FALLBERICHT
SILVA, Alexandre Augusto Ferreira da [1], ROCHA, Roberto de Oliveira [2], MARIANO, Ronaldo Célio [3]
SILVA, Alexandre Augusto Ferreira da. ROCHA, Roberto de Oliveira. MARIANO, Ronaldo Célio. Bilaterales Tapia-Syndrom nach maxillomandibulären Vorschuboperationen. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Jahr. 06, Hrsg. 10, Vol. 08, S. 49-59. Oktober 2021. ISSN: 2448-0959, Zugangslink: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/gesundheit/bilaterales-tapia
ZUSAMMENFASSUNG
Hypoglossus- und rezidivierende Larynxnervenläsionen in ihren ein- oder beidseitigen extrakraniellen Bahnen verursachen ein motorisches Defizit der Zunge mit vorübergehendem, teilweisem oder vollständigem Sprachverlust, der mit leichter oder schwerer Dysphagie einhergehen kann, die das Tapia-Syndrom charakterisieren. Dieser ungewöhnliche Zustand hängt normalerweise mit der Manipulation der Atemwege während des anästhetisch-chirurgischen Eingriffs zusammen, und nur wenige Fälle in der Literatur werden mit der Kiefer- und Gesichtschirurgie korreliert, was zum Teil die mangelnde Kenntnis dieser Komplikation durch eine erhebliche Anzahl von Fachleuten erklärt. Wir beschreiben einen Fallbericht über ein bilaterales Tapia-Syndrom, das nach einem Eingriff zur Kiefervorverlagerung etabliert wurde. Dies ist ein 55-jähriger männlicher Patient, bei dem Retrognathie und Retromaxilismus diagnostiziert wurden. Der Patient unterzog sich einer maxillomandibulären Vorverlagerung mit nasotrachealer Intubation. Er entwickelte sich mit bilateralem Tapia-Syndrom, erholte sich von den Anzeichen und Symptomen dieser Komplikation und wurde erneut operiert, um die ästhetischen Ergebnisse zu korrigieren, die beim ersten Eingriff erzielt wurden, die unter dem akzeptabel waren und sich nach dieser zweiten Operation mit dem Syndrom nicht entwickelten. Wir schließen daraus, dass vorbeugende Maßnahmen ergriffen werden müssen, wie z. B. die Vermeidung von plötzlichen Bewegungen im Kopfbereich und einer verlängerten Überstreckung des Halses während der Operation, die Minimierung von Traumata des Trachealtubus auf den Geweben, die die Hypoglossus- und Recurrensnerven bedecken.
Schlüsselwörter: Syndrom, Rezidivierender Kehlkopfnerv, Nervus hypoglossus, Schluckstörungen, Dysphonie.
EINLEITUNG
Das Tapia-Syndrom ist eine extrem seltene Komplikation, die erstmals 1904 von Antonio Garcia Tapia, einem HNO-Ärzte (VAREDI et al., 2003). Es ist in der Regel mit einer Manipulation der Atemwege zur Vollnarkose verbunden, die durch Läsionen in den extrakraniellen Bahnen des Nervus hypoglossus (motorischer Nerv der Zunge) und des rezidivierenden Kehlkopfnervs (Zweig des Vagusnervs, der das Stimmband innerträgt) gekennzeichnet ist, was zu einer Neuropraxie dieser Nerven mit größerer einseitiger Häufigkeit führt, aber auch bilateral sein kann und die Zungenbewegung aufgrund einer hypoglossalen Nervenverletzung und Sprachschwierigkeiten aufgrund einer wiederkehrenden Larynxnervenverletzung beeinträchtigt (VAREDI et al., 2003; FARHAD; SAEID; HAMIDREZA, 2019). Cinar et al. (2005) zu den Anzeichen und Symptomen auch leichte oder schwere Dysphagie hinzufügen, abhängig vom Ausmaß der Läsion der beteiligten Nerven und auch von der Tatsache, dass die Beteiligung uni oder bilateral ist, und bei einseitiger Beteiligung sind Sprachschwierigkeiten, die mit der Projektion der Zunge aus dem Mund mit Abweichung von ihrer Spitze zur gegenüberliegenden Seite der Läsion verbunden sind, die häufigsten Merkmale, während eine bilaterale Beteiligung in einem späteren Stadium des Syndroms zu einem vollständigen Fehlen von Zungenprotusion und völliger Schluckunfähigkeit auftreten kann.
Das Ziel dieses Berichts ist es, einen Fall zu beschreiben, der sich mit dem bilateralen Tapia-Syndrom nach einer kiefer- und kieferdibulären Fortschrittsoperation entwickelt hat. Nachdem sich der Patient von den Anzeichen und Symptomen des Syndroms erholt hatte, musste er / sie reoperiert werden und sich nach dem zweiten Eingriff mit Tapia-Syndrom nicht entwickeln.
FALLBERICHT
Ein 55-jähriger männlicher Patient, Leucodermie, diagnostiziert mit Retrognathismus mit Unterkieferasymmetrie und Retromaxillismus mit vertikalem Oberkiefermangel, verbunden mit einem klinischen Bild von obstruktiver Schlafapnoe in moderatem Maße. Die Gründe, die den Patienten dazu veranlassten, sich behandeln zu lassen, waren Schnarchen, Tagesschläfrigkeit und beeinträchtigte Gesichtsästhetik. Der Patient unterzog sich einer Vollnarkose mit Nasotrachealintubation, um einen Skelettanstieg von 12 mm im Oberkiefer und Unterkiefer durchzuführen.
Der Patient galt trotz seiner MKG-Skelettdeformität als leicht intubierbar, jedoch wurde erst beim zweiten Laryngoskopieversuch eine Intubation durchgeführt. Die Manschette des Nasotrachealtubus wurde mit einem Druck von weniger als 20 cm H2O aufgeblasen. Ein oropharyngealer Stopfen entsprechend dem Volumen von drei 7,5 cm x 7,5 cm Gaze wurde verwendet, um den Flüssigkeitsdurchtritt in den Magen zu minimieren. Während der Operation, die 180 Minuten dauerte, war es notwendig, den Druckverlust der Manschette wieder aufzupumpen, wobei darauf zu achten war, dass 20 cm H2O nicht überschritten wurden. Während der gesamten Operation wurde eine systolische arterielle Hypotonie bei ungefähr 90 bis 100 mmHg festgestellt. Der Patient blieb in halb Rückenlage mit dem Kopf etwas höher als der Rumpf.
Nach dem Ende der Operation wurde der Patient ohne Interkorenz extubiert. Achtundvierzig Stunden nach der Operation konnte der Patient immer noch nicht sprechen und wir diagnostizierten, dass die Zunge fast keine Bewegung im Sinne von herausragendem Herausragen, Seitlichen oder Aufsteigen zum Kontakt mit dem Gaumen hatte. Bei dieser Gelegenheit wurde auch festgestellt, dass das Schlucken sehr beeinträchtigt war und der Patient seinen eigenen Speichel nicht schlucken konnte. Es wurde eine Nasofibroskopie durchgeführt, bei der eine bilaterale Stimmbandlähmung beobachtet werden kann. Aufgrund der Schluckbeschwerden wurde die orale Diät ausgesetzt und eine Nasensonde für die Ernährung des Patienten gelegt. Vier Tage nach der Operation zeigten keine Veränderungen. Die Computertomographie-Untersuchung des Schädels ergab keine signifikanten Veränderungen und die Magnetresonanztomographie des Schädels und des Halses ergab, dass der intrakranielle Weg des Nervus hypoglossus sowie sein Kanal und juguläres Forame erhalten blieben. Es wurden auch keine Veränderungen in der Topographie des Nervus hypoglossus in seinem extrakraniellen Weg festgestellt. Nachdem jede Art von Beteiligung des zentralen Nervensystems ausgeschlossen wurde, wurde die Diagnose des Tapia-Syndroms im Zusammenhang mit schwerer Dysphagie und Dysphonie gestellt. Die Verabreichung von Kortikosteroiden (Dmehason – 4mg intravenös alle 8 Stunden für 2 Wochen) und B-Komplex-Vitaminen wurde für zwei Monate eingeleitet, um die Reparatur verletzter Nerven zu beschleunigen. Sobald sich das postoperative Ödem zurückbildete, begann die Sprachtherapie für Sprache und Schlucken. Das klinische Bild des Patienten blieb in Bezug auf das Tapia-Syndrom während der ersten postoperativen Woche unverändert und am Ende der postoperativen Phase wurde in den ersten 48 Stunden postoperativ eine Lungenentzündung diagnostiziert, die durch die Aspiration von flüssigen Lebensmitteln verursacht wurde, als die orale flüssige Diät noch aufrechterhalten wurde. In den folgenden Wochen erholte sich der Patient vollständig von einer Lungenentzündung, und nur drei Wochen nach der Schwangerschaft konnte beobachtet werden, dass die rechte Seite der Zunge eine kleine Protussionsbewegung mit Abweichung von der Zungenspitze nach links aufwies, eine Tatsache, die bis dahin nicht beobachtet wurde, aber ohne die Fähigkeit, die Zungenspitze gegen den Gaumen zu heben (Abbildung 1). Bei dieser Gelegenheit begann auch der Patient mit großer Heiserkeit und extremer Schwierigkeit zu sprechen. Jede Woche verbesserte der Patient die Zungenbewegung und die Stimmqualität leicht, musste sogar mit der Nasensonde füttern und nur zwei Monate nach der Duktion, nach mehreren Tests, die vom Logopäden durchgeführt wurden, um zu überprüfen, ob der Patient pastive Lebensmittel schlucken und nicht absaugen konnte, wurde die Nasensonde entfernt und die orale Ernährung wiederhergestellt. ohne Risiko einer neuen Aspiration mit der Entwicklung einer neuen Aspirationspneumonie. Der Patient folgte mit einer Sprachtherapie der oralen Motricität und zur Verbesserung des Sprechens und Schluckens, und der Fortschritt war langsam, aber konstant, bis der Patient vier Monate nach der Einnahme bereits alle Bewegungen der Zunge ausführen konnte (Abbildung 2), wie zum Beispiel: aus dem Mund herausragen, Lateralität herstellen und die Zungenspitze gegen den Gaumen heben. Die Stimme zeigte eine signifikante Verbesserung der Heiserkeit, aber sie unterschied sich immer noch sehr von der präoperativen Phase. Die neue Nasofibroskopie hat nun nur noch eine Lähmung des linken Stimmbandes nachgewiesen.
Der Patient zeigte weiterhin eine signifikante Verbesserung der Anzeichen und Symptome des Tapia-Syndroms mit jedem Monat, aber das erwartete ästhetische Ergebnis einer maxillomandibulären Skelettfortschrittsoperation blieb weit hinter dem zurück, was geplant worden war. Dann, achtzehn Monate postoperativ, mit allen Zungenbewegungen erholt und immer noch mit einer kleinen Heiserkeit in der Stimme, wurde der Patient reoperiert.
Wir treffen Vorkehrungen, um die Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens der Anzeichen und Symptome dieses Syndroms zu verringern, wie z wie möglich und Vermeidung von übermäßiger Manipulation oder Überstreckung des Halses während der Operation. Diesmal führten wir eine Operation nur im Oberkiefer in Verbindung mit einer Mentoplastik durch, deren Ziel es war, die Ausdehnung und Dauer der Operation zu reduzieren. Der Patient wurde dann nach venöser Induktion und tiefer Heilung erneut einer nasotrachealen Intubation mit minimaler zervikaler Extension und minimaler Manipulation der Glottis unterzogen, mit Erfolg im ersten Versuch. Wie bei der ersten Operation wurde die Patientin in halbliegender Position gehalten, wobei der Kopf etwas höher als der Rumpf war und der Oropharyngeal-Plug diesmal nicht verwendet wurde, um eine Kompression auf den N. hypoglossus und N. laryngeus recurrens zu verhindern. Die Operation dauerte 120 Minuten und am Ende der Operation wurde der Patient mit minimaler Manipulation der Atemwege ohne Verwendung einer oropharyngealen Kanüle extubiert. Unmittelbar nach dem Entfernen des Nasotrachealtubus konnte der Patient bereits mehrere Wörter aussprechen und wurde aufgefordert, die Zunge in alle Richtungen zu bewegen. In den ersten zwölf Stunden nach der Operation wurde absolutes Fasten aufrechterhalten. Einundzwanzig Monate nach der ersten Operation und drei Monate nach der zweiten Operation zeigte eine erneute nasofibroskopische Untersuchung immer noch eine Persistenz der linken Stimmbandlähmung und der Patient hat noch eine leichte Heiserkeit in der Stimme, die durch den zweiten Eingriff nicht verstärkt wurde und das ihr soziales Leben nicht beeinträchtigt und weiterhin in der Sprachtherapie bleibt, um die Sprache zu verbessern. Die ästhetischen Ergebnisse, die die Indikation für die zweite Operation begründeten, wurden vom Team und vom Patienten als ausreichend erachtet.
DISKUSSION
Das Tapia-Syndrom, obwohl extrem selten, hat als wahrscheinlichste Ursache die Manipulation der Atemwege bei Patienten, die sich einer Vollnarkose unterziehen, entweder durch Naso- oder Orotrachealintubation (CINAR et al.,2005; NALLADARU; WESSELS; DUPREEZ, 2012; CARIATI et al., 2016; MUMTAZ; HENRY; SINGH, 2018; FARHAD; SAEID; HAMIDREZA, 2019). Ota et al. (2013) beschrieb die Ätiologie des Tapia-Syndroms als mechanisches Trauma, das Schäden am wiederkehrenden Kehlkopfnerv, Dem Ast des Vagusnervs und am Nervus hypoglossus, die sich in der Nähe der Zungenbasis befinden, verursacht, und an dieser Stelle, an der sich die Vagus- und Hypoglossnerven kreuzen, können durch das Endotracherrohr komprimiert werden.
Es gibt Berichte über das Tapia-Syndrom nach Operationen an anderen Stellen außerhalb von Kopf und Hals, wie z.B. nach Herzoperationen (NALLADARU; WESSELS; DUPREEZ, 2012). Es gibt Fälle, deren Nähe des Luftröhrentubus zur Operationsstelle sehr groß ist, wie z.B. nach Reparatur von Unterkieferfraktur, Rhinoplastik, Operation zur Fixierung von Zickomafraktur, orthognathische Chirurgie und Entfernung des unter Vollnarkose erhaltenen Molaren des oberen Drittels (KASHYAP et al., 2010; LYKOUDIS; SERETIS, 2012; VAREDI et al., 2013; OTA et al., 2013; MUMTAZ; HENRY; SINGH, 2018). Bei Operationen, die am Gesicht durchgeführt werden, ist es während der transoperativen Phase üblich, dass der Chirurg die Position des Kopfes des Patienten ein- oder mehrmals korrigiert oder sogar auf die eine oder andere Seite oder auf die andere dreht, je nachdem, auf welche Region er einwirken wird, und dies kann unter bestimmten Umständen die Verschiebung des Luftröhrenröhrchens fördern und dies wird die Region oberflächlich zu den an diesem Syndrom beteiligten Nerven traumatisieren (OTA et al., 2013). Daher vorbeugende Maßnahmen wie eine Intubation mit weniger Trauma möglich, vollständige Kontrolle des Luftdrucks in der Manschette ohne jemals mehr als 20 cm H2O, um eine übermäßige Kompression des Gewebes oberflächlich auf die Nerven zu vermeiden, die richtige Positionierung des Kopfes des Patienten ohne Überdehnung des Halses für eine lange Zeit, vermeidung plötzlicher Bewegungen des Kopfes während der Operation, kann zur Vorbeugung dieses Syndroms beitragen.
Die bilaterale Inzidenz des Tapia-Syndroms ist außergewöhnlich selten, und wir fanden in der Literatur den Fallbericht von Cinar et al. (2005), der ein bilaterales Auftreten dieses Syndroms nach einer Nasenkorrektur beschrieb, mit einer vollständigen Auflösung der Symptome in vier Wochen. Im vorliegenden Bericht, auch unter bilateraler Beteiligung, begann der Patient erst zwei Monate nach der ersten Operation die Zunge vollständig zu bewegen und ließ die Nasensonde entfernen, und mit 18 Monaten postoperativ zeigte der Patient immer noch eine Lähmung des linken Stimmbandes und leichte Heiserkeit in der Stimme, die ihn nicht störte, und dann reoperierte. In dieser zweiten postoperativen Phase zeigen sich nicht die Anzeichen und Symptome des Tapia-Syndroms, was zeigt, dass Präventionspflege grundlegende Strategien zur Vermeidung dieser Erkrankung sind.
Lähmungen der Hypoglossal- und rezidivierenden Kehlkopfnerven führen einseitig zu den klassischen Anzeichen des Tapia-Syndroms, die sind: motorisches Defizit in der Zunge mit Abweichung von der Spitze zur gegenüberliegenden Seite des verletzten Hypoglossusnervs während der Protusionsbewegung desselben und Dysphonie aufgrund einer Lähmung des ipsilateralen Stimmbandes (KASHYAP et al., 2010; LYKOUDIS; SERETIS, 2012). Mehrere Autoren fügen jedoch hinzu, dass Dysphagie in Fällen vorliegen kann, in denen das Trauma der beteiligten Nerven größer war, und in einseitigen und bilateralen Situationen auftreten kann (INAR et al.,2005; VAREDI et al., 2013; CARIATI et al., 2016). In bilateralen Fällen fehlt es fast vollständig an Sprachbewegungen in alle Richtungen, wie in dem hier berichteten Fall. Ibrahim und Sarper (2010) klassifizierten das Tapia-Syndrom als leicht, mittelschwer oder schwer, betrachteten jedoch nur eine einseitige Beteiligung des Syndroms und nur bei dem schweren Typ, den der Patient Schluckbeschwerden hatte. Im vorliegenden Fall hatte der Patient, selbst weil es bilateral war, im ersten postoperativen Monat der ersten Operation völlige Unfähigkeit, seinen eigenen Speichel zu schlucken.
Zur Behandlung dieser unerwünschten Komplikation wird empfohlen, eine Kortikosteroidtherapie durchzuführen, sobald die Diagnose für einen Zeitraum von etwa zwei Wochen gestellt wird, sowie die Verabreichung von B-Komplex-Vitaminen, die auf eine frühere Reparatur der Funktion der beteiligten Nerven abzielen, bis eine signifikante Verbesserung der Symptome eintritt (CINAR et al.,2005; LYKOUDIS; SERETIS, 2012; CARIATI et al., 2016; MUMTAZ; HENRY; SINGH, 2018). Es besteht Konsens darüber, dass die Sprachtherapie zur Stimulierung der Verbesserung der Diktion, der Zungenbewegung und der Dysphagie, sofern vorhanden, von grundlegender Bedeutung ist, um die Wiederherstellung des Patienten zu unterstützen (VAREDI et al., 2013; MUMTAZ; HENRY; SINGH, 2018; FARHAD; SAEID; HAMIDREZA, 2019).
Es ist wichtig, die Notwendigkeit einer frühzeitigen Diagnose des Tapia-Syndroms zu betonen, auch in den ersten Stunden der postoperativen Phase, in der der Patient einer Vollnarkose unterzogen wurde, da in Fällen, in denen Dysphagie vorhanden sein kann, die Freisetzung von Diät führen kann zu anderen Komplikationen, wie sie im vorliegenden Fall auftraten, wo der Patient die ersten 48 Stunden auf flüssiger Nahrung blieb, Inhalt in die Lunge aspirierte mit der daraus folgenden Entwicklung einer Lungenentzündung, die seine Genesung erheblich erschwerte. Sobald der Patient nach der Vollnarkose das Bewusstsein wiedererlangt und vor der Einführung der Diät, ist es wichtig, die Bewegung der Zunge in alle Richtungen zu überprüfen, sowie ob der Patient in der Lage ist, einige Wörter auszusprechen und seinen eigenen Speichel zu schlucken. Aufgrund seiner äußerst ungewöhnlichen Kasuistik ist das Tapia-Syndrom der überwiegenden Mehrheit der Fachleute unbekannt, sodass die Diagnose verzögert wird, bis das gesamte Begleitteam des Patienten in der Lage ist, die Anzeichen und Symptome des Patienten besser zu verstehen, damit die Diagnose gestellt werden kann ausgearbeitet und damit die Behandlung eingeleitet werden. Im vorliegenden Fall wurde die Diagnose verzögert und erschwert, indem versucht wurde, einen Zusammenhang zwischen den Anzeichen und Symptomen und der durchgeführten Operation zu finden.
ENDGÜLTIGE ÜBERLEGUNGEN
Gesichtsoperationen haben eine extrem geringe Beziehung zur Entwicklung des Tapia-Syndroms, vorausgesetzt, dass vorbeugende Maßnahmen ergriffen werden, wie z. B. die Vermeidung plötzlicher Bewegungen im Kopfbereich und einer Überdehnung des Halses über lange Zeiträume während der Operation, die Minimierung eines Trachealturaumatas auf Geweben, die den Hypoglossus- und rezidivierenden Kehlkopfnerven bedecken.
VERWEISE
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VAREDI, Payam; SHIRANI, Gholamreza; KARIMi, Abbas; VAREDI, Peyman; KHIABANI, Kazem; BOHLULI, Behnam. Tapia syndrome after repairing a fractured zygomatic complex: a case report and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg. v. 71, n. 10, p.1665-1669, oct. 2003. https://doi.org/10.1016/j.joms.2013.05.019
FIGUREN UND LEGENDEN
Abbildung 1: Drei Wochen nach der ersten Operation, bei der wir begannen, eine kleine Projektion der Zunge aus dem Mund mit Abweichung von der Spitze nach links zu beobachten.
Abbildung 2: Postoperativ 4 Monate nach der ersten Operation, als alle Zungenbewegungen wiederhergestellt waren.
[1] Master im Dental Sciences Program der Bundesuniversität Alfenas (UNIFAL-MG). Assistenzarzt für Kiefer- und Gesichtschirurgie und Traumatologie am Zentralkrankenhaus Santa Casa de São Paulo-SP. Facharzt und ordentliches Mitglied des Brasilianischen College für Kiefer- und Gesichtschirurgie und Traumatologie.
[2] Doktor der Medizin aus der Neurologie Disziplin des Hospital das Clínicas, Medizinische Fakultät, Universität von São Paulo.
[3] Berater. Ordentlicher Professor, Fakultät für Zahnmedizin, Bundesuniversität Alfenas (UNIFAL-MG). Doktor der Zahnheilkunde, Bereich Kiefer- und Gesichtschirurgie und Traumatologie, Fakultät für Zahnmedizin von Araçatuba, Unesp. Assistenzarzt für Kiefer- und Gesichtschirurgie und Traumatologie an der Fakultät für Zahnmedizin von Ribeirão Preto, USP.
Eingereicht: August 2021.
Genehmigt: Oktober 2021.
