Treinamento resistido e o valgo dinâmico de joelho

REVISÃO INTEGRATIVA

GENTIL, Thiago Feitosa Braga ^[1]

GENTIL, Thiago Feitosa Braga. Treinamento resistido e o valgo dinâmico de joelho. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 06, Vol. 04, pp. 48-64. Junho de 2019. ISSN: 2448-0959

RESUMO

O valgo de joelho é uma junção de movimentos que ocorrem nos segmentos inferiores, rotação interna e abdução do fémur, e rotação externa e abdução da tíbia, sofrendo influências desses segmentos, no qual a articulação proximal parece exercer um papel fundamental no movimento do joelho. Tendo em vista essa possível relação de dependência mecânica, este estudo se trata de uma revisão integrativa de literatura, tendo como objetivo analisar estudos experimentais na base de dados MEDLINE que confrontem esta hipótese, em que busca-se observar a relação de como o exercício resistido pode afetar o valgo dinâmico de joelho. De acordo com os resultados encontrados, o treinamento neuromuscular ainda tem uma influência questionável sobre a cinemática do joelho. Contudo, em outras variáveis observadas nos estudos, os treinamentos promovem melhorias aos indivíduos a fim de optimizar o desempenho em sua actividades diárias ou atléticas.

Palavras-chave: Valgo de joelho, cinemática, abdução do quadril, treinamento resistido.

1. INTRODUÇÃO

O joelho é uma articulação muito susceptível à lesões e que, muitas vezes, depende de uma mecânica adequada e do bom funcionamento do quadril. Segundo (POWERS, 2010), o segmento do joelho é um dos que mais sofre por lesões, em que dois tipos apresentam uma incidência maior para esta articulação, as lesões de ligamento cruzado anterior (LCA), em que as mulheres são mais acometicas muito que os homens que praticam exercícios físicos semelhantes (HERTEL et al., 2006), na qual se tem idéia que as lesões de LCA tem um valor aproximado em sua prevalência de 30 lesões para 100.000 pessoas (LOBB et al., 2012). Além das lesões de LCA, o desenvolvimento na dor anterior do joelho, que é classificado como a síndrome da dor patelofemoral (SDPF) também se apresenta como uma das mais comuns neste segmento. De acordo com (Pompeo et al, 2012), esta síndrome é o resultado de um desgaste crônico e degenerativo na articulação femoropatelar, estando associada à fraquezas musculares, onde sua maior incidência é em mulheres jovens e fisicamente ativas (Souza e Powers, 2009). A falha no controle muscular durante o movimento em atividades físicas pode ter relação tanto para a SDPF como para as rupturas de LCA (Powers, 2010). (HARRIS et al., 2014) nos mostra que, nos Estados Unidos, são concretizadas 250.000 cirurgias para a reconstrução de LCA, sendo gasto milhões de dólares ao Estado, podendo ser caracterizado como casos de saúde pública no meio ortopédico.

Diante das várias causas que nos podem ser apresentadas como fator incisivo no aumento de lesões na articulação do joelho, o ângulo quadricipital (ângulo Q) ou ângulo de projeção no plano frontal (APPF), na qual podemos identificar o valgo de joelho, é pontuado como fator de risco para eventos lesivos nesta estrutura, principalmente quando nos referimos a SDPF (MESSIER et al., 1991).

O valgo de joelho é uma composição de movimentos, não necessariamente envolvendo apenas a estrutura da articulação do joelho mas também de outros segmentos, como adução e rotação medial do quadril, e abdução e rotação lateral do joelho em atividades dinâmicas (ZAZULAK et al., 2005). (HEWETT et al., 2005) predisseram o excesso no ângulo de abdução do joelho no momento do pé em contato ao solo em uma aterrisagem num salto vertical se apresenta como um fator preditor para as rupturas de LCA. Também foi observado, para este mesmo movimento, que a abdução de joelho influencia no aumento dos índices de SDPF em mulheres atletas (MYER et al., 2010). Tais mudanças nos planos frontal e transverso proporcionam um maior ângulo Q, aumentando, assim, a força de lateralização imposta sobre a patela, atenuando o estresse lateral na articulação do joelho, medializando o movimento (SOUZA et al., 2010).

Inúmeros testes funcionais podem ser realizados para identificarmos o ângulo Q em qualquer indivíduo, ao ponde que iremos avaliar esses movimentos e quantificarmos o ângulo Q sobre uma descarga de peso corporal, como o teste de Step Down, Drop Vertical Jump e o Single Leg Squat (AGEBERG et al., 2010; MUNRO et al., 2012; UGALDE et al., 2015).

A fim de avaliar a demanda sobre o quadril nos movimentos de Step down, Step Up, Single Leg Squat e Half Step Down, (HATFIELD et al., 2017) observaram que o teste de Step Down foi o que apresentou um maior desgaste para o quadril, em que, para este movimento, foi mostrado um valor de 8º a mais de adução do quadril quando comparado ao Single Leg Squat. No entanto, no presente estudo foi observado que o teste de Single Leg Squat pode promover um nível similar de dificuldade sobre a musculatura do quadril como o teste de Step Down, onde a atividade do músculo glúteo médio se mostrou semelhante para esses dois exercícios. Resultado análogo foi encontrado por (Bolgla et al., 2014) enquanto observavam as diferenças de ativação do glúteo médio em sexos distintos. Ainda no estudo de (HATFIELD et al., 2017), os autores encontraram um torque abdutor do quadril significantemente maior para o movimento de Step Down em comparação ao Step Up, podendo expressar que seja necessário um maior torque abdutor do quadril a fim de contrabalancear o movimento e, consequentemente, uma maior ativação do glúteo médio nas atividades que aumentam as demandas das forças impostas sobre o quadril.

Portanto, partindo da vertente que o fortalecimento muscular da região lombo pélvica e dos músculos que circundam o joelho favorecem o melhor alinhamento postural dos membros inferiores, o melhor controle neuromuscular sobre o movimento dinâmico e, consequentemente, uma menor incidência nos riscos de lesão que podem acometer à articulação do joelho. Esta pesquisa tem o objectivo de realizar uma revisão integrativa de literatura, na qual se concentra em observar os estudos descritos na literatura, de acordo com os critérios de seleção desses, em que a cinemática do joelho pode ser afetada a partir de uma intervenção de exercícios resistidos.

2. METODOLOGIA

A busca pelos artigos foi realizada na base de dados MEDLINE, com os seguintes descritores:

• KNEE VALGUS or quadríceps angle or frontal plane projection angle;

And

• KINEMATIC or biomechanics or lower limb;

And

• HIP ABDUCTION or hip external rotation or hip strength;

And

• RESISTANCE TRAINING or resistance exercise or strength training or strength exercise.

A escolha dos artigos seguiu os seguintes critérios de inclusão:

• Intervenção de exercícios de fortalecimento;
• Idade mínima da amostra ser de 18 anos;
• Avaliação cinemática pré e pós intervenção
• Estudos experimentais na língua inglesa;
• Utilização de testes cinemáticos para o valgo de joelho fundamentados na literatura.

A seleção dos estudos foi realizada segundo os critérios estabelecidos acima. A primeira etapa consistiu pela procura dos estudos na base de dados descrita. Com isso, foi feita a leitura do título e resumo de todos os artigos encontrados. E, por último, já aplicando os critérios de inclusão, foi realizada a leitura na íntegra dos artigos selecionados, sendo esses os que tinham um protocolo de interveção e análise cinemática antes e depois, inseridas na pesquisa dos autores.

3. RESULTADOS

A pesquisa encontrou 54 estudos, sendo excluídos 44 de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, em que os 10 estudos selecionados encontram-se descritos abaixo com as informações mais pertinentes relacionadas a temática deste presente trabalho.

Fonte: Autor.

4. DISCUSSÃO

Já há algum tempo, se tem evidenciado um aumento considerável em investigações no que diz respeito a força muscular do quadril e sua relação com o movimento do joelho, mais especificamente o valgo dinâmico, observado a partir do plano frontal. Visto isso, surge o interesse em averiguar tal associação, em que sugere-se que a força muscular do quadril se relacione diretamente com a cinemática do joelho a fim de aprimorar este fator e que seja observada como uma das possíveis causas de lesões na estrutura do joelho, como a síndrome do trato ílio tibial (Fredericson et al., 2000), dor patelofemoral (Boling et al, 2009; Ireland et al, 2003; Prins e van der Wurff, 2009), entorses no tornozelo (McHugh et al, 2006), lesões de LCA (Hewett et al., 2005) e outras patologias associadas aos segmentos inferiores de uma maneira geral (Niemuth et al, 2005). Contudo, mesmo sendo tal relação positiva, não podemos afimar que a etiologia das lesões na estrutura do joelho é decorrente do decréscimo na forma muscular do quadril.

Dentro da cadeia cinética dos membros inferiores, a distribuição da força resultante que atinge cada uma de nossas estruturas deve se manter equilibrada no que tange a sua quantificação que atinge cada segmento articular durante o movimento advindo do impacto ou de carga externa, visto que tal dispersão de forças provindas da força de reação do solo (FRS) ou da sobrecarga proporcionada pelo exercício resistido nas estruturas articulares de maneira desordenada podem promover uma compensação em um segmento a mais que em outro da dinâmica do movimento, em que uma articulação e seus componentes estarão mais sobrecarregados em virtude do movimento de outro segmento. Tal descompensação ou compensação forçada sobre uma estrutura ocorre a fim de se tentar manter o bom alinhamento postural na cadeia de distribuição de forças.

Com isso, dentro de nossos resultados apresentam estudos controversos quanto a associação do treinamento resistido a melhora na cinemática do joelho, visto que os testes, período de treinamento e a amostra se diferenciam. (Araújo et al, 2017) nos mostra que o fortalecimento em conjunto, quadril e tronco, promove mudanças significativas na cinemática do joelho, visto que o método avaliado pelos autores, o teste de Step Down, produz uma maior ativação dos abdutores e rotadores externos do quadril em comparação a outros testes como o Step Up, Single Leg Squat e as aterrissagens em salto vertical, promovendo um maior recrutamento dos referidos músculos (Hatfield et al, 2017). Dessa forma, os autores propuseram integrar as estruturas estabilizadoras do quadril e tronco a fim de fortalecê-las, visto que são poucos exercícios que conseguem isolar devidamente, na sua funcionalidade, o trabalho apenas do quadril ou do tronco, já que a estimulação elétrica em um segmento influencia no outro (Ekstrom et al, 2007).

Corroborando com a pesquisa de (Araújo et al, 2017), outros estudos também encontraram uma associação positiva entre a implementação do treinamento resistido e o valgo de joelho (Dawson e Herrington, 2015; Jafarnezhadgero et al, 2018; Olson et al, 2011; Saad et al, 2018). (Dawson e Herrington, 2015) além de buscarem perceber a influência da força muscular, aderiram também, em um grupo separado, a um treinamento específico para a melhora da habilidade motora sobre o movimento específico. Os indivíduos dos grupos interventivos se dividiram entre o treinamento para o fortalecimento do quadril e o grupo da técnica. A avaliação em questão foi realizada por meio do teste de Single Leg Squat, em que a ação muscular excêntrica e concêntrica é bem evidenciada para o movimento, necessitando assim de uma coordenação motora apurada para a realização deste. Com isso, justifica-se a melhora do valgo dinâmico proveniente desses dois modelos de treinamento, já que o equilíbrio para a realização de diversos movimentos é tão importante quanto a força muscular propriamente dita (Zajac, 1993).

Dos estudos analisados, somente (Jafarnezhadgero et al, 2018) obtiveram sucesso na melhoria dos valores do valgo de joelho através do teste ocorrido por meio de uma aterrissagem sob plataforma. Outras pesquisas na mesma avaliação, seja unilateral ou bilateral, e com diferenças na altura da plataforma, mas ainda assim sendo delineado como um teste de aterrissagem, não foram bem sucedidos quanto a cinemática (Czasche et al, 2018; McCurdy et al, 2012; Palmer et al, 2015; Patrek et al, 2011). Contudo, o tempo de treinamento no estudo de (Jafarnezhadgero et al, 2018) foi bem maior comparado aos outros, em que seus participantes treinaram com elásticos resistidos durante 14 semanas. Talvez devido a sua amostra ser composta por indivíduos entre 60 e 70 anos, na qual as adaptações provenientes do treinamento de força possam decorrer mais tempo.

(Palmer et al, 2015), além do teste de aterrissagem, também averiguaram a cinemática por meio do Single Leg Squat, e, mesmo assim, não obtiveram um resultado positivo na análise, contrariando os resultados de (Dawson e Herrington, 2015), em que ambos os estudos separaram os grupos entre os treinamentos de fortalecimento do quadril e o de controle motor, verificando uma pequena diferença nas semanas de treinamento.

Entre os estudos que não tiveram um resultado positivo, ressalvamos a pesquisa de (Patrek et al, 2011) que fizeram a comparação pré e pós a um protocolo de fadiga dos músculos abdutores do quadril, visto que a fadiga muscular, bem como a debilidade de força, pode promover alterações biomecânicas negativas ou inalteradas para as já existentes, já que a fadiga se caracteriza pelo processo de incapacidade do músculo ou grupamento muscular dar continuidade na produção de força. Com isso, exaurir o músculo pode não ser o melhor meio de averiguar possíveis melhoras na cinemática.

As pesquisas de (Saad et al, 2018) e (McQuade e Oliveira, 2011) foram as únicas que tiveram uma amostra patológica, sendo indivíduos com SDPF e osteoartrite no joelho, respectivamente. No primeiro estudo, os investigadores avaliaram a, também, importância do quadríceps no movimento do joelho, visto que o grupo que treinou especificamente o quadríceps e o grupo do fortalecimento do quadril obtiveram resultados positivos, e a cinemática foi averiguada de duas formas, com o Step Down e o Step Up, e esses resultados positivos são provenientes do primeiro teste. O segundo estudo teve um resultado negativo na comparação, contudo, este estudo avaliou seus pacientes pelo Step Up, que é um teste que solicita pouco dos músculos do quadril quando comparado à outros (Hatfield et al, 2017).

A debilidade nos músculos que produzem abdução e rotação externa do quadril podem levar o aumento na incidência de lesões por modificar o movimento dos membros inferiores e/ou do tronco, condicionando em um aumento no estresse mecânico em várias estruturas articulares. O movimento lateral do tronco, exageradamente, pode ter como causa uma fraqueza muscular do quadril, podendo resultar em uma sobrecarga maior no tronco devido ao excesso de desvios, lateral e medial, por esta debilidade nos níveis de força, ou seja, o movimento do tronco será mais observado para compensar a baixa produção de força dos músculos do quadril, fazendo com que a partir de uma maior cinemática do tronco seja, proporcionalmente, aumentado o recrutamento muscular nesta estrutura, resultando em possíveis dores lombares ou lesões mais severas (Nadler et al, 2000).

Portanto, nas clinicas de reabilitação, é sugerido e prescrito, de maneira corriqueira, o fortalecimento dos músculos do quadril em pacientes com lesões nos membros inferiores. Embora que não tenhamos a certeza que ao fortalecer esta região, haverá ou não um efeito positivo na prevenção e reabilitação de lesões acometidas nessas estruturas, bem como não é claro que os benefícios no que envolve a melhora nos níveis de força advém dos próprios músculos que realizam abdução e rotação externa do quadril ou dos músculos da coxa (Conneely e Sullivan, 2008).

As patologias mais comuns ocorridas ao joelho associadas à atividade física são as rupturas de LCA e a SDPF, no qual nos é apresentado que o fortalecimento do segmento proximal atua como uma das estratégias para a prevenção e recuperação para esse tipo de lesão (Powers, 2010). Uma força muscular do quadril deficitária e/ou um baixo controle neuromuscular nas atividades exercidas pode gerar um valgo dinâmico de joelho mais acentuado que os valores padronizados, acarretando em uma maior probabilidade de lesões devido a sobrecarga indizida pelo movimento em um alinhamento não adequado (Hewett et al, 2006). O valgo de joelho é observado quando há uma série de rotações nos segmentos dos membros inferiores, em que uma maior rotação interna e adução do fêmur proporciona e se associa um aumento na rotação externa e abdução da tíbia, favorecendo uma maior pressão na região medial do joelho de maneira a agravar ainda mais o joelho valgo (Hewett et al., 2006).

Um maior torque na abdução do joelho se correlaciona de maneira significativa para um maior valgo de joelho, ou seja, a cinética e cinemática, neste contexto, corroboram em relação a diminuição ou aumento dessas variáveis com o risco de lesão para a estrutura central dos membros inferiores, principalmente quando abordamos as rupturas de LCA, sendo tais valores de valgo importante preditores (Hewett et al., 2005).

Como nosso corpo age de maneira integrada no que tange ao valgo de joelho, não somente um maior risco de força na abdução do joelho e o maior ângulo Q é observado, bem como um maior ângulo de rotação interna do fêmur, permitindo que esse desequilíbrio postural possibilite uma maior ativação do agonista na abdução do quadril. Contudo, um maior torque na abdução do joelho tem sido reportado como uma causa fundamentalmente importante nas incidências acometidas no LCA e na SDPF, já que se relaciona diretamente com os torques de outros movimentos do quadril (Myer et al, 2015).

Nas patologias ocorridas na estrutura do joelho, há uma distinção que há entre os sexos sobre essas incidências, bem como os próprios valores do valgo, no qual atribui-se ao sexo feminino uma maior prevalência nesses quesitos, podendo ser atribuído como causa um deficit menor de força quando comparados aos homens, uma maior circunferência do quadril e distância entre as espinhas ilíaca ântero superior (EIAS). Com isso, durante a dinâmica do movimento que envolve o impacto às estruturas, já é bem fundamentado que as mulheres apresentam valores de valgo de joelho mais proeminentes que os homens (Ford et al, 2010; Kernozek et al, 2005; Pappas et al, 2007).

A maturação física em ambos os sexos ocorre de maneira bem distintas, em que a partir de certo ponto no desenvolvimento, indivíduos do sexo masculino alavancam exponencialmente os seus níveis de foça em comparação ao sexo feminino (Brent et al, 2013).

Quando levamos tais fatores de força muscular, na relação quadril e valgo dinâmico de joelho, observamos estatisticamente uma relação positiva, em que a própria prática do exercício, sem o devido preparo muscular para que se possa exercer de maneira mais segura e eficiente à atividade em questão pode resultar em lesões, principalmente em exercícios que envolvem saltos contínuos, como nas corridas. Corroborando com esta afirmativa, nos é mostrado que em corredores com ângulos mais acentuado no quadril no planos transverso, que irá aferir as rotações neste segmento, e no frontal com o valgo de joelho, se apresentam com uma maior deficit de força nos extensores e abdutores do quadril (Taylor-Haas et al., 2014).

Além da corrida, o valgo de joelho é também averiguado em atividades compostas por aterrissagens em saltos e agachamentos, assim como a diminuição na capacidade excêntrica nos músculos abdutores e rotadores externos do quadril, no qual nesta fase de movimento o músculo promove uma maior força a fim de manter o equilíbrio postural no movimento dinâmico (Souza e Powers, 2009).

Partindo desta relação, as estratégias que envolvem o controle preventivo e reabilitativo de lesões associadas ao valgo dinâmico do joelho abrangem o fortalecimento muscular como mecanismo em diminuir as forças sobre o componente articular e melhorar a distribuição de cargas em nossas estruturas por meio de um aprimoramento no alinhamento dos segmentos (Ireland, 2002). (Decker et al, 2003) apresentaram uma diminuição no trabalho articular, em que este decréscimo se observa por uma menor atividade excêntrica nos músculos e em sua capacidade de absorver impactos, na qual tal debilidade foi aferido no quadril de mulheres em comparação aos homens realizando o mesmo exercício, uma aterrissagem de um salto vertical.

O fortalecimento da articulação proximal ao joelho se torna algo muito importante no mecanismo que envolve a força resultante que atinge o joelho, não apenas na questão cinética mas, também, na cinemática observada, em que um maior nível de força nessa região pode promover mudanças positivas sobre a mecânica do quadril (Lephart et al, 2005). (Lephart et al, 2005) encontraram um maior ângulo de flexão do quadril e um aumento no momento extensor do quadril posteriormente a um protocolo de treinamento pliométrico, em que concluíram que tais alterações na estrutura do quadril aprimoram o fortalecimento da cadeia posterior que, consequentemente, protege o ligamento cruzado anterior durante a ação mecânica (Lephart et al, 2005).

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Nesta revisão de literatura não observamos um consenso quanto a efectividade do treinamento resistido na melhora do valgo dinâmico de joelho. No entanto, mesmo nos estudos que não obtiveram um resultado positivo no movimento do joelho pelo treinamento, foram observadas, em alguns, outras variáveis, como nível de força e dor articular, que melhoraram com a prática, fazendo com que qualidade músculo esquelética no que tange a locomoção e atividades diárias se aprimorem para uma melhor qualidade de vida. Por tanto, observamos que há uma incerteza nesta relação proposta na pesquisa, mas, de uma maneira geral, os benefícios advindos do treinamento de força, independente da população, se torna inquestionável.

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^[1] Mestrando em Biocinética; Especialista em Fisiologia do Exercício; Bacharel em Educação Física.

Enviado: Dezembro, 2018.

Aprovado: Junho, 2019.