ARTICOLO ORIGINALE
LOREDO, Felipe Pereira de [1], BIANCO, Sabrina Ramos [2], SILVA, Sildomar Queiroz e [3], COELHO, Daniella Paula Dias [4]
LOREDO, Felipe Pereira de. Et al. Confronto tra tomosintesi e risonanza magnetica mammaria per valutare la risposta del tumore dopo chemioterapia neoadiuvante: un caso clinico. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Anno 06, ed. 07, vol. 12, pagg. 56-65. Luglio 2021. ISSN: 2448-0959, Link di accesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/salute/chemioterapia-neoadiuvante, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/salute/chemioterapia-neoadiuvante
ASTRATTO
Sempre più spesso, il trattamento chirurgico del cancro al seno ha preservato quanto più tessuto possibile, evitando interventi chirurgici mutilanti come le mastectomie. Pertanto, è necessario analizzare le caratteristiche morfologiche, la posizione e le dimensioni del tumore e spesso viene utilizzata la chemioterapia neoadiuvante per ridurre la massa tumorale e quindi consentire la chirurgia conservativa. La valutazione della risposta tumorale alla chemioterapia neoadiuvante ha come gold standard la risonanza magnetica, che però non è sempre accessibile, ha un costo elevato ed è controindicata per i pazienti claustrofobici e obesi. La tomosintesi è un metodo di mammografia 3D che si propone di ridurre la sovrapposizione dei tessuti e fornire una migliore definizione dei bordi del tumore. Quindi, la tomosintesi potrebbe essere un’alternativa alla risonanza magnetica per questa valutazione? Questo lavoro mostra un case report in cui la tomosintesi ha offerto informazioni di qualità affidabili come la risonanza magnetica per la valutazione della risposta del tumore e persino una migliore visualizzazione del marker tramite una clip metallica al suo interno.
Parole chiave: Tomosintesi, Risonanza magnetica, Neoplasie mammarie.
INTRODUZIONE
La mammografia convenzionale si distingue come metodo di screening e diagnosi precoce del cancro al seno, mostrando una buona sensibilità per l’individuazione di lesioni maligne, ma la sovrapposizione dei tessuti è un limite nell’identificazione di alcune lesioni (ALSHAFEIY et. al., 2018).
La tomosintesi o mammografia 3D è un metodo di acquisizione dell’immagine che, attraverso angolazioni, riduce o addirittura sopprime la sovrapposizione dei tessuti nell’immagine, aumentando così il rilevamento delle lesioni di circa il 30% rispetto alla mammografia 2D (VILAVERDE et al. ., 2016) .
Sebbene il gold standard per valutare la risposta del tumore dopo la chemioterapia neoadiuvante sia la risonanza magnetica, è difficile accedervi per i pazienti, essendo un metodo costoso e dispendioso in termini di tempo (le sequenze necessarie richiedono da 30 minuti a 1 ora), non sempre disponibile e i pazienti claustrofobici o obesi hanno restrizioni o non possono esservi sottoposti (SEABRA e LOURENÇO, 2014). In questo modo, la tomosintesi, che è una metodica più disponibile, potrebbe valutare e monitorare il controllo nella risposta terapeutica, sostituendo la risonanza magnetica?
Ci sono prove che i margini delle lesioni sono ben evidenziati nella tomosintesi, a causa della minore sovrapposizione dei tessuti. Pertanto, riteniamo che potrebbe essere uno strumento molto utile per questi casi, oltre a indirizzare la valutazione delle microcalcificazioni nel caso esistano o appaiano (PEPPARD et. al., 2015).
Sempre più specialisti mammari e oncologi scelgono la chemioterapia neoadiuvante, anche nei casi di tumore non avanzato, in quanto consente migliori risultati estetici, migliore pianificazione chirurgica, riduzione delle recidive locali e impatto sulla sopravvivenza globale della paziente (CHESEBRO et al ., 2017).
In questo lavoro presenteremo un caso clinico di un paziente che presentava una lesione nodulare maligna, dove abbiamo optato per l’impianto di una clip metallica e la valutazione mediante tomosintesi e risonanza magnetica dei risultati della chemioterapia neoadiuvante nella riduzione della massa tumorale . Questa valutazione mirava a eseguire un intervento chirurgico conservativo, evitando così la mastectomia.
CASO CLINICO
Una paziente di 67 anni senza precedenti comorbidità ha notato la presenza di un nodulo nella mammella sinistra, con una mammografia che mostrava un nodulo spicolato associato ad ingrossamento dei linfonodi nella regione ascellare. È stata sottoposta a biopsia del nucleo per istopatologia e immunoistochimica, che ha confermato che si trattava di un carcinoma duttale infiltrativo triplo negativo (negativo al recettore degli estrogeni, negativo al recettore del progesterone e HER2 negativo). Si è quindi deciso di eseguire la chemioterapia neoadiuvante, di eseguire un intervento di chirurgia ricostruttiva e linfoadenectomia. La marcatura del nodulo con una clip metallica era necessaria per guidare l’evoluzione della massa tumorale.
Immagine della prima mammografia diagnostica eseguita dal paziente:
Figura 1. Mammografia diagnostica che mostra un nodulo sospetto nel quadrante laterale superiore della mammella sinistra, associato a ingrossamento linfonodale ascellare omolaterale.
Immagini prima e dopo la chemioterapia neoadiuvante:
Figura 2. Incidenza sintetizzata in MLO[5] eseguita per tomosintesi che mostra un nodulo contrassegnato da una clip, eseguita prima e dopo la chemioterapia neoadiuvante rispettivamente in 2A e 2B, che mostra in B la riduzione della massa tumorale e l’assenza di ingrossamento dei linfonodi.
Figura 3. Incidenti sintetizzati in CC[6] eseguiti mediante tomosintesi che mostrano un nodulo contrassegnato da una clip, eseguiti prima e dopo la chemioterapia neoadiuvante, rispettivamente in 3A e 3B, che mostrano la riduzione della massa tumorale in 3B.
Figura 4. Risonanza magnetica assiale pesata in T1 del seno con soppressione del grasso dopo contrasto, eseguita prima e dopo la chemioterapia neoadiuvante, rispettivamente, in 4A e 4B, che mostra la riduzione della massa tumorale in 4B.
Figura 5. Risonanza magnetica sagittale pesata in T1 del seno con soppressione del grasso, dopo contrasto, eseguita prima e dopo la chemioterapia neoadiuvante, rispettivamente, in 4A e 4B, che mostra una riduzione della massa tumorale e l’assenza di ingrossamento dei linfonodi in 4B.
Figura 6. Risonanza magnetica assiale delle mammelle con ponderazione T1, eseguita dopo chemioterapia neoadiuvante, che mostra la riduzione della massa tumorale con una clip metallica visualizzata all’interno del nodulo rimanente.
La tomosintesi pre-chemioterapia ha mostrato un nodulo spiculato ad alta densità, situato nella porzione media del quadrante supero laterale della mammella sinistra, di circa 2,8×2,6×2,1 cm (volume di 8,0 cm3) e un ingrossamento linfonodale di 2,5 cm. La tomosintesi chemioterapia post-neoadiuvante ha mostrato una riduzione del nodulo a 1,6×1,1×1,0 cm (volume 0,91 cm3) e assenza di ingrossamento dei linfonodi.
La RM chemioterapia pre-neoadiuvante ha mostrato un nodulo solido nella mammella sinistra, nel quadrante laterale superiore, nel terzo medio, con ipersegnale su T2, con margini spiculati, con intenso enhancement dopo contrasto endovenoso, misura 2,9×2,6×2,3 cm (volume di 9,0 cm3). Oltre a presentare ingrossamento dei linfonodi ascellari a sinistra, con perdita della morfologia abituale, segni di restrizione alla sequenza di diffusione e contorni irregolari, misura 2,6 cm. La risonanza magnetica post-chemioterapia ha mostrato una riduzione del nodulo a 1,9×0,9×0,9 cm (volume 0,8 cm3) e assenza di ingrossamento dei linfonodi.
Il prodotto del quadrante e dell’ascella della mammella sinistra ha mostrato, all’esame anatomo patologico, dopo chemioterapia neoadiuvante, variazioni residue rispetto al precedente trattamento anti neoplastica, con risposta completa del materiale esaminato.
DISCUSSIONE
La tomosintesi riduce l’effetto della sovrapposizione del tessuto fibroghiandolare consentendo un aumento del rilevamento della lesione, della caratterizzazione morfologica e della posizione, oltre a ridurre il tasso di richiamo (CHONG et al., 2019).
La chemioterapia neoadiuvante è una chemioterapia eseguita prima dell’intervento chirurgico con l’obiettivo di ridurre le dimensioni del tumore, renderlo operabile e consentire un intervento chirurgico più conservativo. Lo scopo del posizionamento della clip sul letto del tumore è mostrare all’esaminatore la posizione e le dimensioni del tumore nella risposta completa o parziale dopo la chemioterapia neoadiuvante (POLAT et al., 2018).
Nei pazienti che subiranno l’impianto di una clip metallica all’interno della lesione, per il controllo dopo chemioterapia neoadiuvante, la tomosintesi può essere un’alternativa alla risonanza magnetica, in quanto consente una migliore visualizzazione della clip metallica grazie alla sensibilità del metallo ai raggi X ( BURBANK e FORCIER, 1997); verifica la definizione dei margini della lesione, delle spicole tumorali e della loro estensione, controllando il volume del tumore, man mano che si ottengono immagini 3D (THOMASSIN-NAGGARA et. al., 2012); ha il tempo più breve per effettuare lo studio e non vi è alcuna limitazione per quanto riguarda i pazienti obesi e claustrofobici (ALVARES e MICHELL, 2003).
Il trattamento clinico di routine del carcinoma mammario dipende dai tradizionali fattori prognostici, tra cui lo stato nodale, il grado istologico del tumore e la dimensione del tumore primario, oltre al recettore degli estrogeni, del recettore del progesterone e HER2 (CARVALHO, 2010).
I tumori al seno triplo negativi rappresentano circa il 20% di tutte le diagnosi, essendo più comuni nelle giovani donne, non esprimono i recettori degli estrogeni, del progesterone e HER2. Sebbene possano apparire più aggressivi a causa di queste caratteristiche, possono rispondere bene alla chemioterapia neoadiuvante e, quanto prima viene diagnosticata, hanno maggiori possibilità di cura (LOPES, 2015). Questi dati della letteratura sono stati confermati nel caso di specie, in quanto il paziente, pur presentando già disseminazione linfonodale, aveva una risposta completa alla chemioterapia neoadiuvante, mostrata come regressione della massa tumorale sia alla tomosintesi che agli esami di risonanza, ciò che restava era un fibrotico tessuto, che è stato confermato con l’istopatologia dopo l’intervento chirurgico.
CONCLUSIONE
Sebbene il gold standard della risposta del tumore al seno dopo chemioterapia neoadiuvante sia la risonanza magnetica, la tomosintesi può valutare in modo soddisfacente la massa del tumore negli esami successivi, oltre a mostrare meglio la posizione della clip metallica, che sono dati essenziali per il chirurgo. Pertanto, può sostituire la risonanza quando non è possibile eseguire. Il caso presentato in questo articolo ha ottenuto una risposta completa nella regressione del tumore, che ha consentito un intervento chirurgico conservativo, aumentando le possibilità di cura per il paziente.
RIFERIMENTI
ALSHAFEIY, Taghreed I. et. al. Outcome of Architectural Distortion Detected Only at Breast Tomosynthesis versus 2D Mammography. Radiology. Ano 2018, Vol. 288, No. 1, pp. 38-56. Doi: 10.1148/radiol.2018171159.
ALVARES, Beatriz Regina; MICHELL, Michael. O uso da ressonância magnética na investigação do câncer mamária. Radio Bras. Ano 2003, Ed.36, No 6. Doi: https://doi.org/10.1590/S0100-39842003000600009
BURBANK, F.; FORCIER, N. Tissue marking clip for stereotactic breast biopsy: initial placement accuracy, long-term stability, and usefulness as a guide for wire localization. Radiology. Ano 1997, Vol. 205, No 2, pp. 407–415. Doi: 10.1148/radiology.205.2.9356621
CARVALHO, Filomena M. et. al. Triple-negative breast carcinomas are a heterogeneous entity that differs between young and old patients. Clinical Sciences. Ano 2010, Ed. 65, No 10. Doi: 10.1590/S1807-59322010001000019.
CHESEBRO, Allyson L. et. al. Troubleshooting to Overcome Technical Challenges in Image-guided Breast Biopsy. Radiographics. Ano 2017, Vol 37, No. 3, pp. 705-718. Doi: 10.1148/rg.2017160117
CHONG, Alice et.al. Tomossynthesis: Concepts and Clinical Practice. Radiographics. Ano 2019, Vol.292, No. 1, pp. 1-14. Doi: 10.1148/radiol.2019180760
LOPES, Camila M. et. al. Fatores prognósticos clínicos, histomorfológicos e terapêuticos em pacientes com câncer de mama invasivo triplo negativo. J. Bras. Patol. Med. Lab. Ano 2015, Ed. 51, No. 5, pp. 397-406. Doi: www.dx.doi.org/10.5935/1676-2444.20150062
PEPPARD, Heather R. et. al. Digital Breast Tomosynthesis in the Diagnostic Setting: Indications and Clinical Applications. Radiographics. Ano 2015, 35(4):975-90. Doi: 10.1148/rg.2015140204
POLAT, Yasemin Durum et. al. The role of tomosynthesis in intraoperative specimen evaluation. The Breast Journal. Ano 2018, Vol 24, Issue 6, pp 992-996. Doi: doi.org/10.1111/tbj.13070
SEABRA, Zita Teresa; LOURENÇO, João. Imagiologia no Carcinoma da Mama. Revista Portuguesa de Cirurgia, Ano 2014, n. 27, pp. 59-70, ISSN 2183-1165. Disponível em: <https://revista.spcir.com/index.php/spcir/article/view/330>. Acesso em 15/07/2021.
THOMASSIN-NAGGARA, Isabelle et. al. A plea for the biopsy marker: how, why and why not clipping after breast biopsy? Breast câncer Res Treat. Ano 2012, Ed. 132, No 3, pp 881-93. Doi: 10.1007/s10549-011-1847-x
VILAVERDE, Filipa et. al. Tomossíntese mamária: O que o radiologista deve saber. Acta Radiológica Portuguesa. Ano 2016, vol 28, No. 109, pp. 35-41. Disponível em: < https://www.sprmn.pt/revista/arp109/pdf/ARP%20109%20artigo_revisao2.pdf>. Último acesso em 15/02/21.
APPENDICE – NOTA A PIÈ
5. Medio-laterale obliqua.
6. Cranio-caudale.
[1] Dottore residente in radiologia e diagnostica per immagini presso la Fundação Centro de Controle de Oncologia do Amazonas.
[2] Medico, Membro titolare del Collegio Brasiliano di Radiologia, Qualifica in Mammografia, Coordinatore del Settore di Radiologia della Fundação Centro de Controle de Oncologia do Amazonas, Coordinatore del Settore Seno della Clinica Sensumed per la Terapia Oncologica e la Diagnosi di Imaging.
[3] Medico residente di radiologia e diagnostica per immagini presso la Fundação Centro de Controle de Oncologia do Amazonas.
[4] Medico residente di radiologia e diagnostica per immagini presso la Fundação Centro de Controle de Oncologia do Amazonas.
Inviato: Luglio 2021.
Approvato: Luglio 2021.
