ARTÍCULO ORIGINAL
MOTA, Cláudia Nogueira da [1]
MOTA, Cláudia Nogueira da. El uso de drogas en un caso de melancolía y los rápidos efectos terapéuticos en el psicoanálisis. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Año 06, Ed. 05, Vol. 06, pp. 40-50. Mayo de 2021. ISSN: 2448-0959, Enlace de acceso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/psicologia-es/un-caso-de-melancolia
RESUMEN
Partimos de un caso clínico en el que, perdido su hijo, una mujer comienza a consumo de cocaína, identificándose ante el hijo muerto y evidenciando la imposibilidad de realizar el trabajo de duelo. De este caso clínico, varias preguntas fueron planteadas, incluyendo diagnosis diferenciada. Después de examinar cuidadosamente la teoría del duelo en Freud y algunos comentarios de Lacan, concluimos por la melancolía, cuya teoría clínica atravesamos con la psiquiatría clásica y el psicoanálisis, indagando sobre la terapia: qué modalidad de atención, con orientación lacaniana, para el cuidado breve que tiene lugar bajo la égida de la reforma psiquiátrica. Se verificó que en estas instituciones la teoría de los efectos terapéuticos rápidos proporciona la introducción de la escucha al singular del sujeto. Con la noción de Ciclo, en la teoría de los efectos terapéuticos rápidos, el psicoanalista J. A. Miller indica que un análisis puede comenzar, terminar y reiniciarse, reacatando la ruta de nuevo.
Palabras clave: Psicoanálisis, Caso clínico, Síntoma, Tratamiento, Reforma psiquiátrica.
1. INTRODUCCIÓN
Este artículo se deriva de la Tesis de Maestría “O recurso às drogas em um caso de melancolia e os efeitos terapêuticos rápidos em psicanálise”, bajo la dirección del Profesor Dr. Márcia Rosa Vieira[2] Luchina, y analiza los retos de la práctica clínica, la orientación psicoanalítica lacaniana frente a las transformaciones de la demanda y la aparición de nuevos síntomas. La drogadicción se presenta como una de las formas privilegiadas del malestar contemporáneo. La experiencia de la droga revela un exceso de disfrute, que va más allá de los límites del principio del placer, proporcionando un disfrute que rechaza las relaciones del sujeto con el lenguaje.
El inicio de la experiencia de la atención clínica, guiada por el psicoanálisis lacaniano, ocurrió a pacientes de la sala femenina de una institución pública de internación psiquiátrica en Belo Horizonte.
Consideramos con Amarante (1995) que la reforma psiquiátrica es
un proceso de formulación crítica y práctica, que tiene como objetivos y estrategias el cuestionamiento y elaboración de propuestas de transformación del modelo clásico y el paradigma de la psiquiatría. En Brasil, la reforma psiquiátrica es un proceso que surge de manera más concreta y, principalmente, de la coyuntura de la redemocratización, a fines de la década de 1970. Sus fundamentos no son sólo una crítica coyuntural al subsistema nacional de salud mental, sino también –y principalmente– una crítica estructural al conocimiento y a las instituciones psiquiátricas clásicas, dentro de todo el movimiento político y social que caracteriza la coyuntura de la redemocratización. (AMARANTE, 1995, p. 87).
Retomando un poco la historia de la política pública sobre el alcohol y las drogas en Brasil, no podemos dejar de enfatizar que esta historia va de la mano con la política de salud mental. Antes de la reforma psiquiátrica, los consumidores de alcohol y otras drogas tenían como único destino ser ingresados en hospitales psiquiátricos. Fue a partir del movimiento reformista que se establecieron políticas públicas específicas para estos usuarios, como la ordenanza 2.197 de 14/10/2002, que aboga por acciones de carácter educador y rehabilitador.
El trabajo en una institución pone para que el psicoanalista articule la ética del psicoanálisis con el campo de la salud mental, ya que se refiere a lo institucional. En un texto muy esclarecedor sobre este tema, Psicanálise e Instituição: a segunda clínica de Lacan, el psicoanalista Zenoni (2000) considera más importante que buscar conocer el tipo de psicoanálisis practicado en la institución, saber si hay motivación clínica en la existencia de una institución. Extrayendo las consecuencias de esta formulación, no hay disyunción entre clínica e institución, si para intervenir en un caso dado, se encontró la respuesta institucional como sea posible.
Será la motivación clínica la que, a nuestro juicio, nos permitirá seguir la respuesta que el sujeto presenta como singular e imprevista, ante el malestar que le afecta, que le invade.
En vista de estas consideraciones entre la clínica psicoanalítica lacaniana y la institución, han surgido muchas preguntas relacionadas con la especificidad de la atención en un caso de adicción a las drogas que, a diferencia de las hospitalizaciones de largo plazo, debe realizarse rápidamente. Por razones metodológicas, se destacarán dos cuestiones como hilo conductor de este trabajo: la primera sobre el desencadenamiento de la drogodependencia y la segunda sobre los rápidos efectos terapéuticos en el psicoanálisis en tratamientos bajo la égida de la reforma psiquiátrica.
A continuación, dejaremos para un análisis más detallado de las dos razones metodológicas mencionadas anteriormente.
2. DESENCADENACIÓN DE LA ADICCIÓN A LAS DROGAS: IMPLICACIONES EN UN CASO CLÍNICO
Si el psicoanalista francés Èric Laurent (2014) nos advierte en su texto Três observações sobre a toxicomania que nos encontramos en un contexto completamente nuevo, comparado con la época de Freud, otro psicoanalista argentino, Fabián Naparstek (2008), continuando con este nuevo contexto, diferenciará el tipo de respuesta dada al malestar en la cultura, según el momento histórico. Así, en la época de Freud, las drogas ocupaban el lugar de una de las posibles salidas para el sujeto frente a su sufrimiento. En la situación contemporánea, debido a las implicaciones de la incidencia del discurso de la ciencia y el capitalismo en la sociedad de consumo, tenemos las leyes del mercado intermediando en lasofertas de objetos (gadgets) que provocan una acción corrosiva sobre valores e ideales, pero proporcionan a los sujetos un excedente de disfrute. En O Seminário, livro 17:o avesso da psicanálise (1969-1970/1992), Lacan ya anticipó los efectos de estos discursos:
De hecho, no debemos olvidar, en cualquier caso, que la característica de nuestra ciencia no es haber introducido un conocimiento mejor y más amplio del mundo, sino haber hecho aparecer en el mundo cosas que de ninguna manera existían en el plano de nuestra percepción. (LACAN, 1969-1970/1992, p. 150)
Entre las cosas que han surgido en el mundo, las drogas ocupan un lugar entre los bienes del capitalismo y los más disfrutados[3]. El discurso capitalista, versión del discurso del maestro, estructura las relaciones del mundo contemporáneo.
La falla no se refiere a la falta de ser, sino a la falta de ser llenada por los objetos producidos. A los sujetos se les ofrece una única salida, la misma indicada para todos: todos disfrutan de la misma manera. Este nuevo orden mundial establece el consumo como una respuesta universal. Esta respuesta universal a través del consumo produce efectos localizados, como los fenómenos de segregación.
Partiendo de la pregunta de cómo la paciente de nuestra investigación hace su entrada en la adicción a las drogas, nos referiremos a los psicoanalistas de hoy, como Jacques Alain Miller y Fabián Naparstek, para centrarnos en este tema.
Aunque el tema de la drogadicción es actualmente recurrente en muchos estudios de psicoanalistas, todavía podemos considerar poco investigada la modalidad de atención en instituciones de hospitalización que se guían por los principios de la reforma psiquiátrica. Estas instituciones se caracterizan por asistir a pacientes en crisis, y la hospitalización se hospitaliza brevemente. Esta característica institucional dio lugar a la especificidad de este tipo de atención, que aboga por la brevedad de la hospitalización. Planteamos las siguientes preguntas:(1) ¿qué puede hacer un analista, guiado por el psicoanálisis lacaniano, en la realización del tratamiento? (2) ¿Qué puede hacer un analista en una institución de corta estancia, al cuidado de una psicosis melancólica que utiliza el fármaco para anestesiar su dolor de existir?
Frente a las limitaciones derivadas del tiempo, encontramos otra ocurrencia: el uso de drogas ilícitas utilizadas regularmente por los psicóticos puede operar enmascarando el diagnóstico, ya que según estudios psicoanalíticos, la droga puede actuar previniendo el desencadenamiento de la psicosis.
Así, partimos de un caso clínico, Léia (nombre ficticio), una paciente de 45 años. Antes de su primera hospitalización psiquiátrica, Léia a afirma haber estado consumindo cocaína durante cuatro años. En sus términos, justifica su hospitalización: “Bebí demasiado, estaba enfadada, me peleé con mi novio”. Al informar sobre el abuso de cocaína dice: “Fue después de que perdí a mi hijo, se ahogó. Empecé a beber, a gastar todo mi sueldo en el bar, reuní a la gente que conocía y me llevé al bar, fue como una celebración. La cocaína fue cuando, a su muerte, fuimos yo y mi otra hija con el cuerpo de bomberos hasta el lugar donde él estaba. El bombero me preguntó: ‘¿Tu hijo llegó a consumir drogas?’ He dicho que no. Mi hija me llamó y me dijo que estaba consumiéndo cocaína. Me sentí traicionada. Empecé a consumir cocaína. Quería sentir lo que él sentía”.
Este fragmento clínico nos cuenta cómo la paciente Léia hizo su entrada en la adicción a las drogas. Con el aporte del psicoanalista argentino Fabián Naparstek (2008), delimitamos el momento puntual en la economía psíquica que lleva a la elección del objeto de la droga como desencadenante de la drogadicción. Siguiendo con este tema, Naparstek afirma: “En la clínica es necesario que lleguemos a un diagnóstico que localice la función que cumple este medicamento para este sujeto”. (NAPARSTEK, 2008, p. 61).
Volviendo al caso clínico, vemos que el desencadenamiento de la adicción a las drogas en Léia se refiere a la muerte del hijo. Este hallazgo nos introduce en el problema del duelo vinculado a la drogadicción, y específicamente a la psicosis melancólica.
Debido a la brevedad de la atención, realizada en cuatro sesiones, no fue posible delimitar el diagnóstico estructural. Sólo después de la investigación en los archivos y las historias clínicas, verificamos que la paciente regresó al hospital psiquiátrico otras veces, después de su primera hospitalización, siendo atendida en el servicio de urgencias y en otra sala femenina del hospital.
Creemos que estos nuevos datos, junto con el período de atención realizado, permiten rastrear el diagnóstico estructural, así como la función que el fármaco realiza allí.
Es importante aclarar que mientras Léia permanecía en cuidado en la enfermería femenina donde se realizó su seguimiento, este momento correspondió a su primera hospitalización. Sin embargo, después de su alta, hubo nuevas hospitalizaciones en otra sala.
También se realizaron contactos con profesionales de otras instituciones de salud mental donde la paciente fue derivada después de su alta hospitalaria.
El caso clínico forma parte de una situación de duelo que se produjo con este sujeto, es decir, por una pérdida.
En este contexto, la introducción de cocaína se basa en una pérdida real, la muerte del niño. En el momento del reconocimiento del cuerpo, Léia llega a saber que su hijo estaba consumindo cocaína. Sabiendo esto que produjo un profundo impacto: poco después, Léia comienza a abusar de la cocaína, lo que resulta en su primera hospitalización.
Buscando tener como referencia la psiquiatría clásica para abordar la melancolía, Freud utiliza el duelo como modelo y se dedica a construir una hipótesis causal para los efectos psíquicos de la melancolía. A diferencia del duelo, la melancolía produce una inhibición psíquica, un empobrecimiento del impulso, debido al cual se produce dolor. En sus escritos pre-psicoanalíticos, Freud nota la erupción de un agujero, un agujero en la psique, que presenta lo imposible de representar, es decir, lo real.
Según la concepción freudiana, la melancolía representaría una obra de duelo que no concluye. Y la razón de no ser concluida, según la tesis de Freud en Luto e melancolia (1917[1915]/2010), se debe a la identificación con el objeto perdido.
Con Lacan, sabemos que no poder perder lo que se perdió es el efecto de la forclusión, haciendo que el sujeto se encuentre con el agujero del significado fálico, señalando lo que es del orden de la psicosis.
Debido a que no tenía los recursos simbólicos que le permitirían hacer el trabajo de duelo, Léia se queda con el objeto, lo que hace imposible completarlo.
Ante la pérdida del agujero real, vemos la introducción de la droga, obturando el lugar vacío del objeto perdido.
En este sentido, y el caso lo demuestra ejemplarmente, el objeto droga eterniza la presencia del objeto y, además, funciona como un anestésico para el dolor de existir, una solución que sostiene en sí misma una perdición.
3. EFECTOS TERAPÉUTICOS RÁPIDOS EN PSICOANÁLISIS
Se verificó que los efectos terapéuticos rápidos, situados en el campo del psicoanálisis aplicado, permiten la praxis del psicoanalista en otros lugares además del setting convencional, instigando la práctica clínica que interroga la teoría, que, como consecuencia, requiere, en el caso del psicoanálisis, enriquecer y preservar el discurso inventado por Freud.
Así, el trabajo del psicoanalista en una institución de salud mental, que también está destinado a los consumidores de alcohol y otras drogas, es sacar a relucir al sujeto que es suplantado por ideales que forman parte de la institución, definiendo lo que el sujeto debe querer, alienándolo a las reglas institucionales.
No ceder a estos ideales es la función del psicoanalista, ya que la ética del psicoanálisis será retomado la pregunta del sujeto.
En 1918, en el texto Linhas de progresso na terapia analítica, Freud muestra un interés en la extensión del psicoanálisis a otros dominios. (FREUD, 1919-1918/1976)
En 1967, en la Proposición del 9 de octubre de 1967 sobre el psicoanalista de la Escuela, Lacan llama la atención sobre la responsabilidad del psicoanalista en el psicoanálisis en extensión. (LACAN, 2003).
Jacques Alan Miller (2001), retota la discusión sobre la diferencia entre el psicoanálisis puro y el psicoanálisis aplicado a la terapia, aclara que esta última tendría como propósito lidiar con el sufrimiento del síntoma, sin la exigencia de que el procedimiento se llevara hasta el final, momento en el que se produce el psicoanalista.
Los efectos terapéuticos rápidos se relacionan con el psicoanálisis aplicado. Miller abre la discusión sobre las demandas de efecto terapéutico rápido dirigida a los analistas de hoy. Definido como un análisis de reducción, en este espacio el sujeto es llamado a hablar de tal manera que produzca una subjetivación de su queja.
Creemos que los rápidos efectos terapéuticos en el psicoanálisis proporcionan, en las instituciones de salud mental, la introducción de la escucha del singular del sujeto.
Al ser todos tratados como “drogadictos” o “yonquis”, se hace imposible seguir la trayectoria singular del encuentro de cada uno de estos sujetos con la droga.
Pudimos ver que no hay registro en la historia clínica de la paciente Léia con respecto a la “elección” de la cocaína, y no hay lugar en el discurso médico para el tema.
En nuestra opinión, se volvió central en la dirección del tratamiento de Léia a el hecho de que el encuentro con la cocaína se produjo después de la muerte del hijo, concomitante con el descubrimiento de que usó esta droga.
Jacques Alain Miller (2008) define los efectos terapéuticos rápidos en el psicoanálisis como un análisis de reducción, con la noción de “Ciclo”: un análisis puede comenzar, terminar y reiniciar, rehaciendo así el camino en un nuevo momento.
Se espera que el sujeto pueda hacer una regestión subjetiva, relanzando a partir de ahí un nuevo Ciclo en la dirección del tratamiento. Al completar un Ciclo, debe considerarse una obra de subjetivación frente a su síntoma y la pérdida de goce, lo que se traduce en un cambio subjetivo.
En el caso clínico en cuestión, nos pareció esencial ubicar la función del fármaco, para un tratamiento psicoanalítico a corto plazo, lo que hizo que Léia fuera capaz de tratar de abordar con palabras su pérdida, una situación antes imposible por el acto de drogar. Además de su problema con el alcohol y la cocaína, podría surgir algo nuevo, algo que tal vez nunca se haya dicho antes, diferente de lo que Léia había estado diciendo. Así, le fue posible decir que la cocaína era su forma de tratar de sentir lo que su hijo sentía al consumirla. Destacamos que este nuevo algo trae efectos importantes sobre el tratamiento, como aclarar el diagnóstico, se hace posible delimitar la posición subjetiva y percibir posibles arreglos que permitan formas de estabilización.
Por lo tanto, a diferencia de otros enfoques terapéuticos, según la enseñanza lacaniana, los efectos terapéuticos rápidos en el psicoanálisis buscan ser guiados en la clínica por lo imposible, por lo real, que siempre se refiere a nuevas posibilidades de tratamiento.
4. CONSIDERACIONES FINALES
El interés en el tema de esta investigación, como se mencionó, partió de la práctica de un cuidado en una sala femenina para pacientes internadas en un hospital psiquiátrico de la red pública de Belo Horizonte. Este hospital, guiado por los principios de la Reforma Psiquiátrica, mantiene como uno de estos principios, la brevedad del período de hospitalización.
En la práctica de la atención, hubo un número significativo de pacientes que fueron hospitalizados por abuso de alcohol y drogas. Entre estos pacientes, encontramos a Léia, el hilo conductor de nuestra investigación, que abusó del alcohol y las drogas. Fue su primera hospitalización en un hospital psiquiátrico, aunque llevaba cuatro años consumieron estas sustancias.
Ante este hecho, surgieron algunas preguntas sobre la modalidad de atención a los pacientes que abusan del alcohol y las drogas, en una institución que recomienda la brevedad de la hospitalización. ¿Qué sería posible hacer, en un cuidado guiado por el psicoanálisis lacaniano? ¿Cómo salir del setting analítico, de la atención convencional, sin comprometer la ética del psicoanálisis?
Por lo que se discutió a lo largo de esta obra, la drogadicción, a diferencia del contexto de la época de Freud, constituye una respuesta dada al malestar en la cultura.
Sin embargo, en el contexto contemporáneo, por el discurso de la ciencia y el capitalismo, se forma la sociedad de consumo, que, a su vez, proporciona a los sujetos un excedente de goce, es decir, produce sujetos que no están marcados por el deseo, la falta, sino por una carencia para ser llenados por objetos producidos por la ciencia.
En consecuencia, se ofrece una respuesta universal a todos, que es la respuesta a través del consumo. Las drogas, en este contexto, se convierten en un objeto privilegiado de disfrute. Sin embargo, la singularidad (¿cuál es la droga para este tema?) sugiere diferencias en relación con su uso.
Localizar la función del fármaco para el sujeto fue esencial para nosotros en un tratamiento psicoanalítico a corto plazo, como los que se realizan en instituciones de salud mental, donde se llevó a cabo la investigación.
Junto con las historias clínicas, las discusiones clínicas del caso en las reuniones del equipo y las cuatro sesiones de atención al paciente, además del contacto con otros servicios de salud, tales datos, recolectados y analizados, fueron de suma importancia para guiar el tratamiento de Léia, especialmente para llegar al diagnóstico de una psicosis melancólica.
Al favorecer la subjetividad de la paciente, pudimos saber que el momento de desencadenar la adicción a las drogas ocurrió con la muerte de la niña y el descubrimiento concomitante de que estaba consumiendo cocaína. Este descubrimiento, por efecto de estructura, le regresa de una manera devastadora, a través de su disfrute drogadicto.
Buscamos, con orientación lacaniana, extraer el tema del abuso de drogas, es decir, será el propio sujeto quien nos cuente cómo fue su singular rumbo en el encuentro con las drogas. El consumo de cocaína es demarcado por Léia, en este momento puntual de la pérdida de su hijo.
Como efecto terapéutico rápido, podemos situar el momento en que Léia intenta localizar, simbólicamente, su pérdida.
A diferencia de otros enfoques terapéuticos, según la enseñanza lacaniana, los efectos terapéuticos rápidos no se reducen por los imperativos de los resultados a corto plazo. En el contexto de la evaluación de lo terapéutico por medios estadísticos o por determinaciones impuestas por el Otro social, los efectos terapéuticos rápidos buscan operar con la clínica, con el conocimiento que el sujeto produce.
En el curso de este trabajo, quedaron preguntas sobre la relación entre el consumo de drogas y el duelo, y más allá, con el proceso melancólico.
Si durante su cuenta, Léia en ningún momento dice que quiere dejar de usar la droga, ¿podemos pensar en la droga como un sinthoma? ¿Cómo realizar un tratamiento desde la perspectiva de los efectos terapéuticos rápidos, en un caso que tiene una interfaz entre psicosis y drogadicción, con el cruce del Otro institucional que determina el alta médica?
Se trata de cuestiones que deben abordarse en investigaciones ulteriores.
El analista es responsable de operar desde la ética del psicoanálisis, no respondiendo con estandarización, sino proporcionando la aceptación de lo singular y permitiendo que cada uno sea responsable de su forma de disfrutar.
REFERENCIAS
AMARANTE, Paulo. Loucos pela vida: a trajetória da Reforma Psiquiátrica no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 1995.
FREUD, Sigmund. Linhas de progresso na terapia psicanalítica. In: Edição standard das obras completas de Sigmund Freud (Vol. 17). Rio de Janeiro: Imago, 1976. (Trabalho original publicado em 1919/1918).
FREUD, Sigmund. Luto e melancolia. In: Obras Completas (Vol. 12, pp. 170-194). São Paulo: Companhia das Letras, 2010. (Trabalho original publicado em 1917[1915]).
LACAN, Jacques. O seminário, livro 16: de um Outro ao outro. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2008. (Trabalho original publicado em 1968-1969).
LACAN, Jacques. O seminário, livro 17: o avesso da psicanálise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1992. (Trabalho original publicado em 1969-1970).
LACAN, Jacques. Proposição de 9 de outubro de 1967 sobre o psicanalista da Escola. In: LACAN, Jacques. Outros escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 2003.
LAURENT, Èric. Três observações sobre a toxicomania. In: MEZÊNCIO, M., ROSA, M., FARIA, W. (Orgs,). Tratamento possível das toxicomanias com Lacan. Belo Horizonte: Scriptum, 2014.
MILLER, Jacques-Alain. Efeitos terapêuticos rápidos em psicanálise: conversação clínica com Jacques-Alain Miller em Barcelona. Belo Horizonte: Escola Brasileira de Psicanálise, Scriptum, 2008.
MILLER, Jacques-Alain. Psicanálise pura, psicanálise aplicada & psicoterapia. Revista Phoenix, Curitiba, n. 3, 2001.
NAPARSTEK, Fabián y colaboradores. Introducción a la clínica com toxicomanias y alcoholismo. Buenos Aires: Editora grama, 2008.
ZENONI, Alfredo. Psicanálise e instituição: a segunda clínica de Lacan. Belo Horizonte: Abrecampos, 2000, p. 12-93.
APÉNDICE – REFERENCIA DE NOTA AL PIE
2. Universidad Federal de Minas Gerais, Facultad de Filosofía y Ciencias Humanas, Departamento de Psicología.
3. Más para disfrutar: Término lacaniano, formalizado en el Seminário, livro 16: de outro a outro (1968-1969/2008). El concepto de “más del disfrute” se describe como homólogo al valor añadido de Karl Marx, revela “uno más”, o un disfrute “excedente”, que se presenta como no recuperable por el sujeto, en la medida en que se pierde.
[1] Estudiante de doctorado en Psicología de la Educación – UNINI (México), Magíster en Estudios Psicoanalíticos – FAFICH/UFMG.
Enviado: Marzo de 2021.
Aprobado: Mayo de 2021.
