ARTICLE ORIGINAL
BARBOSA, Dara Cezário [1], ZINI, Cintia Elena Leite [2]
BARBOSA, Dara Cezário. ZINI, Cintia Elena Leite. Évaluation de l’usage des benzodiazépines chez les étudiants en pharmacie du centre universitaire Presidente Antônio Carlos-Barbacena-MG. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Année. 06, Ed. 11, vol. 02, p. 05 à 18. Novembre 2021. ISSN: 2448-0959, Lien d’accès: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/sante/usage-des-benzodiazepines
RÉSUMÉ
Les benzodiazépines sont utilisées comme hypnotiques, sédatifs, anxiolytiques, anticonvulsivants et relaxants musculaires, étant parmi les médicaments les plus prescrits et utilisés dans le monde. L’augmentation progressive du nombre d’utilisateurs est un point important à discuter, car son utilisation continue a été associée à des syndromes d’abstinence, de dépendance, de tolérance et d’effets indésirables, devenant une source de préoccupation, en particulier dans le contexte universitaire. Le présent article présente comme problématique l’hypothèse selon laquelle l’utilisation de benzodiazépines est fréquente chez les étudiants universitaires du cours de pharmacie d’Unipac Barbacena – MG. Dans ce contexte, l’objectif de cette étude était de connaître le profil d’utilisation de ces médicaments par les étudiants en pharmacie d’Unipac Barbacena – MG. Les données ont été recueillies au moyen d’un questionnaire en ligne via Google Forms, disponible du 22 août au 30 septembre 2020 (Avis CEP Unipac 4 212 688). Trente questionnaires ont été jugés valides, la plupart d’entre eux faisant partie de femmes âgées de 21 à 25 ans (57 %). Les benzodiazépines ont été utilisées par 66,6% des participants, et le médicament le plus fréquent était le clonazépam (41%), suivi du diazépam (22%) et de l’alprazolam (19%). Parmi les raisons de l’utilisation, l’anxiété (44%), la dépression (18%) et l’insomnie (18%) se démarquent. Parmi les étudiants qui ont utilisé des benzodiazépines, 65% l’ont fait pendant une période supérieure à 6 mois, ce qui peut induire un syndrome de dépendance et de sevrage, contredisant les recommandations de la notice et de la littérature. Les données révèlent une utilisation importante de ces médicaments par les étudiants et le pharmacien joue un rôle central dans l’utilisation rationnelle et peut motiver les actions institutionnelles en ce sens.
Mots-clés: Benzodiazépines, Étudiants, Utilisation rationnelle des médicaments.
INTRODUCTION
La transformation intense découlant du siècle dernier a conduit à l’émergence excessive de troubles anxieux, de dépression, entre autres. Dans cet environnement oppressant, le programme de premier cycle est mis en évidence: période critique et plus grande vulnérabilité des étudiants, car, parce que c’est un environnement qui présente plusieurs facteurs anxiogènes, il contribue au développement de l’anxiété et d’autres conditions dans lesquelles il sera nécessaire d’utiliser des médicaments. (MARS 2013)
Parmi les différents médicaments psychotropes agissant sur le système nerveux central (SNC), la classe des benzodiazépines (JUNIOR, 2014) se distingue. Le mécanisme d’action de cette classe de médicaments se produit par la capacité de se lier à un site régulateur spécifique sur le récepteur de l’acide gamma-aminobutyrique (GABA). À la suite de cette liaison, il existe une potentialisation de l’action neuro-inhibitrice du gaba, ce qui conduit à une réduction de l’excitabilité cellulaire. Par conséquent, il y a une augmentation des processus inibiotoires dans le SNC, provoquant ainsi un effet dépressif (CARLINI, 2001; RIBEIRO, 2017). Ils agissent comme hypnotiques, sédatifs, anticonvulsivants et relaxants musculaires, et sont principalement utilisés dans le traitement de l’anxiété aiguë et de l’insomnie transitoire (ZORZANELLI, 2019).
La longue demi-vie, la possibilité de voies d’administration diversifiées et l’indice thérapeutique élevé contribuent à la large diffusion de cette classe parmi les médecins et les patients. Selon des rapports d’agences internationales telles que l’OMS et The International Narcotics Control Board (INCB), il existe des indications d’une utilisation aveugle de ces drogues et d’un contrôle insuffisant dans les pays en développement, tels que le Brésil (MENDES, 2015).
La complexité impliquée dans l’utilisation de ces médicaments est corrélée avec les problèmes graves qu’ils causent, et il n’y a pas de prévalence des avantages par rapport aux difficultés qui peuvent survenir dans une situation de dépendance de l’utilisation. La dépendance aux benzodiazépines cause des dommages à la santé du patient, tant sur le point social que sur la qualité de vie (JUNIOR, 2014). Cette classe présente également un énorme potentiel de syndrome d’abstinence et d’effets indésirables, tels que la sédation, la dépression respiratoire, les changements psychomoteurs, le dysfonctionnement cognitif (ZORZANELLI, 2019; COMHUPES, 2013). Il est recommandé que le traitement ne dépasse pas une période de six mois (JUNIOR, 2014).
L’utilisation des benzodiazépines par les étudiants est une réalité et peut être influencée par un certain nombre de facteurs, notamment les circonstances socioculturelles, l’absence de programmes d’information sur l’automédication, la facilité d’obtenir des ordonnances, principalement par les étudiants en santé. En plus de cela, les connaissances acquises dans les 4 disciplines curriculaires sont également insuffisantes pour modifier la perception par rapport au risque associé à l’utilisation irrationnelle de ces médicaments (RIBEIRO, 2017).
Les pharmaciens jouent un rôle clé dans la promotion de l’utilisation rationnelle des médicaments. Grâce aux soins et aux soins pharmaceutiques, ce professionnel peut fournir à la population plus d’informations sur l’utilisation rationnelle, ce qui garantit une plus grande sécurité et efficacité pendant le traitement, ainsi qu’une minimisation des réactions indésirables aux médicaments (MARCHI, 2013; BARRETO, 2019).
Cet article présente comme problématique l’hypothèse selon laquelle l’utilisation des benzodiazépines fait partie de la réalité des étudiants universitaires en pharmacie à Unipac Barbacena – MG, en raison du contexte dans lequel elles sont insérées, comme l’anxiété générée par la charge des études et la nécessité d’obtenir de bonnes notes.
Partant du contexte de l’utilisation irrationnelle croissante des benzodiazépines, ainsi que de la performance du pharmacien en tant que professionnel actif dans la promotion de l’utilisation rationnelle des médicaments, la présente étude visait à connaître le profil de l’utilisation des benzodiazépines par les étudiants en pharmacie du Centre universitaire Presidente Antônio Carlos (Unipac) de Barbacena – MG et ses déterminants.
DÉVELOPPEMENT
Il fait référence à une étude descriptive et à une approche quantitative avec des universitaires inscrits au cours de pharmacie du Centre universitaire Presidente Antônio Carlos (Unipac) de Barbacena-MG, au semestre 2020/2. L’échantillon théorique était composé de 153 personnes, se référant au nombre d’étudiants inscrits au cours du 2ème semestre de 2020. Les critères d’inclusion étaient: être régulièrement inscrit au cours de pharmacie d’Unipac Barbacena. Les critères d’exclusion étaient les suivants: les élèves qui n’avaient pas entièrement rempli le questionnaire; les étudiants qui ont refusé de participer à la recherche; les étudiants qui ont renoncé à répondre au questionnaire après le début de l’enquête. Les participants ont expliqué les objectifs de la recherche et clarifié les principes de confidentialité, de vie privée, d’anonymat et la garantie que la non-participation ou le retrait à tout moment de la recherche n’entraînera pas de pertes et / ou de contraintes. Après clarification, les participants ont été invités à signer un formulaire de consentement libre et éclairé. Les données ont été recueillies en appliquant un questionnaire semi-structuré (adapté en fonction des besoins de l’étude), élaboré à la base des travaux de Mendes (2015), contenant 13 questions, objectives et discursives, faisant référence à l’utilisation des benzodiazépines. Le questionnaire a été appliqué en ligne, à l’aide de l’outil Google Forms, 5 disponibles gratuitement sur la plate-forme Google pour les étudiants du cours de pharmacie, le Centre universitaire Presidente Antônio Carlos (Unipac) Barbacena / MG, avec le consentement de la direction académique. Le questionnaire était disponible pour la période du 22 août au 30 septembre 2020. Le projet a été approuvé par le Comité d’éthique et de recherche (CEP) impliquant des êtres humains d’Unipac, CAAE:4.212.688. Les données obtenues ont été traitées et analysées à l’aide de statistiques descriptives (moyenne, écart-type, fréquence absolue et relative) à l’aide du logiciel Microsoft Office Excel®.
RÉSULTATS ET DISCUSSION
Sur les 153 étudiants inscrits au 2ème semestre 2020 au cours de pharmacie d’Unipac Barbacena, 34 ont répondu au questionnaire. Parmi ceux-ci, 4 participants ont été exclus parce qu’ils n’ont pas répondu complètement au questionnaire. Trente questionnaires ont été jugés valides. Le graphique 1 montre la répartition par période des étudiants: 11 (36%) correspondent aux étudiants de la dixième période, 8 (27%) de la sixième, 7 (23%) de la huitième, 2 (7%) de la troisième et les 2 autres (7%) à la deuxième. Dans l’échantillon recueilli, il y avait une prévalence de 26 (87 %), avec une prédominance de l’âge de 21 à 25 ans 17 (57 %). Entre 26 et 29 ans ont été ajoutés 6 (20%), entre 30 et 53 ans 7 (23%), comme le montre le graphique 2. Parmi ces élèves, 20 (66,6 %) ont déjà utilisé des benzodiazépines au cours de leur vie.
Figure 1 : Répartition par période des étudiants du cours de pharmacie.
Graphique 2: Groupe d’âge des participants.
La prédominance des femmes et les âges mentionnés ci-dessus sont similaires aux résultats des études menées par Ribeiro (2017), avec des étudiants en soins infirmiers et en pharmacie d’un collège privé du sud-ouest de Bahia, qui ont démontré une prédominance des femmes (66,7% et 51,1%) âgées de 18 à 28 ans et de 18 à plus de 30 ans, respectivement, la consommation de benzodiazépines.
Le graphique 3 montre les agents benzodiazépines les plus utilisés par les étudiants en pharmacie, selon la recherche. Le clonazépam était le médicament le plus utilisé : 13 (41 %) ; suivi du diazépam : 7 (22 %); Alprazolam : 6 (19 %); Bromazépam : 4 (12 %). Les moins utilisés étaient le Lorazépam : 1 (3 %) ; et Cloxazolam 1 (3 %). L’anxiété est la principale raison de l’utilisation de ces médicaments: 17 (44%); suivi de la dépression : 7 (18 %); insomnie: 7 (18%); préoccupation : 4 (10 %); autres raisons : 3 (8 %); et la douleur : 1 (2 %).La fréquence élevée d’utilisation du clonazépam par les étudiants (41%), par rapport à d’autres benzodiazépines, a également été observée dans les études de Ribeiro (2017), il y avait une prédominance de l’utilisation du clonazépam chez les étudiants en soins infirmiers (33,3%) et en pharmacie (40%), et l’anxiété étant l’une des principales raisons de l’utilisation (26,7% et 20%). Selon Botti (2010), il y avait aussi une forte utilisation de ce médicament par les étudiants en soins infirmiers à PUC Minas, Campus Betim, 42,8% chez les femmes et 50% chez les hommes.
Graphique 3 : Répartition des benzodiazépines utilisées par les étudiants en pharmacie.
Parmi les étudiants qui ont déjà utilisé les médicaments, 12 (60%) étudiants ont déclaré avoir commencé à utiliser ces médicaments pendant leurs études. Les étudiants en soins de santé démontrent des niveaux plus élevés de stress et d’anxiété parce qu’ils sont impliqués dans les soins aux patients (RIBEIRO, 2017). De plus, comme le collège est un environnement anxiogène, certains facteurs déclenchent le développement de l’anxiété, tels que l’insécurité, la peur de faire des erreurs, le traitement des patients, la collecte de leur développement dans la pratique académique (MARCHI, 2013; MERRELL, 2008). Par conséquent, poussés par le besoin d’adaptation auquel ils sont imposés quotidiennement, ils commencent à utiliser des psychotropes, en particulier des benzodiazépines, afin d’obtenir une minimisation de leurs adversités psychiques (MELINCAVAGE, 2011; PSICOLOTTO, 2010).
Le graphique 4 montre la durée du traitement rapportée par les étudiants. Parmi ceux-ci, 7 (35 %) ont reçu l’instruction d’utiliser ces médicaments pendant six mois ou moins, selon ce qui est décrit dans la littérature, qui recommande que le traitement ne dépasse pas une période de six mois (JUNIOR, 2014).
Graphique 4 : Temps de traitement déclaré par les étudiants en pharmacie.
Il est souligné que, selon le graphique 4, 13 (65%) des élèves font l’utilisation plus longtemps que recommandé. Parmi ceux-ci, 3 (15%) l’ont utilisé pendant six mois à un an, 5 (25%) pendant plus d’un an et 5 (25%) jusqu’à la rémission ou la guérison des symptômes. Ces données ont également été observées dans des études menées par Nordon (2009), dans lesquelles il y a une prédominance du temps d’utilisation pendant une période plus longue que recommandé, de 12 à 35 mois (15,2%) et plus de 36 mois (69,6%). Ce fait devient une source de préoccupation en raison des effets causés par l’utilisation prolongée de ces médicaments, qui comprennent la dépendance, l’abstinence et la tolérance (ZORZANELLI, 2019). En ce qui concerne la fréquence d’utilisation, 9 (45%) l’utilisent quotidiennement, 6 (30%) sporadiquement et 5 (25%) uniquement en cas d’urgence. Parmi les étudiants qui ont utilisé ces médicaments, 9 (45 %) ont déclaré qu’ils avaient eu un certain effet résultant de l’utilisation et 11 (55 %) n’en ont présenté aucun. On observe également que la somnolence est l’effet secondaire le plus prépondérant chez les étudiants, 3 (23%) comme démontré dans Graf. 5, selon l’étude menée par Ribeiro (2017), dans laquelle la somnolence excessive était l’effet secondaire prédominant chez les étudiants en soins infirmiers (73,3%) et en pharmacie (77,8%) qui utilisaient des benzodiazépines. Selon la littérature, les principaux effets sont: vertiges et acouphènes, somnolence excessive, troubles de la mémoire, dépendance et aggravation de la coordination motrice (SANTOS, 2014; SILVA, 2014).
Graphique 5. Effets secondaires signalés par les répondants.
En ce qui concerne l’influence des connaissances acquises au cours de l’obtention du diplôme, 9 (35%) ont déclaré que les connaissances les rendaient plus confiants, 4 (25%) ont déclaré que les connaissances acquises dans le cours les laissent partiellement confiants, ce qui contribue à une confiance accrue lors de l’utilisation de ces médicaments. L’augmentation de cette confiance au cours du cours est liée à l’étude de contenus tels que la pharmacocinétique et la pharmacodynamique, présents dans les disciplines du programme, en plus d’une connaissance plus approfondie des risques, des avantages, des interactions et des indications des médicaments par les étudiants en pharmacie (BARRETO, 2019).
En ce qui concerne l’ordonnance, 16 (80 %) des étudiants ont déclaré avoir commencé à utiliser ces médicaments par indication médicale. Selon une étude menée par Mendes (2015), 90% des médecins de différentes spécialités ont déclaré prescrire des psychotropes. On observe que l’indication des benzodiazépines est une habitude répandue dans la routine des prescriptions médicales (MENDES, 2015). Plusieurs études montrent que cette classe de médicaments fait partie des substances les plus fréquemment prescrites et utilisées régulièrement par plus de 10% de la population dans de nombreux pays (ALVES, 2016). Son utilisation répandue parmi les médecins et les patients est associée à plusieurs raisons, telles que la longue demi-vie, la diversité des voies d’administration, l’indice thérapeutique élevé, la possibilité de métabolites actifs. En plus des caractéristiques pharmacologiques mentionnées, la popularité parmi les patients et le prix de cette classe sont également des facteurs de conditionnement pour la prescription (MENDES, 2015).
Pendant le traitement, 14 (70%) des étudiants ont déclaré qu’ils avaient essayé d’arrêter l’utilisation du médicament pendant le traitement et 6 (30%) n’ont pas essayé. Parmi ceux-ci, 4 (20 %) ont déclaré avoir eu des difficultés avec l’interruption et 3 (15 %) ont signalé des difficultés partielles. Le graphique 6 montre les difficultés qui sont apparues lors de l’arrêt forcé du traitement, l’insomnie étant le symptôme prédominant: 4 (34%); suivi de l’anxiété : 2 (17 %); et la dépendance : 2 (17 %). L’abstinence, l’agitation, les sautes d’humeur et l’irritabilité ont également été rapportées, mais moins fréquemment. Selon une étude menée par Nordon (2009), 91,3% des femmes qui ont utilisé les médicaments et qui ont cherché un traitement en soins primaires ont essayé d’effectuer l’interruption et 60,9% n’ont pas réussi le processus, et la persistance des symptômes avant utilisation, l’anxiété et les paresthésies nocturnes étaient les principales raisons de l’échec.
Graphique 6. Difficultés signalées dans l’interruption du traitement par les étudiants en pharmacie.
Il convient de souligner que le sevrage doit se produire lentement et progressivement, en raison de l’apparition fréquente de symptômes graves d’abstinence et de « l’effet rebond », en particulier les troubles liés au sommeil. En plus de cela, d’autres problèmes pendant le processus de sevrage peuvent survenir, tels que l’anxiété, l’agitation, la léthargie, la sédation et l’incapacité d’effectuer certaines activités quotidiennes (JUNIOR, 2014; MANTOVANI, 2019). En ce qui concerne la permanence de l’effet, 10 (50 %) des élèves ont déclaré qu’il n’y avait pas eu de réduction de l’effet au fil du temps, 5 (25 %) ont signalé une réduction partielle de l’effet et les 5 autres (25 %) n’ont signalé aucune perte d’effet. Selon les résultats de l’étude menée par Mendes (2015), il existe une prévalence de l’efficacité tout au long du traitement (68,57%) rapportée par les utilisateurs, et la perte de cette efficacité à long terme est plus faible (31,43%). Mais cette réduction de l’effet peut être associée au phénomène de tolérance, qui se développe en raison de l’utilisation chronique du médicament. Dans leur cas, il y a un changement compensatoire dans les récepteurs des benzodiazépines et du GABA, ce qui les rend moins réactifs, ce qui déclenche une réduction de leurs injonctions. Cela fait que la dose initiale a moins d’effet, nécessitant une dose plus élevée pour obtenir l’effet initial (MENDES, 2015).
Le pharmacien, en tant que promoteur actif de la santé, joue un rôle primordial dans l’orientation de l’utilisation de ces médicaments. Grâce au conseil thérapeutique, il y a une contribution à son utilisation rationnelle, assurant une plus grande sécurité et efficacité du traitement, la réduction des interactions médicamenteuses possibles et la minimisation des effets indésirables, qui sont couramment observés lors de l’utilisation chronique de ces médicaments et peuvent devenir un problème grave dans le secteur de la santé (MARCHI, 2013; BARRETO, 2008; ALVES, 2016).
CONSIDÉRATIONS FINALES
Le nombre de répondants était inférieur aux prévisions, ce qui est attribué à l’application du formulaire en ligne, puisqu’il n’y avait pas de contact en personne pour demander les réponses. Cependant, les résultats trouvés dans cette étude ont démontré que l’utilisation de benzodiazépines par les étudiants en pharmacie à Unipac Barbacena-MG est expressive, confirmant l’hypothèse initiale, composée principalement de femmes. Les principales raisons de l’utilisation des benzodiazépines étaient l’anxiété, la dépression et l’insomnie et le clonazépam et le diazépam, les médicaments les plus fréquemment utilisés. On a observé une utilisation plus longue que celle recommandée et une plus grande confiance dans l’utilisation en raison des connaissances acquises au cours du cours. Sur la base du contexte de l’évaluation du profil de ces étudiants et des déterminants impliqués dans l’utilisation des benzodiazépines, il est conclu qu’il est pertinent de discuter du sujet ainsi que de la mise en œuvre d’actions dans la faculté qui stimulent l’utilisation rationnelle de ces médicaments.
RÉFÉRENCES
ALVES, D. M. P.; COELHO, V. G. M. A.; KOHLER, L. M. Perfil de um grupo de usuários de clonazepam no município de Manhuaçu. REMAS. 2016; 6(1):43-60.
BARRETO, K. M. S. Automedicação em estudantes de graduação em farmácia: uma revisão narrativa. [monografia]. Sergipe: Universidade Federal do Sergipe; 2019.
BOTTI, N. C. L.; LIMA, A. F. D.; SIMÕES, W. M. B. Uso de substâncias psicoativas entre acadêmicos de enfermagem da Universidade Católica de Minas Gerais. Rev Eletrônica Saúde Mental Álcool Drog. (Ed. port.) [online]. 2010; 6(1): 1-16.
CARLINI, E. A.; NAPPO, A. S.; GALDURÓZ, J. C. F.; NOTO, A. R. Drogas psicotrópicas: o que são e como agem. Revista IMESC. 2001; 3: 9-35.
COMPLEXO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO PROFESSOR EDGARD SANTOS (COMHUPES). Benzodiazepínicos: Características, Indicações, Vantagens e Desvantagens. Diretrizes Clínicas de abril de 2013 [acesso em 2020 fev 27]. Disponível em:http://www2.ebserh.gov.br/documents/1975526/2520527/Diretriz_27_Benzodiazepinicos_caracteristicas_indicacoes_vantagens_e_desvantagens.pdf/8d736590-40fe-4d67-9b7e32f8fd3aae69
JUNIOR, Z. A. M.; CAPONI, S. N. C. Condicionantes relacionados ao uso crônico de clonazepam no Brasil: uma história de vida. Cad. de Pesq. Interdisc. em Ci-s. Hum-s. 2014; 15(106):117-139.
MANTOVANI, C. M. L.; QUAGLIATO, F. F. Uso abusivo de benzodiazepínicos: o processo de desprescrição. Rev Fac Ciênc Méd Sorocaba. 2019;21(3):147-8.
MARCHI, K. C.; BÁRBARO, A. M.; MIASSO, A. I.; TIRAPELLI, C. R. Ansiedade e consumo de ansiolíticos entre estudantes de enfermagem de uma universidade pública. Rev. eletrônica enferm. 2013; 15(3): 729-37.
MELINCAVAGE, S. M. Student nurses’ experiences of anxiety in the clinical setting. Nurse Educ Today. 2011; 31:785-789.
MENDES, C. M. M. Estudo farmacoepidemiológico de uso e prescrição de benzodiazepínicos em Teresina. [tese]. Fortaleza: Universidade Federal do Ceará; 2015.
MERRELL, K. W. Helping Students overcome depression and anxiety: a pratical guide. 2 ed. Nova Iorque: Guilford press; 2008.
NORDON, D. G.; AKAMINE, K.; NOVO, N. F.; HÜBNER, C. K. Características do uso de benzodiazepínicos por mulheres que buscavam tratamento na atenção primária. Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul. 2009; 31(3): 152-158.
PICOLOTTO, E.; LIBARDONI, L. F. C.; MIGOTT, A. M. B.; GEIB, L. T. C. Prevalence and factor associated with psychoactives substances consumption for academics of Nursing of the University of Passo Fundo. Ciên saúde colet. 2010; 15(3): 645-654.
RIBEIRO, B. S.; RODRIGUES, R. L. A.; DUARTE, S. F. P. Prevalência e Fatores Associados com o Consumo de Benzodiazepínicos por Acadêmicos de Enfermagem e Farmácia de uma Faculdade Particular do Sudoeste da Bahia. Rev Mul e de Psico. 2017, 38(11): 166- 176.
SANTOS, C. A. G. Descontinuação do uso indiscriminado de benzodiazepínicos entre os usuários da UBS Rasa em Ponte Nova [monografia]. Ponte Nova: Faculdade de Medicina, Núcleo de Educação em Saúde Coletiva – UFMG; 2014.
SILVA, M. L.; REGO, F. S.; ROQUE, N. F.; VALENTI, V. E. Use of psychoactive substances in students at a public university. ABCS Health Sci. 2014; 39(3):160-166.
ZORZANELLI, R. T. et al. Consumo do benzodiazepínico clonazepam (Rivotril®) no estado do Rio de Janeiro, Brasil, 2009-2013: estudo ecológico. Ciênc. Saúde Colet. 2019; 24(8): 3129-40.
[1] Diplômé en pharmacie. ORCID : https://orcid.org/0000-0003-2904-7526
[2] Conseiller d’orientation.
Soumis: Octobre, 2021.
Approbation : Novembre 2021.
