Insufficienza renale acuta nell’unità di terapia intensiva: Diagnosi in pazienti gravemente feriti

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ARTICOLO DI REVISIONE

FRANCO, Guilherme Sousa Leal [1]

FRANCO, Guilherme Sousa Leal. Insufficienza renale acuta nell’unità di terapia intensiva: Diagnosi in pazienti gravemente feriti. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Anno 05, Ed. 11, Vol. 01, pp. 42-53. novembre 2020. ISSN: 2448-0959, Link di accesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/salute/pazienti-gravemente-feriti

La lesione renale acuta (LRA) è una sindrome clinica comune nei pazienti in condizioni critiche ed è associata a una degenza ospedaliera più lunga, a un maggiore uso delle risorse ospedaliere e a una maggiore morbilità e mortalità. L’obiettivo generale è quello di presentare le attuali definizioni di Lesione Renale Acuta, profilo del paziente con questa diagnosi in unità di terapia intensiva e metodi diagnostici con enfasi sui nuovi metodi basati sul dosaggio dei biomarcatori. Per la preparazione dell’articolo di revisione, le varie pubblicazioni scientifiche sono state consultate nei database di ScienceDirect, UptoDate, Medline/PubMed, Lilla e SciELO, utilizzando i termini Acute Kidney Injury (AKI), fattori di rischio, biomarcatori urinari, nefropatia, UTI (Unità di terapia intensiva),  terapia intensiva, insufficienza renale e terapia intensiva. I risultati mostrano che la terapia guidata oggettivamente nel periodo perioperatorio è associata alla riduzione delle complicanze e al tempo di ricovero in ospedale. Pertanto, il TGO (transaminasi glutammica ossalacetica) può fornire effetti benefici, prevenendo le difficoltà di ammissione alle unità di terapia intensiva

Parole chiave: Acute Kidney Injury, biomarcatori, nefropatia, insufficienza renale, terapia intensiva.

1. INTRODUZIONE

La lesione renale acuta (LRA) è una sindrome clinica comune associata al ricovero prolungato e all’aumento dell’uso di risorse ospedaliere e a una maggiore morbilità e mortalità (RONCO et al., 2013). È un disturbo complesso che si verifica in una varietà di ambienti con manifestazioni cliniche che vanno da un’elevazione minima della creatinina sierica all’insufficienza renale anurica (MEHTA et al., 2007)

Negli ultimi anni, sebbene siano state dedicate ricerche significative alla diagnosi, alla prevenzione e al trattamento dell’LRA, l’incidenza e la mortalità secondarie alla disfunzione renale acuta sono rimaste elevate (BELLOMO et al., 2004). Questa condizione clinica può verificarsi in qualsiasi ambiente ospedaliero con tassi di incidenza che vanno dall’1% al 25% nei pazienti gravemente feriti. Altri studi riportano (CHERTOW et al., 1998; DI MENDONÇA et al., 2000) prevalenza fino al 5-7% di tutti i pazienti ricoverati e dei due terzi dei pazienti in condizioni critiche (NIGWEKAR; WAIKAR, 2011), a seconda della popolazione di studio e dei criteri utilizzati per definirne la presenza.

Sempre nell’ultimo decennio, il vecchio termine “insufficienza renale acuta” è stato sostituito da criteri standardizzati di lesione renale acuta, incorporando piccoli cambiamenti nella produzione di creatinina e urina, come la rete di lesioni renali acute (AKIN) (SAWHNEY; FRASER, 2017). La lesione renale acuta (LRA) si verifica fino al 50% dei pazienti nell’unità di terapia intensiva post-chirurgica, con tassi di mortalità riportati dal 15% all’80%, con oltre il 50% dei casi secondari alla sepsi (COCA et al 2009; MAXWELL; BELL, 2017).

L’obiettivo generale dell’articolo è quello di condurre una revisione sistematica della letteratura affrontando le attuali definizioni di lesione renale acuta, il profilo del paziente con questa diagnosi in unità di terapia intensiva e metodi diagnostici con enfasi sui nuovi modelli basati sul dosaggio dei biomarcatori.

2. MATERIALE E METODI

Questo studio consiste in una rassegna di letteratura, condotta tra febbraio e ottobre 2018, basata sull’analisi di pubblicazioni scientifiche, presenti su Internet, su dati di ScienceDirect, UptoDate, Medline/PubMed, Lilacs, SciELO, in particolare con i termini Acute Kidney Injury (AKI), Risk Factors, Biomarkers, Nephropathy, ICU, acute renal failure e Intensive Care.

Secondo i criteri, in questo studio sono stati inclusi articoli scientifici che descrivono il profilo di pazienti gravi con insufficienza renale acuta nel contesto delle unità di terapia intensiva. Sono state esaminate diverse modalità di studio tra il 1980 e il 2018, tra cui grandi studi prospettici randomizzati e multicentrici, meta-analisi, studi osservazionali retrospettivi e recensioni letterarie.

3. Recensione

3.1 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA: DEFINIZIONE.

L’insufficienza renale acuta (IRA), attualmente chiamata lesione renale acuta (LRA), differisce dall’IRC (insufficienza renale cronica), principalmente perché è una sindrome clinica caratterizzata dal declino della funzione renale che si verifica in un breve periodo di tempo (Tabella 1). È una complicanza relativamente comune nei pazienti in condizioni critiche ed è associata ad alta morbilità e mortalità (NOGUEIRA; OLIVEIRA, 2007).

TABELLA 01: Principali differenze tra insufficienza renale acuta e insufficienza renale cronica

Disfunzione/Parametro IRA IRC
Storia Giorni/settimane Mesi/anni
Emoglobina Normale Ridotto
“Messa” renale Normale Ridotto
Osteoartrite Cambio Presente
Neuropatia Cambio Presente
Creatinina sierica Reversibilmente aumentato Irreversibilmente aumentato

Fonte: NOGUEIRA, OLIVEIRA (2007)

Fino a poco tempo fa, non c’era accordo nella definizione di lesione renale acuta o un chiaro consenso su come prevenire o gestire questa malattia. Molti modelli non sono stati in grado di definire con precisione la scelta di parametri fisiologici e clinici appropriati per le sperimentazioni di nuovi trattamenti. Il tempo, l’intensità e le modalità della terapia sostitutiva renale, il possibile uso di un trattamento extracorporeo di purificazione del sangue per le malattie extra renali e l’interazione tra disfunzione renale e anomalie in altri organi sono fattori che dovrebbero essere inclusi tra le iniziative per standardizzare la gestione di questa sindrome (RONCO et al., 2013).

3.2 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA: DIAGNOSI E STADIAZIONE

È difficile garantire una diagnosi precoce della vasocostrizione renale acuta anche prima che si verifichino disfunzioni tubolari.  In passato, la diagnosi si basava sulla risposta dei livelli di urea plasmatica del paziente con sospetto IRA – se i livelli diminuivano con idratazione endovenosa sarebbe un’indicazione di vasocostrizione reversibile (MILLER et al., 1978).

Il problema di questo approccio è che molti pazienti sono entrati in un quadro di congestione polmonare, ipossia e l’uso della ventilazione meccanica precoce (SCHRIER et al., 2004). Da questo punto, l’attenzione maggiore nelle indagini diagnostiche è diventata l’analisi dettagliata dei sedimenti urinari (DE MENDONÇA et al., 2000).

Indipendentemente dalla ricerca, una storia dettagliata e accurata è fondamentale per diagnosticare la lesione renale acuta (IRA) e determinare il trattamento. Distinguere la lesione renale acuta dalla malattia renale cronica è importante, ma fare la distinzione può essere difficile.  In caso di IRA non chiarisceta o in presenza di biopsia renale dei cilindri ematici (MADAIO et al., 1990) – tranne in presenza di alcune situazioni, tra cui la più comune è l’infezione urinaria attiva (MOTA, 2005).

La biopsia non sostituisce un buon esame clinico e anamnesi, ma offre una possibilità di indagine istopatologica e descrizione con dettagli della microstruttura renale. Un’altra considerazione è la differenziazione tra LRA e DRC (Malattia renale cronica) (YANG et al., 2014)

La figura 01 mostra caratteristiche suggestive della necrosi tubolare acuta che sono la denudazione diffusa delle cellule tubolari renali con perdita del bordo del pennello (frecce blu); appiattimento delle cellule tubolari a causa della dilatazione tubolare (frecce arancioni); formazione di ammasso intratubulare (frecce gialle); e desoking delle cellule, che è responsabile della formazione di stampi granulari (freccia rossa). Infine, l’ostruzione intratubulare dovuta all’epitelio nudo e ai detriti cellulari è evidente (freccia verde). Si noti che le cellule epiteliali tubolari ritardate si univano a causa del riarrangiamento delle molecole di reazione intercellulare (TAN et al., 2009).

FIGURA 01: Il fotomicrografo di un campione di biopsia renale mostra la regione midollare renale, che è composta principalmente da tubuli renali.

Fonte: TAN et al (2009)

Nel tentativo di standardizzare la definizione e la classificazione dell’LRA, sono stati creati alcuni criteri, come Risk, Injury, Failure, Loss, End-Stage (RIFLE) e Acute Kidney Injury Network (AKIN). Al giorno d’oggi, questi criteri sono ampiamente utilizzati per classificare l’AKI in funzione della creatinina sierica e della diuresi.

Lo studio prospettico di coorte che utilizza cartelle cliniche di 190 pazienti ricoverati nell’Unità di Terapia Intensiva ha rilevato che sia il punteggio RIFLE che l’AKIN e il KDIGO, in modo simile, sono buoni predittori di mortalità in pazienti in gravi condizioni. (LEVI et al., 2013).

Grafico 01: Curva ROC e capacità discriminatoria di morte in pazienti gravemente feriti secondo i criteri RIFLE, AKIN e KDIGO


Fonte: LEVI et al. (2010)

Come mostrato nel grafico 01, gli autori hanno scoperto che l’area sulla curva ROC (AUROC) calcolata era 0,735 per il criterio RIFLE, 0,74 per l’AKIN  e 0,733 per il KDIGO, mostrando il valore p<0.0001 per la discriminazione di morte dei tre criteri (LEVI et al., 2010).

3.3 NUOVI MARCATORI NELLA DIAGNOSI DI LESIONI RENALI ACUTE

La creatinina sierica, che è il test di laboratorio più utilizzato per la diagnosi di LRA , è un marcatore imperfetto, poiché i suoi livelli riflettono le conseguenze funzionali tardive della lesione piuttosto che la lesione cellulare diretta, e non sono sensibili e specifici nella diagnosi precoce di IRA (NADKARNI et al., 2017).

Lo sviluppo di nuovi biomarcatori per la diagnosi precoce, la stratificazione del rischio e la prognosi della lesione renale acuta (LRA) è una delle massime priorità nella ricerca renale mondiale (PARIKH et al., 2014). Alcune delle sostanze più promettenti includono la lipokalina associata alla gelatinasi neutrofila al plasma (NGAL) (MISHRA et al., 2005), molecola di lesione renale-1 (KIM-1), (HAN et al., 2002; ICHIMURA et al., 1998), IL-18 (MELNIKOV et al., 2001; PARIKH et al., 2004), cistatina C (HERGET-ROSENTHAL et al., 2004), proteina legante gli acidi grassi epatici (L-FABP) (KANG et al., 2002; YOSHINO et al., 2003), IL-6 (D’AMICO; BAZZI, 2003), α / π Glutatione S-transferasi (GST) (HARRISON et al., 1989;  SUNDBERG et al., 1994), e N-acetil-β-d-glicosaminidasi (NAG).

Diversi studi hanno dimostrato l’efficacia dei biomarcatori urinari, interleuchina-18 (IL-18); lipokalina correlata con gelatinana neutrofila al plasma (NGAL); molecola di lesione renale-1 (KIM-1) e proteina legante acido grasso di tipo epatico (L-FABP) per rilevare l’LRA  prima del cambiamento della creatinina sierica (HO et al., 2015; LIN et al., 2015; NADKARNI et al., 2017). Alcuni dei più promettenti includono la lipokalina associata alla gelatinasi neutrofila al plasma (NGAL), la molecola di lesione renale-1 (KIM-1), IL-18,23,24 cistatina C, proteina legante acido grasso epatico (L-FABP), IL-6.28 α / π S-transferasi glutatione (GST) e N-acetil-β-d-glicosaminidasi (NAG).

In generale, l’apparente prestazione diagnostica di un biomarcatore dipende non solo dalla sua capacità di rilevare le lesioni, ma anche dalla prevalenza della malattia e dalla sensibilità e specificità del gold standard imperfetto (LASSNIGG et al., 2004).

Alcuni risultati evidenziano l’importanza di prove prospettiche e sistematiche delle condizioni di conservazione dei campioni a livello di biomarcatore prima dell’adozione di questi test nella pratica clinica o nella ricerca (PARIKH et al., 2014), poiché le condizioni di conservazione delle urine possono interferire con la lettura dei risultati ottenuti.

Nadkarni et al., (2017) ha concluso che diversi fattori disponibili attraverso i test del nastro reagente delle urine sono associati all’aumento delle concentrazioni di biomarcatori urinari indipendenti dalla lesione renale clinica. Ulteriori studi sembrano necessari per valutare l’interferenza di elementi urinari comuni nei livelli di biomarcatori di interesse nell’esplorare l’impatto della contabilità di questi elementi sulle loro prestazioni prognostiche / diagnostiche.

Ho et al., (2015), conclusa attraverso la meta-analisi di 28 studi che hanno riportato misurazioni intraoperatorie e/o precoci postoperatorie di biomarcatori nelle urine (n = 23 studi) o plasma o siero (n = 12 studi). Si è concluso che negli adulti, i biomarcatori noti di urina, plasma e siero LRA hanno una modesta discriminazione nella migliore delle ipotesi se misurati entro 24 ore dopo gli interventi cardiaci, gli stessi studi vengono sottolineati che questi biomarcatori sono ancora disponibili solo per la ricerca non resa disponibile nella pratica clinica dei grandi centri.

3.4 IDENTIFICARE LA CAUSA DELL’IRA

Nel nostro studio, non sono stati identificati test che hanno confrontato l’accuratezza del test delle urine con altri metodi diagnostici come la biopsia e l’imaging.  Tuttavia, secondo Bell e Maxwell (2017), in una meta-analisi condotta dal National Clinical Guideline Centre nel 2013, in cui sono state raccolte 126 pubblicazioni sulla prevenzione, la diagnosi e la gestione delle lesioni renali acute in pazienti gravi, è stato fortemente raccomandato che il test delle urine sia condotto con ricerche su sangue, proteine, leucociti, nitriti e campioni di glucosio in tutti i pazienti non appena la lesione renale acuta è sospetta o rilevabile. Si presume che il ritrovamento di ematuria e proteinuria nel test del nastro del reagente delle urine in un paziente con IRA indichi probabile malattia glomerulare acuta o glomerulonefrite (UCHINO et al., 2004).

In uno studio epidemiologico prospettico, multicentrico e multinazionale di Uchino et al., (2004), sepsi grave / shock settico (43,8%), chirurgia maggiore (39,1%), bassa produzione cardiaca (29,7) e ipovolemia (28,2%) erano le condizioni più comuni associate allo sviluppo di insufficienza renale acuta in pazienti gravemente feriti.

Tali farmaci sono stati mostrati, almeno nei modelli animali di LRA, riduzione del consumo di ossigeno e richieste metaboliche di cellule tubolari renali ferite, limitando così il danno ischemico dei segmenti tubolari midollari esterni (HEYMAN et al., 1994).

3.5. APPROCCI TERAPEUTICI NELLA GESTIONE DELL’AKI

In un ambiente di trattamento acuto, i diuretici sono spesso prescritti per mantenere o aumentare la produzione di urina in pazienti con lesione renale acuta (LRA). Il motivo alla base della donazione di diuretici è che possono proteggere il rene da lesioni ischemiche mantenendo uno stato non oligurico (KARAJALA et al., 2009).

Un certo numero di diuretici con proprietà farmacologiche variabili diuretiche (furosemide, bumetanida, torsemide), diuretici tiazidici (metolazone, clorotiazide, spesso somministrati in combinazione con diuretici ad anello e diuretici come il mannito) sono stati studiati e vengono somministrati nell’ambiente AKI (KARAJALA et al., 2009).  I diuretici ad anello sono i diuretici più potenti e rimangono i più indicati per gestire i pazienti LRA (NIGWEKAR; WAIKAR, 2011).  La direzione di LRA mira a prevenire ed evitare danni persistenti come farmaci nefrotossici e ipotensione, che diminuirebbero il TFG (velocità di filtrazione glomerulare) e l’ossigenazione locale.

4. CONSIDERAZIONI FINALI

In breve, è noto che l’LRA  è una sindrome innescata da una vasta gamma di comorbilità e situazioni di rischio. Il paziente gravemente ricoverato in un’unità di terapia intensiva sembra ancora essere il più avvantaggiato dalla possibilità di diagnosi precoce e corretta gestione della lesione renale acuta.

Nonostante i progressi nella ricerca clinica e di laboratorio, si percepisce ancora che la sua diagnosi è legata alla creatinina, all’urea e al record di diuresi del paziente. Queste misure sembrano essere efficaci sulla base del presupposto che aiutano ad aumentare la sopravvivenza del paziente grave.

È necessario condurre più studi clinici, così come studi di meta-analisi sono di fondamentale importanza per l’identificazione e l’organizzazione del gran numero di studi di laboratorio che comportano la raccolta e il dosaggio di biomarcatori urinari e plasmatici alterati in presenza di insufficienza renale acuta. È necessario elaborare nuovi protocolli su come conservare i campioni di urina per questi test.  Si sottolinea che il Risk, Injury, Failure, Loss, End-Stage (RIFLE) e Acute Kidney Injury Network (AKIN), sebbene ampiamente utilizzati con un buon grado di accuratezza, non sono efficaci nella diagnosi precoce dei processi di lesione glomerulare.

Di norma, l’applicazione di liquidi dovrebbe essere effettuata come qualsiasi altro tipo di farmaco, considerando le loro indicazioni e limitazioni individuali. In questo contesto, la sostituzione perioperatoria del volume con soluzioni iso-oncotiche è intesa come un aspetto vantaggioso, anche se sono necessarie ulteriori prove controllate randomizzate per contattarne la pertinenza con il risultato. Pertanto, in sintesi, lo sviluppo di una strategia razionale di somministrazione del fluido potrebbe aiutare il trattamento di pazienti sottoposti a chirurgia a basso rischio che hanno una perdita insignificante di volume intravascolare con infusione cristallina, attraverso la combinazione tra somministrazione cristalloide e colloide, accuratamente titolazione sulla base di misurazioni emodinamiche.

Infine, la conclusione è che la terapia guidata da obiettivi nel periodo perioperatorio è associata a riduzioni delle complicanze e della durata del ricovero. Pertanto, è possibile ottenere gli effetti benefici di TGO (transaminasi glutammica ossalacetica), in cui impedisce l’ammissione alle unità di terapia intensiva.

5. RIFERIMENTI

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[1] Medico. Post laureato in Medicina Intensiva per Adulti.

Inviato: ottobre, 2020.

Approvato: novembre 2020.

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