ARTICOLO ORIGINALE
LEITÃO, Ket Jeffson Vasconcelos [1]
LEITÃO, Ket Jeffson Vasconcelos. Parametri tecnico-legali del supporto vitale di base nelle cure pre-ospedaliere in combattimento. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Anno. 07, Ed. 02, Vol. 06, pp. 126-147. Febbraio 2022. ISSN: 2448-0959, Link di accesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/legge/supporto-vitale-di-base
RIEPILOGO
Contesto: le morti violente intenzionali (MVI) hanno medie quantitative annuali di oltre 50.000 vittime (2009-2018), mentre il tasso di omicidi degli agenti di polizia ha raggiunto il livello di 63,5 morti per gruppo di 100.000 abitanti della polizia (2018). Di fronte a questa situazione, il sistema sanitario pubblico responsabile delle cure di emergenza pre-ospedaliere acquista rilevanza come risorsa per mitigare tali tassi di mortalità, in particolare per il miglioramento dell’assistenza pre-ospedaliera in situazioni di violenza intenzionale. In questo senso, è necessario analizzare come il problema viene trattato dalle autorità sanitarie in Brasile e in quali circostanze legali e tecniche la partecipazione di professionisti direttamente collegati alla lotta contro la violenza, la polizia. Domanda guida: esistono linee guida tecniche specifiche e norme legali per gli agenti di polizia per agire in cure pre-ospedaliere specializzate e immediate per le vittime di violenza intenzionale? Obiettivo generale: identificare l’esistenza di parametri tecnici e legali per le prestazioni degli agenti di polizia in assistenza pre-ospedaliera in situazioni in cui si verifica violenza intenzionale. Metodologia: si tratta di una ricerca di base ed esplorativa con un approccio qualitativo, la cui procedura tecnica è stata l’indagine bibliografico-documentaria dell’esistenza di linee guida legislative, parametri di formazione dei primi soccorritori specializzati e letteratura tecnica sulle cure pre-ospedaliere fornite dagli agenti di polizia in ambienti di combattimento. Risultati: in primo luogo, è stata dimostrata una lacuna legislativa che lascia l’assistenza pre-ospedaliera in situazioni di combattimento non regolamentata e, in secondo luogo, una lacuna di formazione, considerando che, nonostante l’esistenza di letteratura medica specializzata, questo parametro non è adottato come linea guida tecnica nella formazione degli agenti di polizia. Conclusioni: si raccomanda, come politica pubblica per la riduzione della mortalità dovuta alla violenza intenzionale, che vengano create norme speciali che regolino le prestazioni degli agenti di polizia in cure pre-ospedaliere specializzate e che influenzano l’integrazione di questi professionisti come agenti speciali della Rete di emergenza e di emergenza del sistema sanitario unificato (SUS). Viene inoltre proposto, come condizione iniziale e indispensabile, un programma di formazione nazionale attraverso il quale tutti gli agenti di polizia sono addestrati a fornire il primo supporto vitale di base (BLS) che stabilizza le vittime di violenza intenzionale.
Parole chiave: Emergenze; Morti violente intenzionali; cure pre-ospedaliere in combattimento.
1. INTRODUZIONE
Le morti violente intenzionali (MVI)[2] sono una realtà critica in Brasile. Ogni anno, più di 50.000 vite sono rivendicate da violenza deliberata, secondo il Forum brasiliano di pubblica sicurezza (FBSP, 2019a). Nel 2018 è stato raggiunto il tasso di 27,5 omicidi per gruppo di 100.000 abitanti (FBSP, 2019a).
In particolare in relazione alle violenze subite dagli agenti di polizia, è stato riferito che nel 2018, gli agenti di polizia in servizio uccisi durante i combattimenti hanno totalizzato 74 individui[3]. Ciò ha rappresentato un aumento del 5% rispetto al 2017, quando c’erano 71 casi (FBSP, 2019b, p. 48). Questa è, in un’analisi preliminare, la mortalità 2,5 volte superiore a quella del personale militare brasiliano[4] in missione di mantenimento della pace ad Haiti durante 13 anni di operazione.
Considerando che c’erano in Brasile, secondo l’ultimo calcolo, una popolazione di 425.000 agenti di polizia militare (EXAME, 2017) e circa 115.000 agenti di polizia civile (FEIPOL, 2019) – per un totale di una popolazione assoluta di polizia di 540.000 agenti di polizia – questi 74 morti all’anno rappresentano 14 morti per gruppo di 100.000 abitanti di polizia. Il tasso di persone uccise nello scontro con la polizia, ad esempio, è cinque volte inferiore, raggiungendo il livello di 2,99 morti[5].
Se contassimo anche gli agenti di polizia uccisi in combattimenti fuori servizio, avremmo un totale di 198 morti, che sarebbero i 74 agenti di polizia uccisi in servizio aggiunti ai 124 uccisi fuori servizio (FBSP, 2019a; 2019b, p. 49). Ciò equivarrebbe a un tasso di 36,67 morti per gruppo di 100.000 abitanti della polizia. Il tasso è superiore del 47% rispetto al tasso medio di omicidi del paese nel 2018 e un impressionante 1.200% superiore al tasso di persone uccise dagli interventi della polizia nello stesso anno.
Se aggiungiamo i 101 agenti di polizia che sono stati vittime di suicidio al totale, il tasso sarebbe di 63,5 morti della polizia per un gruppo di 100.000 abitanti della polizia. Questo indicatore è 2,3 volte superiore ai decessi nella popolazione generale e 21 volte superiore al tasso di persone uccise in confronto con la polizia.
In questo scenario allarmante, il sistema sanitario pubblico responsabile delle cure di emergenza pre-ospedaliere, in particolare delle cure pre-ospedaliere in situazioni di combattimento, acquista rilevanza come potenziale risorsa per mitigare la mortalità da violenza intenzionale.
Per cure pre-ospedaliere in combattimento o, per terminologia legislativa, Servizio tattico pre-ospedaliero della polizia (APHTP) si intende, in una breve sintesi introduttiva, “cure di emergenza al di fuori dell’ospedale, comunemente legate a operazioni ad alto rischio e scontri armati (…) polizia” (CORTEZ et al., 2018, p. 7). Queste azioni di norma iniziano attraverso il soccorso tattico, la cui massima priorità “è quella di salvare i feriti” rimuovendo dalle aree più a rischio o “zone calde” alle “aree calde, dove dovrebbero ricevere le prime cure efficaci” (CORTEZ et al., 2018, p. 7 e 10).
È opportuno, tuttavia, sottolineare che la prestazione di servizi pubblici, anche per quanto riguarda le cure pre-ospedaliere, è regolata dal principio di legalità. Gli individui sono autorizzati a fare ciò che la legge non proibisce; i funzionari pubblici, d’altra parte, sono autorizzati a fare solo ciò che è autorizzato dalla legge, intesa qui nel suo senso ampio, che comprende la Costituzione degli atti amministrativi normativi (RAMOS, 2017, p. 595).
Si osserva, tuttavia, che la legislazione più importante per le cure pre-ospedaliere in Brasile, l’Portaria GM n. 2.048 del 5 novembre 2002, emanata dal Ministero della salute, e la risoluzione n. 1.671 del 23 luglio 2003, emessa dal Consiglio federale di medicina (CFM), non specificano le procedure di azione in situazioni e scenari specifici in cui si trovano vittime di violenza intenzionale e agenti di polizia. Ci sono anche componenti etiche e umanitarie non standardizzate, come l’azione richiesta dagli agenti di polizia di fronte alla necessità di fornire aiuto ai loro aggressori.
D’altra parte, questi stessi strumenti normativi governativi e CFM richiedono una formazione specifica e una formazione continua di professionisti del settore della pubblica sicurezza. Questi sono requisiti indispensabili per l’assistenza pre-ospedaliera (BRASIL, 2006; CFM, 2003).
Di fronte al problema posto, ci si chiede: esistono linee guida tecniche specifiche e norme legali per gli agenti di polizia per agire in cure pre-ospedaliere specializzate e immediate per le vittime di violenza intenzionale?
Come conseguenza dell’indagine, abbiamo mirato a descrivere gli aspetti rilevanti dei parametri tecnico-legali, criticare la qualità del segmento delle cure pre-ospedaliere nel combattimento brasiliano e, dall’indagine intrapresa, suggerire miglioramenti.
2. MATERIALI E METODI
Questa ricerca scientifica è di base, in quanto mira a indagare l’esistenza di linee guida legislative, parametri di formazione dei primi soccorritori specializzati e letteratura tecnica sulle cure pre-ospedaliere fornite dagli agenti di polizia in ambienti di combattimento. Da ciò, secondo obiettivi scientifici, si può affermare che la ricerca è classificata come di natura esplorativa, quindi intesa come il cui scopo è “sviluppare, chiarire e modificare idee, in vista della formulazione di problemi più precisi o ipotesi verificabili” (GIL, 1989, p. 45).
Il corpus di lavoro accademico consiste in ricerche incentrate sull’identificazione di documenti normativi, documenti accademici e testi simili che spiegano le attribuzioni legali e i parametri tecnici di azione per i primi soccorritori della polizia in situazioni di combattimento. Si può affermare, quindi, che la procedura tecnica adottata è bibliografico-documentaria.
La ricerca bibliografica “sviluppata a partire da materiale già elaborato, come libri e articoli” (GIL, 1989, p. 71) è intesa come bibliografica. Documentario è la ricerca che “cerca informazioni in documenti che non hanno ricevuto alcun trattamento scientifico” (QUIRINO et al., 2014, p. 56).
Sulla base delle differenziazioni proposte da Marconi e Lakatos (2003), si può classificare il metodo di approccio impiegato sul lavoro come ipotetico-deduttivo, cercando la percezione di una lacuna nella conoscenza, su cui sono state formulate ipotesi.
Tenendo conto che lo studio identifica i problemi e cerca di presentare possibili soluzioni, è classificato, come l’approccio dei dati studiati, come una ricerca qualitativa, che è quella in cui cerca di “spiegare il perché le cose sono, esprimendo ciò che dovrebbe essere fatto” (GERHARDT; SILVEIRA, 2009, p. 31).
3. RISULTATI E DISCUSSIONE
3.1 CONTESTUALIZZAZIONE
La salute è un diritto sociale sancito dal testo della Costituzione federale. Questa prerogativa deve essere assicurata da “politiche sociali ed economiche volte a ridurre il rischio di malattie e altre lesioni” e da “accesso universale e paritario ad azioni e servizi per la loro promozione, protezione e recupero” (BRASIL, 1988).
Sono inclusi nelle attuali politiche statali per l’assistenza sanitaria di base o primaria[6], tra gli altri, casi di urgenza e di emergenza[7]. Le emergenze sono legate a “condizioni di salute che implicano un rischio di morte o sofferenza intensa, che richiedono quindi un trattamento medico immediato” (CFM, 1995). Tali condizioni di emergenza sono diagnosi verificate da un qualche tipo di dichiarazione medica[8]. D’altra parte, le emergenze sono “il verificarsi imprevisto di problemi di salute con o senza potenziale rischio di morte, il cui portatore ha bisogno di assistenza medica immediata” (CFM, 1995). Questo articolo, basato sulla legislazione che riguarda l’argomento, prenderà i casi urgenti come “derivanti da incidenti personali o complicazioni nel processo gestazionale[9]” (BRASIL, 1998).
La cura delle vittime di violenza intenzionale negli scenari di combattimento della polizia è teoricamente inquadrata come casi urgenti, considerando che si tratta di eventi imprevisti derivanti da incidenti personali.
Per quanto riguarda le politiche generiche, il processo di consolidamento delle politiche pubbliche di cura al segmento urgente può essere riassunto così:
A atenção às urgências tornou-se prioridade federal no Brasil em consequência do enorme desgaste vigente nos serviços hospitalares de urgência. No ano 2000, profissionais médicos pertencentes à Rede Brasileira de Cooperação em Emergência (RBCE) denunciaram em um congresso a falta de regulação sobre o tema e, a partir de então, um grupo de trabalho estabeleceu junto ao Ministério da Saúde as bases conceituais que instituíram a Política Nacional de Atenção às Urgências (PNAU). Identificam-se três etapas na implantação da política de urgência no Brasil: até 2003, produção das principais normas que instituem a política; de 2003 a 2008 predomina a implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu); e de 2008 a 2009 predomina a implantação das Unidade de Pronto Atendimento (UPA). A partir de 2011, foi instituída a Rede de Urgência e Emergência (RUE), priorizando-se a integração entre os componentes da atenção às urgências e o investimento menos fragmentado em componentes individuais da política (O’DWYER et al., 2017, p. 2).
L’insieme delle linee guida della Politica nazionale per le emergenze (PNAU) e della Rete di emergenza e di emergenza (RUE) regolano l’assistenza pre-ospedaliera fissa e mobile (APH). Il APH fisso è definito secondo l’Portaria GM n. 2.048/02 nei seguenti termini:
O atendimento pré-hospitalar fixo é aquela assistência prestada num primeiro nível de atenção aos pacientes portadores de quadros agudos, de natureza clínica, traumática ou ainda psiquiátrica, que possa levar a sofrimento, sequelas ou mesmo à morte, provendo um atendimento e/ou transporte adequado a um serviço de saúde hierarquizado, regulado e integrante do Sistema Estadual de Urgência e Emergência. Este atendimento é prestado por um conjunto de unidades básicas de saúde, unidades do Programa Saúde da Família (PSF), Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), ambulatórios especializados, serviços de diagnóstico e terapia, unidades não hospitalares de atendimento às urgências e emergências e pelos serviços de atendimento pré-hospitalar móveis (BRASIL, 2006, p. 66).
In questo segmento dell’assistenza fissa, le Unità di pronto soccorso (UPA), create dopo l’Portaria GM 2028/02, svolgono il ruolo di “istituzione sanitaria di complessità intermedia tra le unità sanitarie di base, le unità sanitarie familiari e la rete ospedaliera” (CFM, risoluzione n. 2.079, del 16 settembre 2014, art. 2).
D’altra parte, il APH mobile – responsabile del Servizio di emergenza mobile (Samu), delle unità di soccorso e delle ambulanze del settore privato, ecc. – secondo la stessa standardizzazione sopra citata, è:
O atendimento que procura chegar precocemente à vítima, após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza clínica, cirúrgica, traumática, inclusive as psiquiátricas), que possa levar ao sofrimento, sequelas ou mesmo à morte, sendo necessário, portanto, prestar-lhe atendimento e/ou transporte adequado a um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde. Podemos chamá-lo de atendimento pré-hospitalar móvel primário quando o pedido de socorro for oriundo de um cidadão ou de atendimento pré-hospitalar móvel secundário quando a solicitação partir de um serviço de saúde, no qual o paciente já tenha recebido o primeiro atendimento necessário à estabilização do quadro de urgência apresentado, mas necessite ser conduzido a outro serviço de maior complexidade para a continuidade do tratamento (BRASIL, 2002, p. 81).
I gradi di complessità del servizio fornito dal APH mobile possono essere suddivisi in supporto vitale di base (BLS) e supporto vitale avanzato (ALS). Le differenze fondamentali tra le due modalità sono legate al personale qualificato, alle attrezzature impiegate e alla libertà dei professionisti di applicare le procedure.
Il supporto avanzato è affidato a team composti da professionisti dell’istruzione superiore della sanità (medici e infermieri), membri dell’equipaggio di unità sanitarie mobili con attrezzature intensive; il supporto di base è praticato da professionisti di livello tecnico o medio (assistenti infermieristici e tecnici) o professionisti di medio o alto livello non provenienti dall’area sanitaria (come polizia e vigili del fuoco), tutti membri dell’equipaggio di unità mobili con attrezzature per l’esecuzione di procedure non invasive o conservative (BRASIL, 2006).
Da un punto di vista tecnico, la BLS è destinato principalmente “al mantenimento, al supporto o al ripristino dell’ossigenazione, della ventilazione e della circolazione in pazienti con arresto cardiaco, arresto respiratorio o entrambi” (MELO; SILVA, 2011, p. 28).
La normativa sul BLS fornita da agenti di polizia e vigili del fuoco indica che “intervengono conservativi nelle cure pre-ospedaliere, sotto controllo medico diretto oa distanza, utilizzando materiali e attrezzature specializzate” (CFM, 2003), ovvero, in altre parole:
Podem realizar suporte básico de vida, com ações não invasivas, sob supervisão médica direta ou à distância, sempre que a vítima esteja em situação que impossibilite o acesso e manuseio pela equipe de saúde, obedecendo aos padrões de capacitação e atuação previstos (BRASIL, 2006, p. 92).
Il salvataggio, di competenza esclusiva degli agenti di polizia e dei vigili del fuoco, è l’allontanamento delle vittime da “luoghi o situazioni che rendono impossibile l’accesso dell’équipe sanitaria” (BRASIL, 2006, p. 92). Il salvataggio tattico, tuttavia, è un genere a parte all’interno del iperonimo “salvataggio”. Si dice che la competenza sia tattica perché si verifica in ambienti civili soggetti a combattimento e all’uso differenziato della forza[10], che esclude i vigili del fuoco. Pertanto, in tali scenari, la polizia, o eccezionalmente l’esercito delle Forze Armate previste per le missioni di Garanzia della legge e dell’ordine (GLO), sono qualificati in modo univoco per agire nel salvataggio e nel soccorso immediato delle vittime di violenza, degli agenti legali stessi feriti in combattimento e persino degli aggressori neutralizzati.
Si può vedere, alla luce di tutto, che il APH fornito dagli agenti di polizia in ambienti di combattimento e attraverso salvataggi tattici sono conseguenze delle politiche nazionali di salute pubblica.
3.2 BASI GIURIDICHE
Come già affermato in una sezione precedente, l’attenzione alle emergenze in Brasile è stata discussa con la necessaria profondità solo alla fine del 20 ° secolo. I professionisti hanno denunciato al congresso la mancanza di regolamentazione in materia. Da allora in poi, c’è stato un movimento del Ministero della Salute per la creazione e l’attuazione della Politica Nazionale di Assistenza di Emergenza, con particolare attenzione alla regolamentazione legale e all’unificazione delle strategie di formazione continua (O’DWYER et al., 2017, p. 2).
Fino all’avvento dei regolamenti e all’obbligo di istituire centri educativi specifici per APH, c’era un problema di formazione, coerente con:
Grande proliferação de cursos de iniciativa privada de capacitação de recursos humanos para a área, com grande diversidade de programas, conteúdos e cargas horárias, sem a adequada integração à realidade e às diretrizes do Sistema Único de Saúde – SUS (BRASIL, 2006, p. 134)
Circa due decenni dopo i primi regolamenti federali generici – e tutta la solida costruzione del sistema, in particolare con Samu e UPA per APH generico – è che un’istituzione pubblica ha iniziato a discutere standard specifici per il settore APH tattico. Il Ministero della Difesa, pioniere per eccellenza nell’applicazione pratica delle tecniche APH in ambienti di combattimento, ha organizzato nel 2017 un evento di primo piano, come annunciato:
Os participantes do I Simpósio de Medicina Tática do Ministério da Defesa (MD), realizado entre os dias 26 e 29 de setembro, na Escola Superior de Guerra (ESG), no Rio de Janeiro (RJ), elaboraram as propostas de criação de Portaria Ministerial para normatizar o Atendimento Pré-Hospitalar Tático (APHT) e sugeriram a exigência de um currículo nacional mínimo para a capacitação em APHT (BRASIL, 2017).
L’anno successivo è stata emanata l’Portaria Normativa n. 16 del 12 aprile 2018. In questo strumento normativo, che, va sottolineato, ha effetti giuridici solo per le classi professionali delle Forze Armate, è stata approvata la Tactical Pre-Hospital Care Guideline (APHT) del Ministero della Difesa.
Secondo la standardizzazione, l’assistenza tattica pre-ospedaliera è destinata a:
Emprego operacional, operação real ou de adestramento, ações militares de vigilância de fronteira, ações militares de operações de Garantia da Lei e da Ordem, ações relacionadas às atribuições subsidiárias das Forças Armadas, missões de paz e instrução (BRASIL, 2018).
Il personale militare specificamente impiegato nel supporto vitale tattico-militare di base, che non proviene dall’area sanitaria, è classificato come soccorritore tattico di livello III.
Spetta al personale della BLS tattico-militare, nella fase preliminare di valutazione della biosicurezza: analizzare la situazione; identificare i livelli di minaccia; stabilire vie di accesso o zone di incontro; applicare le tecniche delle azioni immediate; stabilire il numero di vittime e la comunicazione con il livello superiore. Nella fase di soccorso, è necessario scegliere la tecnica di prelievo in base all’ambiente operativo ed eseguire tecniche di trasporto di emergenza. Infine, nella fase di cura stessa, spetta a lui contenere le emorragie, valutare e sbloccare le vie aeree e stabilizzare le lesioni (BRASIL, 2018).
Oltre ad essere stati precedentemente formati in cure pre-ospedaliere generiche e in corsi di combattimento, soccorso o salvataggio, tali professionisti di III livello devono anche sottoporsi a una formazione specifica, teorica e pratica, per un totale di 40 ore di lezione. Da lì, è solo secondo questi requisiti, sarà qualificato al APH tattico, che, secondo lo standard citato, consiste in:
No atendimento à vítima, em um ambiente tático, nas atividades militares, com o emprego de um conjunto de manobras e procedimentos emergenciais, baseados em conhecimentos técnicos de suporte de vida (…) para serem aplicados nas vítimas ou em si mesmos, (…) com o objetivo de salvaguardar a vida humana e prover a estabilização para a evacuação até o suporte médico adequado (BRASIL, 2018).
Si può immaginare che il problema della mancanza di parametri legali e tecnici per la polizia tattica APH potrebbe essere risolto sottoponendo gli agenti di polizia all’addestramento militare di livello III. Tuttavia, come sottolineato in tutto questo lavoro, lo standard del ministero della difesa non è applicabile agli ufficiali di polizia militare che, pur essendo forze ausiliarie, fanno parte di istituzioni statali soggette alla regolamentazione delle rispettive unità federative. D’altra parte, gli ufficiali di polizia federali, federali e federali sono professionisti civili, non subordinati alle forze armate e non possono avere attività regolate da loro.
Pertanto, legalmente, le norme che regolano le prestazioni dei professionisti della sicurezza in APH richiedono requisiti di formazione diversi da quelli del Ministero della Difesa, attraverso corsi gestiti con la partecipazione di scuole di medici e infermieri, manager locali e SUS, come spiegato dal CFM:
O treinamento do pessoal envolvido no atendimento pré-hospitalar, em especial ao trauma, deverá ser efetuado em cursos ministrados por instituições ligadas ao SUS, envolvendo as escolas médicas e de enfermagem locais, sob coordenação das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde. Deverá haver um programa mínimo que contemple todo o conhecimento teórico e prático necessário à realização eficaz dos atos praticados (BRASIL, 2003).
Nello stesso senso, l’Portaria GM n. 2.048/02 stabilisce che spetta ai Centri per la formazione continua (NEC), “organizzarsi come spazi di conoscenza interistituzionale di formazione, formazione, qualificazione e formazione continua per le emergenze” (BRASIL, 2006, p. 134). Ciò dovrebbe essere fatto attraverso l’interazione con i manager pubblici e privati, con il sistema sanitario unificato e con gli istituti di istruzione superiore responsabili della formazione e della formazione del personale nel settore sanitario (BRASIL, 2006).
Ultimo ma non meno importante, va registrato il conflitto etico-legale a cui sono sottoposti gli agenti di polizia nell’eventuale necessità di fornire supporto alle persone in conflitto con la legge neutralizzate durante le azioni di combattimento.
La risoluzione n. 34 del 17 dicembre 1979, adottata dall’Assemblea generale delle Nazioni Unite per regolare la condotta delle forze dell’ordine, stabilisce all’articolo 6 che:
Os funcionários responsáveis pela aplicação da lei devem garantir a proteção da saúde de todas as pessoas sob sua guarda e, em especial, devem adotar medidas imediatas para assegurar-lhes cuidados médicos, sempre que necessário (ONU, 1979).
La regola, quando si usano i termini “sotto la tua custodia”, sarebbe apparentemente diretta a quegli applicatori che hanno arrestato o hanno in custodia qualche individuo. Considerando che una persona neutralizzata dall’uso differenziato della forza sarebbe automaticamente sotto il controllo dell’ufficiale di polizia neutralizzante, è stato che esiste validità del dispositivo per scenari di combattimento della polizia.
Su un altro fronte normativo, l’Portaria Interministerial n. 4.226 del 31 dicembre 2010, che stabilisce le linee guida sull’uso della forza da parte degli agenti di pubblica sicurezza, determina al punto 10 (a), che “quando l’uso della forza provoca lesioni o morte di persone, l’agente di pubblica sicurezza coinvolto deve (…) facilitare la fornitura di soccorso o assistenza medica ai feriti” (BRASIL, 2010).
Dall’analisi congiunta delle norme e basata sui principi dei diritti umani, in particolare quello della secondo interpretazione dei diritti umani[11], è necessario che, nel caso, la migliore interpretazione sarebbe quella in cui, superando i rischi ambientali degli scenari di combattimento e con l’obiettivo di ridurre i tassi di morbilità e mortalità umana, gli agenti di polizia dovrebbero essere in grado di fornire la prima cura degli aggressori, garantendo loro maggiori possibilità di sopravvivenza.
Tuttavia, va sottolineato che ci sono implicazioni pratiche ed emotive che non possono essere nascoste o non possono essere discusse nello sforzo di raggiungere un consenso ragionevole e fattibile. Naturalmente, attualmente non esiste una regolamentazione tecnica che guidi i professionisti della sicurezza di fronte alla sfida umana ed etica posta, sia per la cura diretta che attraverso l’attivazione di servizi medici.
3.3 BASI TECNICHE IN BRASILE
Il protocollo di supporto vitale di base del Ministero della Salute per Samu prevede la conduzione di azioni tecniche di professionisti nei casi di cura di vittime o potenziali vittime di violenza intenzionale, come attentatori suicidi, ferite da arma da fuoco, armi varie o oggetti adattati per essere armi (frammenti di vetro, legni, oggetti appuntiti).
Si verifica, tuttavia, che i primi soccorritori in questo tipo di assistenza pre-ospedaliera non possono accedere alle vittime senza la piena sicurezza per le cure. L’orientamento, se sono i primi a frequentare il luogo di cura, è quello di attendere l’arrivo degli agenti di polizia in modo che valutino e neutralizzare eventuali minacce, secondo le previsioni espresse dei Protocolli BLS di Emergenze Cliniche (BC28, BC29 e BC32), dei Protocolli di Emergenze Traumatiche (BT8 e BT9) e del Protocollo Speciale PE17 (BRASIL, 2016).
Il riferimento teorico nazionale difende inoltre con forza la linea delle precauzioni relative alla sicurezza del luogo di cura, chiarendo che “il soccorritore deve inizialmente preoccuparsi della propria sicurezza (…), deve prima assicurarsi che il luogo sia sicuro prima di avvicinarsi alla vittima” (FREIXO; LEITE, 2013, p. 50).
Nello stesso senso, la dottrina straniera del APH stabilisce che l’assoluta sicurezza della scena è il presupposto fondamentale per la performance: “La prima priorità per tutti coloro che sono coinvolti in un incidente traumatico è la valutazione della scena (…) il che significa garantire che la scena sia sicura e considerare attentamente l’esatta natura della situazione” (PHTLS, 2019, p. 88).
Questa corretta condizione di cura è esattamente ciò che differenzia le fasi di APH fornite da Samu dalle fasi di APH che potrebbero essere fornite dagli agenti di polizia in ambienti di combattimento. Questa è la lacuna tecnico-giuridica nella cura delle vittime di violenza intenzionale che il sistema sanitario brasiliano presenta.
Come è noto, il tempo è un fattore cruciale nella APH, specialmente nel verificarsi di violenza intenzionale, che, a causa dell’entità, di solito comporta emorragie abbondanti, diretta e cavitazione assegnata a organi importanti, danni al torace favorevoli all’emitorace e allo pneumotorace.
Adams Cowley coniò il termine “ora d’oro”, in seguito adattato a “periodo d’oro”. Questa definizione consiste in un intervallo di tempo dinamico, inferiore o superiore a un’ora, a seconda della situazione traumatica di ciascun paziente, in cui “se la lesione non è controllata e l’ossigenazione ripristinata (…), le possibilità di sopravvivenza del paziente diminuiscono notevolmente” (PHTLS, 2019, p. 110).
Parte di questo periodo d’oro non viene utilizzato correttamente nei casi di violenza intenzionale perché i professionisti Samu che arrivano presto sulla scena prima della polizia non possono agire fino a quando gli agenti non vengono licenziati e rendono la scena sicura.
D’altra parte, poiché non esiste un programma di addestramento APH continuo per gli agenti di polizia, né per l’assistenza generale né per l’assistenza in combattimento, anche quando arrivano presto sulle scene prima degli operatori sanitari, l’esito degli eventi traumatici di solito si riduce al APH mobile primario, che, come visto nella sezione 3.1, si riferisce a una semplice attivazione telefonica del servizio Samu, senza il precedente e la dovuta stabilizzazione delle vittime (che sarebbe un APH mobile secondario).
È proprio all’interno di questo limbo tecnico-protocollare-legale che le cure pre-ospedaliere in combattimento si inseriscono come alternativa che può contribuire in modo significativo all’utilizzo del periodo d’oro e alla conseguente mitigazione delle morti.
3.4 TACTICAL COMBAT CASUALTY AND CARE (TCCC)
Il regolamento tecnico-scientifico adottato da questo studio per presentare le modalità di cura pre-ospedaliera in combattimento è il Tactical Emergency Medical Support (TEMS), descritto nel Prehospital Trauma Life Support, Military Edition.
TEMS, in traduzione libera, è il Supporto medico di emergenza tattico. Il programma di formazione consiste in un sistema di assistenza che, basato sui principi della medicina militare e su quelli dei servizi medici di emergenza convenzionali, è dedicato ad aumentare la probabilità di successo delle operazioni di polizia (PHTLS, 2020).
Allo stesso modo del APH convenzionale, il APH raccomandato dall’TEMSha come priorità fondamentale la sicurezza dei primi soccorritori della polizia. Tuttavia, la valutazione della scena, i rischi a cui gli agenti di polizia possono esporsi e le dinamiche di cura seguono una dottrina completamente diversificata e specializzata, il Tactical Combat Casualty and Care (TCCC).
Il TCCC, in traduzione libera, sarebbe l’Assistenza alle Vittime del Combattimento Tattico. La tecnica riguarda fondamentalmente condotte specifiche, basate sulla situazione di combattimento, in base alle zone operative e alle fasi di servizio (PHTLS, 2020).
Nel TCCC, il teatro delle operazioni è diviso in confini geografici: safe zone (zona sicura), warm zone (zona calda) e kill zone (zona della morte, detta anche zona calda). Si tratta di aree con classificazione dinamica, che può cambiare a seconda dell’evoluzione dello scenario tattico. Il movimento sul perimetro di combattimento può far sì che le zone calde diventano calde e viceversa.
La morte o le zone calde sono aree in cui ci sono minacce attive. In questi spazi, la fase di servizio del TCCC si chiama Care Under Fire (Servizio sotto tiro). Tutti gli sforzi delle squadre di polizia saranno focalizzati sull’azione per neutralizzare gli utenti di armi da fuoco o i portatori di altri strumenti letali. La tecnica migliore è quella di superare l’avversario attraverso l’uso della forza legale.
Va notato che, all’interno dello scenario di combattimento iniziale nella zona calda, l’uscita degli aggressori dallo spazio in cui sono stati affidati, la fuga o l’avanzata dei criminali, la scoperta di nuovi aggressori o criminali in altre posizioni sono fattori che cambiano la geografia di quella zona e la durata della fase Care Under Fire, perché, come detto, lo scenario è dinamico e dovrebbe essere continuamente rivalutato.
Per gli agenti di polizia feriti in azione in questa fase in cui ci sono ancora minacce attive, le uniche linee guida sono il trascinamento delle vittime in rifugi sicuri (zona calde), se possibile, e l’applicazione di contenitori di sanguinamento se necessario. Se la rimozione non è possibile, l’orientamento è solo quello di far rotolare l’inconscio ferito a faccia in giù (per prevenire il soffocamento) e dare istruzioni a distanza ai feriti coscienti, mentre il team avanza alla priorità di questa fase, che è quella di neutralizzare la minaccia e cercare di estinguere la zona calda. Le stesse procedure si applicano ai cittadini, vittime della violenza combattuta, che possono essere consultati o contattati prima di neutralizzare la minaccia attiva.
La neutralizzazione temporanea della minaccia o del cessate il fuoco fa evolvere lo scenario in una zona calda. Va notato, tuttavia, che le minacce contenute possono ancora sorgere, nuovi aggressori emergono e il combattimento armato può riprendere. Le minacce sono indirette, potenziali e la sicurezza della scena è relativa. D’altra parte, è possibile che parte della squadra si trovi in una zona di combattimento, una zona calda, e un’altra parte della polizia sia barricata e relativamente sicura in una zona calda. In ogni caso, per coloro che sono feriti che si trovano in zone calde e possono essere assistiti, la fase di servizio si evolverà in Tactical Field Care (Servizio tattico sul campo). È in questa fase che l’assistenza pre-ospedaliera avviene nel combattimento stesso.
Durante il servizio tattico sul campo, i primi soccorritori della polizia hanno messo in pratica il mnemonico X-ABCDE[12] del servizio di emergenza convenzionale. Questo è il criterio di valutazione MARCH (Massive bleeding, Airway, Respirations, Circulation in Head/Hypothermia).
Come descritto in PHTLS (2020): nella valutazione Massive Bleeding (emorragia massiccia), il soccorritore identifica sanguinamento grave e utilizza tecniche di pressione diretta, bende speciali per ferite da arma da fuoco, laccio emostatico e farmaci anticoagulanti; nell’analisi delle Airway (vie aeree), l’ufficiale di polizia cerca il miglior posizionamento del corpo per la respirazione malata e, se necessario, effettua l’applicazione di cannule nasogetiche; al momento della valutazione della Respiration (respirazione), l’addetto si occupa della qualità e del movimento respiratorio della vittima, applicando decompressori toracici nel caso di pneumotorace identificato; nello studio della Circulation (circolazione), il polso e la presenza di shock nei pazienti traumatizzati vengono valutati e il professionista può adottare misure di sostituzione del volume e persino l’accesso intraosseo; al termine della cura sul campo, c’è l’analisi Head/Hypothermia (testa/ipotermia), in cui è prevenibile la dispersione termica, con l’applicazione di coperte termiche, l’esposizione e il trattamento di fratture importanti e l’immobilizzazione cervicale.
È importante sottolineare che questo tipo di assistenza sul campo non avrebbe spazio per verificarsi in Brasile perché le squadre di samu sarebbero recintate per l’assistenza in aree calde, a causa dei protocolli di sicurezza, e la maggior parte degli agenti di polizia sarebbe inibita dal soccorso diretto, perché non sono stati dotati di strumenti tecnici per agire, anche perché ci sono procedure più complesse in questione.
Il fatto è che sia la polizia che i soccorritori Samu si aspettano che la vittima venga rimossa al di fuori del perimetro caldo o che il perimetro diventi completamente sicuro (una zona fredda) per le squadre sanitarie per essere in grado di agire.
Il presente studio, come già accennato in tutto il testo, sostiene che gran parte della letalità dovuta alle morti violente intenzionali della popolazione in generale e della polizia è legata a questo divario e ritardo nella fornitura di servizi sanitari, perché questa posizione limita il periodo d’oro, considerando che:
Esperar que o doente seja levado para fora pode resultar em perda desnecessária de vida (…). A solução óbvia é que o suporte médico das operações táticas (…) seja executado por socorristas bem treinados e equipados de maneira adequada, capazes de agir no interior do perímetro isolado (PHTLS, 2019, p. 583).
Al termine della fase di Field Service, il TCCC viene finalizzato con l’estinzione definitiva della minaccia, iniziando la fase di Tactical Evacuation Care (Servizio di evacuazione tattica).
In quest’ultima fase di evacuazione, il soccorso viene fornito agli aggressori neutralizzati e i pazienti già stabilizzati, polizia o vittime dell’aggressore, vengono consegnati ai servizi di assistenza medica convenzionali – che sono già stati precedentemente attivati e posizionati perimetri esterni o zone fredde. I pazienti vengono quindi indirizzati alle unità ospedaliere di riferimento per il trattamento definitivo.
4. CONSIDERAZIONI FINALI
In risposta alla domanda guidata della ricerca, vale a dire, “esistono linee guida tecniche specifiche e norme legali per gli agenti di polizia per agire in cure pre-ospedaliere specializzate e immediate per le vittime di violenza intenzionale?”, Sono state raggiunte le seguenti conclusioni, la ricerca sull’incidente su base legislativa ha confermato inequivocabilmente il limbo normativo a cui l’area di assistenza pre-ospedaliera è soggetta in situazioni di violenza intenzionale.
È stato dimostrato che la legislazione generale e le procedure tecniche di protocollo per le cure mobili pre-ospedaliere, anche quelle dirette agli agenti di polizia, non prevedono alcun tipo di azione nelle aree calde e calde degli ambienti di combattimento.
Sebbene vi sia standardizzazione e formazione del personale militare delle Forze Armate per agire nelle suddette aree, tali parametri tecnico-legali, per motivi di circoscrizione e competenza costituzionale, non si applicano alle forze dell’ordine.
Per quanto riguarda gli aspetti tecnici, la dottrina tecnica straniera della APH in combattimento non è formalmente adottata come parametro delle politiche di formazione pubblica certificate dal NEC o dalle Scuole Superiori di Sanità (Medicina e Infermieristica), anche perché non esiste un corso di formazione specifico rivolto alle forze di polizia adeguatamente regolamentato.
Alla luce di tutto, si conclude che le lacune dimostrate da questa ricerca sono una forma di omissione statale, che si traduce in mancanza di rispetto per il diritto alla salute e, di conseguenza, il diritto alla vita dei brasiliani. Questa mancanza di rispetto si manifesta in tre distinti gruppi di persone: la popolazione generale, che non può contare su agenti di polizia addestrati, attrezzati e integrati nella rete urgente e di emergenza per aiutarli in situazioni di violenza intenzionale; agli agenti di polizia, che vengono lanciati in operazioni di guerra urbana, senza la necessaria preparazione e integrazione nella rete sanitaria per aiutare se stessi o i coetanei; e persone in conflitto con la legge neutralizzate dalla polizia, che non sono oggetto di aiuti umanitari e tecnici.
In altre parole, si è constatato che, per quanto riguarda la cura pubblica delle vittime di violenza intenzionale, l’ideale costituzionale raccomandato dal sistema sanitario pubblico non sta adempiendo alle promesse di “politiche sociali ed economiche volte a ridurre il rischio di malattie e altre lesioni” né “l’accesso universale e paritario alle azioni e ai servizi per la sua promozione, protezione e recupero” (BRASIL, 1988).
Alla luce di tutto ciò, difendiamo l’urgente necessità di formazione delle forze di polizia per poter raggiungere precocemente le vittime di violenza e per effettuare interventi stabilizzanti in esse, potenziando le possibilità di sopravvivenza.
È necessario discutere scientificamente il tema tra NEC, Scuole superiori di sanità e agenzie di polizia. Il SUS deve sviluppare e offrire formazione continua, certificazione e ricertificazione in generale APH e APH in combattimento per tutti gli agenti di polizia in Brasile. Le istituzioni di polizia e i loro agenti devono essere efficacemente integrati nella rete di emergenza e di emergenza, attraverso protocolli specifici. È inoltre necessario definire procedure etiche e legali per la cura degli aggressori neutralizzati, con la partecipazione di pubblici ministeri corrispondenti a ciascuna sfera di azione dell’istituzione di polizia.
Quale sarebbe il costo e il tempo di funzionamento di qualcosa di tale portata? È difficile dirlo, ma è assolutamente certo che il danno umano, sociale, psicologico e materiale di 50.000 morti ogni anno per violenza intenzionale è assurdamente maggiore.
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APPENDICE – NOTA A PIÈ DI PAGINA DI RIFERIMENTO
2. “La categoria Morti violente intenzionali (MVI) corrisponde alla somma delle vittime di omicidio intenzionale, latrocinio, lesioni personali seguite da morte e decessi derivanti da interventi di polizia in servizio e all’esterno” (FBSP, 2019b).
3. È importante notare che le statistiche non tengono conto delle morti di agenti di polizia federale e agenti di polizia stradale federale, il cui personale è relativamente piccolo, ma i tassi di mortalità sono relativamente più alti. Nella Polizia stradale federale, ad esempio, c’è una media di 4,25 agenti di polizia uccisi all’anno (RODRIGUES, 2019) per uno staff di circa diecimila agenti di polizia (CARVALHO, 2019). Ciò rappresenterebbe un tasso di 42,5 agenti di polizia uccisi da un ipotetico gruppo di 100.000 abitanti della polizia stradale federale.
4. In 13 anni (2004-2017), il Brasile ha inviato 37.500 militari ad Haiti. Ci sono stati 26 morti, ma la maggior parte sono stati vittime di un terremoto avvenuto nel 2010 e non di azioni di combattimento (CHARLEAUX, 2017). In media, ci sono stati 5,3 morti per ipotetico gruppo di 100.000 militari.
5. Considerando 6.220 decessi per una popolazione di 208 milioni di abitanti (OLIVEIRA, 2018; FBSP, 2019a).
6. “L’assistenza sanitaria di base o l’assistenza primaria è conosciuta come il ‘gateway’ degli utenti nei sistemi sanitari. Cioè, è il servizio iniziale. Il suo obiettivo è quello di guidare sulla prevenzione delle malattie, risolvere possibili casi di lesioni e indirizzare i più gravi a livelli più elevati di assistenza in complessità. L’assistenza primaria funziona, quindi, come un filtro in grado di organizzare il flusso di servizi nelle reti sanitarie, dal più semplice al più complesso” (FIOCRUZ, 2020).
7. Le differenze tecniche tra urgenza ed emergenza sono approfondite in un articolo di GIGLIO-JACQUEMOT, il cui riferimento è accessibile nell’elenco della bibliografia di questo articolo. Rimandiamo il lettore interessato a questa lettura a questa lettura, perché la discussione non fa parte dello scopo del lavoro.
8. La risoluzione n. 1’600 del Consiglio federale della medicina, del 10 marzo 1995, disciplina direttamente l’argomento, in quanto definisce il “ritrovamento medico” come un fattore caratterizzante delle emergenze. La legge n. 9.656 del 3 giugno 1998, che prevede piani sanitari privati e assicurativi, disciplina indirettamente la materia definendo l’emergenza come situazioni “dichiarate da un assistente medico” (Art. 35-C, I).
9. La citata legge 9.656, ai sensi dell’articolo 35-C, II, pone i fattori incidente personali o problemi gestionali come differenzianti l’urgenza in relazione all’emergenza, per quanto riguarda la responsabilità di coprire i piani sanitari.
10. È la “selezione appropriata del livello di uso della forza in risposta a una minaccia reale o potenziale volta a limitare l’uso di mezzi che possono causare lesioni o morte” (BRASIL, 2010).
11. Con questo principio, i diritti umani “sarebbero il nucleo chiave dei diritti postmoderni, tutte le norme (interne e internazionali) presenti in un determinato Stato e che raggiungono, in un modo o nell’altro, individui soggetti alla loro giurisdizione, devono essere interpretate in conformità con questi diritti, cioè in conformità con gli standard internazionali (convenzionali o consuetudinari) per la protezione dei diritti umani in vigore” (MAZZUOLI, 2016, p. 35).
12. È anche una risorsa mnemonica adattata dalla medicina militare e portata alle ultime versioni del PHTLS “civile”, sostituendo l’ex ABCDE.
[1] Specialista in Diritto Pubblico e in Urgenza ed Emergenza, Laurea in Giurisprudenza, Polizia Stradale Federale e Soccorritore supporto vitale di base ORCID: 0000-0002-9160-8657.
Inviato: Agosto, 2021.
Approvato: Febbraio 2022.
