ARTIGO DE REVISÃO
CARASSA, Soeli Pereira [1], CARVALHO, Silmara da Silva Oliveira Vilela de [2], JÚNIOR, Durval Maciel [3], SOUSA, Jean Carlos Romão de [4], JUNIOR, Ivo Fernandes Sobreiro [5]
CARASSA, Soeli Pereira. Et al. Sepse: Atualidades no manejo do paciente. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 05, Ed. 09, Vol. 08, pp. 05-13. Setembro de 2020. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/manejo-do-paciente
RESUMO
Objetivo: Diante do exposto, este estudo visa descrever as atualidades no manejo do paciente séptico. Metodologia: O estudo foi baseado na revisão bibliográfica “Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016” publicada em 2017 na revista Intesive Care Med. Esse guideline foi baseado no consenso de um comitê formado por 55 especialistas, representando 25 organizações internacionais. Conclusão: A identificação precoce da sepse possibilita o manejo adequado nas primeiras horas, assim impactando positivamente nos resultados. A atualização das equipes de saúde através das diretrizes é essencial na redução da letalidade causada pela sepse.
Palavras-chave: Sepse, choque séptico, atualidades, manejo.
1. INTRODUÇÃO
A publicação de novas definições pelas Society of Critical Care Medicine (SCCM) e a European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) em 2016, simplificou o conceito da sepse, sendo então, definida pela evolução de alteração orgânica que ameaça à vida, secundária à infecção que cursou com uma resposta desregulada no indivíduo. (CÁRNIO, 2019)
As nomenclaturas de Síndrome de Reposta Inflamatória Sistêmica (SIRS), infecção sem alteração, sepse e choque séptico sugerem o surgimento da infecção notificada, essas delimitações proporcionam a identificação precoce dos casos que, associado à introdução de uma adequada terapêutica, leva a involução do quadro infeccioso. (VIANA, et. al., 2017)
Mundialmente a sepse é considerada um problema de saúde pública, segundo a Organização Mundial de Saúde lesando milhares de indivíduos, a produzir significativa mortalidade, morbidade e aplicação de recursos durante e após essa patologia grave. A identificação precoce associada a um tratamento apropriado e imediato diminui os desfechos desfavoráveis. (REINHART E LEVY, 2017 e 2018)
No Brasil, é estimado que existam mais de 500 mil novos casos de sepse por ano, que levam a um aumento dos indicadores de morbimortalidade, pois a sepse é responsável por mais de 200 mil mortes/ano, tornando-se um grande desafio. (INSTITUTO LATINO-AMERICANO DE SEPSE, 2015)
Nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) no Brasil, a sepse tem sido responsável por 25% do uso desses leitos, sendo considerada a principal cauda de morte em leitos de UTI. (INSTITUTO LATINO-AMERICANO DE SEPSE, 2015; SANTOS, et. al., 2016)
2. OBJETIVO
Diante do exposto, este estudo visa descrever as atualidades no manejo do paciente séptico.
3. METODOLOGIA
O estudo foi baseado na revisão bibliográfica “Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016” publicada em 2017 na revista Intesive Care Med. Esse guideline foi baseado no consenso de um comitê formado por 55 especialistas, representando 25 organizações internacionais.
4. RESULTADOS
4.1 RESSUSCITAÇÃO INICIAL
Na tentativa de reverter a hipoperfusão é indicado o uso de pelo menos 30 ml/kg de cristaloides endovenoso nas primeiras 3 horas. Caso necessite da introdução de vasopressores nos pacientes com choque séptico, manter a meta inicial da pressão arterial média (PAM) de 65 mmhg. (RHODES, et. al., 2016)
Os estudos de Process e Arise descreveram que o volume médio de fluido era aproximadamente de 30 ml/kg e já no estudo de Promise traz a quantidade de 2 litros aproximadamente. (PEAKE, et. al., 2014; MOUNCEY, et. al., 2015)
4.2 DIAGNÓSTICO
A coleta de culturas deve ser efetuada antes de iniciar o esquema de antibioticoterapia, mas essa medida não pode atrasar a introdução do esquema de antibióticos. (RHODES, et. al., 2016)
As amostras de culturas coletadas depois do início do antibiótico, podem sofrer esterilização em minutos ou horas após a primeira dose de antibiótico. (ZADROGA, et. al., 2013; KANEGAYE, et. al., 2001)
4.3 TERAPIA ANTIMICROBIANA
A administração do antibiótico deverá ser iniciado o mais rápido possível e dentro da primeira hora para os casos de sepse e choque séptico. (RHODES, et. al., 2016)
O atraso de cada hora na administração de antimicrobianos apropriados está relacionado com o aumento da mortalidade nos pacientes com sepse e choque séptico. (KUMAR, et. al., 2006; FERRER, et. al., 2014)
Nos pacientes com sepse e choque séptico, recomenda-se a introdução a terapia empírica de amplo espectro com 1 ou mais antimicrobianos, na tentativa de cobrir todos os possíveis patógenos. Essas drogas antimicrobianas empíricas devem ser estreitadas quando for possível identificar o patógeno ou o paciente evoluir para melhora clínica. (RHODES, et. al., 2016)
Quando ocorre a falha na introdução adequada do tratamento empírico, tem uma relação com a elevação da morbidade e mortalidade. A cobertura antimicrobiana deve ser reduzida, assim retirando antibióticos desnecessários e introduzindo outras terapias de amplo espectro com coberturas específicas para os agentes. (BARIE, et. al., 2005; GUO, et. al., 2016)
Não é recomendado o uso profilático de antimicrobianos sistêmicos para quadros inflamatórios graves de origem não infecciosa. (RHODES, et. al., 2016)
4.4 CONTROLE DA FONTE
É recomendado realizar um diagnóstico anatômico específico da infecção nos pacientes com sepse ou choque séptico para que sejam implementadas medidas necessárias de controle na origem. Nesses pacientes é indicada a remoção imediata de dispositivos intravasculares, mas antes é necessário estabelecer outro acesso vascular. (RHODES, et. al., 2016)
4.5 TERAPIA DE FLUIDOS
O guideline diz que é recomendada a aplicação da técnica de desafio de fluido enquanto houver melhora dos fatores hemodinâmicos. O fluido de escolha para reanimação inicial nos pacientes com sepse e choque séptico é o cristaloide. Não é recomendada a reposição de volume intravascular de Hidroxietil Amido em pacientes com sepse ou choque séptico. (RHODES, et. al., 2016)
4.6 DROGAS VASOATIVAS
A noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha, sendo sugerida a adição de vasopressina ou epinefrina na tentativa de diminuir a vazão de noradrenalina. É possível o uso de dopamina somente em pacientes altamente selecionados. A dobutamina é sugerida na ocorrência de hipoperfusão persistente, mesmo após o uso adequado de fluidos e vasopressores. (RHODES, et. al., 2016)
A noradrenalina possui uma potência maior para reverter a hipotensão quando comparada com a dopamina em pacientes com choque séptico. (REGNIER, et. al., 1977)
A dobutamina é o inotrópico de primeira escolha em pacientes com redução do débito cardíaco com ventrículo esquerdo que possui uma pressão de enchimento adequada. (ANNANE, et. al., 2007)
4.7 CORTICOSTERÓIDES
A hidrocortisona endovenosa não é sugerida nos pacientes com choque séptico se houver estabilidade hemodinâmica com o uso de volume de reanimação e vasopressor, caso não seja possível, considera-se o uso de hidrocortisona endovenosa na dose de 200 mg por dia. (RHODES, et. al., 2016)
Um grande estudo multicêntrico europeu (CORTICUS) trouxe que houve redução da mortalidade com o uso de corticosteroides em pacientes com pressão arterial sistólica <90mmHg apesar da introdução de fluidos e vasopressores. (SPRUNG, et. al., 2008)
4.8 TRANSFUSÃO SANGUÍNEA
A transfusão de hemácias é recomendada quando o nível da hemoglobina estiver abaixo de 7 g/dL em adultos e que afaste situações como isquemia miocárdica, hemorragia aguda e hipoxemia grave.
5. VENTILAÇÃO MECÂNICA
Em pacientes com a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo induzida pela sepse, é recomendado o uso de volume corrente de 6m ml/kg de peso corporal previsto (PCP). (RHODES, et. al., 2016)
Os pacientes ventilados com volumes de 6 ml/kg de PCP apresentaram uma redução da mortalidade quando comparados com os pacientes que utilizaram a estratégia de 12 ml/kg de PCP. (BROWER, et. al., 2000)
6. CONCLUSÃO
A identificação precoce da sepse possibilita o manejo adequado nas primeiras horas, assim impactando positivamente nos resultados. A atualização das equipes de saúde através das diretrizes é essencial na redução da letalidade causada pela sepse.
REFERÊNCIAS
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[1] Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.
[2] Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.
[3] Graduando em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.
[4] Graduando em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.
[5] Médico Especialista em Patologia Clínica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – São Paulo, Brasil. Especialista em Clínica Médica pelo Hospital Municipal Dr. Cármino Caricchio – São Paulo, Brasil. Preceptor do Curso de Medicina da Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.
Enviado: Agosto, 2020.
Aprovado: Setembro, 2020.
