ARTICLE ORIGINAL
LEITÃO, Ket Jeffson Vasconcelos [1]
LEITÃO, Ket Jeffson Vasconcelos. Paramètres technico-juridiques du Soutien vital de base dans les soins préhospitaliers au combat. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Année. 07, éd. 02, Vol. 06, p. 126 à 147. Février 2022. ISSN : 2448-0959, Lien d’accès : https://www.nucleodoconhecimento.com.br/droit/soutien-vital-de-base
RÉSUMÉ
Contexte : Les morts violentes intentionnelles (MVI) ont des moyennes quantitatives annuelles de plus de 50 000 victimes (2009-2018), tandis que le taux d’homicides chez les policiers a atteint le niveau de 63,5 décès par groupe de 100 000 policiers (2018). Face à cette situation, le système de santé publique responsable des soins d’urgence préhospitaliers gagne en pertinence en tant que ressource pour atténuer ces taux de mortalité, en particulier pour l’amélioration des soins préhospitaliers dans les situations de violence intentionnelle. En ce sens, il est nécessaire d’analyser comment le problème est traité par les autorités sanitaires au Brésil et dans quelles circonstances juridiques et techniques la participation de professionnels directement liés à la lutte contre la violence, la police. Question du guide : Existe-t-il des lignes directrices techniques et des règlements juridiques spécifiques permettant aux policiers d’agir dans le cadre de soins préhospitaliers spécialisés et immédiats pour les victimes de violence intentionnelle? Objectif général : identifier l’existence de paramètres techniques et juridiques pour la performance des policiers en soins préhospitaliers dans les situations de violence intentionnelle. Méthodologie : il s’agit d’une recherche fondamentale et exploratoire avec une approche qualitative, dont la procédure technique était l’enquête bibliographique-documentaire sur l’existence de lignes directrices législatives, les paramètres de formation des premiers intervenants spécialisés et la littérature technique sur les soins préhospitaliers fournis par les policiers dans les environnements de combat. Résultats: premièrement, une lacune législative a été prouvée qui laisse les soins préhospitaliers dans les situations de combat non réglementés et, deuxièmement, une lacune en matière de formation, étant donné que, malgré l’existence d’une littérature médicale spécialisée, ce paramètre n’est pas adopté comme ligne directrice technique dans la formation des policiers. Conclusions: il est préconisé, en tant que politique publique pour la réduction de la mortalité due à la violence intentionnelle, que des normes spéciales soient créées qui réglementent la performance des policiers dans les soins préhospitaliers spécialisés et qui affectent l’intégration de ces professionnels en tant qu’agents spéciaux du Réseau d’urgence et d’urgence du Système de santé unifié (SUS). Il est également proposé, comme condition initiale et indispensable, un programme national de formation grâce auquel tous les policiers sont formés pour fournir le premier Soutien vital de base (BLS) qui stabilise les victimes de violence intentionnelle.
Mots-clés : Urgences; Morts violentes intentionnelles; Soins préhospitaliers au combat.
1. INTRODUCTION
Les morts violentes intentionnelles (MVI)[2] sont une réalité critique au Brésil. Chaque année, plus de 50 000 vies sont tuées par des violences délibérées, selon le Forum brésilien sur la sécurité publique (FBSP, 2019a). En 2018, le taux de 27,5 homicides par groupe de 100 000 habitants a été atteint (FBSP, 2019a).
En ce qui concerne plus particulièrement les violences subies par les policiers, il est rapporté qu’en 2018, les policiers en service tués au cours des combats totalisant 74 personnes[3]. Cela représente une augmentation de 5 % par rapport à 2017, où il y avait 71 cas (FBSP, 2019b, p. 48). Il s’agit, dans une analyse préliminaire, d’une mortalité 2,5 fois plus élevée que celle du personnel militaire brésilien[4] en mission de maintien de la paix en Haïti pendant 13 ans d’opération.
Considérant qu’il y avait au Brésil, selon le dernier calcul, une population de 425 000 policiers militaires (EXAME, 2017) et environ 115 000 policiers civils (FEIPOL, 2019) – ce qui totalise une population policière absolue de 540 000 policiers – ces 74 décès par an représentent 14 décès par groupe de 100 000 policiers. Le taux de personnes tuées dans des confrontations avec la police, par exemple, est cinq fois plus faible, atteignant le niveau de 2,99 décès[5].
Si nous comptions également les policiers tués en dehors des combats en dehors des heures de service, nous aurions un total de 198 décès, ce qui correspondrait aux 74 policiers tués en service ajoutés aux 124 tués en dehors des heures de service (FBSP, 2019a; 2019b, p. 49). Cela représenterait un taux de 36,67 décès par groupe de 100 000 policiers. Le taux est 47% plus élevé que le taux d’homicides moyen du pays en 2018 et un taux impressionnant de 1 200% supérieur au taux de personnes tuées par des interventions policières la même année.
Si l’on additionne les 101 policiers qui ont été victimes de suicide au total, le taux serait de 63,5 décès par policier pour un groupe de 100 000 policiers. Cet indicateur est 2,3 fois plus élevé que les décès dans la population générale et 21 fois plus élevé que le taux de personnes tuées dans des confrontations avec la police.
Dans ce scénario alarmant, le système de santé publique responsable des soins d’urgence préhospitaliers, en particulier des soins préhospitaliers dans les situations de combat, gagne en pertinence en tant que ressource potentielle pour atténuer la mortalité due à la violence intentionnelle.
Par soins préhospitaliers au combat ou, par la terminologie législative, soins tactiques de police préhospitaliers (APHTP), on entend, dans une brève synthèse introductive, « les soins d’urgence en dehors de l’hôpital, généralement liés à des opérations à haut risque et à des affrontements armés (…) police » (CORTEZ et al., 2018, p. 7). Ces actions commencent généralement par des sauvetages tactiques, dont la priorité absolue « est de secourir les blessés » en les éloignant des zones les plus à risque ou des « zones chaudes » vers les « zones chaudes, où ils devraient recevoir les premiers soins efficaces » (CORTEZ et al., 2018, p. 7 et 10).
Il convient toutefois de souligner que la fourniture de services publics, y compris en ce qui concerne les soins préhospitaliers, est régie par le principe de légalité. Les individus sont autorisés à faire ce que la loi n’interdit pas; les agents publics, en revanche, ne sont autorisés à faire que ce qui est autorisé par la loi, entendue ici dans son sens large, qui comprend la Constitution des actes administratifs normatifs (RAMOS, 2017, p. 595).
Il est toutefois observé que la législation la plus importante pour les soins préhospitaliers au Brésil, l’Portaria GM n° 2 048 du 5 novembre 2002, promulguée par le Ministère de la santé, et la résolution n° 1 671 du 23 juillet 2003, émise par le Conseil fédéral de médecine (CFM), ne précisent pas les procédures d’action dans des situations et des scénarios spécifiques dans lesquels se trouvent des victimes de violence intentionnelle et des policiers. Il existe également des composantes éthiques et humanitaires non normalisées, telles que l’action requise par les policiers face à la nécessité de fournir une aide à leurs agresseurs.
D’autre part, ces mêmes instruments normatifs gouvernementaux et CFM nécessitent une formation spécifique et une formation continue des professionnels du domaine de la sécurité publique. Il s’agit là d’exigences indispensables pour les soins préhospitaliers (BRASIL, 2006; CFM, 2003).
Face au problème posé, elle s’interroge : Existe-t-il des lignes directrices techniques et des règlements juridiques spécifiques permettant aux policiers d’agir dans le cadre de soins préhospitaliers spécialisés et immédiats pour les victimes de violence intentionnelle?
À la suite de l’enquête, nous avons cherché à décrire les aspects pertinents des paramètres technico-juridiques, à critiquer la qualité du segment des soins préhospitaliers dans les combats brésiliens et, à partir de l’enquête entreprise, à suggérer des améliorations.
2. MATÉRIAUX ET MÉTHODES
Cette recherche scientifique est fondamentale, car elle vise à étudier l’existence de lignes directrices législatives, les paramètres de formation des premiers intervenants spécialisés et la littérature technique sur les soins préhospitaliers fournis par les policiers dans les environnements de combat. À partir de là, selon les objectifs scientifiques, on peut affirmer que la recherche est classée comme exploratoire par nature, dont le but est de « développer, clarifier et modifier des idées, en vue de la formulation de problèmes plus précis ou d’hypothèses vérifiables » (GIL, 1989, p. 45).
Le corpus de travaux universitaires consiste en des recherches axées sur l’identification de documents normatifs, d’articles universitaires et de textes similaires qui expliquent les attributions juridiques et les paramètres techniques de l’action pour les premiers intervenants de la police dans des situations de combat. On peut donc affirmer que la procédure technique adoptée est bibliographique-documentaire.
La recherche bibliographique « développée à partir de documents déjà élaborés, tels que des livres et des articles » (GIL, 1989, p. 71) est comprise comme bibliographique. Le documentaire est la recherche qui « cherche des informations dans des documents qui n’ont reçu aucun traitement scientifique » (QUIRINO et al., 2014, p. 56).
Sur la base des différenciations proposées par Marconi et Lakatos (2003), on peut classer la méthode d’approche employée à l’œuvre comme hypothétique-déductive, en recherchant la perception d’une lacune dans les connaissances, sur lesquelles des hypothèses ont été formulées.
Compte tenu du fait que l’étude identifie les problèmes et cherche à présenter des solutions possibles, elle est classée, comme l’approche des données étudiées, comme une recherche qualitative, qui est celle dans laquelle elle cherche à « expliquer le pourquoi les choses sont, en exprimant ce qui devrait être fait » (GERHARDT; SILVEIRA, 2009, p. 31).
3. RÉSULTATS ET DISCUSSION
3.1 CONTEXTUALISATION
La santé est un droit social inscrit dans le texte de la Constitution fédérale. Cette prérogative doit être assurée par « des politiques sociales et économiques visant à réduire le risque de maladies et d’autres blessures » et par « un accès universel et égal aux actions et services pour leur promotion, leur protection et leur rétablissement » (BRASIL, 1988).
Ils sont inclus dans les politiques actuelles de l’État pour les soins de santé de base ou primaires[6], entre autres, les cas d’urgence et d’urgence[7]. Les situations d’urgence sont liées à « des problèmes de santé qui impliquent un risque de décès ou de souffrance intense, nécessitant ainsi un traitement médical immédiat » (CFM, 1995). Ces conditions d’urgence sont des diagnostics vérifiés par un certain type de déclaration médicale[8]. D’autre part, les urgences sont « l’apparition imprévue de problèmes de santé avec ou sans risque potentiel de décès, dont le porteur a besoin d’une assistance médicale immédiate » (CFM, 1995). Cet article, fondé sur la législation qui concerne le sujet, considérera les cas urgents comme « résultant d’accidents personnels ou de complications dans le processus gestationnel[9] » (BRASIL, 1998).
La prise en charge des victimes de violence intentionnelle dans les scénarios de combat policier est théoriquement présentée comme des cas urgents, étant donné qu’il s’agit d’événements imprévus résultant d’accidents personnels.
En ce qui concerne les politiques génériques, le processus de consolidation des politiques publiques de soins au segment urgent peut se résumer ainsi :
A atenção às urgências tornou-se prioridade federal no Brasil em consequência do enorme desgaste vigente nos serviços hospitalares de urgência. No ano 2000, profissionais médicos pertencentes à Rede Brasileira de Cooperação em Emergência (RBCE) denunciaram em um congresso a falta de regulação sobre o tema e, a partir de então, um grupo de trabalho estabeleceu junto ao Ministério da Saúde as bases conceituais que instituíram a Política Nacional de Atenção às Urgências (PNAU). Identificam-se três etapas na implantação da política de urgência no Brasil: até 2003, produção das principais normas que instituem a política; de 2003 a 2008 predomina a implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu); e de 2008 a 2009 predomina a implantação das Unidade de Pronto Atendimento (UPA). A partir de 2011, foi instituída a Rede de Urgência e Emergência (RUE), priorizando-se a integração entre os componentes da atenção às urgências e o investimento menos fragmentado em componentes individuais da política (O’DWYER et al., 2017, p. 2).
L’ensemble des lignes directrices de la Politique nationale de soins d’urgence (PNAU) et du Réseau d’urgence et d’urgence (RUE) réglementent les soins préhospitaliers fixes et mobiles (APH). Le PHC fixe est défini conformément à l’Portaria GM n° 2 048/02 dans les termes suivants:
O atendimento pré-hospitalar fixo é aquela assistência prestada num primeiro nível de atenção aos pacientes portadores de quadros agudos, de natureza clínica, traumática ou ainda psiquiátrica, que possa levar a sofrimento, sequelas ou mesmo à morte, provendo um atendimento e/ou transporte adequado a um serviço de saúde hierarquizado, regulado e integrante do Sistema Estadual de Urgência e Emergência. Este atendimento é prestado por um conjunto de unidades básicas de saúde, unidades do Programa Saúde da Família (PSF), Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), ambulatórios especializados, serviços de diagnóstico e terapia, unidades não hospitalares de atendimento às urgências e emergências e pelos serviços de atendimento pré-hospitalar móveis (BRASIL, 2006, p. 66).
Dans ce segment des soins fixes, les unités de soins d’urgence (UPA), créées après l’Portaria GM 2028/02, jouent le rôle d’«établissement de santé de complexité intermédiaire entre les unités de santé de base, les unités de santé familiale et le réseau hospitalier » (CFM, Résolution n° 2 079, du 16 septembre 2014, art. 2).
D’autre part, le APH mobile – en charge du Service mobile de soins d’urgence (Samu), des unités de sauvetage et des ambulances du secteur privé, etc. – selon la même norme, est:
O atendimento que procura chegar precocemente à vítima, após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza clínica, cirúrgica, traumática, inclusive as psiquiátricas), que possa levar ao sofrimento, sequelas ou mesmo à morte, sendo necessário, portanto, prestar-lhe atendimento e/ou transporte adequado a um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde. Podemos chamá-lo de atendimento pré-hospitalar móvel primário quando o pedido de socorro for oriundo de um cidadão ou de atendimento pré-hospitalar móvel secundário quando a solicitação partir de um serviço de saúde, no qual o paciente já tenha recebido o primeiro atendimento necessário à estabilização do quadro de urgência apresentado, mas necessite ser conduzido a outro serviço de maior complexidade para a continuidade do tratamento (BRASIL, 2002, p. 81).
Les degrés de complexité du service fourni par le APH mobile peuvent être divisés en Soutien vital de base (BLS) et en support de vie avancé (ALS). Les différences fondamentales entre les deux modalités sont liées au personnel qualifié, à l’équipement utilisé et à la liberté des professionnels d’appliquer les procédures.
Le soutien avancé est en charge d’équipes composées de professionnels de l’enseignement supérieur de la santé (médecins et infirmières), de membres d’équipage d’unités de santé mobiles avec des équipements intensifs; le soutien de base est pratiqué par des professionnels de niveau technique ou moyen (aides-soignants et techniciens) ou des professionnels de niveau intermédiaire ou supérieur qui ne sont pas du secteur de la santé (comme les policiers et les pompiers), tous membres d’équipage d’unités mobiles disposant d’équipement pour effectuer des procédures non invasives ou conservatrices (BRASIL, 2006).
D’un point de vue technique, le BLS est principalement destiné à « l’entretien, le soutien ou la restauration de l’oxygénation, de la ventilation et de la circulation chez les patients en arrêt cardiaque, en arrêt respiratoire ou les deux » (MELO; SILVA, 2011, p. 28) .
La législation sur les BLS assurés par les policiers et les pompiers indique qu’ils « interviennent de manière conservatrice en soins préhospitaliers, sous surveillance médicale directe ou à distance, en utilisant du matériel et des équipements spécialisés » (CFM, 2003), soit, en d’autres termes :
Podem realizar suporte básico de vida, com ações não invasivas, sob supervisão médica direta ou à distância, sempre que a vítima esteja em situação que impossibilite o acesso e manuseio pela equipe de saúde, obedecendo aos padrões de capacitação e atuação previstos (BRASIL, 2006, p. 92).
Le sauvetage, qui relève exclusivement de la compétence des policiers et des pompiers, consiste à éloigner les victimes de « lieux ou de situations qui rendent impossible l’accès de l’équipe de santé » (BRASIL, 2006, p. 92). Le sauvetage tactique, cependant, est un genre à part dans l’hyperonyme « sauvetage ». La compétence est dite tactique parce qu’elle se produit dans des environnements civils soumis au combat et à l’usage différencié de la force[10], ce qui exclut les pompiers. Ainsi, dans de tels scénarios, la police, ou exceptionnellement l’armée des forces armées prévue pour des missions de Garantie de l’ordre public (GLO), sont particulièrement qualifiées pour agir dans le sauvetage et le secours immédiat des victimes de violence, des agents légaux eux-mêmes blessés au combat et même des agresseurs neutralisés.
On peut voir, au vu de tout, que les APH fournis par les policiers dans les environnements de combat et par le biais de sauvetages tactiques sont des conséquences des politiques nationales de santé publique.
3.2 BASES JURIDIQUES
Comme déjà indiqué dans une section précédente, l’attention portée aux urgences au Brésil n’a été discutée avec la profondeur nécessaire qu’à la fin du 20ème siècle. Les professionnels ont dénoncé au congrès l’absence de réglementation sur le sujet. Dès lors, le ministère de la Santé a mouvementé pour la création et la mise en œuvre de la politique nationale de soins d’urgence, en mettant l’accent sur la réglementation juridique et l’unification des stratégies de formation continue (O’DWYER et al., 2017, p. 2).
Jusqu’à l’avènement de la réglementation et de l’obligation de mettre en place des centres d’éducation spécifiques pour les APH, il y avait un problème de formation, compatible avec:
Grande proliferação de cursos de iniciativa privada de capacitação de recursos humanos para a área, com grande diversidade de programas, conteúdos e cargas horárias, sem a adequada integração à realidade e às diretrizes do Sistema Único de Saúde – SUS (BRASIL, 2006, p. 134)
Environ deux décennies après les premières réglementations fédérales génériques – et après toute la construction solide du système, notamment avec le Samu et l’UPA pour l’APH générique –, une institution publique a commencé à discuter de normes spécifiques pour le secteur de l’APH tactique. Le ministère de la Défense, pionnier par excellence dans l’application pratique des techniques APH en milieu de combat, a organisé en 2017 un événement de pointe, annoncé comme suit :
Os participantes do I Simpósio de Medicina Tática do Ministério da Defesa (MD), realizado entre os dias 26 e 29 de setembro, na Escola Superior de Guerra (ESG), no Rio de Janeiro (RJ), elaboraram as propostas de criação de Portaria Ministerial para normatizar o Atendimento Pré-Hospitalar Tático (APHT) e sugeriram a exigência de um currículo nacional mínimo para a capacitação em APHT (BRASIL, 2017).
L’année suivante, l’Portaria Normativa n° 16 du 12 avril 2018 a été publiée. Dans cet instrument normatif, qui, il convient de le souligner, n’a d’effets juridiques que pour les classes professionnelles des forces armées, la directive tactique sur les soins préhospitaliers (APHT) du ministère de la Défense a été approuvée.
Selon la normalisation, les soins préhospitaliers tactiques sont destinés à:
Emprego operacional, operação real ou de adestramento, ações militares de vigilância de fronteira, ações militares de operações de Garantia da Lei e da Ordem, ações relacionadas às atribuições subsidiárias das Forças Armadas, missões de paz e instrução (BRASIL, 2018).
Le personnel militaire employé spécifiquement dans le soutien tactique et militaire de base, qui ne vient pas du domaine de la santé, est classé comme premiers intervenants tactiques de niveau III.
Il appartient au personnel du BLS tactique-militaire, dans la phase préliminaire de l’évaluation de la biosécurité: analyser la situation; identifier les niveaux de menace; établir des voies d’accès ou une zone de rencontre; appliquer les techniques d’actions immédiates; établir le nombre de victimes et la communication avec l’échelon supérieur. Dans la phase de sauvetage, vous devez choisir la technique de retrait en fonction de l’environnement opérationnel et effectuer des techniques de transport d’urgence. Enfin, dans la phase de soins elle-même, il lui appartient de contenir les hémorragies, d’évaluer et de désengorger les voies respiratoires et de stabiliser les lésions (BRASIL, 2018).
En plus d’avoir été préalablement formés aux soins préhospitaliers génériques et aux cours de combat, de sauvetage ou de sauvetage, ces professionnels de niveau III doivent également suivre une formation spécifique, théorique et pratique, totalisant 40 heures de cours. À partir de là, ce n’est qu’en fonction de ces exigences, sera qualifié à la APH tactique, qui, selon la norme citée, consiste en:
No atendimento à vítima, em um ambiente tático, nas atividades militares, com o emprego de um conjunto de manobras e procedimentos emergenciais, baseados em conhecimentos técnicos de suporte de vida (…) para serem aplicados nas vítimas ou em si mesmos, (…) com o objetivo de salvaguardar a vida humana e prover a estabilização para a evacuação até o suporte médico adequado (BRASIL, 2018).
On peut imaginer que le problème de l’absence de paramètres juridiques et techniques pour les APH de la police tactique pourrait être résolu en soumettant les policiers à une formation militaire de niveau III. Cependant, comme souligné tout au long de ce travail, la norme du ministère de la Défense n’est pas applicable aux officiers de police militaire qui, bien qu’ils soient des forces auxiliaires, font partie des institutions de l’État soumises à la réglementation des unités fédératives respectives. D’autre part, les agents de la police fédérale et fédérale sont des professionnels civils, non subordonnés aux Forces armées et ne peuvent pas avoir d’activités réglementées par elles.
Ainsi, légalement, les normes qui régissent la performance des professionnels de la sécurité dans les APH exigent des exigences de formation différentes de celles du ministère de la Défense, à travers des cours gérés avec la participation d’écoles de médecins et d’infirmières, de gestionnaires locaux et du SUS, comme expliqué par le CFM:
O treinamento do pessoal envolvido no atendimento pré-hospitalar, em especial ao trauma, deverá ser efetuado em cursos ministrados por instituições ligadas ao SUS, envolvendo as escolas médicas e de enfermagem locais, sob coordenação das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde. Deverá haver um programa mínimo que contemple todo o conhecimento teórico e prático necessário à realização eficaz dos atos praticados (BRASIL, 2003).
Dans le même sens, l’Portaria GM n. 2.048/02 stipule qu’il appartient aux Centres de formation continue (NEC) de « s’organiser en tant qu’espaces de connaissance interinstitutionnelle de la formation, de la formation, de la qualification et de la formation continue en cas d’urgence » (BRASIL, 2006, p. 134). Cela devrait se faire par le biais d’une interaction avec les gestionnaires publics et privés, avec le système de santé unifié et avec les établissements d’enseignement supérieur responsables de la formation et de la formation du personnel dans le domaine de la santé (BRASIL, 2006).
Enfin et surtout, il convient de noter le conflit éthique et juridique auquel les policiers sont soumis dans le besoin éventuel de fournir un soutien aux personnes en conflit avec la loi neutralisée lors d’actions de combat.
La résolution no 34 du 17 décembre 1979, adoptée par l’Assemblée générale des Nations Unies pour réglementer la conduite des forces de l’ordre, dispose à l’article 6 que :
Os funcionários responsáveis pela aplicação da lei devem garantir a proteção da saúde de todas as pessoas sob sua guarda e, em especial, devem adotar medidas imediatas para assegurar-lhes cuidados médicos, sempre que necessário (ONU, 1979).
La règle, lorsqu’elle utilise les termes « sous votre garde », viserait apparemment les applicateurs qui ont arrêté ou qui ont en détention une personne. Considérant qu’une personne neutralisée par l’usage différencié de la force serait automatiquement sous le contrôle de l’agent de police neutralisant, il y a une validité du dispositif pour les scénarios de combat de la police.
Sur un autre front normatif, l’Portaria Interministerial n° 4 226 du 31 décembre 2010, qui établit des lignes directrices sur le recours à la force par les agents de sécurité publique, stipule à l’alinéa 10a) que « lorsque le recours à la force cause des blessures ou la mort de personnes, l’agent de sécurité publique impliqué doit (…) faciliter la fourniture de secours ou d’une assistance médicale aux blessés » (BRASIL, 2010).
À partir de l’analyse conjointe des normes et sur la base des principes des droits de l’homme, en particulier celui de l’interprétation correspondante des droits de l’homme[11], il est nécessaire que, dans le cas, la meilleure interprétation serait celle dans laquelle, en surmontant les risques environnementaux des scénarios de combat, et dans le but de réduire les taux de morbidité et de mortalité humaines, les policiers devraient être en mesure de fournir les premiers soins aux agresseurs, leur garantissant une plus grande chance de survie.
Cependant, il convient de souligner qu’il existe des implications pratiques et émotionnelles qui ne peuvent être dissimulées ou qui ne peuvent pas être discutées dans le but de parvenir à un consensus raisonnable et réalisable. Bien entendu, il n’existe actuellement aucun règlement technique pour guider les professionnels de la sécurité face au défi humain et éthique posé, que ce soit pour les soins directs ou par l’activation de services médicaux.
3.3 BASES TECHNIQUES AU BRÉSIL
Le protocole de soutien vital de base du ministère de la Santé pour le Samu prévoit la prestation technique de professionnels dans les cas de prise en charge de victimes ou de victimes potentielles de violences volontaires, telles que les suicidés, les blessés par balles, armes blanches ou par des objets adaptés à être des armes (éclats de verre, bois, objets tranchants).
Il arrive toutefois que les premiers intervenants dans ce type de soins préhospitaliers ne puissent pas accéder aux victimes sans une sécurité totale pour les soins. L’orientation, s’ils sont les premiers à se rendre sur le lieu de soins, est d’attendre l’arrivée des policiers afin qu’ils évaluent et neutralisent toute menace, selon les prédictions expresses des Protocoles BLS des urgences cliniques (BC28, BC29 et BC32), des Protocoles des urgences traumatiques (BT8 et BT9) et du Protocole spécial PE17 (BRASIL, 2016).
La référence théorique nationale défend également avec insistance la ligne de précautions liées à la sécurité du lieu de soins, en précisant que « le sauveteur doit d’abord se préoccuper de sa propre sécurité (…), il doit d’abord s’assurer que le lieu est sûr avant de s’approcher de la victime » (FREIXO; LEITE, 2013, p. 50).
Dans le même sens, la doctrine étrangère de APH établit que la sécurité absolue de la scène est le présupposé de base de la performance : « La première priorité pour toutes les personnes impliquées dans un incident traumatique est l’évaluation de la scène (…) ce qui signifie s’assurer que la scène est sûre et examiner attentivement la nature exacte de la situation » (PHTLS, 2019, p. 88).
Cette condition correcte de soins est précisément ce qui différencie les étapes de APH fournies par Samu des étapes de APH qui pourraient être fournies par les policiers dans des environnements de combat. C’est le vide technico-juridique dans la prise en charge des victimes de violence intentionnelle que présente le système de santé brésilien.
Comme on le sait, le temps est un facteur crucial dans les APH, en particulier dans la survenue de violence intentionnelle, qui, en raison de l’ampleur, implique généralement des hémorragies abondantes, une cavitation directe et attribuée à des organes importants, des lésions thoraciques propices à l’hémothorax et au pneumothorax.
Adams Cowley a inventé le terme « heure d’or », adapté plus tard à « période dorée ». Cette définition consiste en un intervalle de temps dynamique, inférieur ou supérieur à une heure, selon la situation traumatique de chaque patient, dans lequel « si la lésion n’est pas contrôlée et l’oxygénation rétablie (…), les chances de survie du patient diminuent considérablement » (PHTLS, 2019, p. 110).
Une partie de cette période dorée n’est pas correctement utilisée dans les cas de violence intentionnelle parce que les professionnels samu qui arrivent tôt sur les lieux avant la police ne peuvent pas agir tant que les agents n’ont pas été licenciés et n’ont pas rendu la scène sûre.
D’autre part, comme il n’existe pas de programme continu de formation des APH pour les policiers, que ce soit pour les soins généraux ou de combat, même lorsqu’ils arrivent tôt sur les lieux devant les professionnels de la santé, le résultat des traumatismes se résume généralement au principal APH mobile, qui, comme on le voit à la section 3.1, se rapporte à une simple activation téléphonique du service Samu, sans précédent et stabilisation adéquate des victimes (qui seraient des APH mobiles secondaires).
C’est précisément dans ce vide technico-protocolo-juridique que les soins préhospitaliers au combat s’inscrivent comme une alternative qui peut contribuer de manière significative à l’utilisation de la période dorée et à l’atténuation des décès qui en résulte.
3.4 TACTICAL COMBAT CASUALTY AND CARE (TCCC)
Le règlement technico-scientifique adopté par cette étude pour présenter la modalité des soins préhospitaliers au combat est le Tactical Emergency Medical Support (TEMS), décrit dans le Prehospital Trauma Life Support, Military Edition.
TEMS est le soutien médical tactique d’urgence. Le programme de formation consiste en un système de soins qui, basé sur les principes de la médecine militaire et ceux des services médicaux d’urgence conventionnels, est dédié à l’augmentation des chances de succès des opérations policières (PHTLS, 2020).
De la même manière que les APH conventionnels, le APH recommandé par le TEMS a pour priorité fondamentale la sécurité des premiers intervenants de la police. Cependant, l’évaluation de la scène, les risques auxquels les policiers peuvent s’exposer et la dynamique des soins suivent une doctrine complètement diversifiée et spécialisée, la Tactical Combat Casualty and Care (TCCC).
Le TCCC, en traduction libre, serait l’assistance aux victimes de combat tactique. La technique concerne essentiellement des conduites spécifiques, basées sur la situation de combat, en fonction des zones d’opération et avec des phases de service (PHTLS, 2020).
Dans le TCCC, le théâtre d’opérations est divisé en limites géographiques : safe zone (zone de sécurité), warm zone (zone chaude) et kill zone (zone de destruction). Ce sont des zones avec une classification dynamique, qui peut changer en fonction de l’évolution du scénario tactique. Les mouvements sur le périmètre de combat peuvent faire en sorte que les zones chaudes deviennent chaudes et vice versa.
Les zones de décès ou les zones chaudes sont des zones où il existe des menaces actives. Dans ces espaces, la phase de service du TCCC s’appelle Care Under Fire (Service sous le feu). Tous les efforts des équipes de police seront axés sur la neutralisation des utilisateurs d’armes à feu ou des porteurs d’autres instruments mortels. La meilleure technique consiste à vaincre l’adversaire par l’utilisation de la force juridique.
Il convient de noter que, dans le scénario de combat initial dans la zone chaude, la sortie des agresseurs de l’espace dans lequel ils ont été confiés, l’évasion ou l’avancée des criminels, la découverte de nouveaux agresseurs ou criminels dans d’autres positions sont des facteurs qui modifient la géographie de cette zone et la durée de la phase Care Under Fire, car, comme dit, le scénario est dynamique et doit être continuellement réévalué.
Pour les policiers blessés en action à ce stade où il y a encore des menaces actives, les seules lignes directrices sont le traînage des victimes vers des abris sûrs (zones chaudes), si possible, et l’application de conteneurs saignants si nécessaire. Si le retrait n’est pas possible, l’orientation est simplement de rouler l’inconscient blessé face vers le bas (pour éviter l’étouffement) et de donner des instructions à distance aux blessés conscients, tandis que l’équipe avance à la priorité de cette phase, qui est de neutraliser la menace et d’essayer d’éteindre la zone chaude. Les mêmes procédures s’appliquent aux citoyens, victimes de violences combattues, à qui l’on peut accéder ou être contacté avant de neutraliser la menace active.
La neutralisation temporaire de la menace ou du cessez-le-feu fait évoluer le scénario vers une zone chaude. Il convient toutefois de noter que des menaces contenues peuvent encore survenir, que de nouveaux agresseurs émergent et que les combats armés peuvent reprendre. Les menaces sont indirectes, potentielles et la sécurité de la scène est relative. D’autre part, il est possible qu’une partie de l’équipe se trouve dans une zone de combat, une zone chaude, et qu’une autre partie de la police soit barricadée et relativement sûre dans une zone chaude. Quoi qu’il en soit, pour ceux qui sont blessés et qui se trouvent dans des zones chaudes et qui peuvent être pris en charge, la phase de service évoluera vers les Tactical Field Care (Service tactique sur le terrain). C’est à ce stade que les soins préhospitaliers se produisent dans le combat lui-même.
Au cours du Service tactique sur le terrain, les premiers intervenants de la police ont mis en pratique le X-ABCDE[12] mnémonique du service d’urgence conventionnel. C’est le critère d’évaluation MARCH (Massive bleeding, Airway, Respirations, Circulation in Head/Hypothermia).
Comme décrit dans PHTLS (2020): dans l’évaluation des Massive Bleeding (saignements massifs), le sauveteur identifie les saignements graves et utilise des techniques de pression directe, des bandages spéciaux pour les blessures par balle, des garrots et des médicaments anticoagulants; dans l’analyse des Airway (voies respiratoires), le policier cherche le meilleur positionnement du corps pour la respiration malade et, si nécessaire, fait l’application de canules naso génétiques; au moment de l’évaluation de la Respiration (respiration), le préposé s’occupe de la qualité et du mouvement respiratoire de la victime, en appliquant des décompresseurs thoraciques dans le cas d’un pneumothorax identifié; dans l’investigation de la Circulation (circulation), le pouls et la présence de choc chez les patients traumatisés sont évalués, et le professionnel peut adopter des mesures de remplacement du volume et même un accès intra osseux; à la fin des soins sur le terrain, il y a l’analyse Head/Hypothermia (tête/hypothermie), dans laquelle la perte de chaleur est évitable, avec l’application de couvertures thermiques, l’exposition et le traitement des fractures importantes et l’immobilisation cervicale.
Il est important de souligner que ce type de soins sur le terrain n’aurait pas de place pour se produire au Brésil parce que les équipes de Samu seraient clôturées pour les soins dans les zones chaudes, en raison des protocoles de sécurité, et la plupart des policiers seraient inhibés par des secours directs, parce qu’ils n’ont pas reçu d’outils techniques pour agir, même parce qu’il y a des procédures plus complexes en question.
Le fait est que la police et les sauveteurs de Samu s’attendent à ce que la victime soit retirée à l’extérieur du périmètre chaud ou que le périmètre devienne complètement sûr (une zone froide) pour que les équipes de santé puissent agir.
La présente étude, comme déjà mentionné tout au long du texte, préconise qu’une grande partie de la létalité due aux morts violentes intentionnelles de la population en général et de la police est liée à cette lacune et à ce retard dans la fourniture des services de santé, car cette position limite la période dorée, considérant que:
Esperar que o doente seja levado para fora pode resultar em perda desnecessária de vida (…). A solução óbvia é que o suporte médico das operações táticas (…) seja executado por socorristas bem treinados e equipados de maneira adequada, capazes de agir no interior do perímetro isolado (PHTLS, 2019, p. 583).
Après l’achèvement de la phase de soins sur le terrain, le TCCC est finalisé avec l’extinction définitive de la menace, en commençant la phase de Tactical Evacuation Care (Service d’évacuation tactique).
Dans cette dernière phase d’évacuation, le sauvetage est fourni aux agresseurs neutralisés et les patients déjà stabilisés, policiers ou victimes de l’agresseur, sont livrés aux services de soins médicaux conventionnels – qui ont déjà été préalablement activés et positionnés périmètres externes ou zones froides. Les patients sont ensuite dirigés vers les unités hospitalières de référence pour un traitement définitif.
4. CONSIDÉRATIONS FINALES
En réponse à la question guidée de la recherche, à savoir « Existe-t-il des lignes directrices techniques et des règlements juridiques spécifiques permettant aux policiers d’agir dans le cadre de soins préhospitaliers spécialisés et immédiats pour les victimes de violence intentionnelle? », les conclusions suivantes ont été tirées, la recherche sur les incidents sur la base législative a confirmé sans équivoque le vide réglementaire auquel le domaine des soins préhospitaliers est soumis dans les situations de violence intentionnelle.
Il a été démontré que la législation générale et les procédures de protocole technique pour les soins préhospitaliers mobiles, même celles destinées aux policiers, ne prévoient aucun type d’action dans les zones chaudes et chaudes des environnements de combat.
Bien qu’il existe une normalisation et une formation du personnel militaire des forces armées pour agir dans les domaines susmentionnés, ces paramètres technico-juridiques, pour des raisons de circonscription et de compétence constitutionnelle, ne s’appliquent pas à la police.
En ce qui concerne les aspects techniques, la doctrine technique étrangère des APH au combat n’est pas formellement adoptée comme paramètre des politiques publiques de formation certifiées par NEC ou les écoles supérieures de santé (médecine et soins infirmiers), notamment parce qu’il n’existe pas de cours de formation spécifique destiné aux forces de police correctement réglementées.
Compte tenu de tout, il est conclu que les lacunes prouvées par cette recherche sont une forme d’omission de l’État, qui entraîne un manque de respect pour le droit à la santé et, par conséquent, le droit à la vie des Brésiliens. Ce manque de respect se manifeste dans trois groupes distincts de personnes : la population en général, qui ne peut compter sur des policiers formés, équipés et intégrés dans le réseau d’urgence et d’urgence pour les aider dans les situations de violence intentionnelle ; aux policiers, qui sont lancés dans des opérations de guerre urbaine, sans la préparation et l’intégration nécessaires dans le réseau de santé pour s’aider eux-mêmes ou aider leurs pairs; et les personnes en conflit avec la loi neutralisées par la police, qui ne font pas l’objet d’une aide humanitaire et technique.
En d’autres termes, il a été constaté que, en ce qui concerne la prise en charge publique des victimes de violence intentionnelle, l’idéal constitutionnel recommandé par le système de santé publique n’est pas de tenir les promesses des « politiques sociales et économiques visant à réduire le risque de maladie et d’autres blessures » ni « l’accès universel et égal aux actions et services pour sa promotion, protection et recouvrement » (BRASIL, 1988).
Face à tout cela, nous défendons l’urgence de former les forces de police afin de pouvoir atteindre rapidement les victimes de violences et d’y mener des interventions stabilisatrices, potentialisant les possibilités de survie.
Il est nécessaire de discuter scientifiquement du thème entre les NEC, les écoles supérieures de santé et les services de police. Le SUS doit développer et offrir une formation continue, une certification et une recertification en général APH et APH au combat pour tous les policiers au Brésil. Les institutions policières et leurs agents doivent être intégrés efficacement au Réseau d’urgence et d’urgence, au moyen de protocoles précis. Il est également nécessaire de définir des procédures éthiques et juridiques pour la prise en charge des agresseurs neutralisés, avec la participation des procureurs correspondant à chaque sphère d’action de l’institution policière.
Quel serait le coût et le temps d’exploitation d’une telle ampleur? C’est difficile à dire, mais il est absolument certain que les dommages humains, sociaux, psychologiques et matériels de 50 000 morts par an dus à la violence intentionnelle sont absurdement plus importants.
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ANNEXE – NOTE DE BAS DE PAGE
2. « La catégorie Morts violentes intentionnelles (MVI) correspond à la somme des victimes d’homicides volontaires, de latrocinium, de lésions corporelles suivies de décès et de décès résultant d’interventions policières en service et à l’extérieur » (FBSP, 2019b).
3. Il est important de noter que les statistiques ne tiennent pas compte des décès d’agents de police fédérale et de policiers fédéraux de la voirie, dont le personnel est relativement petit, mais les taux de mortalité sont relativement plus élevés. Dans la police fédérale des routes, par exemple, il y a en moyenne 4,25 policiers assassinés par an (RODRIGUES, 2019) pour un personnel d’environ dix mille policiers (CARVALHO, 2019). Cela représenterait un taux de 42,5 policiers tués par un groupe hypothétique de 100 000 habitants de la police routière fédérale.
4. En 13 ans (2004-2017), le Brésil a envoyé 37 500 militaires en Haïti. Il y a eu 26 morts, mais la plupart ont été victimes d’un tremblement de terre survenu en 2010 et non d’actions de combat (CHARLEAUX, 2017). En moyenne, il y a eu 5,3 décès par groupe hypothétique de 100 000 militaires.
5. Considérant 6 220 décès pour une population de 208 millions d’habitants (OLIVEIRA, 2018 ; FBSP, 2019a).
6. « Les soins de santé primaires ou les soins primaires sont connus comme la « passerelle » des utilisateurs dans les systèmes de santé. C’est-à-dire que c’est le service initial. Son objectif est de guider sur la prévention des maladies, de résoudre les cas possibles de blessures et d’orienter les plus graves vers des niveaux de soins plus élevés en complexité. Les soins primaires fonctionnent donc comme un filtre capable d’organiser le flux de services dans les réseaux de santé, du plus simple au plus complexe » (FIOCRUZ, 2020).
7. Les différences techniques entre urgence et urgence sont discutées en profondeur dans un article de GIGLIO-JACQUEMOT, dont la référence est accessible dans la liste de bibliographie de cet article. Nous renvoyons le lecteur intéressé par cette lecture à cette lecture, car la discussion ne fait pas partie de la portée du travail.
8. La résolution n° 1 600 du Conseil fédéral de la médecine, en date du 10 mars 1995, réglemente directement le sujet, car elle définit le « constat médical » comme un facteur de caractérisation des urgences. La loi n° 9 656 du 3 juin 1998, qui prévoit des régimes privés de soins de santé et d’assurance, réglemente indirectement le sujet en définissant l’urgence comme des situations « déclarées par un médecin assistant » (art. 35-C, I).
9. La loi 9.656 susmentionnée, conformément à l’art. 35-C, II, place les facteurs accident personnel ou problèmes gestationnels comme différenciant l’urgence par rapport à l’urgence, en ce qui concerne la responsabilité de couvrir les plans de santé.
10. Il s’agit de « choisir de façon appropriée le niveau de recours à la force en réponse à une menace réelle ou potentielle visant à limiter l’utilisation de moyens pouvant causer des blessures ou la mort » (BRASIL, 2010).
11. Selon ce principe, les droits de l’homme « seraient le noyau essentiel des droits postmodernes, toutes les normes (internes et internationales) présentes dans un État donné et qui atteignent, d’une manière ou d’une autre, les individus soumis à leur juridiction, doivent être interprétées conformément à ces droits, c’est-à-dire conformément aux normes internationales (conventionnelles ou coutumières) pour la protection des droits de l’homme en vigueur » (MAZZUOLI, 2016, p. 35).
12. Il s’agit également d’une ressource mnémonique adaptée de la médecine militaire et apportée aux dernières versions du PHTLS « civil », remplaçant l’ancien ABCDE.
[1] Spécialiste en droit public et urgence et urgence, baccalauréat en droit, police routière fédérale et premier intervenant en Soutien vital de base . ORCID: 0000-0002-9160-8657.
Soumis: Août, 2021.
Approbation : Février 2022.
