Syndrome de tapia bilatéral après chirurgie d’avancée maxillo-mandibulaire

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RAPPORT DE CAS

SILVA, Alexandre Augusto Ferreira da [1], ROCHA, Roberto de Oliveira [2], MARIANO, Ronaldo Célio [3]

SILVA, Alexandre Augusto Ferreira da. ROCHA, Roberto de Oliveira. MARIANO, Ronaldo Célio. Syndrome de tapia bilatéral après chirurgie d’avancée maxillo-mandibulaire. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Année. 06, Ed. 10, vol. 08, p. 49 à 59. Octobre 2021. ISSN : 2448-0959, Lien d’accès: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/sante/syndrome-de-tapia 

RÉSUMÉ

Les lésions du nerf laryngé hypoglosse et récurrent dans leurs voies extracrâniennes unilatérales ou bilatérales provoquent un déficit moteur de la langue avec une perte transitoire, partielle ou totale de la parole, qui peut être associée à une dysphagie légère ou sévère, caractérisant le syndrome de Tapia. Cette affection inhabituelle est généralement liée à la manipulation des voies aériennes lors de l’intervention anesthésique chirurgicale, et peu de cas dans la littérature sont corrélés à la chirurgie maxillo-faciale, ce qui explique en partie la méconnaissance de cette complication par un nombre important de professionnels. Nous décrivons un rapport de cas de syndrome de Tapia bilatéral établi après une procédure d’avancement maxillo-mandibulaire. Il s’agit d’un patient de 55 ans diagnostiqué avec un rétrognathisme et un rétromaxilisme. Le patient a bénéficié d’une avancée maxillo-mandibulaire avec intubation nasotrachéale. Il a évolué avec un syndrome de Tapia bilatéral, guérissant des signes et symptômes de cette complication, étant réopéré pour corriger les résultats esthétiques obtenus lors de la première intervention, qui étaient inférieurs à l’acceptable, n’évoluant pas après cette deuxième chirurgie avec le syndrome. Nous concluons que des mesures préventives doivent être prises, telles qu’éviter les mouvements brusques dans la région de la tête et l’hyperextension prolongée du cou pendant la chirurgie, en minimisant les traumatismes du tube trachéal sur les tissus qui recouvrent les nerfs hypoglosse et laryngé récurrent.

Mots-clés : Syndrome, Nerf laryngé récurrent, Nerf hypoglosse, Troubles de la déglutition, Dysphonie.

INTRODUCTION

Le syndrome de Tapia est une complication extrêmement rare signalée pour la première fois en 1904 par Antonio Garcia Tapia, un médecin ORL (VAREDI et al., 2003). Il est généralement associé à une manipulation des voies respiratoires pour l’anesthésie générale, caractérisée par des lésions dans les voies extracrâniennes du nerf hypoglosse (nerf moteur de la langue) et du nerf laryngé récurrent (branche du nerf vague innerant la corde vocale), provoquant une neuropraxie de ces nerfs avec une fréquence unilatérale plus élevée, mais peut également être bilatérale, compromettant le mouvement de la langue en raison d’une lésion du nerf hypoglosse et de difficultés d’élocution dues à une lésion récurrente du nerf laryngé (VAREDI et al., 2003; FARHAD; SAEID; HAMIDREZA, 2019). Cinar et al. (2005) ajoutent également aux signes et symptômes, une dysphagie légère ou sévère en fonction de l’étendue de la lésion des nerfs impliqués et aussi du fait que l’implication est uni ou bilatérale, et dans l’atteinte unilatérale, la difficulté de la parole associée à la projection de la langue hors de la bouche avec déviation de son extrémité vers le côté opposé de la lésion sont les caractéristiques les plus fréquentes, tandis que l’atteinte bilatérale peut survenir en l’absence complète de protusion de la langue et l’incapacité totale de déglutition à un stade ultérieur du syndrome.

L’objectif de ce rapport est de décrire un cas qui a évolué avec le syndrome de Tapia bilatéral après une chirurgie d’avancement maxillomandibulaire. Une fois que le patient s’est remis des signes et symptômes du syndrome, il a dû être réopéré, sans évoluer après la deuxième intervention avec le syndrome de Tapia.

RAPPORT DE CAS

Un patient de sexe masculin de 55 ans, leucodermie, a reçu un diagnostic de rétrognathisme avec asymétrie mandibulaire et de rétromaxillisme avec déficit maxillaire vertical, associé à un tableau clinique d’apnée obstructive du sommeil à un degré modéré. Les raisons qui ont conduit le patient à chercher un traitement étaient le ronflement, la somnolence diurne et l’esthétique faciale altérée. Le patient a subi une anesthésie générale avec intubation nasotrachéale pour effectuer une poussée squelettique de 12 mm dans le maxillaire et la mandibule.

Le patient, malgré sa déformation squelettique maxillo-faciale, était considéré comme susceptible d’être facilement intubé, cependant, ce n’est qu’au cours de la deuxième tentative de laryngoscopie que l’intubation a été réalisée. Le ballonnet de la sonde nasotrachéale a été gonflé avec une pression inférieure à 20 cm H2O. Un bouchon oropharyngé correspondant au volume de trois gazes de 7,5 cm x 7,5 cm a été utilisé pour minimiser le passage des fluides vers l’estomac. Au cours de l’opération, qui a duré 180 minutes, il a fallu regonfler le brassard qui avait perdu de la pression en prenant soin de ne pas dépasser 20 cm d’H2O. L’hypotension artérielle systolique a été établie à environ 90 à 100 mmHg tout au long de la chirurgie. Le patient est resté en position semi-couchée avec la tête légèrement plus haute que le tronc.

Après la fin de la chirurgie, le patient a été extubé sans aucune intercorence. Quarante-huit heures après l’opération, le patient ne pouvait toujours pas parler et nous avons diagnostiqué que la langue n’avait presque aucun mouvement dans le sens de dépasser de la bouche, de latéraliser ou de se lever au contact du palais. À cette occasion, il a également été vérifié que la déglutition était très compromise et que le patient ne pouvait pas avaler sa propre salive. Une nasofibroscopie a été réalisée où une paralysie bilatérale des cordes vocales peut être observée. En raison de la difficulté à avaler, le régime oral a été suspendu et une sonde nasogastrique a été placée pour la nutrition du patient. Quatre jours après la chirurgie, la condition ne présentait aucune altération. L’examen par tomodensitométrie du crâne n’a pas identifié d’altérations significatives et l’imagerie par résonance magnétique du crâne et du cou a révélé que le chemin intracrânien du nerf hypoglosse, ainsi que son canal et son forame jugulaire ont été préservés. Aucun changement dans la topographie du nerf hypoglosse dans son trajet extracrânien n’a également été identifié. Après que tout type d’atteinte du système nerveux central ait été exclu, le diagnostic de syndrome de Tapia associé à une dysphagie et une dysphonie sévères a été établi. L’administration de corticostéroïdes (dméthasone – 4 mg par voie intraveineuse toutes les 8 heures pendant 2 semaines) et de vitamines du complexe B a été initiée pendant deux mois afin d’accélérer la réparation des nerfs blessés. Dès que l’œdème postopératoire a commencé à régresser, l’orthophonie pour la parole et la déglutition a commencé. Le tableau clinique du patient est resté inchangé par rapport au syndrome de Tapia au cours de la première semaine postopératoire et, à la fin de la période postopératoire, une pneumonie causée par l’aspiration d’aliments liquides a été diagnostiquée au cours des 48 premières heures postopératoires, lorsque le régime oral liquide était encore maintenu. Au cours des semaines suivantes, le patient s’est complètement rétabli de la pneumonie et seulement trois semaines après l’opération, il a été possible d’observer que le côté droit de la langue commençait à présenter un petit mouvement de protussion, avec une déviation du bout de la langue vers la gauche, un fait qui jusque-là n’était pas observé, mais sans aucune capacité à soulever le bout de la langue contre le palais (Figure 1). À cette occasion, le patient a également commencé à parler avec un grand enrouement et une difficulté extrême. Chaque semaine, le patient améliorait légèrement le mouvement de la langue et la qualité de la voix, devant même se nourrir par sonde nasogastrique et, seulement deux mois après l’opération, après plusieurs tests effectués par l’orthophoniste pour vérifier que le patient était capable d’avaler et de ne pas passer l’aspirateur d’aliments pâteux, la sonde nasogastrique a été retirée et la nutrition orale a été rétablie, sans risque d’une nouvelle aspiration avec le développement d’une nouvelle pneumonie par aspiration. Le patient a suivi avec l’orthophonie de la motricité orale et pour améliorer la parole et la déglutition, et les progrès étaient lents mais constants, jusqu’à quatre mois postopératoires, le patient pouvait déjà faire tous les mouvements de la langue (Figure 2), tels que: dépasser de la bouche, faire de la latéralité et soulever le bout de la langue contre le palais. La voix a montré une amélioration significative de l’enrouement, mais elle était encore très différente de la période préopératoire. La nouvelle nasofibroscopie n’a maintenant mis en évidence que la paralysie de la corde vocale gauche.

Le patient a continué à montrer une amélioration significative des signes et des symptômes du syndrome de Tapia avec chaque mois qui passait, cependant, le résultat esthétique attendu de la chirurgie d’avancement squelettique maxillomandibulaire était bien en deçà de ce qui avait été prévu. Puis, dix-huit mois après l’opération, avec tous les mouvements de la langue récupérés et toujours avec un petit enrouement dans la voix, le patient a été réopéré.

Nous mettons en place des précautions pour réduire les risques de récidive des signes et symptômes de ce syndrome, telles que : effectuer une intubation nasotrachéale avec le moins de traumatisme possible, contrôler la pression dans la manchette du tube, ne pas utiliser de pansement oropharyngé, réduire au maximum le temps opératoire que possible et en évitant les manipulations excessives ou l’hyperextension du cou pendant la chirurgie. Cette fois nous avons réalisé une chirurgie uniquement au maxillaire associée à une mentoplastie, dont l’objectif était de réduire l’extension et la durée de la chirurgie. Le patient a ensuite été soumis à nouveau, après induction veineuse et cicatrisation profonde, à une intubation nasotrachéale avec une extension cervicale minimale et une manipulation minimale de la glotte, avec succès dès la première tentative. Comme lors de la première intervention chirurgicale, le patient a été maintenu en position semi-supin avec la tête légèrement plus haute que le tronc et le bouchon oropharyngé n’a cette fois pas été utilisé afin d’éviter une compression sur les nerfs hypoglosse et laryngé récurrent. La chirurgie a duré 120 minutes et à la fin de la chirurgie, le patient a été extubé avec une manipulation minimale des voies respiratoires sans l’utilisation d’une canule oropharyngée. Immédiatement après le retrait de la sonde nasotrachéale, le patient était déjà capable de prononcer plusieurs mots et, lorsqu’on lui a demandé de bouger la langue dans toutes les directions, il l’a fait. Le jeûne absolu a été maintenu pendant les douze premières heures après la chirurgie. Vingt et un mois après la première chirurgie et trois mois après la seconde chirurgie, un nouvel examen de nasofibroscopie montrait toujours la persistance d’une paralysie des cordes vocales gauche, et le patient a toujours un léger enrouement de la voix, qui n’a pas été aggravé pour la seconde intervention et cela n’interfère pas avec leur vie sociale, restant toujours en orthophonie pour améliorer la parole. Les résultats esthétiques qui ont motivé l’indication de la deuxième chirurgie ont été jugés adéquats par l’équipe et le patient.

DISCUSSION

Le syndrome de Tapia, bien qu’extrêmement rare, a pour cause la plus probable, la manipulation des voies respiratoires chez les patients subissant une anesthésie générale, soit par intubation naso ou orotrachéale (CINAR et al.,2005; NALLADARU; WESSELS; DUPREEZ, 2012; CARIATI et al., 2016;  MUMTAZ; HENRY; SINGH, 2018;  FARHAD; SAEID; HAMIDREZA, 2019).Ota et al. (2013) a décrit l’étiologie du syndrome de Tapia comme un traumatisme mécanique, produisant des dommages au nerf laryngé récurrent, à la branche du nerf vague et au nerf hypoglosse, qui sont proches de la base de la langue, et cet endroit où les nerfs vague et hypoglosse se croisent peut être comprimé par l’endotrachertube.

Il y a des rapports de syndrome de Tapia après des chirurgies dans d’autres endroits en dehors de la tête et du cou, comme après une chirurgie cardiaque (NALLADARU; WESSELS; DUPREEZ, 2012). On rapporte des cas dont la proximité du tube trachéal au site chirurgical est très importante, comme après réparation d’une fracture de la mandibule, rhinoplastie, chirurgie de fixation de la fracture du zigome, chirurgie orthognatique et ablation de la troisième molaire supérieure retenue sous anesthésie générale (KASHYAP et al., 2010; LYKOUDIS; SERETIS, 2012; VAREDI et al., 2013; OTA et al., 2013; MUMTAZ; HENRY; SINGH, 2018). Dans les chirurgies pratiquées sur le visage, il est fréquent pendant la période transopératoire que le chirurgien corrige, une ou plusieurs fois, le positionnement de la tête du patient, voire la retourne d’un côté ou de l’autre en fonction de la région sur laquelle il agira, ce qui peut, dans certaines circonstances, favoriser le déplacement du tube trachéal et cela traumatisera superficiellement la région aux nerfs impliqués dans ce syndrome (OTA et al., 2013). Par conséquent, des mesures préventives telles qu’une intubation avec moins de traumatisme possible, un contrôle total de la pression de l’air dans le brassard sans jamais dépasser 20cm H2O pour éviter une compression excessive des tissus superficiellement aux nerfs, un positionnement correct de la tête du patient sans hyperextension du cou pendant une longue période, en évitant les mouvements brusques de la tête pendant la chirurgie, peut contribuer à la prévention de ce syndrome.

L’incidence bilatérale du syndrome de Tapia est exceptionnellement rare, et nous avons trouvé dans la littérature le rapport de cas de Cinar et al. (2005) qui a décrit une apparition bilatérale de ce syndrome après une rhinoplastie, avec résolution complète des symptômes en quatre semaines. Dans le présent rapport, également avec une implication bilatérale, le patient n’a commencé à bouger complètement la langue et a subi une entorse nasogastrique que deux mois après la première intervention chirurgicale, et après 18 mois après l’opération, le patient présentait toujours une paralysie de la corde vocale gauche et un léger enrouement de la voix qui ne le dérangeait pas, puis réopérait, ne présentant pas dans cette deuxième période postopératoire, les signes et symptômes du syndrome de Tapia, montrant que les soins de prévention sont des stratégies fondamentales pour éviter cette condition.

La paralysie des nerfs hypoglosses et laryngés récurrents entraîne unilatéralement les signes classiques du syndrome de Tapia qui sont: déficit moteur de la langue avec déviation de la pointe vers le côté opposé du nerf hypoglosse blessé lors du mouvement de protusion de celui-ci et dysphonie due à la paralysie de la corde vocale ipsilatérale (KASHYAP et al., 2010; LYKOUDIS; SERETIS, 2012). Cependant, plusieurs auteurs ajoutent que la dysphagie peut être présente dans les cas où le traumatisme des nerfs impliqués a été plus important, et peut survenir dans des situations unilatérales et bilatérales (CINAR et al.,2005; VAREDI et al., 2013; CARIATI et al., 2016). Dans les cas bilatéraux, il y a une absence presque totale de mouvement linguistique dans toutes les directions, comme dans le cas rapporté ici. Ibrahim et Sarper (2010) ont classé le syndrome de Tapia comme léger, modéré ou sévère, mais ils n’ont considéré qu’une implication unilatérale du syndrome, et seulement dans le type sévère où le patient présentait des difficultés à avaler. En l’espèce, même parce qu’elle était bilatérale, le patient avait une incapacité totale à avaler sa propre salive au cours du premier mois postopératoire de la première chirurgie.

Pour le traitement de cette complication indésirable, il est suggéré d’effectuer une corticothérapie dès que le diagnostic est posé pour une période pouvant varier autour de deux semaines, ainsi que l’administration de vitamines du complexe B, visant à une réparation plus précoce de la fonction des nerfs impliqués, jusqu’à ce qu’une amélioration significative des symptômes se produise (CINAR et al.,2005; LYKOUDIS; SERETIS, 2012; CARIATI et al., 2016; MUMTAZ; HENRY; SINGH, 2018). Il existe un consensus sur le fait que l’orthophonie pour stimuler l’amélioration de la diction, du mouvement de la langue et de la dysphagie, lorsqu’elle est présente, est fondamentale pour aider au rétablissement du patient (VAREDI et al., 2013; MUMTAZ; HENRY; SINGH, 2018; FARHAD; SAEID; HAMIDREZA, 2019).

Il est important de souligner la nécessité d’un diagnostic précoce du syndrome de Tapia, même dans les premières heures de la période postopératoire au cours de laquelle le patient a subi une anesthésie générale, car dans les cas où une dysphagie peut être présente, la libération du régime peut entraîner d’autres complications, comme cela s’est produit dans le cas présent, où le patient est resté sur un régime liquide dans les 48 premières heures, aspirant contenu aux poumons avec le développement conséquent de la pneumonie, ce qui a grandement compliqué sa récupération. Dès que le patient reprend conscience après une anesthésie générale et avant d’introduire le régime, il est essentiel de vérifier le mouvement de la langue dans toutes les directions, ainsi que si le patient peut prononcer quelques mots et avaler sa propre salive. En raison de son cas extrêmement inhabituel, le syndrome de Tapia est inconnu de la grande majorité des professionnels, ce qui retarde son diagnostic jusqu’à ce que toute l’équipe qui accompagne le patient puisse mieux comprendre les signes et symptômes présentés par le patient, afin que le diagnostic puisse être élaboré et par conséquent le traitement introduit.En l’espèce, le diagnostic a été retardé et entravé par la tentative de trouver une relation entre les signes et les symptômes et la chirurgie effectuée.

CONSIDÉRATIONS FINALES

Les chirurgies faciales ont une relation extrêmement faible avec le développement du syndrome de Tapia, à condition que des mesures préventives soient prises, telles que l’évitement des mouvements brusques dans la région de la tête et l’hyperextension du cou pendant de longues périodes pendant la chirurgie, minimisant les traumatismes du tube trachéal sur les tissus recouvrant l’hypoglosse et les nerfs laryngés récurrents.

RÉFÉRENCES

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CINAR SO, SEVEN H, CINAR U, TURGUT S. Isolated bilateral paralysis of the hypoglossal and recurrent laryngeal nerves (Bilateral Tapia’s syndrome) after transoral intubation for general anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. v. 49, n. 1, p. 98-99, jan. 2005. https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.2004.00553.x

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LYKOUDIS, Efstathios G; SERETIS, Konstantinos. Tapia’s syndrome: An unexpected but real complication of    rhinoplasty: case report and literature review. Aesthetic Plastic Surg. v. 36, n. 3, p. 557-559, jun. 2012. https://doi.org/10.1007/s00266-011-9849-y

MUMTAZ, Shadaab; HENRY, Alastair; SINGH, Mark. Tapia’s syndrome. Anesth Prog. v. 65, n. 2, p. 129-130, jun. 2018. https://doi.org/10.2344/anpr-65-04-06

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FIGURES ET LÉGENDES

Figure 1 : Trois semaines après l’opération de la première chirurgie où nous avons commencé à observer une petite projection de la langue hors de la bouche avec déviation de la pointe vers la gauche.

Source: auteur.

Figure 2 : Postopératoire 4 mois après la première chirurgie lorsque tous les mouvements de la langue ont été récupérés.

Source: auteur.

[1] Master du programme de sciences dentaires de l’Université fédérale d’Alfenas (UNIFAL-MG). Résidence en chirurgie bucomaxillo-faciale et traumatologie à l’hôpital central de Santa Casa de São Paulo-SP. Spécialiste et membre titulaire du Collège brésilien de chirurgie et de traumatologie bucomaxillo-faciale.

[2] Docteur en médecine de la discipline de neurologie de l’Hôpital das Clínicas, Faculté de médecine, Université de São Paulo.

[3] Conseiller. Professeur ordinaire, Faculté de médecine dentaire, Université fédérale d’Alfenas (UNIFAL-MG). Docteur en médecine dentaire, Domaine de chirurgie maxillo-faciale et traumatologie, Faculté de médecine dentaire d’Araçatuba, Unesp. Résidence en chirurgie maxillo-faciale et traumatologie à la Faculté de médecine dentaire de Ribeirão Preto, USP.

Soumis: Août, 2021.

Approbation : Octobre 2021.

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