Formazione in chirurgia cataratta in simulatori di realtà virtuale

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CONTEÚDO

ARTICOLO DI REVISIONE

SAVIAN, Tiago Rezende [1], FRAGA, Carolina Cândida De Resende [2], FRAGA, Ana Laísa Cândida De Resende [3]

SAVIAN, Tiago Rezende. FRAGA, Carolina Cândida De Resende. FRAGA, Ana Laísa Cândida De Resende. Formazione in chirurgia cataratta in simulatori di realtà virtuale. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Anno 05, Ed. 01, Vol. 06, pp. 05-22. gennaio 2020. ISSN: 2448-0959, Link di accesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/treinamento-em-cirurgia

RIEPILOGO

I programmi di formazione oftalmologia hanno risposto rapidamente alla necessità di valutazione e miglioramento sviluppando una varietà di strumenti di valutazione e miglioramento chirurgico. La chirurgia della cataratta con phacoemulsification è una procedura impegnativa per i chirurghi che si stanno allenando per migliorare la sicurezza, l’efficienza e la precisione. Nel presente studio, gli strumenti di apprendimento ausiliario sono stati discussi, da diversi autori, all’esterno e nella sala operatoria che i programmi di residenza e studio e miglioramento continuo incorporati nel loro curriculum per migliorare le capacità chirurgiche. Sono stati scelti studi pubblicati tra gennaio 2014 e giugno 2019 disponibili in inglese, in testo integrale nel database elettronico Medline/Pubmed. L’applicazione di simulatori VR non è una tecnologia completamente nuova, ma la sua applicazione nell’area della chirurgia della cataratta mediante phacoemulsificazione per scopi di addestramento e valutazione chirurgica virtuale è ancora nella sua fase iniziale. I risultati degli studi sperimentali presentati in questa rassegna della letteratura dimostrano che i simulatori VR hanno il potenziale e la capacità di essere applicati come strumento di valutazione delle competenze praticabile nelle quattro principali procedure complete di chirurgia della cataratta mediante floemulsificazione.

Parole chiave: Procedure chirurgiche oftalmologiche, cataratta, realtà virtuale, facoemulsificazione, simulazione computazionale.

1. INTRODUZIONE

Nel tentativo di scongiurare le difficoltà associate alle valutazioni del precettore qualitative, soggettive e ritardate, gli strumenti di realtà virtuale (VR) sono stati progettati per valutare la capacità chirurgica di studenti, residenti e medici in modo tempestivo e oggettivo.

Le valutazioni appaiono sotto forma di risultati peri e postoperatori, regolazioni, laboratori, valutazioni video, registrazioni di procedure autodichiarati, simulatori di realtà virtuale, sistemi di analisi del movimento, liste di controllo specifiche delle procedure e scale di classificazione globali, nel presente studio sono stati valutati simulatori di realtà virtuale.

Tra i simulatori di realtà virtuale, sono stati sviluppati tre dispositivi di simulazione per l’uso nella chirurgia della cataratta: Eyesi® (VRmagic, dalla Germania), PhacoVision® (Melerit Medical, Svezia) e MicrovisTouch® (ImmersiveTouch, USA). La maggior parte degli studi pubblicati in letteratura usano il  Eyesi®.

È stato riferito[4] che questo dispositivo fornisce un allenamento chirurgico sistematico, efficace e affidabile a un costo inferiore. Ci sono pochi studi sui simulatori MicrovisTouch® e PhacoVision®. Le caratteristiche di MicrovisTouch® sono i vantaggi di ricevere feedback tattili e avere una testa virtuale regolabile, tuttavia, questo dispositivo ha solo una fase di capsulorrexe e nessuno degli altri moduli disponibili nel  Eyesi®. Il simulatore di chirurgia della cataratta (Eyesi®) viene regolarmente utilizzato nell’allenamento chirurgico per facilitare il passaggio all’applicazione pratica.

La cataratta è la principale causa di cecità e il tasso chirurgico di cataratta viene utilizzato come indicatore indiretto di accesso ai servizi di cataratta in un paese. Secondo i dati esposti dall’Oms ha stimato che 285 milioni di persone in tutto il mondo soffrono di qualche tipo di disabilità visiva, molte (80%) di cui sono prevenibili[5].

Poiché molti di questi pazienti non ricevono cure oftalmologiche adeguate, sono necessari studi per indagare le ragioni esistenti che supportano questa barriera a tali cure. Nelle regioni dell’America latina, la mancanza di consapevolezza e i costi incontrollabili sembrano essere le barriere centrali all’assistenza2.

Nel 2014, il piano d’azione dell’Organizzazione panamericana della sanità (PAHO)[6] per la prevenzione della cecità e della disabilità visiva ha utilizzato i dati sulla “copertura della cataratta chirurgica” (da studi epidemiologici sulla cecità e la compromissione visiva in America Latina) come indicatore di accesso ai servizi oftalmologici.

I risultati di nove diversi studi condotti in tutta l’America latina hanno mostrato che la copertura degli interventi di cataratta era inferiore nelle aree rurali con carenze socioeconomiche, il che indicava iniquità nella distribuzione dei servizi oftalmologici. Inoltre, utilizzando una ricerca trasversale sulla salute degli occhi, una valutazione comparativa condotta in sette paesi dell’America Latina ha mostrato che la prevalenza di cecità e moderata compromissione visiva era concentrata nelle aree socialmente più svantaggiate, mentre la copertura della cataratta chirurgica e i risultati ottimali della chirurgia della cataratta erano concentrati tra le aree più ricche e socialmente favorite.[7]

E cosa sta causando questa disuguaglianza nei servizi? Secondo Wang et al.[8] il tasso chirurgico di cataratta e gli indicatori economici sono strettamente associati, il che indica la forte influenza della disponibilità di risorse sulla fornitura di assistenza sanitaria. Considerando questa relazione, è importante essere innovativi nel fornire servizi a basso costo e investire strategicamente nello sviluppo della capacità di soddisfare le esigenze chirurgiche della cataratta in ambienti a basso costo.

Pertanto, questa ricerca è stata importante nel presentare le nuove tecnologie nella formazione degli studenti di oftalmologia. Con l’obiettivo di mostrare gli studi correlati e i loro risultati in discussione.

2. METODOLOGIA

2.1 STRATEGIA DI RICERCA

Sono stati scelti studi pubblicati tra gennaio 2014 e giugno 2019 disponibili in inglese, in testo integrale nel database elettronico Medline/Pubmed. Il limite nel 2019 per l’inclusione delle pubblicazioni era quello di enfatizzare nuovi studi e proposte. La ricerca ha incluso termini di The MeSH: Oftalmologia E Procedure Chirurgiche Oftalmologiche E Cataratta E Realtà Virtuale E Fiemulsificazione E simulazione al computer.

2.2 CRITERI DI AMMISSIBILITÀ

Studi che hanno affrontato il tema in modo primario. I risultati della formazione di residenti o medici in simulatori in chirurgia della cataratta sono stati considerati ammissibili all’inclusione se hanno coinvolto i risultati della formazione di residenti o medici in chirurgia della cataratta.

Applichiamo i seguenti criteri di esclusione: articoli prima della data minima di inclusione, che non avevano testo completo per la lettura. La preferenza è stata data alle pubblicazioni degli ultimi 5 anni (2014 – 2019).

2.3 SELEZIONE DEGLI ARTICOLI

Gli autori hanno esaminato e selezionato in modo indipendente i titoli e gli abstract di articoli e manoscritti per identificare studi potenzialmente rilevanti che affrontano l’argomento. Le ricerche manuali non sono state eseguite. Infine, sono state prese in considerazione copie full-text degli studi che avevano soddisfatto i risultati, i descrittori e l’obiettivo della formazione per realtà virtuale.

3. RISULTATI

In Pubmed Central, sono stati elencati 13 studi, in cui sono stati letti gli abstract e di questi, 09 sono stati separati per la lettura completa. Sono stati inclusi anche 3 studi trovati per riferimento e citazione, per un totale di 12 articoli. Come segue:

Tabella 1 – Autori e opere elencate per la discussione

Autore / Rivista / Data di pubblicazione Titolo dell’articolo
BERGQVIST et al. Acta ophthalmologica, v. 92, n. 7, p. 629-634, 2014. Establishment of a validated training programme on the Eyesi cataract simulator. A prospective randomized study.
CHUNG et al. Journal of Cataract & Refractive Surgery, v. 43, n. 7, p. 915-922, 2017. Effect of fine-motor-skill activities on surgical simulator performance.
LAM; SUNDARAJ; SULAIMAN. Medicina (Kaunas, Lithuania), v. 49, n. 1, p. 1-8, 2013. A systematic review of phacoemulsification cataract surgery in virtual reality simulators.
LANDIS et al. Investigative Ophthalmology & Visual Science, v. 56, n. 7, p. 130-130, 2015. Impact of Surgical Simulator Training on Patients’ Perceptions of Resident Involvement in Cataract Surgery.
NG et al. Clinical Ophthalmology (Auckland, NZ), v. 12, p. 885, 2018. Impact of virtual reality simulation on learning barriers of phacoemulsification perceived by residents.
OFLAZ; KÖKTEKIR; OKUDAN, Turkish journal of ophthalmology, v. 48, n. 3, p. 122, 2018. Does Cataract Surgery Simulation Correlate with Real-life Experience?
SADIDEEN et al. International Journal of Surgery v. 11, n. 9, p. 773-778, 2013. Surgical experts: born or made?
SIKDER et al. British Journal of Ophthalmology, v. 98, n. 2, p. 154-158, 2014. Surgical simulators in cataract surgery training.
STAROPOLI et al. Simulation in Healthcare, v. 13, n. 1, p. 11-15, 2018. Surgical simulation training reduces intraoperative cataract surgery complications among residents.
TECLE et al. World Neurosurgery. 2018 Enhancing Microsurgical Skills Through Deliberate Practice
THOMSEN et al. Ophthalmology, v. 124, n. 4, p. 524-531, 2017. Operating room performance improves after proficiency-based virtual reality cataract surgery training.
WISSE et al. BMJ Simulation and Technology Enhanced Learning, v. 3, n. 3, p. 111-115, 2017. The Eyesi simulator in training ophthalmology residents: results of a pilot study on self-efficacy, motivation and performance.

Fonte: Autori (2019).

4. DISCUSSIONE

Sadideen et al.[9] la loro ricerca, sia che si tratti di competenze, sia di competenze, sarebbe inerente a determinate persone per la chirurgia, senza miglioramenti attraverso la formazione. Il concetto di competenza chirurgica e i processi coinvolti nel suo sviluppo sono attuali e c’è uno sforzo costante per identificare misure affidabili di prestazioni specializzate in chirurgia. Lo studio ha esplorato se gli specialisti in chirurgia sono “nati” o “fatti”, con riferimento alla teoria educativa e alla letteratura pertinente.

Concludono in primo piano che il talento ininato gioca un ruolo importante, ma non è sufficiente da solo produrre uno specialista in chirurgia. Molteplici teorie che esplorano l’acquisizione di abilità motorie e memoria sono rilevanti, e la teoria di Ericsson sullo sviluppo della competenza seguita da un’auto pratica deliberata è stata particolarmente influente6.

Ribadiscono che le competenze psicomotorie e non tecniche sono necessarie per progredire considerando gli attuali programmi di formazione; gli specialisti di chirurgia sono specialisti adattivi che si distinguono in loro. Cita che la letteratura suggerisce che l’esperienza chirurgica si ottiene attraverso la pratica; cioè, gli specialisti chirurgici sono fatti, non nati6.

Riconoscono che una comprensione più profonda della natura delle prestazioni specialistiche e del loro sviluppo garantirà che i programmi di formazione nell’educazione chirurgica siano della massima qualità possibile e che gli educatori chirurgici dovrebbero cercare di sviluppare un approccio basato sulle competenze, con prestazioni esperte come riferimento6.

In un altro momento Sadideen et al.6 chiedono se i chirurghi (quelli buoni) possono essere “fatti” e sostengono che molto prima che si sviluppi una conoscenza reale, è necessario raggiungere la competenza. Alcuni possono naturalmente raggiungere questo obiettivo a causa del talento innato, che richiede ancora una pratica adeguata, e altrimenti potrebbero richiedere molta più pratica per raggiungere lo stesso livello di competenza. Ma cosa succede se la pratica semplice non si tradurrà nell’ottenimento di tale competenza?

Gli autori citano alcuni studi, in cui si può sostenere che questi sono limitati dal tipo e dalla durata della formazione fornita e possono essere considerati solo come una visione “istantanea” di un ambiente molto complesso e multifattoriale. Tuttavia, confermano che l’esistenza di diverse curve di apprendimento tra gli individui è un riflesso delle loro innate capacità tecniche. La sfida principale per il moderno educatore chirurgico è sviluppare programmi di formazione in grado di affrontare queste carenze per ogni individuo, indipendentemente dalla loro innata capacità6.

Seguendo la linea di studio delle competenze, Tecle et al.[10] ha studiato il miglioramento delle competenze microchirurgiche attraverso pratiche deliberate. Le competenze microchirurgiche sono estremamente importanti per il campo della neurochirurgia e di altre specialità chirurgiche, come la chirurgia plastica e la chirurgia cardiotoracica. Tuttavia, l’apprendimento delle competenze microchirurgiche è diventato sempre più impegnativo a causa della limitazione dei doveri dei residenti.

Le competenze microchirurgiche sono estremamente importanti per il campo della neurochirurgia e di altre specialità chirurgiche, come la chirurgia plastica e la chirurgia cardiotoracica. Tuttavia, l’apprendimento delle competenze microchirurgiche è diventato sempre più impegnativo a causa delle limitate ore di servizio; decentramento dell’assistenza; e la proliferazione di terapie alternative (anche se queste sono spesso complementari). Quindi, gli autori sottolineano che l’approfondimento del potenziale della pratica deliberata può influenzare la formazione microchirurgica7.

Bergqvist et al.[11] istituito e valutato un programma sistematico di formazione da includere nel curriculum oftalmologico. Per questo, hanno usato studenti di medicina (n = 20) che mancavano circa un anno per laurearsi e senza precedenti esperienze oftalmologiche in questo studio prospettico e randomizzato in due gruppi.

Il gruppo A (n = 10) ha completato il programma di allenamento del simulatore di cataratta Eyesi una volta alla settimana per 4 settimane, mentre il gruppo B (n = 10) è stato completato una volta alla settimana nella prima e nell’ultima settimana. Due chirurghi della cataratta sono stati utilizzati per determinare due diversi livelli di punteggi di riferimento. Punteggio per modulo analizzato [sono stati registrati due diversi livelli di Capsulorrexe (A e B), manovra idraulica, phacoemulsification, divide e conquista, punteggio complessivo, tempo totale, lesione corneale, rottura della capsula e lesione della capsula mediante ultrasuoni8.

Di conseguenza, il Gruppo A ha superato il Gruppo B in diversi moduli, ha ottenuto un numero significativamente più elevato di punteggi di riferimento (p <0,01) e ha causato meno complicazioni per quanto riguarda la rottura della capsula (p = 0,01) e i danni alla capsula da ultrasuoni (p <0,05). Entrambi i gruppi A e B migliorarono le loro prestazioni e divennero anche più efficienti (p <0.01 per entrambi i gruppi). Il gruppo A ha presentato una curva di apprendimento positiva per il punteggio totale (p <0,01), il capsulorrex A (p <0,01), il capsulorrexe B (p <0,01) e la manovra idraulica (p = 0,01). Il Gruppo B ha mostrato un significativo miglioramento per il punteggio complessivo (p <0,01), la manovra e la phacoemulsification (p = 0,02) diviso e presentato il punteggio (p <0,01). Con i risultati, gli autori hanno concluso che l’allenamento ripetitivo con un programma di allenamento sistematico, basato su moduli convalidati nel simulatore Eyesi, ha mostrato di migliorare le abilità simulate nella chirurgia della cataratta. Un livello di abilità più elevato e più punti di riferimento sono stati raggiunti con una maggiore formazione. Inoltre, il programma è stato ottimizzato per essere applicato nel curriculum oftalmologico standard per l’allenamento in chirurgia della cataratta8.

Ng et al.[12] hanno seguito un corso pilota di simulazione di chirurgia della cataratta in un ambiente virtuale a Hong Kong, utilizzando i moduli di allenamento convalidati nell’ambiente operativo della cataratta tridimensionale generato dal computer Eyesi (VRmagic®, Germania) per i residenti. Hanno condotto una ricerca trasversale dopo il corso per partecipanti e non partecipanti con l’obiettivo di identificare le barriere percepite dai residenti nelle procedure di phacoemulsification dell’apprendimento e se la formazione di simulazione presso Eyesi ha cambiato queste percezioni.

Gli autori hanno identificato le principali barriere di apprendimento nella chirurgia di estrazione della cataratta per flecoemulsificazione percepita dai residenti oftalmologici di Hong Kong, ci si aspettava che i residenti più avanzati e i tirocinanti che potevano completare la phacoemulsification per la maggior parte del tempo senza richiedere l’intervento medico, avessero anche i punteggi più bassi di difficoltà nelle attività chirurgiche9.

Tuttavia, dopo aver regolato questi due potenziali fattori confondenti, la simulazione dell’allenamento in Eyesi è stata significativamente associata a una maggiore fiducia in compiti chirurgici più difficili. La formazione di simulazione della realtà virtuale nei moduli convalidati di Eyesi, seguita dalla valutazione delle competenze, sembrava essere efficace nel ridurre le difficoltà percepite nell’eseguire le procedure di phacoemulsification più impegnative in termini di competenze nei pazienti reali, come valutato dai residenti9.

Gli autori9 concludono che l’obiettivo finale dell’utilizzo del simulatore è migliorare la sicurezza dei pazienti e i risultati da parte di tirocinanti / studenti. Data l’adozione diffusa di una formazione basata su simulatori da parte di università e centri oftalmici terziari in molte parti del mondo, c’è un’imminente necessità di un solido studio clinico per giustificare l’efficacia dell’implementazione di moduli di formazione simulatore di realtà virtuale in programmi strutturati di formazione chirurgica di phacoemulsification.

Nello studio di Staropoli et al.[13] l’ipotesi era che l’allenamento di simulazione eseguito prima della prima chirurgia della cataratta avrebbe ridotto i tassi di complicanza durante la rotazione iniziale della cataratta nel secondo anno di residenza in oftalmologia per i residenti del terzo anno della scuola di specializzazione.

La formazione nel simulatore Eyesi è diventata obbligatoria per i residenti oftalmologia del terzo anno di studi universitari prima della chirurgia della cataratta presso l’istituto degli autori (University of Miami Miller School of Medicine). Lo studio consisteva nel valutare i tassi di complicazione di 11 residenti formati dal simulatore (gruppo di studio) rispetto ai loro 11 predecessori immediati simulati (gruppo di confronto). I dati sulle complicanze sono stati ottenuti dai registri di morbilità e mortalità e confrontati utilizzando il test esatto di Fisher e un questionario è stato indirizzato ai residenti nella valutazione dell’utilità percepita della formazione di simulazione10.

Lo studio ha cercato una significativa riduzione delle complicanze della chirurgia della cataratta dal vivo, associata all’aggiunta di formazione nella simulazione chirurgica. Hanno concluso che qualsiasi complicazione, PCT e prolapse vitrea era inferiore dopo l’allenamento di simulazione (P = 0,037, P = 0,032, P = 0,032, rispettivamente). Le rotture capsulari posteriori e la prolassi vitrea determinano il significato di qualsiasi analisi complicante e sono state riportate come le complicanze più comuni negli interventi di cataratta eseguiti dai residenti10.

Per la ricerca della chirurgia della cataratta di Oflaz, Köktekir e Okudan[14] è una delle procedure chirurgiche più comuni in oftalmologia, dove la procedura richiede una buona coordinazione e una curva di apprendimento lungo. Gli autori concordano sul fatto che numerosi studi indicano che il simulatore e l’addestramento di laboratorio aumentano le prestazioni chirurgiche, accorciano la curva di apprendimento dei residenti e riducono le complicazioni legate alla procedura in vivo.

Gli autori hanno concluso che i simulatori possono trovare un posto nella pratica, in quanto consentono agli allenatori di spiegare aspetti della tecnica chirurgica ai residenti inesperti, senza limiti di tempo, e possono osservare liberamente la tecnica in questione. Poiché i pazienti reali non sono coinvolti nella procedura, i simulatori forniscono un ambiente meno stressante e più conveniente sia per i residenti che per gli allenatori11.

Eseguire la procedura prima nel simulatore e poi nei pazienti reali può essere più appropriato da un punto di vista etico. Infonde fiducia in se stessi degli studenti prima di operare su pazienti reali e aiuta a prevenire alcuni dei potenziali problemi medico-legali. In un certo senso, l’allenamento del simulatore è ideale per i medici per stimolare la fiducia dei chirurghi prima di vere procedure chirurgiche e prevenire possibili complicazioni11.

Wisse et al. [15] hanno condotto uno studio di coorte prospettica in cui l’analisi comparativa utilizzando un test t accoppiato ha dimostrato un aumento significativo dell’efficacia in relazione alla chirurgia della cataratta in realtà dopo il completamento dell’allenamento della cataratta nel simulatore (p = 0,005). Inoltre, hanno trovato una correlazione significativa tra le attività totali per completare l’allenamento della cataratta e l’auto-efficacia valutata dopo aver lavorato con il simulatore (p = 0,038). La motivazione in relazione al simulatore è rimasta stabile nel tempo e non sembra essere influenzata dalle prestazioni del simulatore o della vita reale.

È stato riscontrato che le prestazioni nel simulatore erano correlate all’autoefficacia dei residenti, valutate dopo l’allenamento del simulatore, supportando la teoria che l’auto-efficacia è determinata dalla performance precedente, e questo sembrava, per gli autori, inversamente correlato alla facilità di svolgere un compito: la consegna di uno sforzo maggiore porta a una maggiore soddisfazione e a una maggiore auto-efficacia percepita in relazione a questo specifico compito12.

Thomsen et al.[16] ha fatto una ricerca per delineare la correlazione tra le prestazioni della chirurgia della cataratta tra un simulatore di realtà virtuale e un intervento chirurgico nella vita reale utilizzando due strumenti di valutazione oggettiva con evidenza di validità.

Nello studio sono stati inclusi chirurghi di cataratta con diversi livelli di esperienza. Tutti i partecipanti hanno eseguito e registrato tre interventi di cataratta standard prima di completare un test di competenza nel simulatore di realtà virtuale EyeSi. Gli interventi chirurgici standard di cataratta sono stati definiti come: (1) chirurgia eseguita in anestesia locale, (2) età del paziente> 60 anni e (3) acuità visiva> 1/60 preoperatoria.

Un punteggio di tracciamento del movimento è stato calcolato moltiplicando la durata media del corso e il numero medio di movimenti dei tre video chirurgici effettivi delle procedure complete. Il test EyeSi consisteva in cinque moduli astratti e due moduli di procedura: navigazione intracapsulare, addestramento antitremoro, addestramento intracapsulare del tremore, addestramento delle pini, addestramento bimanuale, capsulorrexe e phacoemulsification, divide et impacchettamento. Undici chirurghi erano iscritti. Dopo un periodo di riscaldamento designato, il test di competenza nel simulatore EyeSi è stato fortemente correlato con le prestazioni in tempo reale misurate dal software di tracciamento del movimento video chirurgico della cataratta con un coefficiente di correlazione Pearson di -0,70 (p = 0,017)13.

Le prestazioni nel simulatore EyeSi sono significativamente e altamente correlate con le prestazioni chirurgiche effettive, tuttavia, si raccomanda di fare valutazioni delle prestazioni utilizzando varie origini dati.

L’anno seguente, Thomsen et al.[17] chirurghi valutati con livelli di forma fisica ed esperienza chirurgica variabile. Il campione era composto da 18 partecipanti che hanno eseguito l’allenamento chirurgico di cataratta in un simulatore di realtà virtuale (EyeSi) fino all’approvazione di un test basato sulla competenza. Il risultato principale sono state le prestazioni tecniche, misurate dalla scala di valutazione OSACSS (Objetive Structured Assessment of Cataract Surgical Skill). La scala di classificazione è costituita da elementi specifici delle attività e indici globali, che sono classificati da 1 punto “prestazioni inadeguate” a 5 punti “ben eseguiti”. Pertanto, la valutazione delle prestazioni tecniche comprendeva 13 compiti specifici, che sono stati classificati utilizzando la scala di classificazione originale in 5 punti.

I risultati di questo studio suggeriscono che l’allenamento di realtà virtuale basato sulla competenza può migliorare le prestazioni chirurgiche, non solo dei chirurghi alle prime armi, ma anche dei chirurghi a livello intermedio. La conclusione che si può trarre è che il miglioramento delle competenze tecniche è trasferibile da una configurazione simulata alla sala operatoria14.

Secondo lo studio di Chung et al.[18] l’acquisizione di destrezza e la formazione di abilità chirurgiche al di fuori della sala operatoria è un argomento in crescita nel campo dell’educazione dei residenti. È stato dimostrato che l’abitudine di giocare ai videogiochi migliora le abilità motorie e la coordinazione dei movimenti nei test manuali di destrezza. Sebbene gli studi individuali sull’effetto dei videogiochi sulle capacità di simulazione chirurgica siano stati controversi, diverse recensioni suggeriscono che l’atto di giocare ai videogiochi settimanali avvantaggia l’apprendimento del chirurgo, migliora il tempo chirurgico e riduce il numero di errori nei simulatori laparoscopici.

Pertanto, lo studio mirava a determinare l’effetto dell’attività motoria fine e della formazione non dominante sulle prestazioni del simulatore chirurgico di cataratta (Eyesi) in uno studio controllato prospettico presso l’Università dell’Iowa e Veterans Affairs Health Care Systems, Iowa City, Iowa, USA. Il metodo consisteva nel compilare un questionario da parte di studenti di medicina e nel valutare la destrezza microchirurgica al basale utilizzando i tre compiti del simulatore chirurgico: navigazione, forcep e destrezza con entrambe le mani15.

I partecipanti sono stati randomizzati nel gruppo di controllo o intervento, che consisteva nel scrivere, completare un labirinto, mangiare e lavarsi i denti una volta al giorno con una mano non dominante. Sono tornati 4 settimane dopo la valutazione iniziale per il test di follow-up del simulatore. I risultati confermano che i normali giocatori di videogiochi avevano punteggi più alti rispetto ai non giocatori nella navigazione (P= 0,021) e nelle attività bimanuali (P= 0,089)15.

Tutti i partecipanti hanno mostrato miglioramenti statisticamente significativi in tutte e 3 le attività di follow-up dopo una singola valutazione iniziale nel simulatore chirurgico (navigazione: P < 0,004; pini: P <0.001; bimanuale: P < 0,004). La formazione a mano non dominante con attività quotidiane non mostrava differenze statisticamente significative per le mani dominanti o non dominanti. O grupo de intervenção (n = 17) tendeu para uma melhora maior do que o grupo controle (n = 16) na navegação (14,78 versus 7,06; P = 0, 445) e tarefas bimanuais (15,2 versus 6,0; P = 0.324) no follow-up (CHUNG et al., 2017).

Gli autori hanno concluso che il videogioco comune migliora le prestazioni microchirurgiche di riferimento misurate nel simulatore chirurgico. Le prestazioni di simulazione sono migliorate significativamente nel gruppo di intervento e nel gruppo di controllo dopo una sessione (01) nel simulatore. Sebbene non statisticamente significativo, la formazione della mano non dominante con le attività quotidiane ha mostrato una tendenza a migliorare la navigazione e le prestazioni ambidestro15.

Landis et al.[19] lo scopo di indagare l’impatto della formazione residente con un simulatore chirurgico di cataratta sotto la percezione dei pazienti sul coinvolgimento del residente in chirurgia della cataratta e di identificare le caratteristiche del paziente associate alla volontà di eseguire un intervento chirurgico di cataratta eseguito dai residenti.

Un sondaggio anonimo su 26 domande è stato distribuito a 430 pazienti consecutivi presso l’Hershey Center of Pennsylvania, USA. La ricerca comprendeva informazioni demografiche, domande che valutavano la volontà di avere un residente coinvolto nella chirurgia della cataratta e questioni che valutavano la conoscenza del ruolo dei residenti nella cura del paziente. I pazienti sono stati assegnati casualmente a uno dei due gruppi. I pazienti assegnati al primo gruppo hanno guardato un breve video che spiegava il ruolo di un simulatore chirurgico nell’addestramento dei residenti, e sono stati quindi invitati a completare la ricerca. Ai pazienti assegnati al secondo gruppo è stato chiesto di completare la ricerca senza guardare il video. Il test t standard è stato utilizzato per confrontare i dati demografici. Motivi delle possibilità (O.R.)[odds ratio] sono stati utilizzati per confrontare le risposte tra i due gruppi16.

Quattrocentodietro pazienti (95,3%) completato la ricerca, tra cui 203 pazienti nel gruppo uno e 207 pazienti nel secondo gruppo. Rispetto ai pazienti del secondo gruppo, i pazienti del primo gruppo avevano il doppio delle probabilità di esprimere la volontà per un residente di eseguire il proprio intervento di cataratta (O.R. 2,02; p <0,001). In tutti i pazienti, gli uomini avevano più probabilità delle donne di esprimere la volontà per un residente di eseguire il loro intervento di cataratta (O.R. 1,65; p = 0,0065). Nel complesso, il 25% dei pazienti ha espresso la volontà di consentire a un residente di eseguire l’intervento di cataratta, e questa percentuale è aumentata al 54% se ai pazienti è stato detto che un chirurgo della cataratta esperto supervisiona il residente. Il novantacinque per cento dei pazienti ha ritenuto di essere informato in anticipo se l’intervento di cataratta doveva essere eseguito da un residente16.

I pazienti avevano maggiori probabilità di esprimere la volontà di consentire a un residente di eseguire l’intervento di cataratta dopo aver visto un video che spiegava il ruolo di un simulatore chirurgico nell’addestramento dei residenti per la chirurgia della cataratta. Un processo completo di consenso informato, comprese le informazioni sulla supervisione della chirurgia della cataratta eseguita dai residenti e un breve video che descrive in dettaglio la formazione dei residenti con un simulatore chirurgico, può aumentare la volontà del paziente di consentire ai residenti di partecipare alla chirurgia della cataratta16.

Sikder et al.[20] nella loro recensione della letteratura menzionano che i simulatori virtuali sono stati ampiamente implementati nell’addestramento medico e chirurgico, inclusa l’oftalmologia. Il crescente numero di articoli pubblicati in questo campo richiede una revisione dei risultati disponibili per valutare la tecnologia attuale ed esplorare le opportunità future.

Hanno condotto un’indagine pubblica e un totale di 10 articoli sono stati esaminati. I simulatori virtuali hanno mostrato la validità del costrutto in molti moduli, differenziando con successo i livelli di esperienza utente durante la chirurgia simulata di phacoemulsification. I simulatori hanno anche mostrato miglioramenti nelle prestazioni di laboratorio. L’implementazione di simulatori nell’allenamento di residenza è stata associata a una diminuzione dei tassi di complicanza della chirurgia della cataratta17.

Gli autori hanno concluso che i simulatori di realtà virtuale sono uno strumento efficace per valutare le prestazioni e differenziare il livello di abilità degli studenti / residenti. Inoltre, possono essere utili per migliorare la capacità chirurgica e gli esiti del paziente nella chirurgia della cataratta. Le opportunità future includono l’uso di miglioramenti tecnici nei simulatori per l’istruzione e la ricerca17.

L’obiettivo dello studio di Lam, Sundaraj e Sulaiman[21] era quello di rivedere la capacità dei simulatori di realtà virtuale nell’applicazione della formazione di chirurgia della cataratta mediante phacoemulsification. La recensione includeva pubblicazioni scientifiche sui simulatori di chirurgia della cataratta che sono stati sviluppati da diversi gruppi di ricercatori, insieme a prodotti di formazione chirurgica commercializzati come EYESI® e PhacoVision®.

La revisione ha incluso la simulazione delle principali procedure chirurgiche di cataratta, cioè incisione corneale, capsulorrexe, fascicolazione e impianto di lenti intraoculari in diversi simulatori di chirurgia della realtà virtuale. Il realismo ponico e il realismo visivo delle procedure sono gli elementi principali per imitare l’ambiente chirurgico reale. Il coinvolgimento dell’oftalmologia nella ricerca sulla realtà virtuale sin dai primi anni ’90 ha avuto un grande impatto sullo sviluppo di simulatori chirurgici18.

Hanno concluso che la maggior parte dei più recenti sistemi di allenamento della cataratta sono in grado di offrire un’alta fedeltà nel feedback visivo e nel feedback napticale, ma il realismo visivo, come i movimenti rotazionali di un bulbo oculare con risposta alla forza applicata dagli strumenti chirurgici, manca ancora in alcuni di essi. La valutazione delle attività chirurgiche eseguite nei simulatori ha mostrato una differenza significativa nelle prestazioni prima e dopo l’allenamento18.

CONSIDERAZIONI FINALI

I programmi di formazione sulla realtà virtuale basata sull’evidenza (VR) sono stati utilizzati con successo nella formazione di chirurghi alle prime armi in altri campi della chirurgia. Alcuni studi oftalmologici più piccoli hanno stabilito la validità del costrutto per un numero limitato di compiti nel simulatore VR, confrontando principalmente i principianti con chirurghi esperti.

Il nostro studio ha chiarito che la formazione è utile per migliorare l’acuità e risultati simili sono stati segnalati sia per gli individui più esperti in oftalmologia che per i residenti. L’apprendimento rapido è comune anche per altre attività del simulatore chirurgico. L’addestramento al simulatore si è rivelato utile nelle prime prestazioni cliniche in altri campi medici, come la colonscopia e la chirurgia laparoscopica.

Seymour et al. (2002) ha dimostrato che i danni ai tessuti, come lesioni e ustioni, erano cinque volte più probabili nel gruppo non addestrato rispetto al gruppo addestrato ai camper. Nei due moduli studiati, gli studenti hanno imparato ad affrontare lo strumento in modo più efficiente e cauto nell’occhio del modello. Il simulatore, quindi, ha il potenziale per far parte della formazione iniziale di nuovi chirurghi della cataratta.

L’applicazione di simulatori VR non è una tecnologia completamente nuova, ma la sua applicazione nell’area della chirurgia della cataratta mediante phacoemulsificazione per scopi di addestramento e valutazione chirurgica virtuale è ancora nella sua fase iniziale. I risultati degli studi sperimentali presentati in questa rassegna della letteratura dimostrano che i simulatori VR hanno il potenziale e la capacità di essere applicati come strumento di valutazione delle competenze praticabile nelle quattro principali procedure complete di chirurgia della cataratta mediante floemulsificazione.

Gli autori che hanno confrontato i simulatori hanno scoperto, ad esempio, che le prestazioni del simulatore Eyesi erano significativamente correlate con le prestazioni chirurgiche della cataratta nella realtà. Ciò suggerisce che l’aumento dell’uso di simulatori VR nella valutazione della competenza chirurgica può essere giustificato. Inoltre, indica che il simulatore Eyesi può essere uno strumento prezioso per valutare la competenza chirurgica.

RIFERIMENTI

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APPENDICE – RIFERIMENTI A PIEDI

4. KHALIFA, Yousuf M. et al. Virtual reality in ophthalmology training. Survey of ophthalmology, v. 51, n. 3, p. 259-273, 2006.

5. WHO – WORLD HEALTH ORGANIZATION. Universal eye health: a global action plan 2014-2019. 2013.

6. PAHO. PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION. Health in the Americas: 2012 edition. Regional outlook and country profiles. Washington: PAHO, 2012.

7. LIMBURG, Hans; SILVA, Juan C.; FOSTER, Allen. Cataract in Latin America: findings from nine recent surveys. Revista Panamericana de Salud Pública, v. 25, p. 449-455, 2009.

8. WANG, Wei et al. Cataract surgical rate and socioeconomics: a global study. Investigative ophthalmology & visual science, v. 57, n. 14, p. 5872-5881, 2016.

9. SADIDEEN, Hazim et al. Surgical experts: born or made?. International Journal of Surgery, v. 11, n. 9, p. 773-778, 2013.

10. TECLE, Najib et al. Enhancing Microsurgical Skills Through Deliberate Practice. World Neurosurgery. 2018.

11. BERGQVIST, Joel et al. Establishment of a validated training programme on the E yesi cataract simulator. A prospective randomized study. Acta ophthalmologica, v. 92, n. 7, p. 629-634, 2014.

12. NG, Danny Siu-Chun et al. impact of virtual reality simulation on learning barriers of phacoemulsification perceived by residents. Clinical Ophthalmology (Auckland, NZ), v. 12, p. 885, 2018.

13. STAROPOLI, Patrick C. et al. Surgical simulation training reduces intraoperative cataract surgery complications among residents. Simulation in Healthcare, v. 13, n. 1, p. 11-15, 2018.

14. OFLAZ, Ayşe Bozkurt; KÖKTEKIR, Bengü Ekinci; OKUDAN, Süleyman. Does Cataract Surgery Simulation Correlate with Real-life Experience? Turkish journal of ophthalmology, v. 48, n. 3, p. 122, 2018.

15. WISSE, Robert PL et al. The Eyesi simulator in training ophthalmology residents: results of a pilot study on self-efficacy, motivation and performance. BMJ Simulation and Technology Enhanced Learning, v. 3, n. 3, p. 111-115, 2017.

16. THOMSEN, Ann Sofia Skou Skou et al. Investigating inter-procedural transfer of surgical skills using virtual-reality simulation. Investigative Ophthalmology & Visual Science, v. 57, n. 12, p. 5827-5827, 2016.

17. THOMSEN, Ann Sofia Skou et al. Operating room performance improves after proficiency-based virtual reality cataract surgery training. Ophthalmology, v. 124, n. 4, p. 524-531, 2017.

18. CHUNG, Anthony T. et al. Effect of fine-motor-skill activities on surgical simulator performance. Journal of Cataract & Refractive Surgery, v. 43, n. 7, p. 915-922, 2017.

19. LANDIS, Zachary C. et al. Impact of Surgical Simulator Training on Patients’ Perceptions of Resident Involvement in Cataract Surgery. Investigative Ophthalmology & Visual Science, v. 56, n. 7, p. 130-130, 2015.

20. SIKDER, Shameema et al. Surgical simulators in cataract surgery training. British Journal of Ophthalmology, v. 98, n. 2, p. 154-158, 2014.

21. LAM, Chee Kiang; Kenneth Sundaraj; SULAIMAN, Nazri Mohd. Una revisione sistematica della chirurgia della cataratta di phacoemulsification nei simulatori di realtà virtuale. Medicina (Kaunas, Lituania), v. 49, n. 1, p. 1-8, 2013.

[1] Medico Di Medicina Generale laureato presso UNIMES – Metropolitan University of Santos, città di Santos/ SP. Avvocato e laurea in giurisprudenza presso il CESUR – Center for Higher Education di Rondonópolis, città di Rondonópolis / MT. Laurea in diritto processuale del lavoro presso l’UGF – Università Gama Filho, Città di Rio de Janeiro / RJ.

[2] Fisioterapista si è laureato presso PUC-GO – Pontificia Università Cattolica di Goiás, città di Goiânia/GO. Accademico del 6° anno del corso di medicina presso UNIMES – Metropolitan University of Santos, città di Santos/ SP.

[3] Medico Veterinario laureato e Master presso l’UFMT – Università Federale del Mato Grosso, città di Cuiabá/ MT. Accademico del 3° anno del corso di medicina di FAMP – Morgana Potrich College, città di Mineiros / GO.

Inviato: gennaio 2020.

Approvato: gennaio 2020.

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