A dieta como fator ambiental nas doenças inflamatórias intestinais: Um olhar conceitual sobre a nutrição clínica com enfoque na Retocolite Ulcerativa e na Doença de Crohn

0
973
DOI: ESTE ARTIGO AINDA NÃO POSSUI DOI SOLICITAR AGORA!
Rate this post
PDF

ARTIGO DE REVISÃO

MIRANDA, Julyana Quintanilha Souza [1], REINERT JUNIOR, Adival José [2]

MIRANDA, Julyana Quintanilha Souza. REINERT JUNIOR, Adival José. A dieta como fator ambiental nas doenças inflamatórias intestinais: Um olhar conceitual sobre a nutrição clínica com enfoque na Retocolite Ulcerativa e na Doença de Crohn. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 06, Ed. 03, Vol. 10, pp. 48-62. Março de 2021. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/nutricao/inflamatorias-intestinais ‎

RESUMO

Comportamentos alimentares são influenciados diretamente por diversos fatores filogenéticos e ontogenéticos, operando na interação do organismo com o ambiente em que está inserido. Para pacientes portadores de doenças inflamatórias intestinais, mais especificamente a doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa, foco deste artigo, a importância de uma dieta regrada e balanceada, no intuito de melhorar a qualidade de vida do paciente é um pré requisito que não pode ser preterido. O objetivo deste artigo é além de conceituar as doenças infamatório, intestinais, trazer à luz da discussão a importância do profissional da nutrição no tratamento do quadro clínico do paciente, respeitando seus limites e levando em consideração o contexto no qual este está inserido. Através de uma revisão bibliográfica qualitativa descritiva analítica, foi possível no artigo tanto trazer um debate enriquecedor academicamente, como através de linguagem acessível informar o leitor acerca do tema, uma meta importante no que tange a divulgação científica na área da saúde. Concluindo que o conhecimento acerca da própria patologia é de interesse tanto do paciente, quanto do profissional da saúde, pois torna o paciente agente do seu processo de cura, artigos que divulguem em linguagem descomplicada estudos da academia são de suma importância.

Palavras-chave: Nutrição, Doença de Crohn, Doenças Inflamatórias Intestinais, Nutrição Clínica.

1. INTRODUÇÃO

As doenças inflamatórias intestinais (DII) são caracterizadas por qualquer processo inflamatório envolvendo o trato gastrointestinal, e são compreendidas como distúrbios intestinais crônicos. Mesmo sendo um termo que na sua totalidade abarca diversas patologias, a Doença de Crohn, doravante a ser citada como “DC”, e a Retocolite Ulcerativa a ser citada como “RCU”, são consideradas na literatura as principais e predominantes, com aspectos etiológicos semelhantes, mas com diferenças importantes no que se refere ao sítio anatômico, apresentação clínica e resposta terapêutica (OLIVEIRA et al., 2010).

As DII têm sido consideradas um problema sério de saúde ao redor do mundo, e além de apresentarem curso clínico longo, redicivante e formas clínicas graves, causam impacto direto na qualidade de vida dos pacientes, com influência no campo social, psicológico e profissional do paciente, afetando incidências variáveis em função das regiões geográficas e dos diferentes grupos populacionais (ARAÚJO, 2017)

O presente artigo trata-se de uma revisão bibliográfica qualitativa, descritivo analítica, que através da bibliografia selecionada, tem por objetivo caracterizar as DII, e trazer dentro da perspectiva da nutrição os tratamentos disponíveis, focando numa abordagem inclusiva, que respeite a relação do paciente com o meio no qual este está inserido.

Embora não tenha o intuito de trazer novas dietas ou considerações diretas sobre o funcionamento da patologia, a discussão e disseminação de informação acerca de terapias não invasivas é uma discussão de importância para o meio acadêmico, que pode gerar influência direta na qualidade de vida do paciente e na perspectiva do corpo de saúde.

A valorização de tratamentos interdisciplinares, onde profissionais de diversas áreas da saúde possam dialogar de forma igualitária e inclusiva, é um fator que influencia diretamente na qualidade do tratamento do paciente, repensando paradigmas e atualizando estratégias, resguardando assim o melhor interesse do enfermo. Pensando nisso estudar as temáticas e divulgar o conhecimento científico amplamente, é um esforço que deve ser levado em consideração pelo profissional da saúde, e é um dos objetivos deste artigo, além disseminar o conhecimento acadêmico em linguagem acessível e universal, para possibilitar o diálogo entre a ciência e a sociedade.

2. DOENÇAS INFLAMATÓRIO INTESTINAIS

Das doenças inflamatórias intestinais, a Retocolite Ulcerativa (RCU) e a Doença de Crohn (DC), são as principais e mais predominantes.  As duas patologias são semelhantes entre si, e suas causas diretas ainda são tópicos de discussão nos autos médicos (ARAÚJO, 2017).

As doenças inflamatório intestinais afetam indivíduos de todas as idades, mostrando seus primeiros sinais em indivíduos dentro da faixa etária de 14 a 24 anos. Os portadores passam por frequentes agudizações com formas clínicas de grande gravidade com faixa etária de maior susceptibilidade nas idades de 20 a 50 anos, afetando igualmente os dois sexos, sendo a DC com maior tendência a hereditariedade em relação a RCU (LICHTENSTEIN et al., 2009).

Embora as DII sejam conhecidas pela ciência médica a mais de meio século, sua etiologia ainda é considerada incerta pelos estudiosos da área. Mesmo sem uma explicação uníssona e conclusiva sobre suas causas e origens, as hipóteses acerca de sua causa giram entorno de alguns fatores considerados de importância como hereditariedade (genéticos), fatores ambientais e imunológicos (FIOCCHI, 1998; ABEGUNDE et. al., 2016)

O Quadro 1, apresentado abaixo demonstram a incidência da RCU e da DC, estudo ambiental importante para reconhecer as populações mais propensas e afetadas, e reconhecer seus hábitos alimentares e dietas para posterior intervenção terápica.

Quadro 1: Incidência das peincipais DII

Fonte: (SANTOS, 2014 adaptado de DAMIÃO, 2007)

2.1 RETOCOLITE ULCERATIVA (RCU)

Walfish e Companioni (2017) definem a Retocolite ulcerativa como “(…) Uma doença intestinal inflamatória crônica em que o intestino grosso (cólon) se torna inflamado e ulcerado (com perfuração ou erosão), causando exacerbações (ataques ou crises) de diarreia com sangue, cólicas abdominais e febre (…)”. Geralmente a doença se inicia no reto, podendo ficar confinada a ele ou se estender para todo o cólon ao longo do tempo, em alguns casos afetando a maior parte do intestino grosso. Ainda segundo os autores, a RCU não afeta a parede do intestino grosso em toda sua espessura, e em casos raros, afeta o intestino delgado (WALFISH e COMPANIONI, 2017)

Diferentemente da Doença de Crohn (DC), a RCU não causa fístulas e abcessos. As causas da RCU ainda são consideradas desconhecidas, porém é sabido que fatores de hereditariedade e uma resposta imunológica intestinal exagerada parecem contribuir para a ocorrência.

Geralmente os sintomas que alertam o paciente e são indicadores de RCU são decorrentes de crises, que podem ser de moderadas a violentas. Durante os episódios de crise o paciente pode sofrer com diarreias violentas (podendo conter muco e sangue), febre alta, dor abdominal e inflamação do revestimento da cavidade abdominal. Em casos de retardamento na procura de ajuda médica complicações como hemorragia, colite tóxica e câncer de colón não são incomuns (WALFISH; COMPANIONI, 2017).

Em decorrência de a doença acarretar fezes sanguinolentas, o paciente pode acabar contraindo anemia, devido a perda de ferro. Com a perda massiva de água e outros elementos através das fezes, é importante que o paciente seja acompanhado em sua dieta, para a reposição dos elementos perdidos. O acompanhamento nutricional para pacientes com RCU é indispensável ao controle da doença. Uma dieta sem laticínios pode ser decisiva na diminuição dos sintomas. Caso o paciente apresente quadro de inchaço no intestino grosso, uma dieta pobre em fibras deve ser adotada, visando a redução das lesões no revestimento inflamado do intestino. De acordo com Walfish e Companioni (2017), os portadores de RCU devem suplementar o cálcio e a vitamina D.

2.2 DOENÇA DE CROHN (DC)

Habr-Gama et al. (2011) define a Doença de Crohn (DC) como: “(…) um processo inflamatório crônico de etiologia ainda desconhecida, não curável por tratamento clínico ou cirúrgico e que acomete o trato gastrointestinal de forma uni ou multifocal, de intensidade variável e transmural (…)” (HABR- GAMA et.al, 2011, p.1).

Ao contrário da RCU, na DC o reto geralmente não é afetado. A DC pode afetar alguns segmentos do trato intestinal, e onde está ativa, toda espessura do intestino fica comprometida. As causas da DC ainda não são bem definidas, mas de acordo com estudos infere se que uma disfunção do sistema imunológico faz com que o intestino reaja de forma exacerbada a agentes ambientais alimentares ou infecciosos (WALFISH; COMPANIONI, 2017).

O tabagismo é apontado em muitos estudos como um fator problemático para os portadores desta doença, tanto para o desenvolvimento quanto para a ocorrência de ataques ou crises. Contraceptivos orais já foram apontados em alguns estudos como fatores elevadores do risco na doença. Habr-Gama et al. (2011) ressaltam que embora não se saiba o porquê, indivíduos com um elevado nível socioeconômico podem apresentar um elevado risco de DC, e ainda apontam que indivíduos que foram amamentados dentro do período indicado podem estar protegidos de desenvolverem DII’S.

Diferente da RCU, na DC é difícil determinar o porquê os sintomas aparecem e desaparecem, mas sabe-se que os sintomas podem ser de crescimento lento, e muitas vezes associados a outras doenças, redobrando a importância na atenção para o diagnóstico. Os sintomas de um paciente afetado pela DC podem durar dias, e as vezes até semanas e podem se resolver  sem qualquer tratamento, embora isto seja raro. A DC geralmente aparece em intervalos irregulares durante toda a vida, com diferentes níveis entre suas crises que geralmente provocam dor intensa e constante, febre e desidratação (WALFISH; COMPANIONI, 2017).

Mesmo sendo possível que os sintomas sejam passageiros, o portador de DC deve sempre manter se atento e procurar ajuda médica em caso de crise, assim como os pacientes ainda não diagnosticados caso suspeitem da doença devem procurar ajuda médica competente, pois as complicações decorrentes da doença são sérias e incluem fissuras anais, obstruções intestinais, perfurações do intestino, fístulas, e em casos extemos câncer de cólon (HABR-GAMA et al., 2011, p.1).

O acompanhamento do paciente por um profissional da nutrição no caso de portadores de DII’S é muito importante. Embora os teóricos concordem que não existe uma diet específica definida para os portadores da doença, é sabido que a alimentação pode amenizar os efeitos, considerando a depleção aumentada de nutrientes pelos pacientes. Priorizar cereais e frutos, e preterir alimentos ricos em gordura saturada têm se mostrado eficiente na dieta destes pacientes.

Uma alimentação equilibrada deve suprir as necessidades, porém, em algumas condições clínicas, as necessidades são muito elevadas e/ou a absorção está comprometida principalmente de vitamina D e as vitaminas do complexo B (frequentemente B12 e ácido fólico) (GOMES, 2015).

Pacientes com alta atividade de DC possuem riscos de baixas vitamínicas, além de dificuldade de absorção e muitas vezes precisam suplementar as vitaminas do complexo B, e a vitamina D. O uso de corticóides se torna um fator de risco adicional para essa condição. As vitaminas e densidade óssea devem ser regularmente controladas (GOMES, 2015).

3. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E FATORES AMBIENTAIS

Viver com uma doença crônica, muitas vezes dolorosa e desconfortável para o paciente pode ser uma fator de stress para a saúde mental deste indivíduo. De acordo com a fundação Crohn’s and Colitis (2020), fundação internacional de apoio a pacientes com DC e RCU, o paciente que apresenta quadro de DII’s pode acabar desenvolvendo sintomas de isolamento social, stress, depressão e ansiedade. Ainda segundo o instituto, se sentir sobrecarregado e sentir a autoestima baixa não é incomum pra esses pacientes.

Estudos apontam que as DII afetaram cerca de 1,5 milhões de norte americanos, 2,2 milhões de europeus e centenas de milhões de pessoas ao redor do mundo (ARAÚJO 2017 retirado de MOLODECKY et al., 2012). Contudo, as maiores incidências ocorrem no Norte da Europa e nos Estados Unidos (SOUZA et al., 2008).

Considerando o alto grau de afetados com a doença, e os diversos aspectos que aflige na vida do indivíduo, o tratamento deve levar em consideração a situação psicológica e social do paciente, tirando ele da realidade restritiva e dialogando de forma a torná-lo agente participativo em seu tratamento, com o mínimo de privações que afetem sua vida cotidiana e saúde mental.

Como as doenças intestinais não têm origem conhecida, a pesquisa familiar, estilo de vida, uso ou não de álcool e tabaco, grau de exposição aos possíveis elementos patógenos intestinais, medicamentos, podem estar relacionados ao desenvolvimento dessas doenças (JEWEL, 1998). Analisar os fatores que podem estar acarretando nas crises do seu paciente, e trabalhar de forma interdisciplinar caso necessário com outros profissionais é responsabilidade do profissional da saúde para com o seu paciente.

Os hábitos alimentares de cada um tem um caminho muito além do óbvio. É necessário que o profissional possua a capacidade para analisar as informações fisiológicas de seu paciente e associá-las com informações nutricionais do ambiente externo. Para Quaioti e Almeida (2006), a propaganda de alimentos tem influência cada vez maior da mídia na determinação da dieta dos indivíduos de países desenvolvidos ou em desenvolvimento.

Para os autores, as influencias dos fatores ambientais na determinação do comportamento alimentar humano são fortes e devem ser analisados. Cada espécie, em geral, e cada indivíduo, em particular, está sujeito a fatores genéticos na escolha de que tipos de alimentos consumir e da quantidade que será consumida. Além de fatores genéticos contamos com fatores sócio culturais, que pesam diretamente nesta escolha. Comportamentos alimentares adquiridos desde a primeira infância ou mesmo por fatores socioeconômicos também devem ser levados em consideração

A figura 1 representa os fatores ambientais relacionados à etiologia das DII’s:

Figura 1: Fatores relacionados a etiologia das DII

Fonte: Araújo 2017 adaptado de Danese et al., 2004.

Já é de senso comum que o paciente com alguma DII, deve prestar atenção especial aos alimentos que irá consumir. Alguns alimentos ajudam a amenizar os sintomas de algumas DD’s, enquanto outros são responsáveis por agravar os sintomas. O papel do nutricionista no tratamento deste paciente é essencial. A dieta deste paciente deve incluir calorias e nutrientes suficientes para manter este indivíduo saudável, e muitas vezes é necessário que se faça, como visto anteriormente, a reposição de certas vitaminas e nutrientes.

A fundação Crohn’s and Colites (2020) alerta para o fato de que a melhor forma de manter uma nutrição adequada para o paciente com alguma DII, é o trabalho com um time multidisciplinar. O estado psicológico e as taxas de nutrientes do paciente devem ser avaliadas, para que este seja submetido a uma dieta adequada ao seu caso particular, sem fórmulas mágicas ou imediatistas. A suplementação deve ser considerada uma opção caso seja realmente necessária ao paciente, levando em conta seus aspectos socioeconômicos.

O diagnóstico acertado do paciente deve ser também levado em consideração. A indicação de terapia de manutenção na doença de Crohn e da Colite deve ser determinada caso a caso (HABR-GAMA,2011). É importante também ter em mente as particularidades da DII apresentada pelo paciente, e os sítios anatômicos afetados pela patologia que este possui, adaptando a sua dieta a sua necessidade específica. A Figura de Número 2 demonstra as diferenças entre os locais de manifestação das DII’s abordadas neste artigo, como forma de elucidar a diferença na ação destas patologias:

Figura 2: Locais de Manifestações das DII’s

(Fonte: TORRES, 2019)

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O cuidado com pacientes com DII’s é um tema que requer alto nível de comprometimento e sensibilidade do profissional designado. Muitas vezes no imaginário popular, o profissional da nutrição é aquele que o irá restringir na ingestão de alimentos que o indivíduo considera palatáveis para substituir em alimentos que não são tão agradáveis ao paladar. A pesquisa científica com viés de divulgação é de extrema importância para todas as áreas, bem como para nutrição, pois além de divulgar o conteúdo científico, traz a diversidade da atuação do profissional da nutrição.

A nutrição clínica, a oncológica, a ambulatorial, a psiconutrição e tantas outras áreas desta ciência, estão inseridas no cotidiano muitas vezes sem o conhecimento geral. Desde a prática da higienização e armazenamento correto dos alimentos, até a hora em que estes serão consumidos, e a maneira como irão se transformar bioquimicamente no corpo, e ainda de que maneira irão influenciar na excreta, são áreas não só de conhecimento como de preocupação do nutricionista (BENTES, 2009).

O presente artigo se preocupou em trazer ao leitor um maior conhecimento sobre o universo destas doenças em linguagem acessível, e o papel do nutricionista dentro do tratamento das DII’s, defendendo sempre uma abordagem nutricional.  É necessário ao profissional da saúde, avaliar o estado físico e mental de seu paciente, bem como levar em consideração sua situação socioeconômica antes de indicar a ele um tratamento. Deve se haver sensibilidade do profissional para entender as limitações do paciente, e até mesmo do sistema de saúde em que está atuando.

Um paciente portador de DII’S que segue uma dieta rígida indicada por um nutricionista, porém não é instruído pelo profissional a cuidar se sua saúde mental pode agravar sua patologia, sendo o stress um fator de risco para pacientes com DII’s. Pacientes que cuidam da sua saúde mental porém não seguem as indicação alimentares para seu caso específico agravam sua doença. Mesmo com a junção dos tratamentos nutricionais e psicológicos, deve se levar em consideração o desconforto clínico do paciente, e caso necessário indicar que este procure um médico para outros tratamentos como antibióticos, corticoesteróides, imunossupressores ou talvez até intervenções cirúrgicas.

Levando em consideração que tanto a DC quanto a RCU são doenças sem fator etiológico definido e muito particulares ao organismo de cada paciente, foi ponderado e decidido neste artigo a não colocar dietas ou indicações de suplementação genéricas, sem uma avaliação caso a caso, mas sim abordas estas doenças como um todo, o sítio de ação do nutricionista nelas e alertar o leitor para o fato de que seu organismo atende e reage a diversos fatores que não necessariamente são ligados a seus hábitos alimentares, e por isso menos instintivos, logo não levar seu desconforto ao profissional adequado ao tratamento, pode levar não apenas a um diagnóstico incompleto, mas a agudização de um problema que poderia ter sido sanado.

Embora menos comum na América do Sul em relação a outros lugares do globo, foi possível auferir através dos dados levantados com essa pesquisa, as DII’S têm se cada vez mais presentes e atingindo um número maior de pessoas, se fazendo assim justificáveis e necessários todos os esforços em pesquisas na área, quiçá pesquisas com profissionais de diferentes áreas da saúde que complementem a visão particular de cada um sobre a doença.

Como conclusão final desta pesquisa portanto, fica a importância não apenas do tratamento multidisciplinar, como a ideia de que a saúde não apenas deve se preparar, como deve fazer com urgência a instauração de um sistema menos vertical, e maior horizontal tanto para atuação conjunta dos profissionais, quanto para a aferição de todo o histórico do paciente antes de indicar um tratamento pré pronto para este. Com a consciência de que cada organismo possui uma particularidade a construção da relação paciente – profissional da saúde no intuito de avaliar o caso de cada pessoa em particular, o número de sucessos em tratamentos será bem maior.

Em adição, a pesquisa científica em torno das DII’s é muito importante, uma vez que muitos fatores sobre as doenças ainda não possuem uma causa concreta. Em tempos de obscurantismo político-científico, vale lembrar que a saúde da população, anda em paralelo com o desenvolvimento da ciência e esforço conjunto de pesquisadores das mais diversas áreas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ARAÚJO, Joniel Mendes de. Avaliação da tividade anti-inflamatória do carotenoide bixina em ratos submetidos ao modelo de colite ulcerativa induzida por ácido trinitrobenzenossulfurico. Dissertação (Programa de Pós Graduação em Biologia) – Instituto de Ciências Biológicas – Universidade Federal de Goiás (UFG)- Goiás, 2017.

BENTES, Geórgia & RABINOWITS, Milton. Manual de Nutrição Ambulatorial da Clínica de Oncologistas Associados. Rio de Janeiro: Oncologistas Associados, 2009.

DIET AND NUTRITION. Crohns Colites Foundation. 2019. Disponível em : <https://www.crohnscolitisfoundation.org/diet-and-nutrition>. Acesso em 15 de fevereiro de 2020.

FIOCCHI, Claudio. Inflammatory bowel disease: etiology and pathogenesis. Gastroenterology, v. 115, n. 1, p. 182-205, 1998.

GOMES, Fabio da Silva; ANJOS, Luiz Antonio dos; VASCONCELLOS, Mauricio Teixeira Leite de. Antropometria como ferramenta de avaliação do estado nutricional coletivo de adolescentes. Revista de nutrição, v. 23, n. 4, p. 591-605, 2010.

HABR-GAMA et. Al., Doença de Crohn Intestinal: Manejo. Rev. Assoc. Med. Bras, 2011. https://www.crohnscolitisfoundation.org/mental-health>. Acesso em 15 de fevereiro de 2020.

FELDMAN, Mark; FRIEDMAN, Lawrence Samuel; BRANDT, Lawrence J. (Ed.). Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. 6.ed. Philadelphia: W B Saunders; 1998.

LICHTENSTEIN, Gary R. et al. Management of Crohn’s disease in adults. American Journal of Gastroenterology, v. 104, n. 2, p. 465-483, 2009.

MOLODECKY, Natalie A. et al. Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review. Gastroenterology, v. 142, n. 1, p. 46-54. e42, 2012.

MENTAL AND EMOTIONAL WELL-BEING. Crohns Colites Foundation. 2019. Disponível em: <https://www.crohnscolitisfoundation.org/mental-health>. Acesso em 15 de fevereiro de 2020.

OLIVEIRA, Flávia Márcia; EMERICK, Ana Paula do Carmo; SOARES, Elisângela Guimarães. Aspectos epidemiológicos das doenças intestinais inflamatórias na macrorregião de saúde leste do Estado de Minas Gerais. Ciência & Saúde Coletiva, v. 15, p. 1031-1037, 2010.

QUAIOTI, Teresa Cristina Bolzan; ALMEIDA, Sebastião de Sousa. Determinantes psicobiológicos do comportamento alimentar: uma ênfase em fatores ambientais que contribuem para a obesidade. Psicologia USP, v. 17, n. 4, p. 193-211, 2006.

SOUZA, Mardem Machado de; BELASCO, Angélica Gonçalves Silva; AGUILAR-NASCIMENTO, José Eduardo de. Perfil epidemiológico dos pacientes portadores de doença inflamatória intestinal do estado de Mato Grosso. Revista Brasileira de Coloproctologia, v. 28, n. 3, p. 324-328, 2008.

TORRES, Andreia. Alimentação e Doenças Inflamatórias Intestinais. Disponível em: <http://andreiatorres.com/blog/2019/08/26/alimentacao-e-doencas-inflamatorias-intestinais>. Acesso: 20 de Janeiro de 2020.

WALFISH, Aaron E.; COMPANIONI, Rafael Antônio Ching. Colite Ulcerativa. MSD Manuals. 2019. Disponível em: <https://www.msdmanuals.com/pt-pt/casa/dist%C3%BArbios-digestivos/doen%C3%A7as-intestinais-inflamat%C3%B3rias-dii/colite-ulcerativa> Acesso em 5 de março de 2020.

WALFISH, Aaron E.; COMPANIONI, Rafael Antônio Ching. Doença de Crohn. MSD Manuals. 2019. Disponível em: < https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-digestivos/doen%C3%A7as-intestinais-inflamat%C3%B3rias-dii/doen%C3%A7a-de-crohn?query=crohn> Acesso em 5 de março de 2020.

[1] Pós-graduação em nutrição clínica – UNIBF Faculdade, pós-graduação em nutrição clínica ortomolecular, biofuncional e fitoterapia – UNIREDENTOR (NUTMED cursos de nutrição) e graduada com título de bacharel em nutrição – Centro Universitário Augusto Motta – UNISUAM.

[2] Orientador. Especialização em Teoria Psicanalítica. Faculdade de Administração, Ciências, Educação e Letras, FACEL, Brasil.

Enviado: Fevereiro, 2021.

Aprovado: Março, 2021.

Rate this post

DEIXE UMA RESPOSTA

Please enter your comment!
Please enter your name here