ARTIGO ORIGINAL
AMARANTO, Raphaela Teixeira Pereira [1], RÊGO, Aljerry Dias do [2], MOLISANI, Julia Terra [3]
AMARANTO, Raphaela Teixeira Pereira. RÊGO, Aljerry Dias do. MOLISANI, Julia Terra. Importância do útero no imaginário da mulher amapaense e a repercussão na histerectomia. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 05, Ed. 10, Vol. 17, pp. 114-136. Outubro de 2020. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/importancia-do-utero
RESUMO
Introdução: O útero está historicamente conectado às ideias de sexualidade e feminilidade, ganhando no imaginário popular atribuições que não necessariamente encontram compatibilidade fisiológica verídica. A histerectomia é procedimento médico amplamente realizado, tendo como principal indicação tratamento de patologias benignas, com destaque para a miomatose. A despeito disso, torna-se imprescindível ao profissional médico compreender as singularidades dos aspectos psicossociais da mulher com relação ao seu órgão uterino. Objetivos: Explorar o imaginário da mulher amapaense, acerca da importância do útero e os fatores que influenciam na aceitação ou não da histerectomia. Métodos: Estudo quali-quantitativo, com delineamento descritivo. Realizou-se entrevista direta de mulheres residentes no estado do Amapá, através de questionário semi-estruturado. As respostas obtidas foram tabuladas em Microsoft Excel 2016 e a análise estatística dos mesmos pelo programa Statistical Package for the Social Sciences-SPSS versão 22. Resultados: 85,8% das mulheres consideraram o útero um órgão importante, mantendo certa constância apesar das diferenças de escolaridade (p = 0,003). Frente ao aconselhamento médico de histerectomia, 54,0% aceitariam, contudo 41,6% teria a aceitação condicionada pela doença em questão (p = 0,001). O item com grau de influência mais variável dentre a amostra foi a eliminação do uso de anticoncepcionais. Conclusão: O útero demonstrou alta importância para as mulheres entrevistadas, independente da escolaridade. Quanto a histerectomia a tendência maior é a aceitação, os elementos de maior impacto foram a opinião do médico e a repercussão em outros problemas de saúde.
Palavras-chave: Histerectomia, útero, sexualidade, mulher.
1. INTRODUÇÃO
O útero (palavra originária do grego hystera) é um órgão feminino, musculoso, oco e elástico no qual se processa o desenvolvimento embrionário, tem seu formato semelhante ao de uma pêra invertida. Também chamado de “matriz”, aparece investido como sede da feminilidade na medicina antiga, citado como ponto central da feminilidade, representando o espírito da mulher (MELO et al., 2009).
A histerectomia é definida como a remoção parcial ou completa do útero. Estabelece-se como histerectomia total quando a totalidade do corpo uterino é extraído, e como subtotal aquela em que o colo uterino é poupado. Atualmente, executa-se por três possíveis abordagens cirúrgicas: vaginal, abdominal e laparoscópica (RAMDHAN et al., 2017).
Na literatura médica, várias complicações são relatadas em decorrência do procedimento, incluindo lesões em estruturas anatômicas (bexiga, ureter, intestino, reto, ânus e estruturas nervosas), infecção da ferida operatória, tromboembolismo, disfunção sexual, deiscência do manguito vaginal e incontinência urinária. Entretanto, as incidência destes desdobramentos são discrepantes nas pesquisas consultadas, variando de com a via, técnica cirúrgica e experiência do cirurgião. (CLARKE-PEARSON et al., 2013; BARKER, 2016; RAMDHAN et al., 2017).
Figura atualmente como segundo procedimento cirúrgico mais realizado em mulheres de idade fértil (precedida apenas pelo parto cirúrgico), avalia-se que entre 20-30% das mulheres serão submetidas a esta operação até a sexta década de vida. Os números deste procedimento variam conforme o país e a população estudada, sendo consideravelmente mais elevados nos Estados Unidos e na Austrália, quando comparados à Europa. Nos Estados Unidos, realizam-se cerca de 600 mil histerectomias por ano; na Austrália, a proporção é de 1:1000 mulheres/ano e, no Reino Unido, são realizadas 100 mil histerectomias/ano. (CLARKE-PEARSON et al., 2013).
No Brasil, em 1999 foram realizadas 93.597 histerectomias, saltando para cerca de 107 mil histerectomias em 2005, em unidades hospitalares do Sistema Único de Saúde (SUS). Em 2017, realizaram-se 122 histerectomias por 100 mil mulheres com idade superior a 20 anos. Estes números acrescem levando-se em consideração as cirurgias efetuadas por instituições privadas, demonstrando a tendência crescente da histerectomia no país (ARAÚJO et al., 2003; CRUZ et al., 2020).
No Estado do Amapá, foram feitas, no ano de 2016, 299 histerectomias, sendo 115 destas totais (TOSTES et al., 2020).
Levantamentos epidemiológicos revelam que sua ocorrência relaciona-se principalmente com condições benignas e eletivas e a principal causa é pele presença de miomatose. Portanto, uma mulher que considere o procedimento deve levar tempo para investigar todas as suas opções, incluindo outros tratamentos possíveis. Decidir se deve fazer uma histerectomia pode ser um processo difícil e emocional (HALTTUNEN, 2004; VOMVOLAKI et al., 2006).
A maioria dos estudos que ao avaliar o impacto da histerectomia na qualidade de vida da mulher, focam suas análises em pacientes pós-cirurgia. Diante do exposto, o objetivo do estudo é explorar o imaginário da mulher amapaense, acerca da importância do útero e os fatores que influenciam na aceitação ou não da histerectomia.
2. MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa com delineamento descritivo e abordagem qualitativa. A pesquisa teve como cenário as cidades de Macapá e Porto Grande, ambas localizadas no estado do Amapá (Brasil).
O estado do Amapá possui atualmente cerca de 860 mil habitantes. Macapá, capital do estado , tem 512.902 habitantes. Há 112 quilômetros de Macapá, localiza-se Porto Grande, cidade com características predominantemente rurais e menor infraestrutura e população estimada de 22.452 habitantes. (IBGE, 2020).
Definiu-se como amostra mulheres residentes de Porto Grande e Macapá.
Os dados foram coletados entre agosto e dezembro de 2019.
Local de pesquisa: Unidades Básicas de Saúde (UBS) na cidade de Macapá e na cidade de Porto Grande. Outro grupo de pesquisa, foi realizado com estudantes do campus Marco Zero da Universidade Federal do Amapá (UNIFAP).
Os critérios de inclusão foram:
1 – Mulheres que buscaram atendimento nas UBS de Macapá
2 – Mulheres que buscam atendimento na UBS de Porto Grande
3 – Estudantes do campus Marco Zero (Macapá) da UNIFAP.
Os critérios de exclusão foram:
1 – Menores de 18 anos
2 – Mulheres histerectomizadas
3 – Estudantes da área de saúde da UNIFAP (fisioterapia, educação física, enfermagem, farmácia e medicina). Motivo: evitar uma possível influência dessas alunas, por teoricamente, conhecer o tema, nas respostas obtidas.
Utilizou-se como instrumento de coleta um questionário semi-estruturado, preenchido pela participante ou em casos de pacientes com baixa escolaridade, o referido questionário foi lido e preenchido pelo pesquisador.
O questionário é composto de cinco eixos, o primeiro focado na caracterização socioeconômica e saúde geral da entrevistada – representado pelos itens: faixa etária, religião, nível educacional, local de moradia, classe econômica, filhos, condição menstrual e atividade sexual. As quatro sessões restantes buscaram explorar a relação da entrevistada com o órgão uterino, sendo então: nível de conhecimento sobre, convicção em inverdades popularmente difundidas acerca do útero, impacto na sexualidade e reação adotada frente à sugestão de histerectomia.
As mulheres participantes estavam em plenas faculdades mentais e capacidade de compreender os termos presentes no documento de consentimento livre e esclarecido, assim como foi necessário a assinatura da mesma.
A tabulação e organização dos dados coletados realizou-se através de Microsoftware Excel 2016. As análises estatísticas necessárias foram processadas mediante o programa Statistical Package for the Social Sciences-SPSS versão 22. Demonstrou-se com p valor significativo os resultados de p < 0,05.
3. RESULTADOS
Totalizou-se 114 mulheres entrevistadas, das quais 41 no campus universitário da UNIFAP; 38 na UBS Universidade na cidade de Macapá e 35 na UBS de Porto Grande (Gráfico 1).
Gráfico 01 – Caracterização da amostra, de acordo com o local de abordagem das mulheres entrevistadas. Amapá-AP.2020.N:114.
Analisando-se o perfil socioeconômico da amostra total, a idade média foi de 23 anos, sendo 84 (77,1%) das participantes na faixa etária de 20 a 59 anos.
A classe social predominante foi média-baixa, com 42 entrevistadas (37,2%), as classes sociais média e baixa somaram 59 (52,2%) da amostra. Nenhuma participante declarou fazer parte da classe alta ou média-alta. O nível educacional majoritário foi o ensino superior, completo ou incompleto, referido por 73 (65,2%) das entrevistadas. 17 (15,2%) haviam cursado apenas o ensino fundamental, 15 (13,4%) seguiram até o ensino médio e apenas 7 (6,3%) não tinham nenhuma educação formal.
Houve um predomínio de mulheres sexualmente ativas (75,7%), que continuavam menstruando (85,8%). No item referentes a filhos, sem especificação de quantos, 60 (53,1%) declararam ter prole constituída e 53 (46,9%) negaram.
Estas características foram sumarizadas na Tabela 1.
Tabela 01 – Caracterização dos aspectos socioeconômicas das mulheres entrevistadas, residentes nas cidades de Macapá e Porto Grande. Amapá-AP.2020.N:114.
| N (%) | Média ± Dp | Med | |
| Faixa Etária | 29,11±12,05 | 23 | |
| Jovem (18 – 19 anos) | 22(20,2) | ||
| Adulto (20 – 59 anos) | 84(77,1) | ||
| Idoso (≥60 anos) | 3(2,8) | ||
| Religião | |||
| Evangélica | 33(33,3) | ||
| Católica | 34(34,3) | ||
| Outras | 14(14,1) | ||
| Agnóstica | 18(18,2) | ||
| Educação | |||
| Ensino Fundamental | 17(15,2) | ||
| Ensino Médio | 15(13,4) | ||
| Superior | 73(65,2) | ||
| Sem estudo | 7(6,3) | ||
| Moradia | |||
| Zona Urbana | 100(90,1) | ||
| Zona Rural | 7(6,3) | ||
| Interior do Estado | 4(3,6) | ||
| Classe social | |||
| Prefiro não declarar | 12(10,6) | ||
| Média-baixa | 42(37,2) | ||
| Baixa | 34(30,1) | ||
| Média | 25(22,1) | ||
| Filhos | |||
| Sim | 60(53,1) | ||
| Não | 53(46,9) | ||
| Continua menstruando | |||
| Sim | 97(85,8) | ||
| Não | 16(14,2) | ||
| Sexualmente ativa | |||
| Sim | 84(75,7) | ||
| Não | 18(16,2) | ||
| Não, mas gostaria de ser | 9(8,1) | ||
Nos itens referentes ao conhecimento acerca do órgão uterino, 65,5% (74) das mulheres declararam conhecer o significado da palavra “útero”, 92% (103) sabiam onde estava localizado, 91,9% (102) acreditavam saber sua função e 85,8% (97) consideravam-no um órgão importante (Tabela 2).
58,7% (64) das mulheres acreditam que o útero impacta na qualidade de suas relações sexuais. 41,1% (46) acreditam que o útero é relevante para a sentir-se mais feminina. 42% (47) das entrevistadas consideram o útero importante para sua autoestima. 46,8% (52) acreditam que, caso retirassem o útero, não alteraria a visão de si mesma frente ao outro. Para 29,7% (33) haveria alteração e 23,4% (26) responderam possivelmente (Tabela 2).
Aproximadamente metade (47,3%) das entrevistadas não acreditam que a retirada do útero acarreta ganho de peso, contudo 25,9% (29) admitem este efeito e 26,8% (30) não souberam responder. 56,9% (62) das mulheres declararam acreditar que a ausência do útero mudaria seu estado de humor (Tabela 2).
Tabela 02 – Caracterização dos aspectos sobre o conhecimento das mulheres entrevistadas, residentes nas cidades de Macapá e Porto Grande. Amapá-AP.2020.N:114.
| N (%) | |
| Conhece o significado da palavra ÚTERO? | |
| Sim | 74(65,5) |
| Não | 21(18,6) |
| Talvez | 18(15,9) |
| Sabe em qual parte do corpo se localiza? | |
| Sim | 103(92,0) |
| Não | 9(8,0) |
| Sabe para que serve? | |
| Sim | 102(91,9) |
| Não | 9(8,1) |
| Considera o útero um órgão importante? | |
| Sim | 97(85,8) |
| Não | 3(2,7) |
| Talvez | 13(11,5) |
| Acredita que seu útero impacta na qualidade de suas relações sexuais? | |
| Sim | 64(58,7) |
| Não | 29(26,6) |
| Talvez | 16(14,7) |
| Acredita que seu útero é importante para sentir-se mais feminina? | |
| Sim | 46(41,1) |
| Não | 50(44,6) |
| Talvez | 16(14,3) |
| Acredita que seu útero é importante em relação à sua autoestima? | |
| Sim | 47(42,0) |
| Não | 44(39,3) |
| Talvez | 21(18,8) |
| Acredita que não ter útero pode engordar? | |
| Sim | 29(25,9) |
| Não | 53(47,3) |
| Talvez | 30(26,8) |
| Acredita que não ter o útero mudaria seu estado de humor? | |
| Sim | 62(56,9) |
| Não | 26(23,9) |
| Talvez | 21(19,3) |
| Acredita que não ter o útero causaria uma visão de si diferente em seu(sua) parceiro(a)? | |
| Sim | 33(29,7) |
| Não | 52(46,8) |
| Talvez | 26(23,4) |
Na tabela 3, estruturou-se as respostas obtidas de acordo com o grau de escolaridade das entrevistadas, a fim de avaliar possíveis correlações entre os anos de estudo e suas opiniões sobre o útero. Os itens que obtiveram p valor significativo (p<0,05), demonstrando diferença relevante foram: localização do órgão uterino, importância atribuída, relação com a autoestima e reação frente à indicação de histerectomia por condição médica.
Tabela 03 – Análise de associação entre as características entre a educação e as características referentes aos conhecimentos e sentimentos das mulheres residentes nas cidades de Macapá-AP e Porto Grande que frequentaram o sistema de saúde (UBS). Amapá-AP.2020.N:114.
| Educação | |||||
| Ensino Fundamental | Ensino Médio | Superior | Sem estudo | ||
| N (%) | N (%) | N (%) | N (%) | P-valor | |
| Conhece o significado da palavra ÚTERO? | 0,478 | ||||
| Sim | 12(70,6) | 8(57,1) | 46(63,0) | 6(85,7) | |
| Não | 3(17,6) | 5(35,7) | 13(17,8) | 0(0,0) | |
| Talvez | 2(11,8) | 1(7,1) | 14(19,2) | 1(14,3) | |
| Sabe em qual parte do corpo se localiza? | 0,027 | ||||
| Sim | 15(88,2) | 13(86,7) | 70(95,9) | 3(60,0) | |
| Não | 2(11,8) | 2(13,3) | 3(4,1) | 2(40,0) | |
| Sabe para que serve? | |||||
| Sim | 12(75,0) | 14(93,3) | 70(97,2) | 4(66,7) | |
| Não | 4(25,0) | 1(6,7) | 2(2,8) | 2(33,3) | |
| Considera o útero um órgão importante? | 0,003 | ||||
| Sim | 16(94,1) | 12(80,0) | 61(83,6) | 6(100,0) | |
| Não | 1(5,9) | 0(0,0) | 2(2,7) | 0(0,0) | |
| Talvez | 0(0,0) | 3(20,0) | 10(13,7) | 0(0,0) | |
| Acredita que seu útero impacta na qualidade de suas relações sexuais? | 0,493 | ||||
| Sim | 9(60,0) | 8(53,3) | 42(58,3) | 4(66,7) | |
| Não | 5(33,3) | 6(40,0) | 16(22,2) | 2(33,3) | |
| Talvez | 1(6,7) | 1(6,7) | 14(19,4) | 0(0,0) | |
| Acredita que seu útero é importante para sentir-se mais feminina? | 0,508 | ||||
| Sim | 12(75,0) | 8(53,3) | 20(27,4) | 5(83,3) | |
| Não | 2(12,5) | 6(40,0) | 40(54,8) | 1(16,7) | |
| Talvez | 2(12,5) | 1(6,7) | 13(17,8) | 0(0,0) | |
| Acredita que seu útero é importante em relação à sua autoestima? | 0,003 | ||||
| Sim | 12(75,0) | 5(33,3) | 26(35,6) | 4(66,7) | |
| Não | 3(18,8) | 8(53,3) | 31(42,5) | 1(16,7) | |
| Talvez | 1(6,3) | 2(13,3) | 16(21,9) | 1(16,7) | |
| Acredita que não ter útero pode engordar? | 0,078 | ||||
| Sim | 5(31,3) | 6(40,0) | 16(21,9) | 2(33,3) | |
| Não | 6(37,5) | 6(40,0) | 36(49,3) | 3(50,0) | |
| Talvez | 5(31,3) | 3(20,0) | 21(28,8) | 1(16,7) | |
| Acredita que não ter o útero mudaria seu estado de humor? | 0,795 | ||||
| Sim | 8(50,0) | 7(46,7) | 45(62,5) | 2(40,0) | |
| Não | 3(18,8) | 7(46,7) | 14(19,4) | 2(40,0) | |
| Talvez | 5(31,3) | 1(6,7) | 13(18,1) | 1(20,0) | |
| Acredita que não ter o útero causaria uma visão de si diferente em seu(sua) parceiro(a)? | 0,229 | ||||
| Sim | 8(50,0) | 2(13,3) | 20(27,8) | 2(33,3) | |
| Não | 5(31,3) | 10(66,7) | 33(45,8) | 3(50,0) | |
| Talvez | 3(18,8) | 3(20,0) | 19(26,4) | 1(16,7) | |
| Qual seria sua atitude caso aconselhassem-lhe a retirar o útero por condição médica? | 0,001 | ||||
| Aceitaria | 9(52,9) | 10(66,7) | 39(53,4) | 2(33,3) | |
| Negaria | 1(5,9) | 0(0,0) | 0(0,0) | 2(33,3) | |
| Depende da doença em questão | 6(35,3) | 5(33,3) | 33(45,2) | 2(33,3) | |
| Outro | 1(5,9) | 0(0,0) | 1(1,4) | 0(0,0) | |
¹Teste Exato de Fisher
A última parte do questionário tem como objetivo investigar a reação que a paciente teria caso lhe fosse indicada a remoção do útero e os fatores de influência na escolha pela intervenção, ainda que de maneira hipotética (nenhuma das entrevistadas, à época da pesquisa, possuía indicação médica para histerectomia conhecida).
O Gráfico 2 sumariza as atitudes referidas pelas entrevistadas frente à indicação de histerectomia. Observa-se predominância de mulheres que aceitariam – 54% (47), contudo atenta-se para a parcela significativa de mulheres que condicionaram sua aceitação à doença em questão – 41,6% (36).
Gráfico 02 – Caracterização das atitudes referidas pelas mulheres depoentes, residentes nas cidades de Macapá e Porto Grande, frente a indicação de histerectomia. Amapá-AP.2020.N:114.
O Gráfico 3 condensa os sentimentos referidos pelas mulheres depoentes, caso fossem submetidas a remoção do órgão uterino por condições médicas. Nota-se que, embora haja diversidade das respostas, houve concentração no número de mulheres que referiram o sentimento preponderante como Triste (45), Indiferente (42) e Vazia (25). Contudo, sentimentos que expressam o oposto, como Melhora da qualidade de vida (18), Plena (16) e Alegre (14) também foram relatados. Os sentimentos de maior percentual foram: 39,4% das mulheres declararam se sentir tristes, 36,8% indiferentes e 21.9% vazias.
Gráfico 03 – Caracterização do sentimento referido pelas mulheres entrevistadas frente a possível retirada do útero por condições médicas. Amapá-AP.2020.N:114.
Ao avaliar os principais fatores atuantes na decisão da mulher diante de uma indicação para histerectomia, sejam eles de ordem social ou emocional, interrogamos o grau de importância dado cada um dos itens apresentados no questionário, mesclando influências externas e motivações pessoais. Os resultados são apresentados a seguir, na Tabela 4.
As respostas possibilitaram averiguar que os itens Opinião do Médico, Impacto em outros problemas de saúde e Maior risco de complicação na cirurgia foram os referidos com maiores influenciadores na decisão. Em contrapartida, Opinião do(a) parceiro(a), Conselho de um parente e Impacto na feminilidade figuraram como os fatores de menor influência no momento da escolha da paciente.
Tabela 04 – Caracterização dos fatores psicossociais, estruturados de acordo com o grau de influência que teriam na escolha da retirada do útero, segundo as mulheres entrevistadas. Amapá-AP.2020.N:114.
| Muito | Pouco | Nenhuma | |
| N(%) | N(%) | N(%) | |
| Opinião do Médico | 90(83,3) | 13(12,0) | 5(4,6) |
| Maior risco de complicação na cirurgia | 67(63,8) | 29(27,6) | 9(8,6) |
| Dor depois da cirurgia | 40(39,2) | 39(38,2) | 23(22,5) |
| Opinião do(a) parceiro(a) | 25(24,8) | 15(14,9) | 61(60,4) |
| Impacto em outros problemas de saúde | 77(73,3) | 23(21,9) | 5(4,8) |
| Impacto no estado emocional | 51(49,0) | 37(35,6) | 16(15,4) |
| Desejo de conservar os órgãos íntegros | 44(44,4) | 24(24,2) | 31(31,3) |
| Impacto na satisfação sexual | 43(42,2) | 32(31,4) | 27(26,5) |
| Desejo de terminar com as menstruações | 39(38,6) | 34(33,7) | 28(27,7) |
| Impacto na Feminilidade | 23(22,5) | 22(21,6) | 57(55,9) |
| Conselho de um parente | 16(15,8) | 28(27,7) | 57(56,4) |
| Eliminar o uso de anticoncepcionais | 41(40,2) | 22(21,6) | 39(38,2) |
| Impacto na fertilidade | 42(41,2) | 25(24,5) | 35(34,3) |
A Tabela 05, com base na análise do alpha de Cronbach, observamos uma consistência interna superior a 0,7, (Alfa = 0,736), deste modo podemos avaliar uma boa consistência interna.
Quando avaliamos a influência de cada questão (Tabela 06), todos os item contribuem positivamente para o questionário, com exceção do questionamento “Eliminar o uso de anticoncepcionais”, posto que sua retirada elevaria o alfa de 0,736 para 0,743. Logo, é possível avaliar que a consistência da influência deste item para retirada do útero não é positiva.
Tabela 05 – Análise da consistência interna sobre o questionário dos fatores de influência na decisão pela a retirada respondido por mulheres residentes nas cidades de Macapá e Porto Grande, abordadas no campus da UNIFAP e que frequentaram o sistema público de saúde (UBS). Amapá-AP.2020.N:114.
| Alfa de Cronbach | N de itens |
| 0,736 | 13 |
Tabela 06 – Análise da consistência interna sobre o questionário dos fatores de influência na decisão pela a retirada respondido por mulheres residentes nas cidades de Macapá e Porto Grande, abordadas no campus da UNIFAP e que frequentaram o sistema público de saúde (UBS). Amapá-AP.2020.N:114.
| Média | Desvio Padrão | Correlação de item total corrigida | Alfa de Cronbach se o item for excluído | |
| Opinião do Médico | 1,1828 | ,46500 | 0,203 | 0,734 |
| Maior risco de complicação na cirurgia | 1,4731 | ,65261 | 0,444 | 0,712 |
| Dor depois da cirurgia | 1,8925 | ,77266 | 0,448 | 0,709 |
| Opinião do(a) parceiro(a) | 2,3871 | ,86013 | 0,424 | 0,711 |
| Impacto em outros problemas de saúde | 1,3333 | ,57735 | 0,299 | 0,726 |
| Impacto no estado emocional | 1,7097 | ,73100 | 0,538 | 0,699 |
| Desejo de conservar os órgãos íntegros | 1,8925 | ,86555 | 0,423 | 0,711 |
| Impacto na satisfação sexual | 1,8817 | ,81893 | 0,493 | 0,702 |
| Desejo de terminar com as menstruações | 1,8602 | ,81549 | 0,255 | 0,732 |
| Impacto na Feminilidade | 2,3548 | ,82942 | 0,474 | 0,705 |
| Conselho de um parente | 2,4409 | ,74400 | 0,256 | 0,731 |
| Eliminar o uso de anticoncepcionais | 1,9892 | ,89071 | 0,187 | 0,743 |
| Impacto na fertilidade | 1,9785 | ,87201 | 0,245 | 0,735 |
4. DISCUSSÃO
Explorou-se o conhecimento geral das entrevistadas com base em quatro perguntas-chave: “Conhece o significado da palavra útero?”, “Sabe em qual parte do corpo se localiza?”, “Sabe para que serve?” e “Considera o útero um órgão importante?”.
85,7% das mulheres sem estudos, 70,6% com estudo até o ensino fundamental, 57,1% com estudo até o ensino médio e 63% com no ensino superior declararam conhecer o significado da palavra útero. À primeira vista, é possível surpreender-se com baixo índice entre de universitárias, se comparado com os outros grupos.
A segunda pergunta, onde pretendemos abordar o conhecimento sobre a localização uterina demonstrou similaridade entre grupos de escolaridade: 88,2%, 86,7%, 95,9% e 60% das mulheres com ensino fundamental, médio, superior e sem estudos, respectivamente.
Os resultados assemelham-se aos encontrados por Sbroggio et al. que, em estudo qualitativo com dez mulheres hospitalizadas em período pré-operatório, verificou que as pacientes compreendiam relativamente bem o órgão uterino – principalmente sua função reprodutiva (SBROGGIO et al., 2005).
Intencionando analisar duas premissas baseadas em conhecimento popular, comumente referidas pela paciente sobre o útero, investiga-se as respostas dadas às perguntas que correlacionam o útero à possibilidade de engordar e à alteração de humor.
Ao serem perguntadas sobre a associação entre o útero e o ganho ponderal (Acredita que não ter útero pode engordar?), 47,3% respostas foram negativas, 25,9% foram afirmativas e 26,8% não souberam responder. Quando estruturadas por escolaridade, 21,9% das universitárias acreditam que sim e 28,8% talvez. Já entre as mulheres de baixa escolaridade (ensino fundamental) e sem estudos, encontrou-se percentual semelhante de afirmação do impacto no peso corporal com 31,3% e 33,3% respectivamente.
Vincular o aumento de peso à histerectomia é uma premissa que não encontra fundamentação científica adequada. A associação pode ter origem em um fator de confusão comum, revelado por estudos transversais de que mulheres histerectomizadas usualmente apresentam IMC maior do que mulheres não-histerectomizadas. No entanto, é imprescindível cautela na interpretação destes resultados: estudos longitudinais com medidas de adiposidade realizadas antes e depois das histerectomias apontam que a associação ocorre de maneira inversa ao que se difundiu popularmente (COOPER et al., 2007).
Achados semelhantes são relatados no Estudo Longitudinal Australiano sobre Saúde da Mulher, realizado com milhares de mulheres de idade entre 45 a 50 anos ao longo de 8 anos, demonstrando que a histerectomia não levou a maior ganho de peso, mas foi mais provável de ser realizada em mulheres mais pesadas. Estudo realizado por Moorman et al., com 236 mulheres histerectomizadas e 396 mulheres em grupo-controle, elucida que aquelas submetidas a histerectomias parecem apresentar maior risco de ganho de peso no primeiro ano após a cirurgia, entretanto mulheres mais pesadas e que tiveram flutuações de peso ao longo da vida adulta antes da intervenção podem estar em maior risco de ganho de peso pós-cirúrgico (FITZGERALD et al., 2009; MOORMAN et al., 2009).
Outra associação explorada no presente trabalho foi entre o útero e a possível alteração de humor da paciente. 50% das mulheres com escolaridade até o ensino fundamental, 46,7% até o ensino médio e 62,5% das universitárias, concordam que a retirada do útero impactaria seu estado de humor, porem a parcela de universitárias que negou a associação (19,5%) foi bem menor que entre as mulheres sem escolaridade ou até o ensino médio, 40% e 46,7%, respectivamente.
Ao observarmos as respostas frente à alteração de humor, deparamos com um objeto de estudo complexo, o estado de humor auto referido é subjetivo e depende de fatores socioculturais e individuais. Outros fator a considerar, é o estado de humor da paciente histerectomizada correlaciona-se também com a resolução da enfermidade que a levou à indicação cirúrgica. Uma vez que percebe-se como curada da condição (como um mioma ou sangramento anormal), a qualidade de vidas destas mulheres aumenta e fatores como a incerteza e o temor pela própria saúde atenuam, por conseguinte influenciando positivamente no estado de humor da mesma (FORTIN et al., 2019; KAYANI et al., 2016, MERIGHI et al., 2012).
Outro tema de questionamento foi a associação entre o órgão uterino e a sexualidade feminina. O fenômeno da sexualidade é amplo e complexo, e assim sendo não poderia ser exaurido adequadamente em um único item (CHERKASSKAYA et al., 2019). Na presente pesquisa, optou-se por incluir os itens referentes ao impacto da retirada do útero na autoestima, feminilidade, visão do(a) parceiro(a) e qualidade da relação sexual.
41,1% das entrevistadas acreditam que a retirada do útero afetaria sua percepção de feminilidade, 42% que afetaria sua autoestima e 29,7% acreditam que alteraria a visão que o(a) parceiro(a) tem delas. Quando analisamos as respostas por escolaridade, percebe-se que a percepção geral parece variar de acordo com o grupo estudado.
Do item relativo à feminilidade, nota-se uma diminuição significativa das mulheres que acreditam em um impacto negativo da retirada do útero, dentre as alunas do ensino superior (27,4%), enquanto 75% do grupo de escolaridade até o Ensino Fundamental e 83,3% das sem estudos acreditam que a feminilidade autorreferida seja afetada.
As razões para a discrepância podem fundamentar-se na modernização do paradigma de feminilidade – fenômeno social de atuação mais importante no meio jovem e acadêmico. Enquanto gerações anteriores associam fortemente a ideia de feminilidade à fertilidade e subsequente maternidade (portanto depositando maior importância na integridade do útero), gerações mais novas de mulheres tendem construir a ideia de feminino de outra forma. Parte desse entendimento volátil do que é ser feminina provém da ascensão da mulher ao mercado de trabalho, ao ensino superior, ao planejamento familiar mais eficiente e a postergação da primeira gravidez (PASQUALI, 1999).
A disparidade das respostas, no entanto, tem exceção quanto a qualidade da relação sexual, dita impactada por 60% das entrevistadas escolarizadas até o ensino fundamental, 58,3% até o ensino superior e 66,7% das sem estudos.
A questão da sexualidade frente à histerectomia surge na literatura principalmente quando do debate entre as vias cirúrgicas e a forma de intervenção escolhida. Alguns estudos argumentam que a histerectomia laparoscópica teria mais sucesso na preservação da satisfação sexual da paciente, com base na tese de que a histerectomia abdominal total danifica a inervação autônoma do colo do útero e da vagina proximal. Entre a porção a ser removida, alguns autores argumentam que a histerectomia subtotal favorece a manutenção da vida sexual. Todavia, há literatura prévia justificando a histerectomia total visando a prevenção do câncer de colo uterino. (HALTTUNEN, 2004; VOMVOLAKI et al., 2006; BERLIT et al., 2018).
Contudo, pesquisas demonstram que as mulheres são mais propensas a relatar um melhor funcionamento sexual após a cirurgia, quando os sintomas que levaram à indicação foram aliviados. Em artigo publicado por Zobbe et al, com 319 mulheres randomizadas, obteve-se que ambas as formas de histerectomias diminuíram a dispareunia, de maneira muito semelhante. Além disso, o modo de operação não afetou o orgasmo feminino (HALTTUNEN, 2004).
Buscando compreender a vivência das mulheres amapaenses frente a histerectomia e a reação adotada diante da indicação e os principais sentimentos relacionados. Conjuntamente, tencionamos elucidar os fatores de influência no momento da decisão. Em um primeiro momento, a reação adotada foi a de aceitar (54%) a cirurgia. Imprescindível mencionar que a reação adotada é um fenômeno influenciado por múltiplos fatores, principalmente a relação da mulher com o próprio útero, o desejo de engravidar e o impacto da doença em questão em sua qualidade de vida.
A alta parcela significativa de mulheres que debateriam a necessidade da intervenção aponta para uma mudança no perfil do paciente moderno, que prioriza o esclarecimento de sua condição e procura uma decisão compartilhada com o profissional médico – distanciando-se do paradigma do paciente passivo (PATERNOTTE et al., 2015).
O resultados são comparáveis aos de Uskul et al., que, ao coletar reações de 29 mulheres entre 35 e 80 anos, quando a histerectomia foi oferecida como solução inicial, percebeu que as reações dependiam da idade das mulheres, do desejo de futuros filhos, da gravidade dos sintomas e da confiança no médico. Seis mulheres jovens ou que não estavam confortáveis com as habilidades de comunicação de seus médicos não aceitaram a histerectomia imediatamente. Dez mulheres que pensavam ter sofrido o suficiente com condição ginecológica corrente ou que não queriam mais filhos estavam mais prontas para aceitar a histerectomia. Cinco mulheres buscaram uma segunda opinião e, quando receberam a mesma recomendação de tratamento, decidiram se submeter à histerectomia (USKUL et al., 2003).
Em nossa pesquisa, evidenciou-se o item Opinião do Médico como o de maior grau de influência no processo de decisão das mulheres pela histerectomia – qualificado como muito influente por 83,3% das entrevistadas. O achado realça a importância da figura do médico no imaginário da mulher atendida. Há uma lacuna de estudos atuais sobre a relação médico-paciente no processo de decisão da histerectomia, entretanto estudos conduzidos com a população norte-americana nos anos 2000 evidenciam uma problemática na confiança entre o médico e a paciente indicada ao procedimento. Mulheres de diferentes segmentos sociais expressaram desconfiança da real necessidade da intervenção, acreditando que o profissional poderia estar motivado por razões financeiras mais do que pelo bem-estar das mesmas. O grupo de mulheres afro-americanas foi o que mais expressou este ponto de vista, porém relatos semelhantes podem ser encontrados nos grupos hispânicos e brancos não-hispânicos coletados (GROFF et al., 2000; WILLIAMS et al., 2000).
No mesmo estudo, as mulheres pesquisadas relataram preferência por profissionais do sexo feminino no momento da decisão e a importância de uma segunda opinião médica, principalmente pelo caráter irreversível do procedimento (WILLIAMS et al., 2000).
Outra interferência na decisão compartilhada entre o médico e a paciente é o fator informação. Uskul et al. em pesquisa realizada com mulheres canadenses atendidas no sistema público de saúde demonstrou falha na instrução e orientação da paciente no momento da indicação cirúrgica, limitando a autonomia da paciente. As mulheres relataram que seu ginecologista não iniciou uma discussão abrangente sobre outros tratamentos e suas vantagens e desvantagens. Somente mulheres que se informaram por conta própria sobre outros tratamentos discutiram ativamente alternativas à histerectomia com seus médicos (USKUL et al., 2003).
67 mulheres depoentes (63,8% da amostra) classificaram o item Maior risco de complicação cirúrgica como muito influente no processo de decisão pela histerectomia. É compreensível que, assim como diante de todo procedimento invasivo que altera a integralidade dos órgãos, a paciente tema por efeitos colaterais e complicações.
O item referido pelas entrevistadas como de menor impacto em sua decisão foi a interferência da opinião do(a) parceiro(a), categorizada como não tendo nenhuma influência por 60,4% das entrevistadas. Resultados semelhantes foram encontrados por Groff et al. com com 148 mulheres americanas – houve concordância entre os grupos afro-americanos, hispânicos e brancos não-hispânicos de que a visão masculina mudaria frente uma mulher histerectomizada, percebendo-a como “incompleta” ou “vazia”. As entrevistadas associaram a percepção do homem à ignorância e ao machismo, contudo, principalmente o grupo afro-americano, afirmou que isto não influenciaria em sua decisão pela histerectomia (GROFF et al., 2000).
Todavia, a visão do parceiro, principalmente daqueles em relacionamento estável, não apresenta-se tão negativa quanto preocupa as mulheres. Duas pesquisas, conduzidas por Lalos et al. e Lonnée-Hoffmann et al. demonstraram que, embora os homens passem por preocupações frente a decisão da parceira, como o temor de complicações e o diagnóstico de doença maligna, a maioria deles tem um efeito positivo pós-cirurgia e adota postura de suporte à mulher. Atualmente, há debate sobre a qualidade da vida sexual pós-cirurgia, evidenciando-se que hipoteticamente o parceiro perceberá alteração à retirada do colo uterino (no caso de histerectomias totais). Entretanto, os parceiros pesquisados relatam melhora na sexualidade conjugal, consequência do aumento na frequência de relações devido a resolução de quadros como dispareunia e hemorragias crônicas – mesmo entre os parceiros de mulheres submetidas à histerectomias totais (LALOS et al., 1996; LONNÉE-HOFFMANN et al., 2006).
Outro item que revelou-se como de menor influência para as mulheres amapaenses foi a conselho de um parente. Diversas explicações são possíveis para elucidar o porquê de 56,4% das mulheres responderam que não teve nenhuma influência e apenas 15,8% considerarem-no como muito influente. O papel do nicho familiar em uma decisão de saúde varia conforme a cultura e a geração do indivíduo analisado, sendo complexo precisar a importância do conselho familiar no momento de decisão. Não obstante, apesar de sua baixa influência pré-cirúrgica, estudos qualitativos demonstram que as mulheres que não encontraram suporte familiar no período pós-cirúrgico apresentam maiores riscos de efeitos psicológicos negativos, como má adaptação, baixa autoestima e visão distorcida de si. Estes efeitos podem ser ainda mais severos em mulheres que passam pela menopausa cirúrgica, no caso de pacientes submetidas à histerectomia com ooforectomia associada (PASQUALI, 1999).
5. CONCLUSÃO
Entre as mulheres entrevistadas, 91,9% sabem qual a função do útero e grande maioria (85,5%) o consideram um órgão importante. Houve influencia do nível de escolaridade nestas respostas, pois nível de conhecimento foi significativamente maior entre as universitárias.
A maioria (58,7%) respondeu que o útero tem impacto na relação sexual, porem sem diferença significativa quanto a escolaridade.
Quanto a possibilidade de aumentar de peso após a histerectomia, 25,9% admitiram essa possibilidade, sem diferença significativa quanto a escolaridade.
Acerca da possibilidade de histerectomia, a tendência maior é que esta paciente aceite a indicação e que busque compreender a condição de saúde em questão. Os elementos de maior impacto ligam-se principalmente à opinião do médico e a repercussão em outros problemas de saúde. As depoentes inclinaram-se a descartar a influência da opinião do parceiro, conselho de um parente e possível impacto da cirurgia na feminilidade.
Estudos semelhantes são escassos, principalmente referente ao contexto cultural do Norte brasileiro, por essa razão, novas pesquisas são fundamentais para aprimorar e diversificar o conhecimento acerca das emoções, mitos e anseios das mulheres quanto presença ou possível retirada do útero.
REFERÊNCIAS
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[1] Residente de Ginecologia e Obstetrícia.
[2] Docente do curso de Medicina da Universidade Federal do Amapá. Preceptor da residência em Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal do Amapá.
[3] Acadêmica de Medicina.
Enviado: Setembro, 2020.
Aprovado: Outubro, 2020.
