ARTIGO DE REVISÃO
COSTA, Rayane Teresa da Silva [1], CESAR, Mônica Bimbatti Nogueira [2]
COSTA, Rayane Teresa da Silva. CESAR, Mônica Bimbatti Nogueira. Efeito das posições de parto não convencionais na integridade perineal. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 12, Vol. 06, pp. 105-120. Dezembro de 2019. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/posicoes-de-parto
RESUMO
Este estudo tem como objetivo identificar o efeito das posições de parto não convencionais na integridade perineal. A fim de discutir sobre a temática, realizou-se uma revisão integrativa da literatura nas bases de dados PubMed, CINAHL, SCOPUS, LILACS e SCIELO, nos idiomas inglês, espanhol e português. Foram encontrados 695 artigos e desses 18 artigos compuseram a amostra do estudo. Com essa busca, percebeu-se que os artigos selecionados foram codificados em sequência alfanumérica, por ordem de citação. Os resultados apontam que as posições de parto em pé, ajoelhada, lateral, de quatro apoios e o parto na água foram associadas a maiores taxa de períneo íntegro quando comparadas às posições de parto convencionais. Este trabalho contribuirá para a adoção de posições de parto não convencionais já que estas aumentam as chances de períneo íntegro e ocasionam na redução das taxas de episiotomia, apresentando, portanto, um efeito protetor contra o trauma perineal.
Palavras-chave: Períneo, parto, posicionamento do paciente, segunda fase do trabalho de parto.
1. INTRODUÇÃO
O trauma perineal, em decorrência do parto vaginal, é descrito como a perda da integridade do períneo, podendo envolver lacerações de diferentes graus, lesões obstétricas do esfincter anal ou episiotomia (MONTENEGRO; REZENDE, 2015). Está associado a morbidades a curto e longo prazos, como dor perineal, dispareunia, incontinência urinária, sintomas de depressão, aumento do risco de infecção puerperal e sangramentos (DUNN et al, 2015; WILLIAMS; HERRON-MARX; CAROLYN, 2007). As lacerações são classificadas em função de sua profundidade em 1º, 2º, 3º e 4º graus, sendo as duas últimas consideradas de maior gravidade por afetarem o esfíncter anal (MONTENEGRO; REZENDE, 2015). Há diversos fatores relatados na literatura que estão associados ao aumento da incidência do trauma perineal, incluindo primiparidade, parto instrumental, etnia, feto macrossômico, idade materna e fatores controláveis, como as técnicas usadas no parto e as posições de parto (OGUNYEMI et al, 2006; DAHLEN et al, 2007).
Dentre os fatores controláveis estão as posições de parto não convencionais (em pé, semi-sentada, lateral, quatro apoios, cócoras, banqueta de parto, de joelhos, parto na banheira). Têm sido associadas a um aumento da incidência de períneo íntegro quando comparadas à posição litotômica, convencionalmente utilizada a partir da institucionalização do parto por permitir uma visualização do períneo e por facilitar as manobras (RACINET, 2007). Dados da pesquisa Nascer no Brasil, realizada pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), que contou com mais de 23.000 mulheres em 191 municípios, comprovam que a posição litotômica ainda é a mais utilizada no país (91,7%) e evidencia, ainda, que a taxa de episiotomia foi de 53,5 %, enquanto a Organização Mundial da Saúde (OMS) sugere uma taxa ideal em torno de 10% (LEAL et al, 2014; OMS, 1996).
De acordo com recomendações da OMS, a adoção da posição litotômica é uma prática prejudicial durante o parto vaginal e deve ser eliminada da prática obstétrica, devendo-se estimular posições verticalizadas, visto que melhorariam os desfechos obstétricos (OMS, 1996; OMS, 2018). Todavia, mesmo diante de recomendações e diretrizes associando as posições de parto não convencionais a maiores índices de períneo íntegro, quando comparadas à posição litotômica, há uma falta de evidência robusta e de consenso, segundo estudos científicos que afirmam que há uma redução na incidência e no grau de trauma perineal (LODGE; HAITH-COOPER, 2016). Diante disso, este estudo tem como objetivo identificar o efeito das posições de parto não convencionais na integridade perineal.
2. MÉTODO
Este trabalha se apoia no método da revisão integrativa, visto que é um instrumento que proporciona a realização de uma análise sintetizada de diversos estudos publicados e possibilita conclusões gerais acerca de uma particular área de estudo, de maneira sistemática e organizada, o que contribui para com o aprofundamento do conhecimento do tema investigado, fornecendo, dessa forma, suporte para a tomada de decisões e melhoria da prática clínica além de ser capaz de levantar as lacunas que precisam ser preenchidas com novos estudos. O presente estudo foi elaborado seguindo as etapas da revisão integrativa:
a) primeira etapa: identificação do tema e da questão de pesquisa (Hipótese);
b) segunda etapa: estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão/ amostragem;
c) terceira etapa: definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados;
d) quarta etapa: avaliação e seleção dos estudos incluídos;
e) quinta etapa: interpretação dos resultados;
f) sexta etapa: apresentação da revisão.
2.1 DELINEAMENTOS DO ESTUDO
Trata-se de uma revisão integrativa, e, dessa forma, a pesquisa se apoia em um método de pesquisa que permite buscar, realizar uma avaliação crítica e elaborar uma síntese das evidências de múltiplos estudos publicados sobre o tema investigado. O percurso metodológico seguiu as seguintes etapas: identificação do tema e seleção da hipótese; estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos – amostragem ou busca na literatura; definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados – categorização dos estudos; avaliação dos estudos incluídos na revisão e interpretação dos resultados. A questão norteadora foi: qual o efeito das posições de parto não convencionais na integridade perineal?
2.2 COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi realizada em maio de 2019. Para a seleção dos artigos foram consultadas as bases de dados US National Library of Medicine (PubMed), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), SCOPUS, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciência da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SCIELO), utilizando, para essa busca, isoladamente ou de forma combinada, os seguintes descritores: perineal trauma, trauma perineal, posições de parto, perineum, parturition, birth positions, maternal positions, delivery positions e patient positioning.
2.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Como critérios de inclusão dos estudos foram estabelecidos os seguintes: recorte temporal, delimitando, para isso, o período das publicações entre os anos de 2011 e 2019; publicações redigidas nos idiomas português, inglês ou espanhol e artigos indexados na íntegra nas bases de dados selecionadas. Foram adotados como critérios de exclusão dos estudos os seguintes: artigos de revisão de literatura, artigos repetidos em mais de uma base de dados, selecionando-se apenas um e aqueles que, após a leitura, não corresponderam ao objetivo desta revisão. Os estudos foram selecionados a partir da leitura dos títulos e resumos, sendo incorporados na seleção inicial apenas aqueles que atendiam aos critérios de inclusão. Para a seleção final dos artigos foi realizada a leitura na íntegra, selecionando-se aqueles que apresentaram os efeitos das posições de parto não convencionais na integridade perineal.
2.4 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS
Após a seleção, os artigos foram codificados em sequência alfanumérica. Em seguida, foram elaborados três quadros informativos com os dados dos estudos, apresentando: autor, título do artigo, ano de publicação, tipo de estudo, país onde foi realizado o estudo, amostra, resultados e conclusões. Os estudos tiveram seus resultados interpretados e emanou em uma avaliação crítica e na síntese das evidências disponíveis sobre o tema investigado.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram encontrados 695 artigos. Desses, 18 artigos atenderam aos critérios de inclusão e compuseram a amostra final deste estudo, sendo o mais antigo publicado em 2011 e o mais recente em 2019, conforme apresentado no Quadro 1. Em busca de responder à questão norteadora deste estudo, os 18 artigos selecionados foram codificados, por ondem de citação, de E1 a E18. Com isso, facilitou-se o processo de análise de dados, com localização do artigo e retomada das leituras sempre que necessário. Estabeleceram-se algumas variáveis relevantes para apreciação das produções científicas da temática pesquisada, conforme apresentado. Houve grande heterogeneidade entre os estudos, com variabilidade do tipo de estudo, amostra e país. Os estudos selecionados abrangem países da América do Sul e do Norte, Europa, Oceania e Ásia. O estudo de maior amostra (113.279) foi realizado na Suécia e o de menor amostra (158) foi realizado no Brasil (Quadro 1) (ELVANDER et al, 2015; SCHIRMER; FUSTIONINI, 2011). No quadro 2, como forma de facilitar o entendimento, foram explanados os resultados e conclusões relacionados às posições de parto e à integridade perineal.
Quadro 1 – Características dos estudos segundo código artigo, autor (es), título, tipo de estudo, país e amostra, São Paulo/SP, Brasil 2019.
| Cód | Autor (es) / ano | Título | Tipo de estudo | País | Amostra |
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E1 |
Elvander et al.
(2015) |
Birth position and obstetric anal sphincter injury: a population-based study of 113000 spontaneous births | Coorte | Suécia | 113.279 |
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E2 |
Schirmer et al
(2011) |
Perineal outcomes on the left lateral versus vertical semisitting birth positions: a randomized study | Ensaio clínico randomizado | Brasil | 158 |
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E3 |
Rodrigues et al. (2019) | Intact Perineum: What are the Predictive
Factors in Spontaneous Vaginal Birth? |
Transversal retrospectivo | Portugal | 1.748 |
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E4 |
Meyvis et al.
(2012) |
Maternal Position and Other Variables: Effects on Perineal Outcomes in 557 Births | Transversal retrospectivo | Bélgica | 557 |
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E5 |
Tunestveit et al. (2018) | Factors associated with obstetric anal sphincter injuries in midwife-led birth: A cross sectional study | Transversal prospectivo | Noruega | 757 |
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E6 |
Braga et al.
(2014) |
Risk factors for episiotomy: a case-control study | Observacional caso controle | Brasil | 522 |
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E7 |
Edqvist et al.
(2016) |
Perineal injuries and birth positions among 2992 women with a low risk pregnancy who opted for a homebirth | Coorte prospectivo | Noruega, Dinamarca, Suécia e Islândia | 2.992 |
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E8 |
Warmink-Perdijk
et al. (2016) |
Better perineal outcomes in sitting birthing position cannot be explained by changing from upright to supine position for performing an episiotomy | Coorte prospectivo | Holanda | 1.196 |
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E9 |
Zhang et al.
(2016) |
Comparing maternal and neonatal outcomes between hands-and-knees delivery position and supine position | Ensaio prospectivo, randomizado e controlado | China | 886 |
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E10 |
Dahlen et al.
(2013) |
Maternal and perinatal outcomes amongst low risk women giving birth in water compared to six birth positions on land. A descriptive cross sectional study in a birth centre over 12 years | Transversal descritivo | Austrália | 6.144 |
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E11 |
Mollamahmutoglu et al. (2012) | The effects of immersion in water on labor, birth and newborn and comparison with epidural analgesia and conventional vaginal delivery | Ensaio clínico prospectivo | Turquia | 610 |
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E12 |
Silva et al.
(2012) |
Risk factors for birth-related perineal trauma: a cross-sectional study in a birth centre | Transversal | Brasil | 1.079 |
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E13 |
Tejeda-Romero et al. (2018) | Trauma perineal: parto acuático versus parto convencional en Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango en la Ciudad de México | Caso-controle | México | 240 |
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E14 |
Thies-Lagergren
et al. (2011) |
No reduction in instrumental vaginal births and no increased risk for adverse perineal outcome in nulliparous women giving birth on a birth seat: results of a Swedish randomized controlled trial | Ensaio clínico randomizado | Suécia | 1002 |
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E15 |
Walker et al.
(2012) |
Alternative model of birth to reduce the risk of assisted vaginal delivery and perineal trauma | Ensaio clínico randomizado | Espanha | 199 |
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E16 |
Thies-Lagergren
et al. (2019) |
Genital tract tears in women giving birth on a birth seat: A cohort study with prospectively collected data. | Coorte observacional | Dinamarca | 10.629 |
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E17 |
Smith et al.
(2013) |
Incidence of and risk factors for perineal trauma: a prospective observational study | Observacional prospectivo | Inglaterra | 2.754 |
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E18 |
Brocklehurst
(2017) |
Upright versus lying down position in second stage of labour in nulliparous women with low dose epidural: BUMPES randomised controlled trial | Ensaio clínico randomizado | Reino
Unido |
3.093 |
Fonte: Dados do estudo (2019)
Quadro 2 – Identificação da amostra dos estudos segundo resultados e conclusões, São Paulo/SP, Brasil 2019.
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Cód |
Resultados |
Conclusões |
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E1 |
Comparado com a posição sentada, a posição de litotomia envolveu um risco aumentado de lesões do esfíncter anal entre nulíparas e multíparas. A banqueta de parto e a posição de agachamento envolveram um aumento do risco de lesões do esfíncter anal entre as multíparas. | Em comparação com a posição sentada, a lateral tem um efeito ligeiramente protetor em nulíparas, enquanto aumento risco lesões esfíncter na posição de litotomia, independentemente da paridade. A posição de cócoras e banqueta de parto envolveram um aumento no risco entre as multíparas. |
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E2 |
As mulheres do grupo com parto em posição lateral esquerda apresentaram menor edema vulvar, episiotomia e laceração de lábios. Na
posição vertical semi-sentada tiveram menor risco laceração 1º grau, entretanto mais risco laceração 2º grau e episiotomia. O edema vulvar aumentou risco trauma espontâneo e episiotomia |
Esses dados confirmam a hipótese de que a posição lateral esquerda oferece menos risco de traumas perineais graves. |
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E3 |
Posições alternativas durante o período expulsivo dobraram as chances de manter um períneo íntegro. | Fatores preditivos para o períneo íntegro são peso ao nascer, paridade, cesárea anterior (sem parto vaginal prévio) e posição durante o segundo estágio do trabalho de parto. |
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E4 |
A análise multivariada mostrou um aumento de 47% na probabilidade de períneo íntegro para a posição lateral quando comparada com a de litotomia, sendo está associada com significativamente mais episiotomia. | O parto em decúbito lateral resultou em menor trauma perineal e menos episiotomias foram realizadas quando comparado ao parto na posição de litotomia. |
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E5 |
A posição de parto associada ao menor risco de lesões do esfíncter anal foi de joelhos, já a posição supina e o aumento de ocitocina em mais de 30 min no segundo estágio foram associados a um aumento risco de lesões esfíncter anal. | O estudo sugere que puxos dirigidos, uma posição materna supina e aumento da ocitocina por mais de 30 minutos no período expulsivo, foram associados com risco aumentado de lesões do esfíncter anal. Por outo lado a posição ajoelhada foi associada com um risco diminuído dessas lesões. |
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E6 |
Em relação à posição da mulher no momento do parto, posições que não a supina foi menos comuns no grupo submetido à episiotomia, na análise univariada, mas não se manteve na multivariada. | A associação entre a posição da mulher no parto e a episiotomia não se manteve estatisticamente significante na análise multivariada, provavelmente porque fatores mais importantes, como o profissional que compareceu ao parto, estavam associados a escolha da posição da mulher para o parto e com a prática da episiotomia. |
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E7 |
Não foi encontrada associação entre posições flexíveis do sacro e trauma perineal severo e houve uma incidência menor de episiotomias. Episiotomia foi associada a posições de parto com sacro não flexível. | As mulheres usaram uma variedade de posições de parto e a maioria deu à luz em posições flexíveis de sacro. Não foram encontradas associações entre as posições flexíveis sacro e trauma perineal severo. Estas foram associadas com menos episiotomias. |
| E8 | Mulheres em posição de parto sentada, comparadas com as do grupo horizontal/ supino, tiveram uma taxa de episiotomia mais baixa e uma taxa mais alta de períneo íntegro não significativa. As mulheres do grupo de posições variadas/supino em comparação com o grupo horizontal / supino tiveram uma taxa de episiotomia similar | As mulheres que deram à luz na posição sentada apresentaram maior taxa de períneo íntegro do que o grupo que estava em posição horizontal. Porém, em relação ao efeito da mudança de posição durante o 2º estágio do trabalho de parto não foi observada menor taxa de períneo íntegro ou maior taxa de episiotomia no grupo que tinha posições horizontal e vertical durante o 2º estágio e foi supino no parto, em comparação com o grupo que estava em posição horizontal o tempo todo. |
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E9 |
As mulheres na posição de quatro apoios atingiram taxas mais baixas de episiotomia e taxas mais altas de períneo integro e lacerações perineais de primeiro grau em comparação com aquelas na posição supina. | O estudo prova que o parto em quatro apoios gera um melhor desfecho obstétrico. Assim, pacientes grávidas que preferem adotar a posição de mãos e joelhos devem ser auxiliadas a assumir tal posição durante o parto. |
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E10 |
Comparado com o parto na água, o nascimento em uma banqueta de parto levou a uma maior taxa de trauma perineal (lacerações de 2º ,3°, 4° grau e episiotomia). | O parto na água fornece vantagens sobre a banqueta de parto para os desfechos maternos de maior trauma perineal. |
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E11 |
Mulheres com parto na água tiveram menor necessidade de indução e episiotomia, mas apresentaram mais lacerações perineais, sendo essas lacerações menos severas do que no grupo com analgesia epidural e no grupo de parto convencional. | O estudo demonstra as vantagens do parto na água na redução da duração da 2ª e 3ª fase do trabalho de parto, redução da dor e intervenções obstétricas, como indução ou episiotomia.
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E12 |
Paridade, uso ocitocina, posição no momento do parto e peso bebê foram associados a lacerações e episiotomias de 2º grau. Após o ajuste para paridade, ocitocina, posição materna no expulsivo e peso ao nascer do bebê influenciaram os resultados perineais apenas nas primíparas. | Posições não-dorsais são um fator de proteção para a episiotomia. Já a posição semi-sentada em comparação com outras posições representou um risco maior de lacerações de segundo grau e episiotomias. |
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E13 |
Mulheres do grupo de parto na água apresentaram maiores taxas de períneo íntegro e lacerações de primeiro grau, em comparação ao grupo controle. | O parto na água não parece estar associado a um aumento na incidência de desfechos maternos adversos (trauma perineal). |
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E14 |
Dez por cento da população total do estudo tiveram uma episiotomia, mas não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Além disso, não houve diferenças significativas entre os grupos para graus de lacerações ou para edema vaginal. | A banqueta de parto não reduziu o número de partos vaginais instrumentais. O estudo confirmou uma perda de sangue aumentada de 500 ml – 1000 ml para mulheres que dão à luz no assento. Dar à luz em uma banqueta de parto não causou consequências adversas para os resultados perineais e pode até ser protetor contra episiotomias. |
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E15 |
O modelo alternativo de parto foi associado com uma redução significativa na incidência de parto vaginal assistido, aumentou significativamente a taxa de períneo íntegro e a taxa de episiotomia foi significativamente reduzida, em comparação com o modo tradicional de parto | O modelo alternativo de parto, consistindo em alterações posturais durante a fase passiva do segundo estágio e posição lateral durante a fase ativa com puxos, está associada a uma redução nos partos vaginais assistidos e trauma perineal, sem incorrer em nenhum outro efeito adverso. |
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E16 |
As mulheres que deram à luz em banqueta de parto apresentaram menor probabilidade de ter um períneo íntegro, havendo maior risco de lacerações de 3º e 4º graus, em comparação com mulheres que deram à luz em qualquer outra posição. As mulheres que deram à luz na banqueta de parto tiveram menor probabilidade de realizar uma episiotomia. | Ao cuidar de mulheres que planejam um parto vaginal usando banqueta de parto é importante estar ciente da diminuição da chance de um períneo integro. |
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E17 |
A posição de parto ereta foi associada a risco reduzido de lesões do esfíncter anal. Todavia, após o ajuste para todos os outros fatores foi tida como estatisticamente insignificante, enquanto a multiparidade reduziu significativamente as chances de lesões do esfíncter anal. | Este estudo não encontrou de associação entre parto na água ou qualquer posição materna, durante a segunda etapa do trabalho de parto, com lesão obstétrica do esfíncter anal ou qualquer outro trauma perineal espontâneo. |
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E18 |
A incidência de episiotomia e lesão do esfíncter anal foi maior no grupo vertical em comparação com o deitado. Porém essas diferenças não foram estatisticamente significativas. | As diferenças nos desfechos inter-relacionados não foram estatisticamente significativas no nível pré-especificado de 1%. Assim, nenhuma evidência de diferenças foi encontrada para a maioria dos desfechos secundários maternos, incluindo lesão do esfíncter anal e integridade perineal. |
Fonte: Dados do estudo (2019)
Conforme a metodologia já descrita anteriormente, optou-se por apresentar, aos leitores, o quadro 3. Nele, detalhou-se as categorias temáticas consideradas no estudo.
Quadro 3 – Distribuição das categorias temáticas segundo os códigos dos estudos, recorte dos estudos e a porcentagem presente em cada categoria, São Paulo/SP, Brasil, 2019.
| Categoria temática | Códigos estudos | Porcentagem (%) |
| Posições de parto convencionais e seus desfechos perineais | E1, E3, E4, E5, E6, E7, E8, E9, E12, E15, E18 | 61,11 |
| Benefícios das posições não convencionais | E1, E2, E3, E4, E5, E7, E8, E9, E10, E11, E12, E13, E14, E15 | 77,77 |
| Posições não convencionais com piores desfechos perineiais | E1, E10, E12, E16 | 22,22 |
| Aumento de chance de integridade perineal / Posições com melhores desfechos perineais | E1, E2, E3, E4, E7, E8, E9, E10, E11, E12, E13, E14, E15, | 72,22 |
Fonte: Dados do estudo (2019)
As posições de parto presentes nos artigos foram elencadas, no quadro 4, e relacionadas à presença de lacerações, episiotomias, lesões obstétricas do esfíncter anal e efeito protetor de acordo com os artigos incluídos nesta revisão.
Quadro 4 – Relação das posições de parto e integridade perineal, São Paulo/SP, Brasil 2019.
| POSIÇÕES DE PARTO | LACERAÇÕES | EPISIOTOMIA | LESÃO DO ESFÍNCTER ANAL | EFEITO PROTETOR |
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LITOTOMIA |
P (1º e 2°) (13) |
P (13,14) |
P (11,15) |
_
|
|
SUPINA |
P (3º e 4º) (18) |
P (16, 17, 18, 19, 22) |
_ | _
|
|
LATERAL |
P (1º grau) (12) |
P (22)
|
_ |
P (11, 12, 13,14,17, 25) |
| SEMI-SENTADA | P (2º grau) (22) | P (17, 22) | _ | P (13) |
| EM PÉ | _ | _ | _ | P (17, 22) |
| AJOELHADA | _ | _ | _ | P (17) |
| BANQUETA DE PARTO |
P (2º, 3º, 4º graus) (20, 26) |
P (20) |
P (11, 15) |
P (17, 18, 24) |
| DE CÓCORAS | _ | _ | P (11) | P (13, 17, 22) |
| PARTO NA ÁGUA
|
P (1º grau) (21, 23) | _ | _ | P (23) |
| QUATRO APOIOS
|
P (1º grau) (19) | _ | _ | P (13, 17, 19, 22) |
P – Presente
3.1 POSIÇÕES DE PARTO CONVENCIONAIS E SEUS DESFECHOS PERINEAIS
As posições de parto convencionais, litotômica e supina apresentaram maior índice de trauma perineal, sem relatos de fator protetor na literatura estudada. De acordo com o Estudo 3, a litotômica esteve associada a lacerações de 1º e 2º graus e 41,5 % dos partos nesta posição apresentaram episiotomia, comparados a um índice de apenas 2,3% nas parturientes em posições de parto alternativas (RODRIGUES et al, 2019). Resultado semelhante de taxa de episiotomia foi encontrado no estudo 4, sendo descrita em 38,1% dos partos na posição supracitada, comparados a 6,7% na posição lateral (MEYVIS et al, 2012). Nos estudos 1 e 5 esta posição também foi relacionada a uma maior incidência de lesões do esfíncter anal (ELVANDER et al, 2015; TUNESTVEIT et al, 2018). Já na supina foram relatadas lacerações de 3º e 4º graus e maiores índices de episiotomia (ELVANDER et al, 2015; BRAGA et al, 2014; EDQVIST et al, 2016; WARMINK-PERDIJK et al, 2016; ZHANG et al, 2016).
3.2 BENEFÍCIOS DAS POSIÇÕES NÃO CONVENCIONAIS
Os resultados do presente estudo sugerem que posições de parto não convencionais aumentam as chances de períneo íntegro. As 8 posições não convencionais citadas nesta revisão integrativa foram associadas a um efeito protetor do períneo. É necessário salientar que a adoção dessas posições durante o parto interfere, positivamente, na qualidade de vida das parturientes ao dobrar a probabilidade de manter o períneo integro (RODRIGUES et al, 2019), reduzindo a incidência de lacerações, episiotomia e lesões obstétricas do esfíncter anal (ELVANDER et al, 2015; TUNESTVEIT et al, 2018; EDQVIST et al, 2016; WALKER et al, 2012). Assim, ao manter o períneo, íntegro evita-se as comorbidades a curto e longo prazo associadas à perda da integridade, como, por exemplo, dor perineal, dispareunia, incontinência anal e redução da qualidade de vida (ELVANDER et al, 2015; EDQVIST et al, 2016).
Além disso, há uma redução nas 2ª e 3ª fases do trabalho de parto, redução da dor, das intervenções obstétricas, do edema vulvar e da perda sanguínea, de parto com indução, amniotomia e prevenção de distócia de ombro (SCHIRMER; FUSTIONINI, 2011; ZHANG et al, 2016; MOLLAMAHMUTOGLU et al, 2012; THIES-LAGERGREN et al, 2011). Vale salientar que as mulheres muitas vezes não recebem orientação de que a posição de parto pode afetar os resultados perineais e acabam acreditando no senso comum de que as posições convencionais são as melhores para ela e para o bebê. Assim, é necessário fornecer informações sobre as posições de parto não convencionais no decorrer do pré-natal para que essas mulheres tenham a possibilidade de escolher a posição em que se sintam mais confortáveis e seguras.
3.3 AUMENTO DE CHANCE DE INTEGRIDADE PERINEAL / POSIÇÕES NÃO CONVENCIONAIS COM MELHORES DESFECHOS PERINEAIS
Das 8 posições não convencionais citadas 5 destacaram-se por apresentarem ótimo desfecho obstétrico. Duas delas não foram associadas a lacerações, episiotomia ou lesões do esfíncter anal, apresentando somente citações de efeito protetor na literatura estudada. São elas: posição em pé e ajoelhada. Ambas apresentaram um importante efeito protetor perineal para episiotomia e trauma perineal severo. Mulheres com parto em pé são cerca de 45% menos propensas a ter episiotomia (EDQVIST et al, 2016; SILVA et al, 2012). A posição lateral foi associada a maior incidência de períneo íntegro em 6 estudos (Quadro 4). Dentre eles, o estudo 2 evidencia um menor risco de episiotomia em decúbito lateral (16%) comparado à posição semi-sentada (35,1%) (SCHIRMER; FUSTIONINI, 2011). Já no estudo 4, que compara a posição lateral com a litotômica, o parto em decúbito lateral resultou em menor trauma perineal, sendo a episiotomia realizada em 38,2% das parturientes em posição litotômica e em menos de 7% das parturientes em posição lateral (MEYVIS et al, 2012).
No estudo 15, que comparou as mesmas posições que o estudo 4, a posição lateral foi associada a um aumento na taxa de períneo íntegro (WALKER et al, 2012). Todavia, em relação à presença de episiotomia, o estudo 12 afirma que as posições dorsais, incluindo a lateral, apresentam maiores índices de episiotomia em relação às posições não-dorsais (SILVA et al, 2012). Quanto à presença de lacerações, apenas a de 1º grau foi relacionada a esta posição (SCHIRMER; FUSTIONINI, 2011). Acrescenta-se ainda que nenhuma associação foi encontrada entre esta posição e trauma perineal severo. No que tange ao parto na água, tem-se que este ocasiona altas taxas de períneo íntegro e menos intervenções, como a episiotomia. No entanto, mulheres com parto na água tiveram mais lacerações, porém menos severas quando comparadas às apresentadas nas mulheres com partos convencionais (MOLLAMAHMUTOGLU et al, 2012; TEJEDA-ROMERO et al, 2018).
Esta maior taxa de laceração perineal, neste tipo de parto, pode ser explicada pela dificuldade de acesso ao períneo durante o parto, resultando em trauma perineal, ainda que mínimo. Mesmo diante da presença de lacerações, o parto na água é protetor contra o trauma perineal por apresentar maiores taxas de períneo integro, redução da taxa de episiotomia e lacerações menos severas (MOLLAMAHMUTOGLU et al, 2012; TEJEDA-ROMERO et al, 2018). Por fim, a posição de quatro apoios apresentou resultado semelhante ao parto na água. As parturientes apresentaram altas taxas de períneo íntegro e lacerações de primeiro grau bem como taxa mais baixa de episiotomia (1,8%) comparada à posição supina (37,7%) (ZHANG et al, 2016), além de não ter sido encontrada associação com trauma perineal severo, evidenciando fator protetor contra episiotomia e maior probabilidade de manter o períneo integro (RODRIGUES et al, 2019; EDQVIST et al, 2016; SILVA et al, 2012).
3.4 POSIÇÕES NÃO CONVENCIONAIS COM PIORES DESFECHOS PERINEAIS
Esta categoria aborda as posições não convencionais de parto que apresentaram maiores índices de lacerações, episiotomia e lesões do esfíncter anal, estando presente em 4 estudos (E1, E10, E12, E16) como observado no quadro 3. O posicionamento durante o período expulsivo na banqueta de parto ocasiona menor probabilidade de períneo integro, pois há uma alta incidência de maiores graus de lacerações perineais (2º, 3º e 4º) em comparação com outras posições não convencionais citadas nesta revisão (Quadro 4) (DAHLEN et al, 2013; THIES-LAGERGREN; ULDBJERG; MAIMBURG, 2019). Além disso, foi associada com um risco aumentado em quase 40% de lesões obstétricas do esfíncter anal em multíparas, sendo que esse risco não foi atenuado após os ajustes e, no estudo 5, apresentou índice similar à posição supina (ELVANDER et al, 2015; TUNESTVEIT et al, 2018).
Em relação à incidência de episiotomia, trata-se de posição controversa, já que o estudo 10 afirma a existência de um aumento na taxa de episiotomia em partos realizados na banqueta, enquanto os estudos 7, 8 14 e 16 relatam que as mulheres que pariram nesta posição eram menos propensas a ter uma episiotomia (EDQVIST et al, 2016; WARMINK-PERDIJK et al, 2016; DAHLEN et al, 2013; THIES-LAGERGREN et al, 2011; THIES-LAGERGREN; ULDBJERG; MAIMBURG, 2019). Uma outra posição controversa é a de cócoras. No estudo 1, na análise ajustada, essa posição foi associada a um risco aumentado de lesões do esfíncter anal em mais de duas vezes entre as multíparas (ELVANDER et al, 2015). Porém, no estudo 7, não foram encontradas associações entre as posições flexíveis do sacro, onde está incluída a posição supracitada, e o trauma perineal severo (EDQVIST et al, 2016).
Quanto à episiotomia e às lacerações, foi descrita uma menor incidência nesta posição (RODRIGUES et al, 2019; EDQVIST et al, 2016; SILVA et al, 2012). A posição semi-sentada não foi associada à laceração obstétrica do esfíncter anal, mas apresentou relação com incidência de laceração de 2º grau (SILVA et al, 2012) e episiotomia (EDQVIST et al, 2016; SILVA et al, 2012), sendo citado efeito protetor em apenas um dos estudos (RODRIGUES et al, 2019). Porém, os estudos 17 e 18 não encontraram evidência de associação de qualquer posição materna, durante o período expulsivo, com qualquer trauma perineal espontâneo (SMITH et al, 2013; BROCKLEHURST, 2017). Nota-se que é necessário o desenvolvimento de novos estudos científicos com uma maior amostragem para gerar evidências robustas e um consenso acerca deste tema.
4. CONCLUSÕES
Este estudo evidencia que a adoção de posições de parto não convencionais aumenta as chances de períneo íntegro. As posições em pé, ajoelhada, lateral, de quatro apoios e o parto na água foram associadas a maiores taxa de períneo íntegro e redução nas taxas de episiotomia e não foram associadas a lesões obstétricas do esfíncter anal, apresentando efeito protetor contra o trauma perineal. Logo, as parturientes devem receber orientações durante o pré-natal acerca das posições de parto não convencionais e seu efeito ao protetor perineal e recebendo suporte e liberdade para escolher a posição em que se sintam mais confortáveis.
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[1] Enfermeira, graduada pelo Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), discente da Pós-Graduação de Enfermagem Obstétrica e Ginecológica da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein (FEHIAE) – São Paulo, Brasil.
[2] Enfermeira Obstetra, Mestre em Enfermagem, Docente e Orientadora da Pós-Graduação em Enfermagem Obstétrica e Ginecológica da Faculdade do Hospital Israelita Albert Einstein- São Paulo, Brasil.
Enviado: Outubro, 2019.
Aprovado: Dezembro, 2019.
