ORIGINALER ARTIKEL
OLIVEIRA, Ronan Djavier Alves [1], ESPÓSITO, Mario Pinheiro [2], PLACHESKI, Ana Carolina Galindo [3], PASSOS, Fabio Manoel dos [4], ANDRAOS, Lorhana Botelho [5]
OLIVEIRA, Ronan Djavier Alves. Et al. PFAPA-Syndrom – periodisches Fieber, aphthöse Stomatitis, Pharyngitis und Adenitis. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Jahr 05, Ed. 10, Bd. 13, S. 121-129. Oktober 2020. ISSN: 2448-0959, Zugangslink: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/gesundheit/pfapa-syndrom
ZUSAMMENFASSUNG
Periodisches Fieber, aphthöse Stomatitis, Pharyngitis und Adenitis-Syndrom (PFAPA) ist eine chronische und gutartige Erkrankung, die durch wiederkehrende Episoden von hohem und periodischem Fieber, aphthöser Stomatitis, Pharyngitis und zervikaler Adenitis gekennzeichnet ist und häufig bei Kindern unter fünf Jahren auftritt. Die Ätiopathogenese ist unbekannt und die Diagnose ist klinisch und ausschließend. Das Ziel unserer Studie ist es, den klinischen Fall eines Patienten mit PFAPA-Syndrom sowie die diagnostischen Kriterien und Behandlungen der Wahl, die im Hospital Otorrino de Cuiabá – MT durchgeführt werden, zu berichten. Eine 25-jährige Patientin mit sporadischen Episoden von hohem Fieber und langjähriger Odynophagie. Hypertrophe Gaumenmandeln Grad II mit Krypten, dazu hyperämische und schmerzhafte Stellen an der Unterlippe. Anzeichen eines laryngealen pharyngealen Refluxes in der Videolaryngoskopie. In der Behandlung wurde zusätzlich zur geplanten Tonsillektomie die Anwendung von Clindamycin gemäß Antibiogramm und Prednisolon vorgeschlagen. Nach Analyse der Literatur wird deutlich, wie wichtig die korrekte Diagnose des Syndroms ist und wie es frühzeitig in Betracht gezogen werden sollte, auch bei Kindern, die nicht alle klinischen Kriterien erfüllen. Im Gegensatz zur vorherrschenden Literatur beobachteten wir in unserer Studie einen Patienten im Erwachsenenalter mit Persistenz des Krankheitsbildes, ohne vollständige Remission der Symptome. Obwohl mit symptomatischer Therapie gute Ergebnisse erzielt wurden. Die wirksamste medikamentöse Behandlung ist eine Kortikosteroidtherapie, die jedoch Rezidive nicht verhindert. Langfristig wird die Tonsillektomie-Operation als Option angesehen.
Schlüsselwörter: Wiederkehrendes Fieber, Pharyngitis, Aphthöse Stomatitis.
EINLEITUNG
PFAPA – (Periodic Fever, Aphthous Stomatitis, Pharyngitis and Cervical Adenitis), übersetzt als periodisches Fieber, orale Aphthen, Pharyngitis und zervikale Adenitis. PFAPA ist das autoinflammatorische Syndrom, das zur häufigsten Gruppe rezidivierender fieberhafter Syndrome im Kindesalter gehört, obwohl seine genaue Prävalenz nicht bekannt ist und es erst 1987 als klinische Erkrankung identifiziert wurde.
Es handelt sich um eine seltene, nicht genetisch bedingte, chronische Erkrankung, die vor dem fünften Lebensjahr symptomatisch wird und bei den meisten Patienten spontan vor dem 10. bis 12. Lebensjahr abklingt. Sie kann jedoch verlängert oder im Erwachsenenleben des Patienten begonnen werden.
Die Prävalenz variiert weltweit, und es gibt keine statistischen Daten über die Krankheit in Brasilien. Es ist eine wichtige Differentialdiagnose bei vielen Infektionen bei Kindern im Vorschulalter, und sicherlich wird jeder Arzt im Laufe seiner Karriere mit einigen Fällen von PFAPA konfrontiert.
FALL BERICHT
Eine 25-jährige Patientin kommt im Juni 2018 in die Praxis und klagt über Odynophagie seit 6 Tagen, trockenen Husten, sporadische Episoden mit nicht gemessenem Fieber und Anwendung von Nimesulid seit Beginn der Symptome, ohne Besserung. Bei der körperlichen Untersuchung: Oroskopie mit Gaumenmandeln Grad 2, hypertrophe Krypten mit eitrigem Sekret und oropharyngealer Hyperämie. Außerdem hyperämische und schmerzhafte Stellen an der Unterlippe, die auf eine Stomatitis hindeuten. Die Videolaryngoskopie zeigte Anzeichen von laryngeal-pharyngealen Reflux und chronischer Tonsillitis. Im September und Oktober 2018 kehrte er mit den gleichen Beschwerden über Odynophagie ohne Besserung, Fieberspitzen, orale Aphthen und Symptome von Dyspepsie und Regurgitation, die die Hypothese eines gastroösophagealen Reflux untermauern, in die Praxis zurück. Im März 2019 kehrte der Patient wegen rezidivierender Tonsillitis, Stomatitis, Verschlechterung langjähriger oraler Aphthen, Fieber in Verbindung mit Arthralgie, Myalgie und Kopfschmerzen zurück. Bei der körperlichen Untersuchung: Oropharynx mit Gaumenmandeln Grad 2, mit Krypten, hypertrophen und aphthoiden Läsionen in den Mandeln, Gaumen- und Zungenmandeln. Oropharyngeal Kultur und Antibiogramm wurden angefordert. Kulturergebnis: Staphylococcus aureus und Koloniezahl 106 CFU. Im Antibiogramm minimale Hemmkonzentration unter 0,5 für Ceftarolin, Ciprofloxacin, Clindamycin, Oxacillin, Penicillin G, Trimethoprim-Sulfamethoxazol und Vancomycin. Die Behandlung der Wahl war Clindamycin und Prednisolon, die mit signifikanter klinischer Besserung ohne vollständige Remission der Symptome fortschritt.
DISKUSSION
Periodisches Fieber mit aphthöser Stomatitis, Pharyngitis und Adenitis-Syndrom (PFAPA) ist ein selbstlimitierendes Fiebersyndrom, das sich typischerweise bei Kindern im Alter von 2 bis 5 Jahren manifestiert. Derzeit ist jedoch bekannt, dass es ältere Kinder und ausnahmsweise Erwachsene betreffen kann. In Norditalien, wie die Bueno-Gelehrten; Paiva und Carvalho (2019) analysiert, betrug die Inzidenz etwa 0,4 Fälle/1000 Kinder/Jahr. Darüber hinaus konnte in der Studie keine Vorliebe für ethnische Gruppen beobachtet werden, es wurde jedoch angenommen, dass es eine leichte Dominanz für Männer gab.
Fonseca und Cherubini (2015) gingen davon aus, dass jede Fieberepisode unbestimmten Ursprungs etwa drei bis sechs Tage dauert und die verschiedenen veröffentlichten Arbeiten in Bezug auf die Periodizität eine Variation von drei bis acht Wochen (28 Tage Durchschnitt). Hohes Fieber (39–40,5 °C) spricht nicht auf Antipyretika und Entzündungshemmer an. Eine exsudative und erythematöse Pharyngitis liegt bei bis zu 90 % der Patienten vor, gefolgt von zervikaler Lymphadenopathie bei bis zu 75 % und oralen Aphthen bei bis zu 50 %. Wie bei der aphthösen Stomatitis befinden sich die Läsionen überwiegend im vorderen Bereich der Mundhöhle, sind in geringen Mengen kleiner als 3 mm und schonen das Zahnfleisch. Diese Merkmale ermöglichen es uns, andere Erkrankungen auszuschließen, die mit Krebsgeschwüren einhergehen, wie z. B. Herpangina und herpetische Gingivostomatitis. Andere weniger häufige Symptome sind Kopfschmerzen, Unwohlsein, Schüttelfrost, Myalgie, Arthralgie, Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Die Patienten sind zwischen den Attacken gesund, ohne Zusammenhang mit anderen Krankheiten oder Beeinträchtigungen der kindlichen Entwicklung.
Die Vanoni-Forscher; Theodoropoulou und Hofer (2016) verstanden, dass sich das Syndrom bei Erwachsenen häufig in der Kindheit manifestiert, mit einer Auflösung und Rückkehr im Erwachsenenalter um die zweite Lebensdekade, wobei die Diagnose normalerweise in der dritten Dekade gestellt wird. Beim Vergleich von Erwachsenen und Kindern mit PFAPA-Syndrom kann festgestellt werden, dass es eine geringere Häufigkeit von Arthralgien und Myalgien und größere aphthöse Läsionen und Manifestationen im Zusammenhang mit fieberhaften Episoden gibt, wenn sie mit der letzteren Gruppe assoziiert sind.
Moreira (2012) geht in seiner Forschung davon aus, dass die Ätiologie und Pathophysiologie von PFAPA noch unbekannt sind und immer noch Zweifel bestehen, ob es sich um eine Infektionskrankheit oder eine immunologische Dysfunktion handelt. Obwohl die genetischen Ursachen noch nicht geklärt sind, wird dieses Syndrom eher den Syndromen der erblichen Fiebererkrankungen zugeordnet. Das Vorhandensein von mehr als einem Fall in der Familie deutet auf einen polygenen Ursprung oder eine komplexe Vererbung hin. Die Hypothese einer abnormalen Reaktion der angeborenen Immunität mit einem Anstieg von Interleukin (IL)-1 beta, wie sie bei vielen monogenen autoinflammatorischen Erkrankungen auftritt, ist die durch aktuelle Studien am besten unterstützte Pathogenese. Der Infektionserreger in der Ätiologie von PFAPA ist unbekannt, aber Umweltfaktoren können mit immunologischen Faktoren in Verbindung gebracht werden, die bei einem genetisch anfälligen Individuum zur Krankheit beitragen.
Das am häufigsten verwendete diagnostische Kriterium für PFAPA ist das Thomas-Kriterium (Tabelle 1), das 1999 in einer Kohorte von 94 Patienten mit PFAPA festgelegt wurde und eine Modifikation des Marshall-Kriteriums von 1987 ist, als die Krankheit beschrieben wurde.
ABBILDUNG 1: TABELLE
Sampaio und Marques (2011) verstehen, dass Laborbefunde unspezifisch sind. Während fiebriger Ausbrüche kommt es in der Regel zu einer moderaten Leukozytose mit Vorherrschen von Neutrophilen, Monozytose, erhöhter Erythrozytensedimentationsrate und C-reaktivem Protein (Akute Phase Reaktanten), wobei sich diese Marker in den Intervallen zwischen den Attacken normalisieren. Serologie für Cytomegalovirus, Herpes und Epstein-Barr-Virus in mindestens einer Episode ist wichtig. Neutropenie und andere Symptome wie Durchfall, Hautausschlag und Husten scheinen nicht vorhanden zu sein, was darauf hindeutet, dass eine andere Krankheit ausgeschlossen werden muss.
ABBILDUNG 2 – OROPHARYNX
Sampaio und Marques (2011) stellen auch fest, dass PFAPA eine wichtige Differenzialdiagnose zu anderen Infektionen bei Kindern im Vorschulalter hat. Fiebererkrankungen mit ähnlichen Symptomen, insbesondere virale und bakterielle Pharyngotonsillitis, sollten ausgeschlossen werden, indem Anzeichen einer Infektion der oberen Atemwege oder positive oropharyngeale Kulturen identifiziert werden. Patienten mit hereditären fieberhaften Syndromen können die diagnostischen Kriterien für PFAPA erfüllen, das ebenfalls eine autoinflammatorische Erkrankung ist, aber nicht mit der genetischen Mutation assoziiert ist. Daher sollten einige Patienten ausgewählt und klinisch oder genetisch auf andere periodische Fiebersyndrome untersucht werden. Auszuschließende Hauptdiagnose ist die zyklische Neutropenie, da die Patienten je nach Schweregrad der Neutropenie Fieber, Pharyngitis, Stomatitis und andere bakterielle Infektionen aufweisen, die in der Regel 3 bis 10 Tage andauern und sich in Abständen von etwa 21 Tagen wiederholen.
Der therapeutische und prognostische Ansatz ist noch umstritten, zielt aber auf eine Remission der Fieberschübe und eine Verbesserung der Lebensqualität ab. Obwohl keine spezifische Behandlung erforderlich ist, sind Glukokortikoide hochwirksam bei der Bekämpfung von Attacken. Eine Einzeldosis Prednison (1–2 mg/kg) oder Betamethason (0,1–0,2 mg/kg) zu Beginn der Episode reduziert das Fieber in weniger als sechs Stunden sowie die meisten damit verbundenen Symptome innerhalb von 48 Stunden, mit Ausnahme der aphthösen Stomatitis (langsamer Beginn der Reaktion). Wenn eine Dosis nicht wirkt, kann am nächsten Tag eine zweite Dosis verabreicht werden (0,5–1 mg/kg). Bei Erwachsenen verbesserte Prednison in einer Dosis von 60 mg/Tag, früh verabreicht, das symptomatische Bild dramatisch.
Allerdings wird der Nutzen von Steroiden in Frage gestellt. Aufgrund von Rezidiven scheint die Anwendung von Kortikosteroiden nach Bedarf die gleiche immunsuppressive Wirkung zu haben wie eine chronische Anwendung. Das asymptomatische Intervall zwischen den Episoden kann um 25 % bis 50 % der Fälle reduziert werden. Darüber hinaus verhindert die Verabreichung von Kortikosteroiden zukünftige Fieber Ausbrüche nicht. Die Corticosteroid-Reaktion kann als therapeutischer Test verwendet werden, um fieberhafte Episoden von PFAPA von denen zu unterscheiden, die bei anderen fieberhaften autoinflammatorischen Erkrankungen beobachtet werden, die im Allgemeinen diese Art von Reaktion nicht zeigen.
Für Patienten, die nicht auf eine Kortikosteroidtherapie ansprechen, ist Cimetidin eine Alternative, das die Synthese von Interferon zu erhöhen scheint, zusätzlich zur Modulation der Freisetzung von Zytokinen und chemotaktischem Faktor aus Leukozyten, die am PFAPA-Syndrom beteiligt sind. Colchicin kann eine interessante Option für Patienten mit häufigen Episoden sein. Seine prophylaktische Anwendung basiert auf den klinischen und laborchemischen Ähnlichkeiten zwischen dem PFAPA-Syndrom und dem familiären Mittelmeerfieber sowie auf der Erfahrung in der Behandlung des letzteren mit Colchicin. (BUENO; PAIVA und CARVALHO, 2019)
Viele Patienten mit PFAPA-Syndrom haben niedrige Vitamin-D-Serumspiegel. Einige Autoren haben Vitamin-D-Ersatz als Behandlungsform verwendet, wodurch eine signifikante Verringerung der Anzahl von Fieberschüben erreicht wurde. Eine Aussage über die Wirksamkeit von Vitamin D kann jedoch noch nicht getroffen werden, da Studien mit großen Patientenkohorten fehlen.
Kürzlich Vanoni; Theodoropoulou und Hofer (2016) haben verstanden, dass die zahlreichen Studien die Wirksamkeit der Tonsillektomie bei Patienten mit PFAPA zeigten, insbesondere in Fällen mit hohem Rezidiv und mit einem kurzen Zeitintervall zwischen den Krisen, zusätzlich zu Fällen mit Kontraindikation oder Resistenz gegen eine klinische Behandlung. Eine Operation beseitigt bei den meisten Patienten rezidivierende Fieberkrämpfe und wird derzeit als endgültige Therapie für PFAPA angesehen.
Im Gegensatz dazu beobachteten wir in unserer Studie die Prävalenz der Erkrankung bei einer erwachsenen Patientin mit Persistenz des Krankheitsbildes. Wir erzielten gute Ergebnisse mit symptomatischer Therapie ohne vollständige Remission der Symptome, und eine Tonsillektomie-Operation wurde vorgeschlagen.
SCHLUSSBETRACHTUNGEN
Es ist nicht zu leugnen, dass dies eine seltene Pathologie ist und ihre Erkennung schwierig sein kann. Daher ist es in der Literaturanalyse äußerst wichtig, auch bei Kindern, die nicht alle klinischen Kriterien erfüllen, die korrekte Diagnose des Syndroms zu stellen und mögliche Differenzialdiagnosen auszuschließen.
Nach der Bestätigung sollte der Fachmann die Familienmitglieder beruhigen und anleiten und sie über die Abnahme des Wiederauftretens der Erkrankungen mit zunehmendem Alter aufklären.
Andererseits wurde in unserer Studie eine 25-jährige Patientin beobachtet, die trotz des konservativen Therapieansatzes ohne vollständige Remission der Symptome auftrat. Die primäre medizinische Behandlung der Wahl ist eine Kortikosteroidtherapie, die jedoch zukünftige Rezidive nicht verhindert. Die Tonsillektomie hat zufriedenstellende Ergebnisse erzielt, und die Entfernung der Gaumenmandeln gilt als kurativ, und es ist notwendig, die postoperative Nachsorge aufrechtzuerhalten, um die Remission der Krankheit zu bestätigen.
BIBLIOGRAPHISCHE VERWEISE
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VANONI. Frederica; THEODOROPOULOU, Katerina; HOFER, Michaël. PFAPA syndrome: a review on treatment and outcome. Pediatric Rheumatology, Lausanne, 2016. Disponível em: < https://ped-rheum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12969-016-0101-9> Acesso em: 08 de out. de 2020.
[1] Assistenzarzt für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und Hals-Gesichts-Chirurgie, Abschluss in Medizin an der Universität von Cuiabá – UNIC.
[2] Doktor der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Medizinische Fakultät, Santa Casa de São Paulo.
[3] Assistenzärztin für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Hals-Gesichts-Chirurgie; Abschluss in Medizin an der Universität Cuiabá – UNIC.
[4] Assistenzärztin für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Hals-Gesichts-Chirurgie; Abschluss in Medizin an der Federal University of Paraná – UFPR.
[5] Medizinstudent an der Universität von Cuiabá – UNIC.
Gesendet: August 2020.
Genehmigt: Oktober 2020.
