ARTIGO ORIGINAL
MARTINS, Thalita Freitas [1], TEIXEIRA, Mário Henrique Soares [2], CUNHA, Leonardo Elias Silveira da [3], FAVALEÇA, Mauricio Fernando [4], GAGGINI, Márcio Cesar Reino [5]
MARTINS, Thalita Freitas. et al. Análise retrospectiva dos parâmetros clínicos e vacinais de casos suspeitos de influenza. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 06, Vol. 03, pp. 31-47. Junho de 2019. ISSN: 2448-0959, link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/parametros-clinicos
RESUMO
Introdução: Infecção provocada pelo vírus Influenza é considerada um problema de saúde pública e a vacinação parece ser a melhor estratégia disponível para a prevenção da doença e minimização de suas complicações. Objetivo: Este estudo tem como objetivo analisar o perfil clínico e vacinal de indivíduos suspeitos de infecção pelo vírus Influenza em um hospital de ensino na região noroeste paulista. Material e métodos: Casos suspeitos de influenza foram incluídos em um estudo descritivo observacional realizado no período de fevereiro a dezembro de 2016. Os dados foram obtidos durante a internação desses indivíduos em um hospital de ensino na região noroeste paulista, por meio de análise de prontuário e de um questionário previamente padronizado. Resultados: 88 pacientes foram internados com suspeita de influenza, 33 (37,5%) do sexo masculino e 55 (62,5%) do sexo feminino, com faixa etária média de 45 anos. Trinta e um (35%) pacientes foram confirmados para gripe, com predomínio do vírus Influenza A (93,5%). Dos 31 pacientes, 28 não receberam a vacina contra a gripe nos últimos 12 meses e evoluíram com Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). Os principais sintomas encontrados foram tosse, febre, dispneia, mialgia e desconforto respiratório. Idosos e indivíduos com alguma comorbidade, apresentaram um risco aumentado em desenvolver complicações devido à influenza. Entre as notificações de óbitos por SRAG, 10,7% (3/28) foram confirmados para influenza. Dois dos 3 óbitos apresentaram pelo menos um fator de risco para complicação, como cardiopatia, pneumopatia, diabete mellitus e obesidade. Conclusão: Este estudo mostrou relação direta entre a não vacinação prévia com o risco em desenvolver SRAG. Apesar dos avanços alcançados com as campanhas, a cobertura vacinal ainda tem sido insatisfatória, mostrando a necessidade de conhecer os fatores que interferem na não vacinação com o objetivo de diminuir a incidência de novos casos.
Palavras-chave: Influenza Humana, Síndrome Respiratória Aguda Grave, Vacina contra Influenza.
INTRODUÇÃO
Gripe por Influenza é uma doença infecciosa aguda, viral, altamente contagiosa. Acomete o trato respiratório e sua ocorrência é observada, com maior intensidade, no outono e inverno. Trata-se de uma doença de rápida disseminação e elevada morbimortalidade, principalmente em grupos de maior vulnerabilidade. 1,2
Há 3 tipos de vírus influenza: A, B e C. O vírus influenza C é responsável por apenas infecções respiratórias brandas, não apresenta impacto na saúde pública e não está envolvido com epidemias. O vírus influenza A e B são responsáveis por epidemias sazonais, sendo o vírus influenza A relacionado com grandes pandemias. Este último é ainda classificado em subtipos de acordo com as proteínas de superfície, hemaglutinina e neuraminidase. Dentre os subtipos de vírus influenza A, os subtipos A(H1N1) e A(H3N2) estão envolvidos diretamente com doença em humanos. Alguns vírus influenza A de origem aviária também podem infectar humanos causando doença grave, como no caso do A(H7N9). 3,4
Para o correto manejo clínico da influenza, é fundamental diferenciar Síndrome Gripal (SG) de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). A SG, é marcada por indivíduo que apresente febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico. 1,2
Ao passo que na SRAG, o indivíduo apresenta SG acompanhada de dispneia ou aos seguintes sinais de gravidade: saturação de SpO2 inferior a 95% em ar ambiente; sinais de desconforto respiratório ou frequência respiratória elevada; agravo nas condições clínicas de doença de base; hipotensão em relação à pressão arterial usual do paciente. Ou ainda, indivíduo que apresente quadro de insuficiência respiratória aguda, durante período sazonal. 1
O Ministério da Saúde classifica a influenza como um problema de saúde pública e considera a vacinação contra a gripe, a melhor estratégia disponível para a prevenção da doença e redução de suas complicações (JEFFERSON et al., 2005; BRASIL, 2017). No Brasil, nos meses de janeiro a julho de 2018, 27,6% dos indivíduos (5.068/18.362) foram confirmados para influenza em um total de amostra com classificação final de casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). Entre as notificações dos óbitos por SRAG, 30,3% (945/3.118) foram confirmados para influenza, com predomínio do vírus influenza A(H1N1). 1
Nesse sentido, o Brasil iniciou a política de vacinação contra influenza em 1999. A partir de então, a vacina é oferecida gratuitamente a indivíduos com 60 anos ou mais de idade, crianças na faixa etária de 6 meses a menores de 5 anos de idade, gestantes, puérperas, trabalhadores da saúde, povos indígenas, grupos portadores de doenças crônicas não transmissíveis e outras condições clínicas especiais, adolescentes e jovens de 12 a 21 anos, população privada de liberdade e funcionários do sistema prisional e professores das escolas públicas e privadas. A meta é vacinar, pelo menos, 90% de cada um dos grupos prioritários contra influenza.1,2
Quanto à eficácia da vacinação, os estudos mostram que ao ocorrer coincidência entre as variantes da influenza em circulação na comunidade e aquelas contidas na vacina, a imunização previne a infecção em até 90% dos indivíduos. 5, 6
Desde o início das campanhas de imunização, tem sido constatada uma redução significativa do número de casos de gripe. Francisco e colaboradores evidenciaram uma redução da mortalidade por doenças respiratórias entre idosos brasileiros após a intervenção vacinal 7. Em outro estudo, também foi observada uma redução de até 60% das complicações e 80% na mortalidade dos idosos quando esses receberam a vacina contra o vírus influenza. 8
Além da atuação preventiva, a imunização contra o vírus tem demonstrado benefícios econômicos quando utilizada em trabalhadores sadios, pois evita a queda da produtividade e a ocorrência de absenteísmo relacionada aos surtos anuais da gripe. 9
No entanto, apesar dos avanços alcançados com as campanhas, a cobertura vacinal ainda tem sido insatisfatória em vários municípios brasileiros 10, 11. Conhecer os fatores que interferem na vacinação contra a influenza nestes pacientes, permitirá discutir novos desafios a serem superados pelos programas de imunização. Os achados do presente estudo poderão fornecer subsídio científico à implantação de projetos capazes de contribuir para a adesão à vacinação pela população, levando em conta suas características.
Tendo em vista a importância da temática em questão, o presente estudo propõe avaliar a cobertura vacinal contra a influenza, bem como identificar as causas associadas a não vacinação prévia em pacientes com Síndrome Respiratória Aguda Grave.
MATERIAL E MÉTODOS
DELINEAMENTO DA PESQUISA E ASPECTOS ÉTICOS
Trata-se de um estudo epidemiológico de base populacional e delineamento transversal que foi realizado no período de fevereiro de 2016 à dezembro de 2016.
Após encaminhamento da documentação e autorização pelo Presidente da Comissão de Ensino e Pesquisa do Hospital de Ensino Santa Casa de Misericórdia de Fernandópolis, o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Brasil, conforme Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Desta forma, garantindo que todos os preceitos éticos desta legislação vigente sejam seguidos e elucidados no Termo de Consentimento Livre Esclarecido, tendo este trabalho, portanto, aprovado no referido órgão no ano de 2016 (CAAE: 55952016.4.0000.5494).
POPULAÇÃO E AMOSTRA
A população do estudo foram os pacientes internados com Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), no período de fevereiro à dezembro de 2016 no Hospital de Ensino Santa Casa de Misericórdia de Fernandópolis.
A amostra do estudo foi caracterizada por uma amostragem não probabilística de conveniência, composta de pacientes de ambos os sexos e que apresentaram SRAG. Todos pacientes foram convidados e obtiveram a mesma chance de participar da pesquisa.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Como critério de inclusão foram as amostras suspeitas de infecção por vírus Influenza apresentando SRAG.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Quanto aos critérios de exclusão, não foram processadas amostras que:
- Estiveram em desacordo com a definição de caso especificado no protocolo de vigilância epidemiológica vigente, encontrado no endereço eletrônico: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/protocolo_ve_influenza_2010.pdf.
- Amostras que não foram adequadamente identificadas (nome completo do paciente, letra legível, data de coleta);
- Amostras sem a ficha do SINAN (Sistema Nacional de Agravos de Notificação) e/ou indevidamente preenchida;
- Amostras acondicionadas e/ou transportadas inadequadamente, como por exemplos, amostras a temperatura ambiente, extravasadas, abertas, ou em volume inadequado.
APLICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO
Os dados foram obtidos durante a internação do indivíduo no Hospital de Ensino Santa Casa de Misericórdia do Município de Fernandópolis, por meio de um questionário elaborado por especialistas em temas específicos da área.
O questionário foi composto por uma sessão relacionada à informações sobre identificação pessoal e perguntas sobre o quadro clínico, condição funcional (gestante ou não), condições comportamentais (tabagista e/ou etilista), etiologia (Influenza A, B ou outros) e situação vacinal.
COLETA DE AMOSTRA E CONFIRMAÇÃO LABORATORIAL DO VÍRUS INFLUENZA
Segundo a Norma Técnica para Influenza de 2009, as amostras de secreção nasofaringeana foram coletadas preferencialmente até o terceiro dia após o início dos sintomas.
No procedimento para a coleta da amostra foi utilizada a técnica de aspirado de nasofaringe com frasco coletor de secreção. Na impossibilidade de se utilizar a técnica de aspirado de nasofaringe, esta foi substituída pela técnica de swab combinado de nasofaringe e orofaringe, exclusivamente com swab de rayon, mergulhado em solução fisiológica estéril. As amostras de secreção respiratória coletadas foram mantidas em temperatura adequada de refrigeração (4 a 8ºC) e encaminhadas ao Instituto Adolfo Lutz (IAL) em até 48 horas.
O processamento das amostras de secreção respiratória de casos de SRAG suspeitos para infecção pelo vírus Influenza foi, então, realizado no Laboratório de Referência do Ministério da Saúde – Instituto Adolfo Lutz (IAL-SP). A técnica de diagnóstico preconizada pela Organização Mundial de Saúde para a confirmação laboratorial da Influenza é a Reação em Cadeia mediada pela Polimerase em tempo real (rRT-PCR).
ANÁLISE DOS DADOS
Os dados coletados tiveram as suas respostas agrupadas e apresentadas em figuras e tabelas.
A variável dependente é a resposta direta à questão sobre ter ou não ter recebido a vacina influenza. Para os não vacinados, também foi questionado o que motivou esta decisão.
Outras variáveis também foram questionadas durante a entrevista, como variáveis independentes: características demográficas (sexo, idade, faixa etária, estado civil); características socioeconômicas (escolaridade); condições comportamentais (ingestão de álcool e tabagismo) e condições de saúde (doenças associadas).
RESULTADOS
SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES DO ESTUDO E NÚMERO DE INDIVÍDUOS CONFIRMADOS PARA INFLUENZA
As amostras de secreção nasofaringeana foram coletadas em 88 pacientes atendidos no Hospital de Ensino Santa Casa de Misericórdia de Fernandópolis no período de fevereiro a dezembro de 2016. Esses pacientes foram internados com suspeita de influenza e apresentavam sinais e sintomas clínicos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). Desses 88 pacientes, 31 (35%) foram diagnosticados como sendo soropositivos para influenza e foram convidados a participarem do estudo (Figura 1). A resposta sorológica para o subtipo A revelou percentuais elevados, sendo predominante em 93,5% dos casos (dado não demostrado).
Figura 1 – Descrição do processo de inclusão dos sujeitos no estudo e casos confirmados para influenza no município de Fernandópolis/SP, 2016.
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS, SOCIOECONÔMICAS E CONDIÇÕES COMPORTAMENTAIS E DE SAÚDE DOS PACIENTES CONFIRMADOS PARA INFLUENZA
Dos 31 pacientes com testes positivos para influenza, 55 (62,5%) eram do sexo feminino e apresentaram idade média de 45 anos. Analisando-se a distribuição por faixa etária, observou-se que os percentuais foram maiores em pacientes adultos, totalizando 22 (71%) pacientes, seguido por 5 (16,1%) idosos e 4 (12,9%) crianças (tabela 1). No estudo, houve apenas 1 gestante (dado não demostrado).
Em relação à escolaridade, metade dos paciente apresentavam ensino fundamental (50%) e no que se refere ao comportamento, 12,5% eram tabagistas e 29,4% haviam consumido bebida alcoólica nos último meses.
Em relação as doenças associadas, 21% dos entrevistados referiram dois ou mais problemas de saúde. As principais doenças de base encontradas foram cardiopatia, pneumopatia, diabete mellitus e obesidade.
Tabela 1 – Principais características demográficas, socioeconômicas e condições comportamentais e de saúde dos pacientes participantes do estudo.
PRINCIPAIS SINTOMAS APRESENTADOS PELOS PACIENTES DURANTE À INTERNAÇÃO
Os principais sintomas encontrados foram tosse, febre, dispneia, mialgia e desconforto respiratório. Dos 31 pacientes participantes do estudo, 30 (96,8%), apresentaram tosse, 28 (90,3%) febre, 22 (71%) dispneia, 25 (80,6 %) mialgia, e 16 (51,6%) pacientes apresentaram desconforto respiratório no momento da internação (Figura 2).
Figura 2 – Principais sintomas apresentados pelos pacientes durante à internação na Santa Casa de Misericórdia de Fernandópolis/SP.
PACIENTES CONFIRMADOS PARA INFLUENZA QUE RECEBERAM VACINA CONTRA A GRIPE
Dos 31 pacientes soropositivos, apenas 3 (9,7%) receberam a vacina contra o vírus. Entretanto, os pacientes relataram ter tomado a vacina próximo aos dias em que os sinais e sintomas começaram aparecer. Os 28 pacientes que não receberam a vacina contra Influenza nos últimos 12 meses evoluíram com SRAG (Figura 3).
Entre as notificações de óbitos nos pacientes não vacinados, 3 (10,7%) óbitos ocorreram devido as complicações da gripe. Dois dos 3 óbitos apresentaram pelo menos um fator de risco para complicação, como cardiopatia, pneumopatia, diabete mellitus e obesidade.
Figura 3 – Pacientes vacinados para influenza e casos de óbitos pela gripe no município de Fernandópolis/SP, 2016.
MOTIVOS DE NÃO ADESÃO À VACINAÇÃO CONTRA INFLUENZA EM PACIENTES COM SRAG
A Figura 4 descreve os motivos da não adesão à vacina (n=28), dos quais os mais relatados foram ‘desconhecia o problema’ (38,5%), ‘não corresponde aos grupos prioritários para vacinação’ (30,8%), ‘esqueceu/ perdeu a campanha’ (15,4%) e ‘não quis/não gosta’ (15,4%) (Figura 4).
Figura 4 – Causas associadas a não vacinação prévia contra influenza em pacientes com SRAG (n=28) do município de Fernandópolis/SP, 2016.
DISCUSSÃO
Em nosso estudo, foram analisados 88 pacientes internados com sinais e sintomas característicos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). Destes, 31 pacientes (35%) foram diagnosticados com Influenza e foram inclusos no estudo. O subtipo A, foi o agente predominante em 93,5% dos casos.
Dos pacientes soropositivos para Influenza, mais da metade (62,5%) eram do sexo feminino, apesar das mulheres serem mais atentas ao aparecimento de sinais e sintomas, possuírem maior conhecimento sobre doenças e utilizarem mais os serviços de saúde do que os homens. 12
Embora a maioria dos pacientes do estudo serem adultos, foi observado um número considerável de crianças (12,9%) e idosos (16,1%) diagnosticados com a gripe. Vale ressaltar que a estratégia de vacinação contra a influenza foi incorporada no Programa Nacional de Imunizações desde 1999, sendo que idosos e crianças são grupos prioritários para vacinação 1. É sabido que o envelhecimento do sistema imunológico, imunosenescência, é bem documentado como a causa do aumento da suscetibilidade à infecção e da alteração dos sintomas típicos. Isso pode causar um atraso no diagnóstico e tratamento de infecções por influenza. Além disso, a imunosenescência pode levar à diminuição da eficácia da vacinação.13
Sobre os principais sinais e sintomas observados em nossos pacientes, os predominantes foram tosse, febre, dispneia, mialgia e desconforto respiratório. Vale ressaltar que são sintomas que normalmente possam ser confundidos com os encontrados em diversas outras infecções virais e bacterianas e dificultar um diagnóstico precoce da gripe.
A influenza é uma doença respiratória infecciosa de origem viral, que pode levar ao agravamento e ao óbito, especialmente nos indivíduos que apresentam fatores ou condições de risco para as complicações da infecção. A OMS estima que cerca de 1,2 bilhões de pessoas apresentam risco elevado para complicações da influenza: 385 milhões de idosos acima de 65 anos de idade, 140 milhões de crianças, e 700 milhões de crianças e adultos com doença crônica. 3
Em nosso estudo, cerca de ¼ dos entrevistados (26,3%) referiram apresentar dois ou mais problemas de saúde, particularmente cardiopatia, pneumopatia, diabete mellitus e obesidade. Sabe-se, que esses indivíduos apresentam um maior risco para complicações dessas doenças crônicas, as quais, são facilmente evitadas pela vacinação 13. A imunização nos indivíduos portadores de doença de base é fundamental, porém, apesar do aumento da disponibilização da vacina para estes grupos, muitos indivíduos com doenças crônicas não são vacinados. Nos últimos dois anos, a maioria das mortes confirmadas por influenza foi registrada em pessoas da faixa etária entre 40 e 60 anos de idade; mais da metade eram portadoras de comorbidades não vacinadas e que receberam tardiamente tratamento antiviral. 15, 16, 17, 1
Recentes revisões sobre o impacto da vacinação em portadores de doenças crônicas cardíacas indicaram que a vacinação foi capaz de reduzir o número de hospitalizações e óbitos 18. Em um estudo de metanálise no qual foi discutido o impacto da vacinação contra influenza na prevenção de eventos cardiovasculares, foi possível concluir que a vacinação reduziu o risco de mortes por eventos cardiovasculares em 55% (RR 0,45 IC95% 0,26-0,76) 19. Estudo realizado no Reino Unido, nos anos 2003 a 2010, incluindo 623.591 pessoas em 7 anos de observação, demonstrou que a vacinação de portadores de diabetes do tipo 2 reduziu as taxas de admissão ao hospital por eventos cardiovasculares 20. Esses estudos mostram o qual eficiente podem ser a cobertura vacinal nesses grupos considerados de risco.
Ainda, é importante destacar que as prevalências de doenças cardíacas, pulmonares, metabólicas e neoplásicas aumentam com a idade, que frequentemente existe associação de comorbidades e que os pacientes com doenças crônicas muitas vezes não são vacinados por não estarem cientes de sua condição de risco ou por falta de recomendação médica 18. Particularmente, em relação à vacinação contra Influenza entre idosos, a orientação do médico ou de algum outro profissional de saúde sobre sua importância tem sido apontada em diversos estudos como a principal preditora para vacinação nessa população alvo. 10
Ministério da Saúde considera a influenza como um problema de saúde pública e sustenta a hipótese de que a vacinação contra a gripe é a melhor estratégia disponível para a prevenção da doença e minimização de suas complicações. Desde 1999, tem-se aumentado a disponibilidade da vacina em diferente grupos e atualmente indivíduos acima de 60 anos, crianças entre 6 meses à 5 anos de idade, gestantes, puérperas, trabalhadores da saúde, povos indígenas, portadores de doenças crônicas não transmissíveis e outras condições clínicas especiais, adolescentes e jovens de 12 a 21 anos, população privada de liberdade e funcionários do sistema prisional e professores das escolas públicas e privadas são considerados prioritários para administração da vacina . 2
No entanto, apesar dos avanços alcançados com as campanhas, as coberturas ainda têm sido insatisfatórias em vários municípios brasileiros que apresentam percentuais inferiores aos 90% recomendados pelo Programa Nacional de Imunização. 11, 18
Nosso estudo mostra uma situação vacinal insuficiente e confirma a associação entre a não vacinação prévia e o risco de desenvolver SRAG. Dos 31 pacientes soropositivos, 28 pacientes não receberam a vacina contra Influenza nos últimos 12 meses e evoluíram com SRAG. Entre as notificações de óbitos nos pacientes não vacinados, 3 (10,7%) óbitos ocorreram devido as complicações da gripe. Dois dos 3 óbitos apresentaram pelo menos um fator de risco para complicação, como cardiopatia, pneumopatia, diabete mellitus e obesidade.
Em um estudo realizado com a população idosa de Pelotas-RS, foi observado que a prevalência de vacinados contra influenza foi de 71%. Embora essa prevalência tenha sido mais alta que as prevalências encontradas em outros estudos de base populacional realizados no Brasil a vacinação contra influenza ainda não atingiu os idosos de maneira universal 21, 7, 12. Outro estudo realizado por Francisco e colaboradores, também mostrou cobertura vacinal insatisfatória em idosos de Campinas, São Paulo. 10
Diante das flutuações e diferenças na cobertura vacinal observadas em diferentes regiões do país, os estudos sobre os fatores associados a não adesão à vacina tornam-se ferramentas importantes para o direcionamento de intervenções no sentido de ampliar a cobertura e garantir maior proteção à população.
Em relação aos pacientes não vacinados contra influenza, vários foram os motivos que os levaram a não vacinar, os principais foram: ‘desconhecia o problema’, ‘não corresponde aos grupos prioritários para vacinação’, ‘esqueceu/ perdeu a campanha’ e ‘não quis/não gosta’. Há poucos estudos na literatura que analisaram as tentativas de superar barreiras à vacinação. Contudo, torna-se fundamental conhecer os desafios e os fatores que afetam diretamente essa questão, a fim de ajudar a aumentar as chances de sucesso para programas de imunização 6, 11. A imunoprevenção produz uma redução da morbimortalidade, das complicações e internações decorrentes das infecções pelo vírus, bem como diminuição dos gastos com medicamentos destinados ao tratamento de infecções secundárias. 22
CONCLUSÃO
Este estudo mostrou relação direta entre a não vacinação prévia com o risco de desenvolver Síndrome Respiratória Aguda Grave. Apesar dos avanços alcançados com as campanhas, a cobertura vacinal ainda tem sido insatisfatória, mostrando a necessidade de conhecer os fatores que interferem na não vacinação com o objetivo de diminuir o surgimento de novos casos.
Recomenda-se a realização de estudos futuros de abordagem qualitativa, destinados à verificação de fatores contextuais capazes de influenciar a não adesão ao imunobiológico, fornecendo subsídios e orientação à gestão no planejamento de ações e incentivo à vacinação. Acredita-se que o controle das doenças imunopreveníveis só será obtido quando as coberturas vacinais obtiverem índices homogêneos para todos os subgrupos da população, em níveis considerados suficientes para reduzir a morbimortalidade por essa doença.
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[1] Graduanda em medicina, Universidade Brasil.
[2] Graduando em medicina, Universidade Brasil.
[3] Graduando em medicina, Universidade Brasil.
[4] Médico graduado pela Universidade Camilo Castelo Branco de Fernandópolis-SP.Residência Médica em Infectologia pelo Hospital Regional de Presidente Prudente-SP. Título de especialista pela AMB e Sociedade Brasileira de Infectologia. Especialista em Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde pela UNIFESP.
[5]Médico Infectologista/Clínica Médica/CCIH do Hospital de Ensino da Santa Casa de Misericórdia de Fernandópolis. Médico Infectologista/CCIH da Santa Casa de Misericórdia de Jales. Infectologista do ambulatório SAE/Jales, e do Centro de Atendimento às Doenças. Infecciosas e Parasitárias CADIP/ Fernandópolis. Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina de Catanduva (1997).Residência em Infectologia pela Faculdade de Medicina de Marília. Título de Especialista em Infectologia pela Sociedade Brasileira de Infectologia. Título de Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica. Título de Área de Atuação em Hansenologia pela Associação Médica Brasileira. Título de Área de Atuação em Medicina Tropical pela Associação Médica Brasileira. Mestrado em Bioengenharia pela Universidade Brasil.
Enviado: Abril, 2019.
Aprovado: Junho, 2019.
