de texto especializados, manuales de evaluación neuropsicológica y artículos científicos indexados (en capas, lilas, pubmed, medilina y revistas académicas de Google), la revisión se llevó a cabo en noviembre y diciembre de 2019. El estudio reunió información sobre los déficits cognitivos en el envejecimiento normal, deterioro cognitivo leve (CLC) y diferentes tipos de demencia, tales como: Enfermedad de Alzheimer (AD); Demencia frontotemporal (FTD); Demencia con corpúsculos Lewy (DCL); Demencia vascular (DV); Demencia mixta (AD/dv); demencias asociadas con otros trastornos neurodegenerativos; demencias infecciosas y demencias reversibles. La importancia de la evaluación neuropsicológica se verificó como herramienta diagnóstica, utilizando recursos tales como: entrevistas, observaciones conductuales, baterías de cribados y pruebas específicas (uso exclusivo del psicólogo). La evaluación neuropsicológica caracteriza la demencia como un déficit progresivo de la función cognitiva, con deterioro de la memoria desde la fase inicial, lo que afecta a las actividades sociales y ocupacionales. Además, la evaluación neuropsicológica puede identificar situaciones en las que existe la posibilidad de reversión, condiciones primarias y secuelas y también guiar la terapia e indicar pronóstico.
Palabras clave: evaluación neuropsicológica, funciones cognitivas, demencias, envejecimiento, ancianos.
1. INTRODUCCIÓN
El aumento de la esperanza de vida es, sin duda, un logro de la sociedad contemporánea. Según Burlá (2013) el grupo de población que más ha crecido en casi todos es el de las personas de 60 años o más. Este crecimiento está relacionado con la reducción de las tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas y crónicas en todos los grupos de edad. Además, el avance de la tecnología médica, un mayor acceso a los servicios de salud y la mejora de las condiciones de vida en general, desempeña un papel fundamental para el crecimiento de la población en este grupo de edad (BURLÁ, 2013; KALACHE et al., 1987).
El Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE) (IBGE) (2010) ha experimentado un aumento del envejecimiento de la población en Brasil en las últimas décadas. En el mismo período, también se registró la reducción de la fertilidad, la tasa de natalidad y la mortalidad, asociada con mejoras en el saneamiento básico, la alimentación y el desarrollo de fármacos (ZIMERMAN, 2000). Según el IBGE (2010), para 2050 Brasil tendrá la quinta población de edad avanzada más grande del mundo. Este aumento de la esperanza de vida trae consigo un aumento de la propensión a enfermedades crónico-degenerativas, como la diabetes mellitus, la hipertensión, entre otros (CARAMELLI y BARBOSA, 2002). Además, con el envejecimiento, surge el deterioro cognitivo, que puede ocurrir de una manera natural y fisiológica, o puede significar un cuadro patológico. Esta condición se puede caracterizar como demencia, o presentarse como deterioro cognitivo leve (CLC) cuya magnitud no interfiere con las actividades de la vida diaria (ADL), pero las personas con CLC son más propensas a desarrollar demencia. Por lo tanto, CCL se puede considerar como una etapa intermedia entre el envejecimiento normal y el envejecimiento patológico (MALLMANN y DORING, 2017).
En un intento de comprender cada vez más el proceso de envejecimiento de la población, la sociedad ya ha insertado el tema en la formación de políticas públicas. La psicología busca hacer frente a esta demanda, utilizando la atención médica de los ancianos. En este contexto, la evaluación neuropsicológica desempeña un papel fundamental, ya que proporciona apoyo para el diagnóstico precoz y promueve medidas de intervención que pueden retrasar la degeneración cognitiva (FRAGA, 2018).
Realizar una evaluación neuropsicológica de la antigua, aunque sin quejas cognitivas sea un recurso muy importante, ya que algunas enfermedades neurodegenerativas existen mucho antes de que surjan los síntomas de los deterioros funcionales o cognitivos (BONDI et al., 2008; CARAMELLI y BEATO, 2008).
Rossini et al. (2007) e Yassuda et al. (2010) destacan la importancia de la investigación lo antes posible, de modo que los ancianos con cierto compromiso puedan beneficiarse de intervenciones psicofarmacéuticas y psicoterapéuticas. Damasceno (2006) hizo hincapié en la evaluación neuropsicológica como un procedimiento fundamental para el conocimiento del perfil cognitivo de las personas en general, especialmente para diferenciar los diferentes tipos de demencias.
A pesar de los beneficios con respecto al rendimiento de la evaluación neuropsicológica, sigue siendo una práctica poco utilizada, principalmente en el caso de ancianos sanos o sin quejas cognitivas (FIGUEIREDO et al., 2009). Esto sugiere la urgente necesidad de seguir estudiando sobre el envejecimiento y el papel de la evaluación neuropsicológica en este contexto. En este sentido, el objetivo de este artículo es realizar un estudio descriptivo del deterioro cognitivo en el envejecimiento, haciendo hincapié en las diferencias entre el proceso normal, el deterioro cognitivo leve y la isis, así como describir el papel de la evaluación neuropsicológica en el diagnóstico diferencial de estos estados de la vida.
2. Método
Se realizó una encuesta bibliográfica sobre artículos indexados en PUBMED, LILACS, MEDLINE, SCIELO y Google Scholar, así como libros de texto especializados y manuales de evaluación neuropsicológica.
La revisión de la literatura se llevó a cabo en noviembre y diciembre de 2019, cuando se seleccionaron artículos, analizados críticamente. Los siguientes descriptores se utilizaron para buscar en los artículos: Evaluación neuropsicológica, demencia, funciones cognitivas, ancianos, envejecimiento.
3. DESARROLLO
3.1 NEUROPSICOLOGÍA Y EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
La neuropsicología es el área fronteriza de varias disciplinas, teniendo así un carácter interdisciplinar, ya que incorpora conceptos y técnicas de disciplina básica, tales como: neuroanatomía, neurofisiología, neuroquímica y neurofarmacología, y disciplinas de aplicación, tales como: psicometría, psicología clínica y experimental, psicopatología y psicología cognitiva (RAMOS y HAMDAN, 2016).
El dominio neuropsicológico puede entenderse a través de tres hebras complementarias:
a) en el primer aspecto, la neuropsicología se entiende como una disciplina clínica con el fin de identificar el perfil de los déficits cognitivos de los pacientes que han sufrido lesiones cerebrales o están en proceso de envejecimiento;
b) en el segundo aspecto, es una disciplina neurocientífica, que establece correlaciones anatómicas-clínicas, lo que permite una mejor comprensión de las operaciones elementales, dinámica y plasticidad de las funciones cognitivas;
c) y el tercer aspecto se caracteriza como una disciplina cognitiva, ya que considera el rendimiento en pruebas y tareas obtenidas por sujetos con lesiones cerebrales, y en la fase de envejecimiento, formula pruebas de hipótesis basadas en teorías cognitivas basadas en estudios realizados con personas sanas (SI-OOFF, 2009).
En cualquiera de los tres aspectos, la evaluación neuropsicológica es una herramienta indispensable, ya que es un método que incluye varios procedimientos sistematizados, con el fin de investigar y mapear las funciones mentales y cognitivas relacionadas con el funcionamiento del sistema nervioso central (CNS) (MICHALICK-TRIGINELLI, 2018).
La evaluación neuropsicológica analiza la presencia de alteraciones conductuales, resultantes de disfunción neurológica o dificultad cognitiva causada por trastornos del desarrollo, lesiones cerebrales o debido al proceso de envejecimiento (COSTA et al., 2004).
Para Cunha (2008) la evaluación neuropsicológica es un tipo muy complejo de evaluación psicológica, ya que requiere una base sólida del profesional en psicología clínica y familiaridad con la psicometría, así como la especialización y formación en contextos donde el conocimiento del SNC y sus patologías es fundamental.
Mader-Joaquim (2018) afirma que la evaluación neuropsicológica consiste en un examen detallado, que tiene la función de evaluar el rendimiento cognitivo, linguístico, perceptivo y psicomotor, con el objetivo de relacionar este rendimiento con las condiciones funcionales y estructurales del cerebro. Para ello, se utilizan técnicas de entrevista, exámenes cualitativos y cuantitativos, y por lo tanto una extensión refinada de la observación clínica.
Para la evaluación neuropsicológica, se utilizan instrumentos que evalúan varios dominios cognitivos. En segundo lugar, Lopes y Argimon (2017) se incluyen en la evaluación de las habilidades intelectuales (IQ), habilidades académicas (aritmética, lectura, etc.), atención, flexibilidad mental, inhibición de la respuesta, resolución de problemas, razonamiento, comprensión del lenguaje, fluidez verbal, memoria verbal y verbal, habilidades de visión espacial, velocidad e integración motora visual y velocidad de procesamiento cognitivo.
Para evaluar los diferentes dominios cognitivos, la Evaluación Neuropsicológica incluye varios instrumentos comunes a diversos profesionales de la salud, tales como entrevistas, observaciones y tareas neuropsicológicas. Sin embargo, cuando la evaluación neuropsicológica es realizada por neuropsicólogos con experiencia en psicología, se añade la posibilidad de utilizar pruebas psicológicas. Conforme a la sección 1 del Art. 13 de la Ley No 4.119/62, las pruebas psicológicas son para el uso exclusivo de los psicólogos. Los reglamentos sobre su uso se publicaron en la Resolución No 002/2003 de la PPC. Esta resolución determina las normas bajo las cuales se crean, utilizan y comercializan las pruebas (MICHALICK-TRIGINELLI, 2018).
3.2 EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LAS PERSONAS MAYORES
La evaluación neuropsicológica en el pasado debe llevarse a cabo con precaución, especialmente cuando se investigan situaciones diagnósticas, ya que requiere experiencia profesional en la comprensión de los límites entre el envejecimiento normal, la presencia de CLC y la aparición de condiciones médicas, teniendo en cuenta las particularidades individuales (FRAGA, 2018). En este sentido Gil y Busse (2009) afirman que:
El envejecimiento de la población ha suscitado preocupaciones para que los médicos, entre ellos, entiendan lo que hay detrás de los lapsos de memoria. Los ancianos a menudo se quejan de olvidar los nombres de las personas conocidas, comentando que el nombre de los objetos está en la punta de la lengua y no suban, no recuerdan los nombres de los lugares a los que han asistido; estas son quejas comunes dentro de una lista cada vez más numerosa. Basta saber si estas dificultades representan el deterioro cognitivo asociado con el envejecimiento, si las quejas son parte del diagnóstico de deterioro cognitivo leve (CLC) o si realmente representan una condición degenerativa del sistema nervioso central. El déficit progresivo de memoria y al menos otra función cortical superior (lenguaje, función ejecutiva, praxia y función visual) hace el diagnóstico de la demencia que es clínica, pero que requiere confirmación de deterioro cognitivo, mediante una evaluación neuropsicológica detallada, especialmente en las fases iniciales, según los criterios de NINCDS-ADRDA.
NINCDS-ADRDA, son criterios para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer, propuestos en 1984 por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Comunicativos y Accidentes Cerebrovasculares (NINCDS) y la Asociación de Enfermedades de Alzheimer y Trastornos Relacionados y son ampliamente utilizados internacionalmente (MCKHANN, 1984). Estos criterios son determinantes para la presencia de síndromes de déficit cognitivo y/o sospecha de demencia que deben confirmarse mediante exámenes neuropsicológicos, antes de determinar un diagnóstico clínico de posible Alzheimer. Los criterios también establecen que el diagnóstico definitivo sólo puede confirmarse mediante un examen histopatológico (análisis microscópico del tejido cerebral) y también indican los dominios cognitivos que pueden verse afectados por la enfermedad de Alzheimer (AD) (BLACKER, 1994).
3.3 TIPOS DE DETERIORO COGNITIVO EN EL ENVEJECIMIENTO
3.3.1 DISMINUCIÓN DEL ENVEJECIMIENTO NATURAL
El envejecimiento es un fenómeno que afecta a todos los seres humanos. Dado que se trata de un proceso dinámico, progresivo e irreversible vinculado a factores biológicos, psicológicos y sociales (BRITO y LITVOC, 2004).
El envejecimiento normal generalmente se asocia con el deterioro cognitivo, pero sin comprometer significativamente los ADL. Esta disminución probablemente está relacionada con la reducción de la velocidad del procesamiento de la información y los cambios en algunas habilidades cognitivas específicas, especialmente la memoria, la atención y las funciones ejecutivas (PETERSEN et al., 2001). Decarli (2003) describe la prevalencia de las quejas de memoria en los ancianos como muy frecuentes que van desde el 22% hasta el 56%, y entre las alteraciones cognitivas es probablemente la queja más frecuente en esta población.
El envejecimiento provoca cambios en la velocidad del procesamiento de la información, proporcionando un aumento en el tiempo para procesar los datos de: lectura, comprensión y memorización (AlMEIDA y BERGER, 2007). También es común notar la dificultad en las actividades que requieren flexibilidad y velocidad mental durante el procesamiento de la información en el individuo en el proceso de envejecimiento (DE SOUZA et al., 2010).
Clemente y Ribeiro-Filho (2008) describen brevemente los principales tipos de memoria, y las partes que pueden verse afectadas durante el envejecimiento son:
a) memoria episódica (envuelta con recuerdos de una pequeña historia, o lo que comiste la noche anterior, o lo que hiciste en el último cumpleaños);
b) memoria semántica (relacionada con conocer el color de un león o distinguir un tenedor y una cuchara);
c) la memoria de los procedimientos, (relacionados con la conducción de un coche o el juego de fútbol);
d) Memoria de trabajo (implicada en la realización de cálculos matemáticos).
Según De Vitta (2000 apud FECHINE y TROMPIERI, 2015) durante el proceso de envejecimiento, el SNC es el sistema que sufre el mayor deterioro, ya que hay una reducción en el número de neuronas, cambios en la velocidad de conducción nerviosa e intensidad reflejo, así como la restricción de las respuestas motoras, la potencia de reacción y la capacidad de coordinación.
Gallahue et al., (2013) informan que, entre 20 y 90 años de edad, la corteza cerebral sufre pérdida de 10 a 20% de masa. En otras partes del cerebro puede ocurrir daños de hasta 50%. Por lo tanto, en el proceso normal a medida que el cerebro envejece, actividad bioquímica, realizada por neurotransmisores, neuropéptidos y hormonas cerebrales, también disminuyen.
3.3.2 DETERIORO COGNITIVO LEVE (CCL)
En el concepto de CCL, la memoria, la atención, el lenguaje, las funciones ejecutivas y las habilidades visuoconstructivas están involucradas. En este caso, además de la cognición, deben tenerse en cuenta otros elementos, como la actuación de la persona mayor y la ausencia de un marco demencial (PETERSEN, 2009).
La CCL en los ancianos se refiere a la condición en la que hay pérdida cognitiva en comparación con el envejecimiento normal (en el mismo grupo de edad), pero no cumplen con los criterios que caracterizan la demencia. Sin embargo, esta construcción ha sufrido cambios en su definición a lo largo del tiempo, y actualmente se caracteriza como una etapa de transición entre el envejecimiento cognitivo normal y un síndrome de la estación (ARETOULI et al., 2013; PETERSEN, 2014; VAN DER MUSSELE et al., 2014).
Según Petersen et al. (2014), el criterio para la CIC tiene en cuenta la preservación del rendimiento cognitivo global, sin deterioro funcional que hace imposible realizar el ADl y no hay demencia. Sin embargo, artículos más recientes han estado revisando estos criterios, basados en observaciones de pacientes con CLC que tienen déficits funcionales mínimos, especialmente en la realización de tareas más complejas (FORLENZA et al., 2013).
En este contexto, la CCL se considera ahora como un síndrome clínico con perfiles diferenciados. Se agregan cuestiones biológicas y genéticas, predictores de progresión y comorbilidades (PETERSEN et al, 2014).
Actualmente se describen dos subtipos principales de CCL, amnéstico y no amnéstico. El subtipo amnésico se caracteriza por la disminución de la memoria, especialmente episódica, y puede existir de forma aislada (CCL amnéstica de dominio único), o presentar déficits cognitivos menores en otros dominios como; lenguaje, funciones ejecutivas o habilidades visuospatiales (múltiple dominio amnéstico CCL) (ZHENG et al, 2012). En el segundo subtipo (no amnéstico), se conserva la memoria, con uno o varios dominios comprometidos (FICHMAN, 2013).
3.3.3 NEUROPSICOLOGÍA DE LA DEMENCIA
La demencia se define como un síndrome de deterioro cognitivo-conductual que se manifiesta por el deterioro de al menos dos funciones mentales, como la memoria, el lenguaje y la capacidad visuospatial, de intensidad suficientemente grave como para comprometer la autonomía del paciente en la realización de las actividades de la vida diaria (DE SOUSA y TEIXEIRA, 2014).
Las principales causas de la demencia son las enfermedades neurodegenerativas. La enfermedad de Alzheimer es la causa más frecuente que llega al 60% de todas las demencias (LOGIUDICE, 2002). Las causas neurodegenerativas menos frecuentes incluyen demencias corporales de Levy (DCL) y frontotemporales (FTD). Además de las enfermedades neurodegenerativas existen demencias no degenerativas, que pertenecen a la demencia vascular (VD), responsable de alrededor del 25% de los casos y otras menos frecuentes, conocidas como demencias secundarias que incluyen procesos infecciosos (neurosífilis asociada al VIH), procesos metabólicos (hipotiroidismo y deficiencia de vitamina B12), y estructurales (tumor, hematoma e hidrocefalia de presión normal) (DE SOUSA y TEIXEIRA, 2014). Finalmente, hay varias condiciones médicas que se asocian con la presencia de síntomas adversos, algunos de ellos se describen a continuación.
Enfermedad de Alzheimer (AD) – AD es una enfermedad de etiología desconocida, excepto en casos familiares raros, cuya aparición temprana está relacionada con mutaciones genéticas específicas (HEYMAN et al., 1984). Se caracteriza por una dificultad cognitiva, conductual y funcional progresiva, especialmente en la vejez (REITZ y MAYEUX, 2014) y corresponde a cerca del 60% de los casos de demencia (GALLUCCI NETO et al., 2005). La forma típica de la AD generalmente surge de la edad de 65 años, con un síntoma inicial caracterizado por déficit de memoria episódica anterogrado progresivo. Estos síntomas amnésicos están directamente relacionados con la participación de las regiones temporales mediales, especialmente el hipocampo y la corteza entorrina (DE SOUSA y TEIXEIRA, 2014). Por otro lado, la evolución de los síntomas cognitivos y conductuales de la AD está relacionada con el avance de las alteraciones neurológicas, que a nivel histopatológico, comienza a presentar enredos neurofibrilares y placas seniles en el cerebro que conducen gradualmente a la pérdida de sinapsis y muerte neuronal, cuyas manifestaciones clínicas aparecen en forma de cambios cognitivos (VALLS-PEDRET et al., 2010).
AD tiene evolución lenta e insidiosa, deterioro progresivo de las funciones neurocognitivas tales como; orientación, planificación, memoria, lenguaje y juicio (HERRERA-RIVERO et al., 2010).
Según Cruz y Hamdan (2008), con la progresión de la demencia, el sujeto pierde la capacidad de manejar el ADl (trabajo, estudio, ocio, vida social), y en etapas más avanzadas, pierde la capacidad de cuidar la higiene personal y los alimentos, requiriendo ayuda de un cuidador. La gravedad de los síntomas aumenta a medida que diferentes segmentos del cerebro se lesionan gradualmente (HERRERA-RIVERO et al., 2010). En este contexto, AD tiene tres etapas:
a) en la primera etapa los datos clínicos predominantes son la pérdida de memoria para hechos recientes, con preservación de la memoria para hechos remotos. El paciente tiene dificultades para almacenar y recuperar la información aprendida hace unos minutos. Olvídate de los nombres, no recuerdes dónde guardaste los efectos personales y repite la misma pregunta una y otra vez. Sin embargo, se conservan las capacidades cognitivas como los lenguajes y las praxias;
b) en la etapa moderada, el deterioro alcanza otros dominios cognitivos como (lenguaje, recuerdos recientes y remotos, habilidades visuales, así como praxias visuales). En esta etapa, los pacientes se pierden dentro de sus propios hogares y tienen dificultad para vestirse y realizar la higiene personal, y es necesario ayudar a realizar el ADl;
c) en la etapa grave, todas las funciones cognitivas están gravemente deterioradas, presenta ecolalia, palilalia y mutismo, incontinencia del esfínter, puede presentar rigidez generalizada, dificultad para tragar y restricción de la cama (DE SOUSA y TEIXEIRA, 2014).
Según Poulin y Zakzanis (2002), los estudios de vida siguen siendo insípidos, carentes de marcadores específicos para la investigación de laboratorio e imágenes.
Otros autores han verificado la dificultad en relación con un diagnóstico definitivo de AD, y que sólo se puede hacer a partir de la investigación histopatológica del cerebro post mortem (BRAAK y BRAAK, 1991).
Demencia frototemporal (FTD) – Consiste en una agrupación de síndromes neurodegenerativos, que comprometen sucesivamente el comportamiento y / o el lenguaje. FTD progresa más rápido que otras enfermedades neurodegenerativas y se caracteriza por cambios en el movimiento y /o el lenguaje, y cambios progresivos en el comportamiento asociados con el daño a las funciones ejecutivas. La palabra frontotemporal es una consecuencia de la degeneración de la corteza frontal y temporal, en presencia de conservación de las áreas posteriores del cerebro al comienzo de la demencia. FTD se manifiesta con mayor frecuencia, en el grupo de edad de 50 a 60 años (FERNANDEZ-MATARRUBIA et al., 2014; GHOSH y LIPPA, 2015). Sin embargo, en un número significativo de personas la manifestación tiene lugar después de los 80 años (DE SOUSA y TEIXEIRA, 2014).
Clínicamente, FTD, desde sus inicios se caracteriza por síntomas neuropsiquiátricos, vinculados a la alteración de la personalidad y trastorno de conducta social. En esta situación, se presentan síntomas conductuales como impulsividad, desinhibición, indiferencia afectiva, apatía y pérdida de reglas sociales.
Estos síntomas están relacionados con las tres áreas del lóbulo frontal (orbital, medial y dorsal), y su interacción con circuitos paralelos entre ellos, los núcleos base y el tálamo (TEIXEIRA y CARDOSO, 2004).
El comportamiento orbital se asociaría con la desinhibición, la impulsividad y los comportamientos antisociales y estereotipados. Los comportamientos estereotipados o ritualistas pueden adoptar diferentes formas, desde simples estereotipos motores y verbales, como repetir gestos y palabras con frecuencia, hasta rutinas complejas. La participación medial (cingulada corteza) se correlaciona con la apatía, la pasividad y la tendencia al aislamiento social. Según la progresión del proceso degenerativo a la convexidad del lóbulo frontal y la consiguiente disfunción dorsolateral, aparecen cambios en las funciones ejecutivas (DE SOUSA y TEIXEIRA, 2014).
Según Le Ber et al. (2006), clínicamente, la FTD no es homogénea y puede presentar tres patrones de comportamiento diferenciados que son; las formas apáticas (inertes), la forma desinhibida y la mixta. Las formas apáticas y desinhibidas son particularmente distinguibles en las primeras etapas, mientras que en etapas avanzadas es común superponer las formas.
La evaluación neuropsicológica es una herramienta útil para el diagnóstico de FTD, ya que investiga las peculiaridades conductuales y cognitivas que permiten la realización de diagnósticos diferenciales (VALVERDE et al., 2009). Por otro lado, el reconocimiento de la atrofia frontal o temporal, a través de la neuroimagen, es insuficiente para definir un FTD (NEARY et al., 2005).
La demencia con corpúsculos Lewy (DCL) – es una demencia neurodegenerativa, que presenta deterioro cognitivo fluctuante, combinado con síntomas extrapiramidales y alucinaciones visuales. Las fluctuaciones del estado mental presentan episodios recurrentes de delirio (estado de confusión aguda), con interferencia en el nivel de conciencia y atención, sin causa aparente y duración variable (DE SOUSA y TEIXEIRA, 2014; GALLUCCI NETO, 2005).
Las características deshumanas de la DCL tienen un inicio rápido y presentan déficits notables en las funciones ejecutivas, resolución de problemas, fluidez verbal y interpretación audiovisual. Presentan síntomas de parkinsonismo como hipomimia, bradiquinesia, rigidez y temblor en reposo. Pero los neurolépticos pueden agravar el parkinsonismo en lugar de mejorar. En esta clasificación, se excluyen los pacientes con enfermedad de Parkinson que se convirtieron en demencia (GALVIN, 2003).
El perfil neuropsicológico de los pacientes con CLD asocia déficits corticales y subcorticales. Según Cahn-Weiner et al. (2003) la presencia de déficits atencionales, visospaciales y visoconstructivos se acentúan bastante en THE. Estos autores realizaron la prueba del diseño del reloj con el fin de discriminar la CLD en relación con la ADD, y encontraron que aunque las puntuaciones para el diseño espontáneo eran similares, en la copia del dibujo el rendimiento de los pacientes con AD tendía a mejorar y los pacientes con CLD tienden a mantener errores de organización espacial. Sin embargo, la memoria episódica a menudo está menos comprometida en THE, y en las pruebas adid, los pacientes con DCL se benefician de pistas (DE SOUSA y TEIXEIRA, 2014).
La fisiopatología específica de esta demencia es la presencia de corpúsculos Lewy, que son inclusiones eosinofílicas hialinas, presentes en la corteza cerebral y el tronco encefálico en general, y eventos patológicos relacionados con la AD, como placas seniles y en menor medida enredos de neurofibrilas (GALVIN, 2003).
Demencia vascular (DV) – La TV es responsable de aproximadamente el 25% de los casos de demencia, siendo considerada la segunda causa principal de demencia (KALARIA et al., 2008). Su diagnóstico depende de la relación causal entre el síndrome de demencia y la enfermedad cerebrovascular. Se observa heterogeneidad clínica en la DD, ya que las condiciones de la enfermedad cerebrovascular varían ampliamente, desde la enfermedad de los vasos pequeños (lesiones lacunares y lesiones de materia blanca), la enfermedad de los vasos grandes (lesiones corticales focales o lesiones múltiples de los territorios vasculares fronterizos) hasta lesiones hemorrágicas intracerebrales (BOWLER, 2003; AURIACAMB et al., 2008).
Al definir la demencia, el deterioro de la memoria se prioriza clásicamente (debido a la afectación cortical, como en AA (APA, 2000). Sin embargo, un gran número de pacientes presentan deterioro primario en otros dominios cognitivos. Los pacientes con DK se ven afectados por el síndrome de demencia cortico-subcortical, presentando síntomas iniciales de déficits en múltiples funciones ejecutivas o focales (ROM-N, 2002).
Demencia mixta – esta entidad nosológica es conocida por presentar eventos típicos de AD y DV al mismo tiempo. Los estudios patológicos han sugerido que más de un tercio de los pacientes con AD presentan lesiones vasculares concomitantes, y la misma proporción de pacientes con DV presentan cambios patológicos característicos de la AD (KALARIA y BALLARD, 1999).
Existe un tipo de demencia mixta en la que el paciente con síntomas clínicos de AD presenta un empeoramiento abrupto asociado con signos clínicos de accidente cerebrovascular, que se describe como demencia pre-accidente cerebrovascular (Henon et al., 2001)
Demencias asociadas con otros trastornos neurovegetativos – a) Enfermedad de Huntington (EH), una condición en la que la memoria se ve afectada en todos los aspectos, y más tarde surge afasia, apraxia, agnosia y disfunción cognitiva general; b) Enfermedad de Parkinson; c) Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (CJD), es el prototipo de enfermedad causada por priones, siendo una enfermedad infecciosa y siempre mortal (GALLUCCI NETO et al., 2005).
Demencias infecciosas y otros agentes causales – Alcoholismo; Neurocisticercosis; Encefalitis herpética; Complejo de SIDA-demencia; Neurosífilis; Síndrome de Wernicke-Korsakoff (GALLUCCI NETO et al., 2005).
Demencias reversibles – las demencias reversibles ocurren más raramente. Sin embargo, su diagnóstico es muy importante, ya que un tratamiento adecuado puede revertir el deterioro cognitivo. Los más conocidos son: a) Hidrocefalia de presión normal (NPH); (b) Pelagra (causada por la deficiencia de ácido nicotínico (niacina); c) Deficiencia de vitamina B12; d) Hipotiroidismo y; e) Depresión (GALLUCCI NETO et al., 2005).
3.4 PROCESO DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN PERSONAS MAYORES
Debido al deterioro cognitivo y una mayor susceptibilidad a los trastornos neuropsiquiátricos en los ancianos, es necesario un estudio exhaustivo, que incluya evaluaciones de parámetros como el lenguaje, la coordinación motora, la percepción y las condiciones sensoriales, la capacidad de abstracción, el razonamiento, la atención, el cálculo y la memoria.
El examen neuropsicológico es esencial en la clínica geriátrica. Como lo describe Morais et al. (2010):
El examen neuropsicológico presenta numerosas aplicaciones en geriatría y tiene como objetivo aplicar pruebas psicométricamente validadas y estandarizadas para la evaluación cognitiva, funcional y conductual, identificación de síndromes, medicamentos, trastornos psiquiátricos y déficits cognitivos, así como el impacto en actividades, trabajo, sociales, familiares y de ocio.
La evaluación cognitiva es fundamental tanto para el diagnóstico como para la planificación y ejecución de medidas terapéuticas como se describe en el texto siguiente.
La realización de la evaluación cognitiva puede ser un instrumento útil en la evaluación general del paciente de edad avanzada, permitiendo al médico general, psiquiatra, neurólogo o geriatría obtener información que apoye tanto el diagnóstico etiológico de la imagen en cuestión, como la planificación y ejecución de medidas terapéuticas y de rehabilitación que se realizarán en cada caso. Desafortunadamente, esta no es una práctica rutinaria en Brasil en servicios de salud en atención primaria, e incluso secundaria, ya sea en psiquiatría, neurología o geriatría (AZAMBUJA, 2007).
La evaluación del cribado cognitivo revisión es de importancia fundamental en la evaluación de la salud mental de la población de edad avanzada, ya que presenta una mayor vulnerabilidad al desarrollo de la demencia, con una creciente preocupación por la detección de problemas que comprometen su autonomía y capacidad funcional (AZAMBUJA, 2007; SCHLINDWEIN-ZANINI, 2010).
Una evaluación neuropsicológica de los ancianos implica varios pasos, incluyendo (anamnesis, observación conductual, prueba general de detección neuropsicológica, investigación de la funcionalidad individual y evaluación específica). En los siguientes puntos se describirá la secuencia de evaluación neuropsicológica en general.
3.4.1 ANAMNESE
La evaluación del paciente comienza con anamnesis asociada con observaciones conductuales. La anamnesis está orientada a obtener datos históricos y sistematización de las razones de la consulta y los síntomas actuales (CARRETONI FILHO y PREBIANCHI, 2011).
3.4.2 BATERÍAS DE SEGUIMIENTO NEUROPSICOLÓGICO
Después de la anamnesis se recomienda realizar baterías de cribado neuropsicológico, ya que se trata de secuencias de pruebas simples y rápidas con el fin de evaluar la condición conductual y cognitiva del individuo. Las baterías son de fundamental importancia para establecer un perfil cognitivo basal, el perfil de evolución durante y después de los tratamientos, así como, ayudar al diagnóstico diferencial cuando hay deterioro cognitivo (SPREEN, 1998). Entre estos instrumentos, la batería CERAD (Consorcio Estabilish de la Enfermedad de Alzheimer) (MORRIS et al., 1993), que es ampliamente utilizada, ya que evalúa la memoria (fijación, evocación y reconocimiento), el lenguaje (nombre y fluidez verbal), la praxia (copia de dibujos geométricos) y las funciones ejecutivas (pruebas de pistas).
El Mini Examen del Estado Mental (ESME) es un importante instrumento de evaluación neuropsicológica especialmente para la evaluación preliminar de trastornos cognitivos de personas mayores con más de 8 años de escolarización (BERTOLUCCI et al., 2001).
La escala Mattis para la evaluación de la demencia (MDRS) (MATTIS, 1988) se compone de 36 elementos, distribuidos en cinco subescalas que son: atención, iniciación y persperación, construcción, conceptualización y memoria. La suma de las cinco subescalas representa el grado de deterioro cognitivo y/o gravedad de la condición demencial (PORTO et al., 2003).
La prueba del diseño del reloj es una característica rápida (dura una media de 3 a 5 minutos) y reproduce el tipo de operación frontal y temporoparietal. Los pacientes con puntuaciones normales de MMSE pueden presentar limitaciones funcionales graves en la prueba del reloj, lo que indica que las disfunciones ejecutivas pueden preceder a los trastornos de la memoria en la demencia (ATALAIA-SILVA y LOURENCO, 2008).
La prueba de fluidez verbal (VF) es una tarea cognitiva compleja y muy sensible a todo tipo de daño cerebral, señalando, temprano, los procesos de deterioro ejecutivo. La prueba VF más utilizada es la categoría semántica (animales/minuto), esta es recomendada por el Departamento Científico de Neurología Cognitiva y Envejecimiento de la Academia Brasileña de Neurología (NITRINI et al., 2005).
3.4.3 HERRAMIENTAS DE INVESTIGACIÓN DE FUNCIONALIDAD
En esta categoría hay varios instrumentos utilizados para evaluar la funcionalidad de las personas mayores en relación con la independencia funcional, y ADl. Los instrumentos tienen por objeto medir el rendimiento en las actividades básicas (alimentación, baño, ropa, higiene personal, eliminaciones intestinales, eliminaciones de vejiga, uso del inodoro, paso de la silla de cama, ambulación y escaleras) entre las pruebas son: a) el índice Barthel, que es un instrumento ampliamente utilizado en el mundo para la evaluación de la independencia funcional y evalúa la ADL (MINOSSO et al., 2010); b) El índice Katz, también denominado índice de actividades básicas de la vida diaria (ABDV), fue desarrollado por Sidney Katz, y hasta el día de hoy es uno de los instrumentos más utilizados en los estudios nacionales e internacionales de gerontología (DUARTE et al., 2007); c) El índice de autocuidado de Kenny, es un instrumento para evaluar las actividades instrumentales de la vida diaria, sus tareas se agrupan en seis categorías: locomoción, transferencias, actividades básicas, ropa, higiene personal y alimentos (RIBEIRO, 2017); d) evaluación geriátrica amplia(GAA); se trata de un proceso diagnóstico multidimensional y sistemático, cuyo objetivo es determinar la fragilidad de las personas mayores en relación con problemas médicos, psicosociales y funcionales, y planificar un tratamiento y seguimiento integral y a largo plazo (RIBEIRO, 2017); e) breve evaluación funcional de los ancianos (AFB): es un instrumento para investigar evidencias de pérdida de funcionalidad que impliquen pérdidas en el desempeño de las actividades diarias (RIBEIRO, 2017).
3.4.4 INSTRUMENTOS NEUROPSICOLÓGICOS ESPECÍFICOS
Se realizó la anamnesis, y las observaciones conductuales iniciales son seguidas por pruebas a través de baterías generales de cribado e investigación sobre la funcionalidad de los ancianos y al final se obtiene el perfil general del individuo. Desde este perfil, se puede ampliar la investigación utilizando las pruebas que son necesarias para aclaraciones y diagnósticos diferenciales. Aquí se describirán algunas de las pruebas más utilizadas:
a) Escala de Inteligencia Heschsler abreviada (WASI), para proporcionar decenas tradicionales de IQ verbal, IQ de ejecución y IQ total y evaluar aspectos cognitivos, tales como: conocimiento verbal, procesamiento de información visual, razonamiento espacial y no verbal, inteligencia fluida y cristalizada en diversos contextos (TRENTINI et al., 2014);
b) Batería psicológica para la evaluación de la atención (BPA), cuyo objetivo es evaluar la capacidad general de atención, así como llevar a cabo una evaluación individualizada de los tipos específicos de atención (Atención Concentrada, Dividida y Alternativa) (RUEDA, 2013);
c) Prueba de aprendizaje auditivo-verbal rey (RAVLT) esta prueba tiene como objetivo evaluar la memoria declarativa episódica utilizando la repetición de una lista de palabras. Es una prueba más apropiada para pacientes con trastornos mentales y enfermedades neurológicas en particular trastornos neurocognitivos (demencia y CCL). (DE PAULA y MALLOY-DINIZ, 2018);
d) Figuras complejas de Rey – este instrumento se puede utilizar con el propósito de investigar la memoria visual, la capacidad visual-espacial y ciertas funciones de planificación y ejecución de acciones (DIAS, 2014).
Además de estas muchas otras pruebas se pueden elegir para la evaluación, dependiendo de lo que se detectó en la evaluación inicial.
4. CONCLUSIÓN
Con el envejecimiento de la población, la evaluación neuropsicológica de adultos y ancianos, asume un papel fundamental, ya que cuanto antes se haga la identificación de alteraciones en el sistema cognitivo (memoria, lenguaje, percepción y funciones ejecutivas) y sus relaciones (desde comportamientos simples hasta los de mayor complejidad que requieren mucha del cerebro), pero pronto se realizarán intervenciones terapéuticas. Es posible interferir en la calidad de vida de los pacientes con déficits, retrasar la evolución clínica e incluso revertir las demencias consideradas reversibles, reduciendo la dramaticancia del daño durante la evolución clínica.
La evaluación neuropsicológica permite la identificación temprana de los trastornos cognitivos, su cuantificación y diferenciación, el seguimiento durante la evolución y califica las intervenciones terapéuticas.
Para una mayor seguridad, el análisis siempre debe tener en cuenta la escolaridad del paciente, los estados premórbidos, el uso de medicamentos u otras sustancias que funcionan en el SNC. Además, se deben tener en cuenta los datos obtenidos en la anamnesis, la impresión en las observaciones del comportamiento, así como los datos obtenidos en las baterías de seguimiento y en las pruebas de evaluación referentes a las limitaciones del paciente. Toda esta información guiará las opciones de las pruebas adecuadas y dará más seguridad al diagnóstico diferencial de CCL, tipos de demencia, o incluso indicará si el resultado obtenido hace un declive natural.
Al final, se describió el deterioro cognitivo natural, clC, y los diversos tipos de demencia, así como la importancia de la evaluación neuropsicológica como herramienta de diagnóstico diferencial en los déficits cognitivos, de acuerdo con los objetivos propuestos. Dada la importancia de la evaluación neuropsicológica, se sugiere que se realicen más estudios en este ámbito, con el fin de buscar nuevas técnicas, que aumenten la posibilidad de lograr resultados más precisos, y respuestas más objetivas, con consecuencias positivas para los pacientes.
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