Cuidados Paliativos em Pacientes Oncológicos

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Cuidados Paliativos em Pacientes Oncológicos
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MARQUES, Angela [1]

MARQUES, Angela. Cuidados Paliativos em Pacientes Oncológicos. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 06, Vol. 05, pp. 79-94, Junho de 2018. ISSN:2448-0959

Resumo

Trata-se de um estudo exploratório realizado com o objetivo de compreender o cuidado total e ativo de pacientes cuja doença não é mais responsiva ao tratamento curativo. A abordagem metodológica foi a pesquisa narrativa, integrativa e qualitativa em busca eletrônica pela Biblioteca Virtual de Saúde – BVS nas bases de dados Literatura Americana e do Caribe em Ciências da Saúde – LILACS, Scientific Eletronic Library – SCIELO e Literatura Internacional em Ciências da Saúde – MEDLiINE. Os dados foram construídos com informações necessárias referente ao tratamento e aos cuidados paliativos, conclui-se que a qualidade de vida nos cuidados paliativos, tem um impacto na terminalidade da vida dos indivíduos em tratamento oncológicos.

Palavra-chave: Medicamentos, Cuidados Paliativos.

Introdução

O tratamento terapêutico juntamente com os cuidados paliativos mais adequados vai depender do tipo de câncer, do grau de estadiamento da doença e da fase da vida em que o paciente se encontra. No caso de tumores que atingem órgãos vitais, como pulmão, fígado, pâncreas, cérebro, rins, as expectativas de sucesso são menores, ainda mais quando o câncer apresenta metástases. Durante o tratamento do câncer, o paciente pode apresentar uma gama de sinais e sintomas de ordem física e emocional que, na maioria dos casos, ajudam a determinar a evolução da doença. Essas sensações muitas vezes ocasionam uma piora significativa na qualidade de vida, bem-estar e na resposta ao tratamento deste paciente.

O Tratamento em Cuidados Paliativos deve reunir as habilidades de uma equipe multiprofissional para ajudar o paciente a adaptar-se as mudanças de vida impostas pela doença, e promover a reflexão necessária para o enfrentamento desta condição de ameaça a vida para pacientes e familiares.

Para este trabalho ser realizado é necessária uma equipe mínima, composta por: um médico, uma enfermeira, uma psicóloga, uma assistente social e pelo menos um profissional da área da reabilitação (a ser definido conforme a necessidade do paciente). Todos devidamente treinados na filosofia e prática da paliação.

A ação paliativa tem que ter início já no momento do diagnóstico e o cuidado paliativo se desenvolve de forma conjunta com as terapêuticas capazes de modificar o curso da doença. A paliação ganha expressão e importância para o doente a medida que o tratamento modificador da doença (em busca da cura) perde sua efetividade. Na fase final da vida, os Cuidados Paliativos são imperiosos e perduram no período do luto, de forma individualizada.

O otimismo sobre o controle das doenças não parece ser fiel, visto o crescente de doenças crônicas que temos vivenciado, talvez em muito devido ao envelhecimento da população. Cientes de nossa limitação como profissionais da saúde, devemos deixar de pensar a finitude ou a doença crônica como um fracasso de medicina, visto ser o alívio da dor e do sofrimento de uma das metas dos profissionais da saúde.

1. O que é o câncer?

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que tem em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando da formação de tumores significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida.

  • Os tumores podem ser benignos ou malignos.
  • Os tumores benignos não são cancerosos. Que muitas vezes pode ser removido, e, na maioria dos casos, eles não voltam. A célula em tumores benignos não se espalhou para outras partes do corpo.
  • Os tumores malignos são cancerosos. As células nestes tumores podem invadir os tecidos circundantes e se espalharem para outras partes do corpo. A propagação do cancro a partir de uma parte do corpo para outro é chamado de metástase.
  • Alguns cancros não formam tumores. Por exemplo, a leucemia é um cancro da medula óssea e do sangue.

1.2 Sobre a história social do câncer

O câncer encerrar em sua história um estranho paradoxo relacionado ao fato de que, a medida que a medicina foi alargando os conhecimentos e desenvolvendo tecnologias cada vez mais poderosas contra seus nefastos efeitos, o pavor das populações em relação a ele também se ampliou. Durante muito tempo quase nada se sabia sobre a doença, e era nula a capacidade dos médicos em evitar o sofrimento e as mortes que causava. No entanto, o câncer era pouco percebido na sociedade, fazendo parte de um grande rol de mazelas que impingiam sofrimento e morte. As suas vítimas, só restavam a agonia e muitas vezes à execração social causada pelo temor de sua contagiosidade. A partir de meados do século XX essa situação começou a se transformar. Os promissores tratamentos surgidos, ainda no início do século, começaram a se sofisticar, se mostrando mais eficazes, ao mesmo tempo em que a prevenção pelo diagnóstico precoce entrou na ordem do dia da medicina.

No entanto, o maior conhecimento da doença e o surgimento de alguma esperança no tratamento dos acometidos também ampliavam a compreensão da extensão do mal, de suas diversas faces e da limitada capacidade da medicina em domá-lo, intensificando com isso o temor da sociedade, que passou a ver o câncer como o flagelo da modernidade.

1.3 Controle do câncer no Brasil

Nas primeiras décadas do século XX, o câncer foi, aos poucos, se tornando foco da atenção de diversos grupos médicos do país. O interesse desses profissionais na problemática do câncer deveu-se, em grande parte, aos seus contatos com a literatura internacional sobre o tema e, principalmente, por suas atuações em congressos médicos internacionais. Os primeiros esforços de sistematizadas, como o de Azevedo Sodré em 1904 e Olímpio Portugal em 1910, com interpretações diferentes, mas com o objetivo comum de conscientizar os médicos brasileiros sobre os perigos da doença (Sodre, 1904; Portugal, 1910).

O primeiro passo para a incorporação do câncer como problema de saúde pública, na agenda nacional de políticas, ocorreu na reforma sanitária de 1920, que deu origem ao Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP). Na Nova instituição, a doença ocupou espaço na Inspetoria de Profilaxia da Lepra e Doenças Venéreas. No entanto, o esforço em trazer a enfermidade para a lógica das ações de saúde pública não logrou resultados imediatos, tendo a Inspetoriação limitada no combate à doença (Sanglard, 2008; Teixeira, 2009).

O conhecimento médico da época aproximava o câncer e a lepra no que concerne ao contágio, pois a maior parte dos médicos afirmava que ambas as enfermidades deveriam ter formas de transmissão semelhantes, tendo como consequência a necessidade de acompanhamento maior de sua incidência, bem como a formulação de ações que evitassem a disseminação (Teixeira, 2009).

Num contexto de ampliação das preocupações com a doença, tais inovações fomentaram o envolvimento da comunidade médica com a enfermidade e impulsionaram discussões e propostas de ação mais articuladas para conter o avanço do câncer (Teixeira, Fonseca, 2007).

1.4 As principais categorias de câncer incluem:

  • Carcinoma – o câncer que começa na pele ou nos tecidos que revestem ou cobrir os órgãos internos. Há um certo número de subtipos de carcinomas, incluindo adenocarcinoma, carcinoma de células basais, carcinoma de células escamosas, e de células de transição carcinoma.
  • Sarcoma – câncer que começa o osso, cartilagem, gordura, músculos, vasos sanguíneos, ou outro tecido conjuntivo ou de suporte.
  • Leucemia – cancro que começa no tecido formador de sangue, tais como a medula óssea e provoca um grande número de células anormais do sangue a ser produzido e entram no sangue.
  • Linfoma e mieloma – cancro que começam nas células do sistema imunitário.
  • Cancros do sistema nervoso central – cancros que começam nos tecidos do cérebro e da medula espinhal.

1.5 O que causa o câncer?

As causas de câncer são variadas, podendo ser externas ou internas ao organismo, estando ambas inter-relacionadas. As causas externas relacionam-se ao meio ambiente e aos hábitos ou costumes próprios de um ambiente social e cultural. As causas internas são, na maioria das vezes, geneticamente pré-determinadas, estão ligadas a capacidade do organismo de se defender das agressões externas. Esses fatores causas podem interagir de várias formas, aumentando a probabilidade de transformações malignas nas células normais.

De todos os casos, 80% a 90% do câncer estão associados a fatores ambientais. Alguns deles são bem conhecidos: o cigarro pode causar câncer de pulmão, a exposição excessiva ao sol pode causar câncer de pele, e alguns vírus podem causar leucemia. Outros estão em estudo, como alguns componentes dos alimentos que ingerimos, e muitos são ainda completamente desconhecidos.

O envelhecimento traz mudanças nas células que aumentam a sua suscetibilidade a transformação maligna. Isso, somado ao fato de as células das pessoas idosas terem sido expostas por mais tempo aos diferentes fatores de risco para câncer, explica em parte o porquê de o câncer ser mais frequentes nesses indivíduos. Os fatores de risco ambientais de câncer são denominados cancerígenos ou carcinógenos. Esses fatores atuam alterando a estrutura genética (DNA) das células.

O surgimento do câncer depende da intensidade e duração da exportação das células aos agentes causadores de câncer. Por exemplo, o risco de uma pessoa desenvolver câncer de pulmão é diretamente proporcional ao número de cigarros fumados por dia e ao número de anos que ela vem fumando.

1.6 Tipos comuns de câncer

O câncer de bexiga, mama, colon e câncer retal, endométrio, rim (células renais), leucemia, pulmão, melanoma, finfoma não – Hodgkin, pâncreas, próstata e tireoide.

2. História dos cuidados paliativos.

Alguns historiadores apontam que a filosofia paliativa começou na antiguidade, com as primeiras definições sobre o cuidar. Na Idade Média, durante as Cruzadas, era comum achar hospices (hospedarias, em português) em monastérios, que abrigavam não somente os doentes e moribundos, mas também os famintos, mulheres em trabalho de parto, pobres, órfãos e leprosos. Esta forma de hospitalidade tinha como características o acolhimento, a proteção, o alívio do sofrimento, mas do que a busca pela cura.

2.1 Cenário atual do Brasil

No Brasil, as atividades relacionadas a Cuidados Paliativos ainda precisam ser regularizadas na forma de lei. Ainda imperam no Brasil um enorme desconhecimento e muito preconceito relacionado aos Cuidados Paliativos, principalmente entre os medidos, profissionais de saúde, gestores hospitalares e poder judiciário. Ainda se confunde atendimento paliativo com eutanásia e há um enorme preconceito com relação ao uso de opioides, como a morfina, para o alívio da dor.

Ainda são poucos os serviços de Cuidados Paliativos no Brasil. Menor ainda é o número daqueles que oferecem atenção baseada em critérios científicos e de qualidade. A grande maioria dos serviços ainda requer a implantação de modelos padronizados de atendimento que garantam a eficácia e a qualidade. Há uma lacuna na formação de médicos e profissionais de saúde em Cuidados Paliativos, essencial para o atendimento adequado, devido à ausência de residência médica e a pouca oferta de cursos de especialização e de pós-graduação de qualidade. Ainda hoje, no Brasil, a graduação em medicina não ensina ao médico como lidar como paciente em fase terminal, como reconhecer os sintomas e como administrar esta situação de maneira humanizada e ativa.

2.2 Cuidados paliativos

Por cuidado paliativo compreende-se os cuidados destinados aos pacientes portadores de doenças cujo tratamento não responde mais ao tratamento curativo. Desta forma, o objetivo central passa a ser o bem-estar do paciente. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) trata-se de “uma abordagem que aprimora a qualidade de vida, dos pacientes e famílias, que enfrentam problemas associados com doenças ameaçadoras de vida, através da prevenção e alívio do sofrimento, por meio de identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual” (OMS, 2009).

Considera-se elegível para cuidados paliativos o paciente portador de doença crônica, evolutiva e progressiva, com prognostico de vida supostamente encurtado a meses ou ano. Algumas doenças de progressão lenta como o Mal de Alzheimer, algumas síndromes neurológicas e determinados tipos de tumor tornam o paciente elegível para cuidados paliativos, apesar do período de alta dependência para as atividades de vida diária implicar em prognostico superior a um ano de vida (Maciel, 2008).

2.3 Os princípios dos cuidados paliativos são:

  • Fornecer alívio para dor e outros sintomas estressantes como astenia, anorexia, dispneia e outras emergências oncológicas.
  • Reafirmar vida e a morte como processos naturais.
  • Integrar os aspectos psicológicos, sociais e espirituais ao aspecto clínico de cuidado do paciente.
  • Não apressar ou adiar a morte.
  • Oferecer um sistema de apoio para ajudar a família a lidar com a doença do paciente, em seu próprio ambiente.
  • Oferecer um sistema de suporte para ajudar os pacientes a viverem os mais ativamente possível até sua morte.
  • Usar uma abordagem interdisciplinar para acessar necessidades clínicas e psicossociais dos pacientes e suas famílias, incluindo aconselhamento e suporte ao luto.

2.4 Os pontos considerados fundamentais no tratamento são:

A unidade de tratamento compreende o paciente e sua família.

Os sintomas do paciente devem ser avaliados rotineiramente e gerenciados de forma eficaz através de consultas frequentes e intervenções ativas.

As decisões relacionadas a assistência e tratamentos médicos devem ser feitas com base em princípios éticos.

Os cuidados paliativos devem ser fornecidos por uma equipe interdisciplinar, fundamental na avaliação de sintomas em todas as suas dimensões, na definição e condução dos tratamentos farmacológicos e não farmacológicos, imprescindíveis para o controle de todo e qualquer sintoma.

A comunicação adequada entre equipe de saúde e familiares e pacientes é a base para o esclarecimento e favorecimento da adesão ao tratamento e aceitação da proximidade da morte.

Os cuidados paliativos modernos estão organizados em graus de complexidade que se somam em um cuidado integral e ativo. Os cuidados paliativos gerais referem-se a abordagem do paciente a partir do diagnóstico de doença em progressão, atuando em todas as dimensões dos sintomas que vierem a se apresentar. Cuidados paliativos específicos são requeridos ao paciente nas últimas semanas ou nos últimos seis meses de vida, no momento em que se torna claro que o paciente se encontra em estado progressivo de declínio. Todo o esforço é feito para que o mesmo permaneça autônomo, com preservação de seu autocuidado e próximo de seus entes queridos. Os cuidados ao fim de vida referem-se, em geral, aos últimos dias ou últimas 72 horas de vida. O reconhecimento desta fase pode ser difícil, mas é extremamente necessário para o planejamento do cuidado e preparo do paciente e sua família para perdas e óbito. Mesmo após o óbito do paciente, a equipe de cuidados paliativos deve dar atenção ao processo de morte: como ocorreu, qual o grau de conforto e que impactos trouxe aos familiares e a própria equipe interdisciplinar. A assistência familiar pós-morte pode e deve ser iniciada com intervenções preventivas.

3. Medicamentos oncológicos

A área da oncologia é uma das que mais tem se destacado no cenário da saúde em âmbito mundial. Os medicamentos oncológicos e a terapêutica de suporte respondem por grande parte do tratamento desses pacientes na atualidade. Compreender a farmacologia (farmacocinética e farmacodinâmica de medicamentos convencionais e inovadores), as reações adversas e os cuidados com a manipulação e uso de tais medicações é de grande importância para o profissional que atua ou deseja atuar nesse segmento.

3.1 Principais drogas utilizadas no tratamento do câncer

Os agentes antineoplásicos mais empregados no tratamento do câncer incluem os alquilantes polifuncionais, os antimetabólitos, os antibióticos antitumorais, os inibidores mitóticos e outros. Novas drogas estão sendo permanentemente isoladas e aplicadas experimentalmente em modelos animais antes de serem usadas no homem.

3.1.1 Alquilantes

São compostos capazes de substituir em outra molécula um átomo de hidrogênio por um radical alquil. Eles se ligam ao ADN de modo a impedir a separação dos dois filamentos do ADN na dupla hélice espiralar, fenômeno este indispensável para a replicação. Os alquilantes afetam as células em todas as fases do ciclo celular de modo inespecífico. Apesar de efetivos como agentes isolados para inúmeras formas de câncer, eles raramente produzem efeito clínico ótimo sem a combinação com outros agentes fase-específicos do ciclo celular. As principais drogas empregadas dessa categoria incluem a mostarda nitrogenada, a mostarda fenil-alanina, a ciclofosfamida, o bussulfam, as nitrosureias, a cisplatina e o seu análogo carboplatina, e a ifosfamida.

3.1.2 Antimetabólitos.

Os antimetabólitos afetam as células inibindo a biossíntese dos componentes essenciais do ADN e do ARN. Deste modo, impedem a multiplicação e função normais da célula. Esta inibição da biossíntese pode ser dirigida as purinas (como é a ação dos quimioterápicos 6-mercaptopurina e 6-tioguanina), a produção de ácido timidínico (5-fluoruracil e metotrexato) e as outras etapas da síntese de ácidos nucleicos (citosina-arabinosideo C). Os antimetabólitos são particularmente ativos contra células que se encontram na fase de síntese do ciclo celular (fase S). A duração da vida das células tumorais suscetíveis determina a média de destruição destas células, as quais são impedidas de entrar em mitose pela ação dos agentes metabólicos que atuam na fase S. como pode ser deduzido, a diferença entre a cinética celular de cada tipo de tumor pode ter considerável efeito na clínica, tanto na indicação quanto no esquema de administração desses agentes.

São um grupo de substâncias com estrutura química variada que, embora interajam com o ADN e inibam a síntese deste ácido ou de proteínas, não atuam especificamente sobre uma determinada fase do ciclo celular. Apesar de apresentarem tal variação, possuem em comum anéis insaturados que permitem a incorporação de excesso de elétrons e a consequente produção de radicais livres reativos. Podem apresentar outro grupo funcional que lhes acrescenta novos mecanismos de ação, como alquilação (mitomicina C), inibição enzimática (actinomicina D e mitramicina) ou inibição e seus análogos mitroxantona e epirrubicina). Como todos os quimioterápicos, os antibióticos atuam tanto sobre nas células normais como sobre as malignas. Por isso, também apresenta efeitos colaterais indesejáveis.

3.1.4 Inibidores mitóticos

Os inibidores mitóticos podem paralisar a mitose na metáfase, devido a sua ação sobre a proteína tubulina, formadora dos microtúbulos que constituem o fuso espiralar, pelo qual migram os cromossomos. Deste modo, os cromossomos, durante a metáfase, ficam impedidos de migrar, ocorrendo a interrupção da divisão celular. Esta função tem sido útil na ¨sincronização” das células quando os inibidores são combinados com agentes específicos da fase S do ciclo. Devido ao seu modo de ação específico, os inibidores mitóticos devem ser associados a outros agentes para maior efetividade da quimioterapia. Neste grupo de drogas estão incluídos os alcaloides da vinca rósea (vincristina, vimblastina e vindesina) e os derivados da podofilotoxina (o VP-16, etoposídeo; e o VM-26, teniposídeo).

3.1.5 Outros agentes

Algumas drogas não podem ser agrupadas em uma determinada classe de ação farmacológica. Entre elas, destacam-se a dacarbazina, indicada no tratamento do melanoma avançado, sarcomas de partes moles e linfomas; a procarbazina, cujo mecanismo de ação não foi ainda completamente explicado, e que é utilizada no tratamento da doença de Hodgkin; a L-asparaginase, que hidrolisa a L-asparagina e impede a síntese proteica, utilizada no tratamento da leucemia linfocítica aguda.

É necessário ressaltar que a quimioterapia antineoplásica requer, por sua complexidade, profissional devidamente capacitado para a sua indicação e aplicação. Ela deve ser empregada e supervisionada por especialista bem treinado nas áreas da oncologia médica e/ou pediátrica e que disponha de condições físicas e materiais adequadas para a sua administração. É necessário que o oncologista clínico mantenha-se atualizado com o constante lançamento, no mercado, de novas drogas para uso em oncologia.

3.1.6 Mecanismos de ação e classificação das drogas antineoplásticas

Os agentes utilizados no tratamento do câncer afetam tanto as células normais como as neoplásticas, porem eles acarretam maior dano as células malignas do que as dos tecidos normais, devido as diferenças quantitativas entre os processos metabólicos dessas duas populações celulares. Os citotóxicos não são letais as células neoplásicas de modo seletivo. As diferentes existentes entre o crescimento das células neoplásicas de modo seletivo. As diferenças existentes entre o crescimento das células malignas e os das células normais e as pequenas diferenças bioquímicas verificadas entre elas provavelmente se combinam para produzir seus efeitos específicos.

O ADN, material genético de todas as células, age como modelador na produção de formas específicos de ARN transportador, ARN ribossômico e ARN mensageiro e, deste modo, determina qual enzima ira ser sintetizada pela célula. As enzimas são responsáveis pela maioria das funções celulares normais como das neoplásicas. A maioria das drogas utilizadas na quimioterapia antineoplásica interfere de algum modo nesse mecanismo celular, e a melhor compreensão do ciclo celular normal levou a definição clara dos mecanismos de ação da maioria das drogas.

3.1.7 Classificação dos quimioterápicos conforme a sua atuação sobre o ciclo celular

Ciclo-inespecíficos – aqueles que atuam nas células que estão ou não no ciclo proliferativo, como, por exemplo, a mostarda nitrogenada.

Ciclo-específicos – Os quimioterápicos que atuam somente nas células que se encontram em proliferação, como é o caso da ciclofosfamida.

Fase-específicos – Aqueles que atuam em determinadas fases do ciclo celular, como, por exemplo, o metotrexato (fase S), o etoposideo (fase G2) e a vincristina (fase M).

3.1.8 A abordagem multidisciplinar integrada

Os especialistas médicos, responsáveis pela indicação da cirurgia oncológica, da quimioterapia e da radioterapia são, respectivamente, o cirurgião oncológico, o oncologista clínico e o radioterapeuta.

Entretanto, os tratamentos instituídos devem estar inseridos em uma abordagem multidisciplinar em que outras áreas técnico-assistenciais, como enfermagem, farmácia, serviço social, nutrição, fisioterapia, reabilitação, odontologia, psicologia clínica, psiquiatria e estomaterapia (cuidados de ostomizados), estejam obrigatoriamente envolvidas.

Embora cada área tenha papel bem estabelecido, a abordagem multidisciplinar integrada é mais efetiva do que uma sucessão de intervenções isoladas no manejo do paciente.

Exceto para cirurgia de doenças muito limitadas ou lesões pré-malignas (como as lesões precursoras do câncer do colo do útero), o tratamento oncológico de alta complexidade (principalmente a cirurgia oncológica, a quimioterapia e a radioterapia) depende do apoio de uma estrutura hospitalar de nível terciário, com maior densidade tecnológica, especialmente preparada para:

Confirmar diagnostico.
Realizar a estadia mento.
Promover o tratamento, a reabilitação e os cuidados paliativos, que podem ser organizados, na rede de serviços de saúde, de forma integrada com os níveis primário e secundário de atenção.

Considerações finais

O intuito deste artigo foi discutir sobre os cuidados paliativos e o tratamento oncológico, sendo que esses é sempre muito individualizado, é importante observar as necessidades e possibilidades terapêuticas de cada paciente. Pode ter intenção curativa ou paliativa (alívio dos sintomas objetivando uma melhora da sobrevida e da qualidade de vida).

O oncologista é o médico clínico especializado no tratamento das neoplastias, principalmente para a prescrição que cada paciente necessita.

Para tanto, é preciso a formação de recursos humanos qualificados em cuidados paliativos, já que a tecnologia utilizada nesse cuidado são as pessoas, os cuidadores. Ao escolher cuidar de doentes no fim da vida, a equipe de saúde deve ter claro que cuidar é mais do que curar. Nesse momento, a equipe de saúde pode fazer mais, garantir uma morte sem dor, sintomas, controlados, o paciente consciente e rodeado por quem ama. Ou seja, nem antecipar a morte, nem prolongar a vida, mas garantir que se viva até o fim com dignidade.

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[1] Enfermagem – Faculdade Anhaguera de Ciências E Tecnologia de Brasília

 

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