A Rede de Saúde do Município de Natal-RN no Atendimento aos Usuários de Álcool e Outras Drogas:  Uma Análise da Experiência do Hospital Geral Monsenhor Walfredo Gurgel ^[1]

MEDEIROS, Francisca Yasmim Alves de ^[2]

MEDEIROS, Francisca Yasmim Alves de. A Rede de Saúde do Município de Natal-RN no Atendimento aos Usuários de Álcool e Outras Drogas:  Uma Análise da Experiência do Hospital Geral Monsenhor Walfredo Gurgel. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 02, Vol. 05, pp. 110-184, Fevereiro 2018. ISSN: 2448-0959

RESUMO

A presente pesquisa aborda como a rede de saúde, particularizada na realidade do Município de Natal-RN, especificamente na experiência do Hospital de Referência Mosenhor Walfredo Gurgel em articulação com o sistema de garantia de direitos local, atuam frente à questão do uso abusivo de álcool e outras drogas, problematizando os avanços e os desafios, num cenário complexo das políticas de seguridade social no Brasil contemporâneo. As iniciativas no campo da saúde mental resultam de uma trajetória de lutas dos movimentos sociais voltados às demandas da saúde. Está marcada por contradições e disputas entre projetos que redundam o pertencimento de classe dos sujeitos históricos que os defendem, expressando tanto uma direção conservadora, reformista e privatista ou progressista, coletiva, universalizante e emancipatória (modelo neoliberal ou sanitarista). A saúde, enquanto política pública universal, de seguridade social regulamentada em lei com financiamento próprio e controle social, vem sofrendo uma série de ofensivas por estar subsumida à lógica mercantil neoliberal, agravada pelo tempo de hegemonia das finanças. As consequências desse processo incidem em retrocessos quanto ao financiamento público reduzido para área que precariza o setor, as condições de trabalho, refletindo na qualidade dos serviços prestados à população usuária. Embora a conjuntura sinalize uma série de retrocessos no campo das políticas públicas e sociais estatais, há resistência dos movimentos sociais e dos profissionais da área que em condições adversas e conscientes dos desafios, seguem na luta por uma saúde pública e de qualidade, dentre os quais, num quadro heterogêneo e multidisciplinar, encontram-se os Assistentes Sociais. Portanto, nossa pesquisa consistiu na busca por problematizar a política de saúde no cenário contemporâneo, tendo por recorte a efetividade dos serviços no campo da saúde mental, partindo da experiência do Hospital Mosenhor Walfredo Gurgel, do Município de Natal-RN. Além disso, analisar a rede de serviços em saúde mental em funcionamento no Município de Natal-RN, os impactos sociais das estratégias já adotadas e as debilidades dos mesmos, a atuação do Estado nesse campo na realidade local e por fim, o trabalho dos Assistentes Sociais. O interesse pelo estudo surge pela experiência do Estágio Obrigatório Supervisionado no Pronto Socorro Clóvis Sarinho, vinculado ao Hospital M.W. Gurgel, que subsidiou a escolha do objeto em questão. Tivemos acesso a documentos institucionais, leis, resoluções, portarias, documentos e relatórios institucionais e instrumentais técnicos que viabilizaram a pesquisa. Para embasamento analítico, recorremos às leituras da literatura crítica do campo do Serviço Social brasileiro e de áreas afins. Além disso, dados estatísticos de entidades direcionadas a esse fim. Portanto, expressando essa pesquisa, natureza bibliográfica, documental, quanti-qualitativa.

Palavras-Chaves: Álcool e Drogas, Saúde Mental, Rede de Atendimento.

1. INTRODUÇÃO

A presente pesquisa objetiva refletir como a rede de saúde, particularizada na realidade do Município de Natal-RN, especificamente na experiência do Hospital de Referência Mosenhor Walfredo Gurgel em articulação com o sistema de garantia de direitos local, atuam frente à questão do uso abusivo de álcool e outras drogas, problematizando os avanços e os desafios, num cenário complexo das políticas de seguridade social no Brasil contemporâneo.

As iniciativas no campo da saúde mental resultam de uma trajetória de lutas dos movimentos sociais voltados às demandas da saúde. Está marcada por contradições e disputas entre projetos que redundam o pertencimento de classe dos sujeitos históricos que os defendem, expressando tanto uma direção conservadora, reformista e privatista ou progressista, coletiva, universalizante e emancipatória (modelo neoliberal ou sanitarista).

A saúde, enquanto política pública universal, de seguridade social regulamentada em lei com financiamento próprio e controle social, vem sofrendo uma série de ofensivas por estar subsumida à lógica mercantil neoliberal, agravada pelo tempo de hegemonia das finanças. As consequências desse processo incidem em retrocessos quanto ao financiamento público reduzido para área que precariza o setor, as condições de trabalho, refletindo na qualidade dos serviços prestados à população usuária.

Embora a conjuntura sinalize uma série de retrocessos no campo das políticas públicas e sociais estatais, há resistência dos movimentos sociais e dos profissionais da área que em condições adversas e conscientes dos desafios, seguem na luta por uma saúde pública e de qualidade, dentre os quais, num quadro heterogêneo e multidisciplinar, encontram-se os Assistentes Sociais.

O interesse pelo tema se deve ao fato da vivência de estágio realizada no período do estágio curricular no Hospital Geral Monsenhor Walfredo Gurgel/Pronto Socorro Dr. Clóvis Sarinho.

Neste sentido, durante a vivência de estágio, no uso das atribuições do Serviço Social o atendimento e a abordagem a este público alvo ainda ficam muito restrita a atenção curativa de urgência e emergência hospitalar haja vista as inúmeras dificuldades de estruturação da rede de proteção social necessária a uma efetiva redução de danos e um atendimento integral peculiarizado.

No que tange a Metodologia utilizada tivemos acesso a documentos institucionais, leis, resoluções, portarias, documentos e relatórios institucionais e instrumentais técnicos que viabilizaram a pesquisa.

Para o embasamento analítico, recorremos às leituras da literatura crítica do campo do Serviço Social brasileiro e de áreas afins. Além disso, dados estatísticos de entidades direcionadas a esse fim. Portanto, expressando essa pesquisa, natureza bibliográfica, documental, quanti-qualitativa.

Neste aspecto a metodologia utilizada para realização deste trabalho é de natureza quanti-qualitativa, visto que o campo da saúde, segundo (MYNAIO, 1992) está inserido em outro maior o das Ciências Sociais, uma vez que “[…] a saúde não institui nem uma disciplina nem um campo separado das outras instâncias da realidade social” (MINAYO, 1992, p. 13).

Sendo assim, a metodologia aplicada em saúde possui as mesmas indagações, perspectivas, avanços e recuos da totalidade sociológica, visto que este campo vem superando a visão tradicional acerca do processo saúde-doença, que hoje ganha dimensões sociais, econômicas, culturais e política.

No presente trabalho fora necessário inicialmente realizar uma revisão de literatura acerca da temática, bem como a construir um Cenário Sócio Institucional do Hospital Geral Walfredo Gurgel em que vivenciei o estágio curricular, e foi a partir desta vivência que consegui delimitar o objeto desta monografia.

A primeira parte discute o processo histórico e social da saúde mental no brasil, contextualizando os avanços e desafios deste sistema de saúde, que durante muitos anos, possuía um estigma, já que se entendia que a busca por este tipo de sistema estaria atrelada apenas a loucura, e aquelas pessoas que eram consideradas rejeitadas pela sociedade.

Posteriormente resgata de forma sucinta os aspectos históricos da saúde em sentido amplo, ressaltando pontos importante sobre a reforma sanitária, e as garantias legais e constitucionais no tocante ao direito a saúde como sistema universal, e a criação do sistema único de saúde e suas nuances.

Logo após, o trabalho relata como se desenvolve os processos de trabalho do profissional de Serviço Social no âmbito da saúde, em especial a sua atuação no ramo da saúde mental, denotando os principais desafios e possibilidades enfrentados por este profissional quando se trata em atender usuários da saúde mental, bem como os usuários que são dependentes químicos.

O trabalho traz ainda aspectos preponderantes relativo às problemáticas trazidas pelo neoliberalismo e o sistema de precarização dos serviços públicos de saúde, diante da insurgência do terceiro setor, já que se tem observado o crescimento das Organizações Não governamentais e afins, e tem-se deixado de lado o aprimoramento e implementação de políticas públicas mais consistentes.

A monografia mais a frente faz uma breve análise sobre a violência urbana e sua associação com o uso abusivo de álcool e outras drogas, que gera a dependência e por vezes aliciam crianças, jovens e adultos para o tráfico. Neste tópico a pesquisa abordou aspectos inerentes ao que fora vivenciado no Hospital Geral em que realizei o estágio curricular obrigatório.

Neste aspecto, o trabalho contextualizou ainda aspectos importantes sobre a política nacional de álcool e outras drogas e a atual política de redução de danos, não deixando de ressaltar como está desenhada a rede de atenção a usuários de álcool e outras drogas no município do Natal – RN.

Por fim, o último capítulo apresenta o resultado do mapeamento realizado como parte do projeto de intervenção, bem como os desafios de se trabalhar de forma articulada e integrada, listando os serviços existentes no município do Natal, e como eles se encontram atualmente.

Portanto, o trabalho em tela vislumbrou mais que identificar a situação atual, mas também contribuir para reflexões sobre os possíveis caminhos a serem percorridos na perspectiva de construção de uma efetiva rede. O que em última instância, significa destacar a importância das redes sociais, e da participação integrada dos serviços das entidades governamentais, dentre outros atores para que se possa realizar um atendimento humanizado, respeitando o princípio da dignidade da pessoa humana e os direitos individuais de cada usuário.

2. A trajetória da saúde pública e das políticas de saúde mental no Brasil, entre avanços históricos e retrocessos, desafios e possibilidades analíticas.

2.1 A Reforma Psiquiátrica e a história da Saúde Mental no Brasil.

Durante muito tempo as pessoas que eram marginalizadas que tinha qualquer tipo de problema de saúde que gerasse um distúrbio social eram jogadas em instituições denominada manicômios.   Desta forma os manicômios se enquadram nas instituições totais que pode ser definida como um local de residência e trabalho onde um grande número de indivíduos com situação semelhantes, separados da sociedade mais ampla por um considerado período de tempo levam uma vida fechada e formalmente administrada. (GOFFMAN, 1974, p.11).

A atividade psiquiátrica no Brasil nasceu com a internação dos doentes mentais por volta do século XIX, aproximadamente em 1800 com a chegada da Família Real ao país. Houve inúmeras mudanças de ordem social, econômica e cultural, além disso, apareceram problemas de ordem médico-sanitária, responsáveis pela influência do movimento higienista europeu fazendo com que os médicos brasileiros reorganizassem as condições sanitárias do espaço público. Assim, chamaram a atenção para a figura dos loucos, mendigos e toda população considerada marginal, sugerindo a criação de um hospital destinado aos alienados. (AMARANTE, 2003)

Os hospícios brasileiros eram construídos em sítios afastados dos centros urbanos desprovidos de Assistência e com alta precariedade, geralmente eram prisões, porões de hospitais gerais e masmorras. Fato que se torna contraditório, visto que o primeiro manicômio o Dom Pedro II era administrado pela Santa Casa da Misericórdia sendo as freiras que dirigiam seu funcionamento. (AMARANTE, 2003 apud RESENDE, 2001). Deste modo, com o decorrer dos anos, em especial no início do período republicano os alienistas conquistaram a influência desejada sobre a Assistência Psiquiátrica, contudo não houve nenhuma melhoria para os internos, pois continuaram sem cuidados médicos e entregues aos cuidados da assistência.

Compreende-se a necessidade de elaborar propostas de transformação da assistência asilar brasileira, isto veio a ocorrer no final do século XIX e início do século XX influenciado pelos higienistas que propunha o disciplinamento da sociedade, assim surge as primeiras políticas de saúde com campanhas sanitárias de combate às epidemias e às condições insalubres, bem como ações de saneamento e vacinações obrigatórias.

Desta forma na primeira república cria-se uma nova configuração da psiquiatria, inspirado na Europa foi instituído colônias agrícolas em que as práticas terapêuticas eram feitas a partir do trabalho, modelo conhecido como laborterapia. (RESENDE, 2001)

No ano de 1903, Juliano Moreira, um médico baiano, assume a Assistência Médico-legal dos alienados, ele era seguidor da escola alemã a qual era voltada para os estudos freudianos, sendo nesse período elaborado a Lei nº. 1132/1903, o primeiro dispositivo jurídico que regulamentava a Assistência Psiquiátrica brasileira. (AMARANTE, 2003).

É interessante lembrar que neste momento também foi criada a Liga Brasileira de Higiene Mental – LBHM, uma instituição com característica xenofóbica, racista e eugênica (AMARANTE, 2003) o objetivo dessa liga era prevenir algumas doenças que afetassem psiquicamente as crianças, ela criou a lei nº. 24.559 que autorizava a formação de conselhos de psicopatas, o que possibilitou a reafirmação do saber psiquiátrico colocando a internação como forma de tratamento que oferecia melhores resultados (ROSA, 2006). O primeiro ambulatório psiquiátrico do Brasil surgiu no Rio de Janeiro em 1918, espaço que ia além da prevenção dos distúrbios mentais.

O modelo psiquiátrico a partir do século XX era caracterizado pelo predomínio de hospitais psiquiátrico públicos considerado insatisfatório, iatrogênico, incompetente e produtor de estigmas e rótulos sobre a figura do louco. A década de 1960 em especial o período pós-64 (ditadura militar) foi marcada por muitos efeitos sobre a área da saúde, e principalmente no que tange a assistência psiquiátrica devido à criação do Instituto Nacional e Previdência Social (INPS), momento que houve uma redução dos recursos financeiros na saúde passando a existir uma privatização neste setor financiado com recursos públicos, reduzindo o papel do Estado e fazendo assim com que os hospitais psiquiátricos fossem considerados uma opção rendosa para os donos. (AMARANTE, 2003), período este conhecido como mercantilização da loucura.

O movimento da reforma psiquiátrica brasileira ganha visibilidade na década de 1970/1980 atrelada ao movimento sanitarista, momento este que se questionava o desenvolvimento da psiquiatria social. No ano de 1978, é criado o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM) que reivindicavam os direitos trabalhistas da área e mantinham um discurso humanitário, possibilitando que a luta chegasse a um viés antimanicomial.

Na década de 1980, instituiu-se a necessidade da reforma humanizar, racionalizar e moralizar o asilo, logo, o surgimento dos ambulatórios foi considerado uma opção frente aos hospitais de internação. Não havendo nenhum tipo de avanço quanto melhorar a qualidade do atendimento psiquiátrico, nesse sentido houve uma discussão sobre os direitos desses indivíduos que permaneceu limitada à questão do aperfeiçoar e universalizar, os aparelhos tradicionais.

No entendimento de TENÓRIO, 2002 existiram três características importantes para consolidação da reforma: a ampliação dos atores sociais envolvidos no processo, a reformulação da legislação e as novas experiências institucionais na forma de cuidar na saúde mental.

Em 1987, neste movimento de reforma psiquiátrica houve dois grandes eventos: a I Conferência Nacional de Saúde Mental para AMARANTE, 1995 ficou conhecida como o marco da desinstitucionlização bem como da construção de um novo projeto de Saúde Mental, definida segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) como algo que não possui uma definição oficial, mas é considerado “um termo usado para descrever o nível de qualidade de vida cognitiva ou emocional.

A saúde Mental pode incluir a capacidade de um indivíduo de apreciar a vida e procurar um equilíbrio entre as atividades e os esforços para atingir a resiliência psicológica. Além disso, a conferência possibilitou que associações de familiares e usuários atuassem no movimento da Reforma; e o segundo evento foi Encontro dos Trabalhadores em Saúde Mental.

O Dr. Lorusso conceitua de forma ampla a Saúde mental, colocando que ela é “um equilíbrio emocional entre o patrimônio interno e as exigências ou vivências externas. É a capacidade de administrar a própria vida e as suas emoções dentro de um amplo espectro de variações sem, contudo, perder o valor do real e do precioso. É ser capaz de ser sujeito de suas próprias ações sem perder a noção de tempo e espaço. É buscar viver a vida na sua plenitude máxima, respeitando o legal e o outro”.

O movimento de luta antimanicomial passa a trazer a sociedade para participar das discussões e reconstruir sua relação com o louco e a loucura, assim passa a integrar e articular as relações entre usuário e família dentro deste processo.

Segundo RESENDE (2001) a família é definida como laço que se tem com um carinho e afeto especial por uma ou mais pessoas, o autor ainda elenca que não é qualquer afeto, uma vez que se assim fosse qualquer amizade poderia ser chamada de família.

Macedo apud WAIDMAN (1999) lembra que por muito tempo os profissionais de Saúde Mental tinham a família como produtora de doença mental e não como aliada para recuperar o doente institucionalizado. Atualmente é consensual que quando a família é apoiada e orientada tem condições de compartilhar seus problemas e pode ser percebida com a estrutura existente para a desinstitucionalização e reinserção social do indivíduo.

Estudos citados por WAIDMAN (1999) apontam que a família é fundamental na manutenção do doente fora da instituição psiquiátrica, reforçando a ideia da necessidade dela ser preparada e apoiada pelos profissionais de saúde da área de Saúde Mental com vistas ao seu convívio com o portador de transtorno mental.

Ainda nesta perspectiva, o que se pretendia alcançar era a criação de novos aparelhos e tecnologias de cuidado, o que exigirá rediscutir a clínica psiquiátrica em suas bases, superando a psiquiatria voltada para o hospital por uma que apresentação de dispositivos diversificados, abertos e de natureza comunitária ou territorial, constituindo assim a difícil, porém não impossível tarefa da Reforma Psiquiátrica.

É interessante frisar a importância da experiência de Santos – SP, uma vez que houve um processo de extinção dos hospícios e a criação de serviços substitutivos que possibilitaram a existência de um modelo terapêutico diferente de tratamento, criando um lugar social e garantindo cidadania ao sujeito com transtorno mental, principalmente no que diz respeito aos graves como a esquizofrenia, acabando com as internações.

Em 1989, o Deputado Paulo Delgado apresentou o Projeto de Lei nº. 3.657/89, ficando conhecida como a Lei de Reforma Psiquiátrica, tal lei continha três artigos: O primeiro impedia a construção ou convênio de novos hospitais psiquiátricos pelo Governo, o segundo dirigia os recursos públicos a criação de recursos não manicomiais, o terceiro obrigava a comunicação de internações compulsórias a justiça.

Diferentes autores apresentam uma definição para o termo Reforma Psiquiátrica, entre eles Tenório coloca que ela é “um campo heterogêneo que abarca a clínica, a política, o social, o cultural e as relações com o jurídico”. (TENÓRIO, 2002, p. 28).

Enquanto que Amarante (2003) denomina a Reforma psiquiátrica como “processo social complexo” de caráter dinâmico e plural composto por três princípios éticos: Inclusão, cidadania e solidariedade. E que a mesma só pode se realizar a partir de quatro dimensões: teórico conceitual, a técnico-assistencial, jurídico – política e a sociocultural.

No entanto, esse projeto sofreu muitas resistências no congresso, sendo aprovado apenas em 2001 com um novo projeto de lei – a lei 10.216 de abril de 2001- considerado como um importante marco de avanço da reforma psiquiátrica brasileira.

A década de 1980 constitui-se no amadurecimento do cenário da psiquiatria brasileira, pois houve uma construção de uma nova maneira de pensar em saúde mental, proporcionando um novo olhar para as pessoas acometidas de transtorno mental, deixando de lado os preconceitos e os estigmas. A partir desta década, vem acontecendo uma redução progressiva dos leitos hospitalares para saúde mental possibilitando e invertendo a antiga lógica assistencial da psiquiatria.

A II Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada em 1992, é um marco histórico para a reforma psiquiátrica, pois teve a participação dos usuários (pacientes), famílias e de todo os segmentos sociais envolvidos na questão de saúde mental, o relatório final teve como diretriz a reestruturação da atenção em saúde mental. Foram estabelecidas duas coisas de grande importância: atenção integral e cidadania, além disso, essa conferência foi uma ação atrelada aos conceitos de assistência psiquiátrica da Declaração de Caracas.

Para se chegar a Lei 10.216/2001, o Ministério da Saúde baixou onze portarias que controlavam os hospitais psiquiátricos, dando ênfase aos modelos de atenção como Centro de atenção Psicossocial (CAPS) e Núcleo de Apoio Psicossocial (NAPS)

A lei também estabelece que as internações sem consentimento do paciente devem ser realizadas via Ministério Público, visando reprimir as internações desnecessárias. A Reforma Psiquiátrica tem sido feita no Brasil, ao longo destas décadas, paralelamente à tramitação da revisão da legislação e sem dela depender para alcançar os resultados, conseguindo dirigir um novo modelo assistencial estabelecendo novas bases para tratar da doença mental, para além do hospital psiquiátrico.

Compreendendo que o sujeito com transtorno mental é capaz de conquistar níveis de autonomia e emancipação para organizar sua vida, tornando-se protagonista de sua própria vida, (AMARANTE, 2003, p. 62) buscando entender que no projeto terapêutico o usuário é um agente ativo no tratamento, e a reforma traz esse viés transformador, visto que ao ser tratado como usuário estará sendo garantidos os direitos estabelecidos na carta dos direitos dos usuários de serviços de saúde mental. Neste contexto, Amarante (1995), traz o conceito de desinstitucionalização como um processo ético, por se encontrar numa dimensão contrária ao estigma, a exclusão e a violência. (AMARANTE, 1995, p.121).

Por muito tempo o modelo de instituição fechada predominou, ocasionando   diversos problemas para saúde mental, pois o quadro do paciente de doença mental em alguns casos chegava-se a se agravar. Pode-se destacar que depois da reforma Psiquiátrica os serviços substitutivos, como os centros de Atenção Psicossocial, o projeto terapêutico voltado para psicoterapia e a terapia ocupacional desencadeou sua desinstitucionalização e uma maior participação da família possibilitou uma nova forma de tratar este problema.

Atualmente a família frequenta os serviços substitutos que são os centros de atenção psicossocial (CAPS), o índice de internamento é quase nulo, além de comunicar-se com todos, que até então não ocorria por causa das suas características peculiares da doença mental.

Assim, no Rio Grande do Norte as primeiras experiências de psiquiatria seguiram os mesmos direcionamentos que no Brasil, esteve centrado no hospital psiquiátrico. Contudo, esse modelo hospitalocêntrico começou a ser questionado durante a década de 1990 por trabalhadores que buscaram reorientar a assistência psiquiátrica, visando articular à saúde mental à atenção básica.

Portanto, o modelo pós-reforma psiquiátrica possibilitou que a saúde mental fosse entendida como um problema de saúde, e não apenas como um problema meramente sanitário e sociais, e para tanto esse modelo garante uma visão do sujeito bio-psíquico-social, ampliando o conceito de saúde mental e denotando a relevância do tratamento dentro do seio familiar e comunitário.

2.2 A Reforma Sanitária e as lutas pela universalização e desmercantilização da saúde pública no Brasil

De acordo com Faleiros (2000) temos a compreensão de que as políticas sociais conduzidas pelo Estado capitalista representam um resultado da relação e do complexo desenvolvimento das forças produtivas e das forças sociais.  Elas são resultado de lutas de classes e ao mesmo tempo contribuem para a reprodução das classes sociais, sendo assim processos e de relações complexas e contraditórias que se estabelece entre Estado e sociedade civil.

No Brasil as políticas sociais estiveram fortemente vinculadas aos projetos de desenvolvimento econômico de diferentes regimes políticos, deixadas em segundo plano de forma fragmentada e desigual.

A saúde   no Brasil anterior a constituição de 1988 nos meados do século XIX a início do XX, era um país de política oligárquica e economia cafeeira. A maioria da dos brasileiros ainda moravam no campo, mas já se iniciava a formação da massa urbana devido à falta de condições de sobrevivência no campo, indo para as principais cidades onde existiam algumas fábricas, oficinas e comercio.

Nesse contexto, o Estado na questão da saúde se baseava no campanhismo/policial com o intuito de assegurar a moralidade e a disciplinarização higiênica, focando somente na eliminação da doença sem a preocupação com as condições concreta da população.  A população pobre e sem emprego dependia-se dos hospitais filantrópicos como os hospitais de caridade e santa Casa de misericórdia normalmente sobre responsabilidade da igreja.

A saúde pública na década de 1920 adquire novo relevo no discurso do poder, em que se tem a tentativa de expandir os serviços para todo o país. Com a reforma Carlos Chagas de 1923 uma estratégia de ampliação do atendimento e fortalecimento do poder nacional diante da crise política sinalizada.

Neste período, também foram colocadas as questões de higiene e saúde do trabalhador, sendo tomadas algumas medidas que se constituíram no embrião do esquema previdenciário brasileiro, sendo a mais importante, a criação das Caixas de Aposentadoria e Pensões (CAPS) em 1923, conhecida como Lei Elói Chave em um contexto de rápido processo de industrialização e acelerada urbanização.

A lei Eloy Chaves vem apenas conferir estatuto legal a iniciativas já existentes de organização dos trabalhadores por fábricas, os benefícios eram proporcionais às contribuições e foram previstos: assistência médica-curativa e fornecimento de medicamentos; aposentadoria por tempo de serviço, velhice e invalidez, pensão para os dependentes e auxílio funeral. Com as “caixas”, surgem as primeiras discussões sobre a necessidade de se atender as demandas dos trabalhadores e nascem nesse momento complexas relações entre os setores público e privado, que persistirão no futuro Sistema Único de Saúde.

Os trabalhadores vinculados ao setor urbano do complexo exportador foram os mais combativos politicamente os primeiros lutaram pela organização das Caixas em suas empresas: os ferroviários em 1923, os estivadores e os marítimos posteriormente em 1926, os demais só o conseguiram após 1930.

De acordo com Bravo (2006) as transformações ocorridas na sociedade brasileira a partir de 1930 tiveram como processo mais visíveis a sua industrialização a redefinição do papel do Estado, o surgimento das políticas sociais além de outras respostas às reivindicações dos trabalhadores.

O cenário da década de 30 com suas características econômicas e políticas, possibilitou o surgimento de políticas sociais nacionais que respondessem às questões sociais de forma sistemática.  As questões de saúde, já colocadas na década de 20, precisavam ser enfrentadas de forma mais inovadoras.

Logo, nesse período necessitavam transformar-se em questão política, com a intervenção estatal e a criação de novos aparelhos que contemplassem, de algum modo, os assalariados urbanos, que se caracterizavam como sujeitos sociais importantes no cenário político nacional, em decorrência da nova dinâmica da acumulação. Este processo, sob domínio do capital industrial, teve como características principais a aceleração da urbanização e a ampliação da massa trabalhadora, em precárias condições de higiene, saúde e habitação. (BRAVO,2008)

Os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAP), entidades de grande porte abrangendo os trabalhadores agrupados por ramos de atividades, foram instituídos a partir de 1933 Os Institutos de aposentadorias e pensões (IAPs) foram criados no Estado Novo de Getúlio Vargas  estes podem ser visto como resposta, por parte do Estado, às lutas e reivindicações dos trabalhadores no contexto de consolidação dos processos de industrialização e urbanização brasileiros acentua-se o componente de assistência médica, em parte por meio de serviços próprios, mas, principalmente, por meio da compra de serviços do setor privado

Tais institutos foram o IAPTEC (para trabalhadores em transporte e cargas), IAPC (para os comerciários), IAPI (industriários), IAPB (bancários), IAPM (marítimos e portuários) e IPASE (servidores públicos). O modelo inicial da assistência médica não era universal e baseava-se nos vínculos trabalhistas.

No que concerne aos programas de Saúde Pública, durante o período de 30 a 60, voltavam-se para a criação de condições sanitárias mínimas que favoreciam a infraestrutura necessária para suportar o contingente migratório. Permaneciam, via de regra, limitados pela opção política de gastos do Estado e pelo dispendioso modelo sanitarista / campanhista adotado; desse modo a saúde no Brasil ocorria de forma fragmentada e dual: havia a assistência destinada aos inseridos no mercado formal de trabalho, via os vários institutos previdenciários, e a prestação de serviços para os identificados como pré-cidadãos: os pobres e desempregados. (Bravo, 2006)

Contudo a Política Nacional de Saúde, que se esboçava desde 1930, foi consolidada no período de 1945-1950. O Serviço Especial de Saúde Pública (SESP) foi criado durante a 2ª Guerra Mundial, em convênio com órgãos do governo americano e sob o patrocínio da Fundação Rockefeller. No final dos anos 40, com o Plano Salte, de 1948, que envolvia as áreas de Saúde, Alimentação, Transporte e Energia: a Saúde foi posta como uma de suas finalidades principais.

O plano apresentava previsões de investimentos de 1949 a 53, mas não foi implementado.  Sendo, portanto então a população, no período de 1945 a 1964 (com algumas variações identificadas principalmente nos anos de 50, 56 e 63, em que os gastos com saúde pública foram mais favoráveis, havendo melhoria das condições sanitárias), no que tange a questão da saúde não conseguiu eliminar o quadro de doenças infecciosas e parasitárias e as elevadas taxas de morbidade e mortalidade infantil, como também a mortalidade geral. (BRAVO, 2006)

De acordo com Bravo (2006) A estrutura de atendimento hospitalar de natureza privada, com fins lucrativos, já estava montada a partir dos anos 50 e apontava na direção da formação das empresas médicas. A corporação médica ligada aos interesses capitalistas do setor era, no momento, a mais organizada e pressionava o financiamento através do Estado, da produção privada, defendendo claramente a privatização.

Entretanto, apesar das pressões, a assistência médica previdenciária até 1964, era fornecida basicamente pelos serviços próprios dos Institutos. As formas de compra dos serviços médicos a terceiros aparecem como minoritárias e pouco expressivas no quadro geral da prestação da assistência médica pelos institutos.”

Já no período histórico brasileiro da ditadura militar, significou para a totalidade da sociedade brasileira a afirmação de uma tendência de desenvolvimento econômico-social e político que modelou um país novo. Os grandes problemas estruturais não foram resolvidos, mas aprofundados, tornando-se mais complexos e com uma dimensão ampla e dramática. (BRAVO,2006)

Diante da conjuntura dos anos de 1964/1974 o Estado utilizou como plano a repressão/assistência, sendo a política de assistência ampliada, burocratizada e modernizada pela máquina estatal com a finalidade de aumentar o poder de regulação sobre a sociedade, suavizar as tensões sociais e conseguir legitimidade para o regime, a repressão Militar seria incapaz de sozinha justificar por um longo tempo um governo ditatorial; e tendo também o intuito de favorecer o aumento de mecanismo de acumulação do capital.

No ano de 1966 o governo cria o Instituto nacional de Previdência Social (INPS), unificando todos os órgãos previdenciários, ficando este subordinado ao Ministério do Trabalho, assumindo o patrimônio e os compromissos dos organismos que o antecederam. Desse modo se estabeleceu um sistema dual de saúde em que deveria tratar dos doentes individualmente enquanto o Ministério da Saúde, deveriam teoria elaborar e executar programas sanitários e assistir à população durante as epidemias (BERTOLLI, 2004).

A saúde pública teve no período um declínio e a medicina previdenciária cresceu, principalmente após a reestruturação do setor, em 1966. E segundo Bravo (Bravo, 2006 APUD, Oliveira e Teixeira, 1986) foi implantado no país, nessa conjuntura, o modelo de privilégio do produtor privado com as seguintes características: Extensão da cobertura previdenciária de forma a abranger a quase totalidade da população urbana, incluindo, após 1973, os trabalhadores rurais, empregadas domésticas e trabalhadores autônomos; Ênfase na prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada, e articulação do Estado com os interesses do capital internacional, viam indústrias farmacêuticas e de equipamento hospitalar;

Criação do complexo médico-industrial, responsável pelas elevadas taxas de acumulação de capital das grandes empresas monopolistas internacionais na área de produção de medicamentos e de equipamentos médicos; Interferência estatal na previdência, desenvolvendo um padrão de organização da prática médica orientada para a lucratividade do setor saúde, propiciando a capitalização da medicina e privilegiando o produtor privado desses serviços;

Organização da prática médica em moldes compatíveis com a expansão do capitalismo no Brasil, com a diferenciação do atendimento em relação à clientela e das finalidades que esta prática cumpre em cada uma das formas de organização da atenção médica.

Conforme Bravo (2006) explicita, nos anos 1974 a 1979, as políticas sociais tiveram por objetivo obter maior efetividade no enfrentamento da “questão social”, a fim de canalizar as reivindicações e pressões populares.

A política nacional de saúde enfrentou momentos de forte tensão no que concerne a ampliação dos serviços, a disponibilidade de recursos financeiros, os interesses advindos das conexões burocráticas entre os setores estatais e empresarial médico e a emergência do movimento sanitário.

As reformas realizadas na estrutura organizacional não conseguiram reverter à ênfase da política de saúde, marcadas pela predominância da participação da Previdência Social, através de ações curativas, dirigido setor privado. O Ministério da Saúde, entretanto, retomou as medidas de saúde pública, que embora de forma limitada, aumentaram as contradições no Sistema Nacional de Saúde.

A conjuntura política brasileira na década de 1980 encaminha-se a várias conquistas no meio social, principalmente no que concerne à saúde no Brasil; sendo com o fim do período ditatorial, a mobilização pela volta de eleições direta permitiu que em 1989 a população pudesse eleger soberanamente o presidente da República, já com nova Constituição (1988) em vigor; mas do ponto de vista econômico essa foi considerada uma década perdida principalmente pelo grande endividamento externo, gerado pelo setor privado.

No que tange a questão da saúde nesse período teve-se a participação de novos personagens no debate das condições de vida da população brasileira e das propostas governamentais apresentadas para o setor, fornecendo para uma ampla discussão que permeou a sociedade civil. Desse modo a saúde deixa de ser interesse apenas dos técnicos para assumir uma dimensão política, estando estreitamente vinculada à democracia.

Então com a abertura política e sabendo-se da situação ainda ruim da saúde no Brasil, os profissionais da saúde organizaram-se na defesa da profissão e dos diretos dos pacientes; representados pelas suas entidades, defendendo questões mais gerais como a melhoria da situação saúde e o fortalecimento do setor público.

O movimento sanitário, teve como propagador do debate em torno da Saúde e Democracia e elaboração de contrapropostas o Centro Brasileiro de Estudos da Saúde (CEBES). Teve-se também a participação dos partidos políticos de oposição, que começaram a colocar nos seus programas a temáticas e viabilizaram debates no Congresso para discussão da política do setor e os movimentos sociais urbanos, que realizaram eventos em articulação com outras entidades da sociedade civil. (BRAVO, 2006)

Durante o novo governo pós-ditadura, era previsto a realização de uma próxima Assembleia Nacional Constituinte na qual seria discutido o novo ordenamento jurídico- institucional. Desse modo foi convocada a 8ª Conferência Nacional De Saúde realizada em março de 1986, em Brasília – Distrito Federal, fato esse marcante e de grande importância, para discutir a nova proposta de estrutura e política de saúde para o país.

O temário central da conferência versou sobre: I A Saúde como direito inerente a personalidade e à cidadania; II Reformulação do Sistema Nacional de Saúde, III Financiamento setorial; aprovando um relatório, cujas recomendações passaram a constituir o projeto de Reforma Sanitária Brasileiro. Este relatório então aprovado e legitimado pelos segmentos sociais a favor dos interesses populares foi levado à Assembleia Nacional Constituinte em 1987, para disputar com outras propostas o que seria inscrito na Constituição sobre saúde.

Desse modo, na Constituição Federal de 1988 na questão que concerne à Saúde foram designados cinco artigos (Art. 196-200), que determinam que esta seja um direito de todos e dever do Estado, e regulamenta a integração dos serviços de saúde de forma regionalizada e hierárquica, constituindo um sistema único. A partir disso foi estabelecida a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), no qual nascia pautado nos princípios básicos da Reforma Sanitária, os quais sejam: a equidade, a universalidade, a integralidade e a participação social.

Outras mudanças ocorreram com a Constituição Federal de 1988, dentre elas podemos citar a descentralização, onde União, Estado e Município passaram a ter funções específicas e autônomas para lidar com a promoção e prevenção à saúde; e isso descentralizou a responsabilidade dos Governos na busca pelo bem-estar da população.

É importante destacar também, a hierarquização das ações de saúde e distribuição dos serviços passam a se dar através dos três níveis de atenção: básica, média e de alta complexidade. A atenção básica – equivale aos postos de saúde – é o conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde.

Enquanto isso os serviços de média e alta complexidade são os serviços ambulatoriais especializados e hospitalares, sendo mencionados através da sigla MAC (média e alta complexidade), conforme Paim (2009). O nível de média complexidade, os quais realizam-se atendimentos de pequeno porte, abrange tratamento ambulatorial e pequenos hospitais, que incorporam funções de nível primário e acrescenta as de tratamento especializado.

No nível de alta complexidade os quais realizam-se atendimentos de grande porte. A alta complexidade envolve um conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à população acesso a serviços qualificados integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde. Sendo então nesta última classificação que o Hospital Walfredo Gurgel está inserido, por se retrata de um hospital de referência do estado do Rio Grande do Norte – RN, que objetiva responder as demandas de casos com alta complexidade.

De acordo com Machado (MACHADO, BATISTA, NOGUEIRA 2011) podemos fazer uma reflexão do cenário brasileiro anterior à virada do século.

“[…]Parte das conquistas constitucionais foi bloqueada pelas consequências da inflexão conservadora do final dos anos 1980, que culminou na eleição de Collor para a Presidência da República em 1989. A década de 1990 no Brasil foi marcada pela convivência entre democratização e liberalização econômica”. (MACHADO, BATISTA, NOGUEIRA 2011 p.522)

A política de saúde na década 1990 foi resinificada pelos embates entre a agenda da reforma sanitária e a da reforma do Estado Liberal; como consequência se tem a implementação do SUS prejudica pelo processo de reforma do Estado burguês liberal naquela década, contrário à lógica de proteção social abrangente na perspectiva de Saúde Pública, gratuita, universal, com financiamento, gestão e controle Social.

Tendo como características de ação: as dificuldades na consolidação do modelo de Seguridade Social, tais como a evolução fragmentada das políticas sociais com baixa integração e as restrições ao financiamento das políticas sociais, incluindo a saúde.

Entretanto, conforme o exposto por Bravo (2006) em análise, com relação a questão de saúde no Brasil nos 2000, mais precisamente no governo do petista Lula, ela mostra que:

[…] é que a política macroeconômica do antigo governo foi mantida e as políticas sociais estão fragmentadas e subordinadas à lógica econômica. Nessa setorização, a concepção de seguridade social não foi valorizada, mantendo a segmentação das três políticas: saúde, assistência social e previdência social. (BRAVO, 2006)

E, portanto, conforme explicita a autora Bravo (2006) a questão mais séria é a relacionada ao desfinanciamento:

“O financiamento do SUS tem vivido nesses anos alguns problemas tais como: proposta de desvinculação do CPMF da receita do setor saúde; utilização sistemática dos recursos do orçamento da Seguridade Social para garantir o superávit primário das contas públicas; decisão do Presidente da República, orientado pelos Ministros do Planejamento e da Fazenda de ampliar o conteúdo das “ações de serviços de saúde” incluindo gastos com saneamento e segurança alimentar o que ocasionou a redução de 5 bilhões dos recursos destinados ao SUS. (BRAVO 2006)”

Sendo não diferente em dias atuais em que é anunciado cortes ainda maiores na saúde; e vemos a triste realidade e consequência no nosso campo, pois a demanda é grande e os recursos são insuficientes sendo o direito à vida e saúde tratados como mera mercadoria e números.

A construção social do Sistema único de Saúde (SUS) formalmente teve seu prenúncio com a constituição Federal de 1988 abrindo espaço para decisões políticas no campo sanitário, a partir da redefinição do modelo assistencial de saúde que pudesse ser voltado para a necessidades da população, procurando imprimir ao Estado Brasileiro, o papel de provedor e protetor dos direitos de cidadania.

Nesse sentido, especialmente no que se refere à saúde como direitos de cidadania, a constituição de 1988 no capitulo VIII e na seção II define no artigo 196 que “A saúde é direito de todos e dever do estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução dos riscos de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário ás ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Assim, o SUS é caracterizado no artigo 198 da CF do seguinte modo: “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um Sistema Único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: Descentralização; atendimento Integral e a Participação da Comunidade” (BRASIL,1988)

Apesar do SUS ter sido definido pela Constituição Federal de 1988, ele só foi regulamentado, dois anos depois, em 19 de Setembro de 1990 através da Lei 8080 designada de Lei Orgânica da Saúde (LOS) que possibilitou a efetivação do conceito ampliado de saúde, e a Lei Complementar 8.142 de 28 de Dezembro de 1990 que dispõe sobre o controle social e o financiamento da saúde, concebendo o sistema como um conjunto de ações e serviços de saúde prestados por instituições públicas federais, estaduais e municipais, de forma que a iniciativa privada e os serviços prestados por instituições publicam e federais, estaduais e municipais, de forma que a iniciativa privada e os serviços filantrópicos utilizados apenas em caráter  complementar.

Na Lei nº8080/90, fica definido que o SUS é constituído pelas ações de serviços prestados por órgãos e instituições federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta das fundações mantidas pelo o poder público (art. 4º). O parágrafo 2º do art. 4º diz expressamente que “a iniciativa privada poderá participar do SUS, em caráter complementar do setor público e a inclusão apenas em caráter complementar do setor privado.

De acordo com as Leis supracitadas o acesso à rede de serviço deve ocorrer de forma hierarquizada, desta maneira a saúde divide-se em três níveis de atenção: O primário, o secundário e o terciário.  Logo, o acesso da população aos serviços se dá mediante o nível primário caracterizado como a porta de entrada ao Sistema único de Saúde, também conhecido como atenção básica.

Em contrapartida as ações que demandam maior nível de complexidade devem ser referenciadas para os níveis secundários e terciários. Contudo é relevante frisar que este modelo se encontra deficitário, visto que este modelo se encontra deficitário, visto que a população não reconhece nível primário como à porta de entrada do sistema, reafirmando o modelo hospitalocêntrico como hegemônico   o que faz gerar um grande desafio para os gestores e profissionais de saúde que é inverter a centralidade que o hospital no sistema de saúde.

O movimento sanitário visava organizar socialmente a prática médica, em como apreender e sistematizar os determinantes sociais das doenças, como bem elencado na Lei Orgânica de Saúde:

” Art.3: A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer, e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do pais. (LOS,1990).”

No transcorrer da década de 1990 o  avanço da democracia social sofre um retrocesso face, as políticas econômicas e sociais de orientação neoliberal, onde a redução da intervenção e do tamanho do Estado e a centralidade conferida ao mercado como provedor das necessidades de saúde provoca alteração nos rumos do SUS, claramente expressos nas Normas operacionais Básicas – NOBs, nas quais surgiram como instrumentos normativos como objetivo de regular as transferências de recursos financeiros da União para os Estados e Municípios, definir parâmetros para o planejamento de ações de saúde e para o acompanhamento das instancias de pactuação e controle social do SUS.

Em geral, tais normas foram marcadas pela normatização de pacotes básicos umbilicalmente vinculados ao receituário neoliberal, ancorado na contenção dos gastos públicos e focalização das ações e serviços.

A primeira Norma Operacional básica (NOB) foi editada em 1991 que institui uma mudança no art.35 da Lei Orgânica de Saúde (LOS) redefinindo toda logística de financiamento da saúde e, consequentemente, reorganizado o Sistema único de Saúde (SUS), ao elencar que o sistema de pagamento será por produção de serviços, além disso, instituiu a autorização de internação Hospitalar- AIH.

A NOB 01/1993 criou critérios e categorias diferenciadas de gestão para habilitar os municípios, além disso, o tipo de gestão (incipiente, parcial, semiplena) definia critérios de repasse de recursos. Nesse mesmo ano foi extinto o INAMPS.

No ano de 1996 devido às sucessivas crises no âmbito da saúde e os casos de desvios de recursos provenientes dos impostos da CPMF (contribuição provisória sobre movimentação financeira) foi editada a NOB 01 de 1996, considerada como um avanço para a gestão do sus, principalmente pelo fato da mesma possibilitar a consolidação da Municipalização ao revogar os modelos anteriores e propor dos novos modelos de gestão: Gestão Plena de Atenção Básica e a Gestão Plena dos Sistemas Municipais.

Configurando assim, a transferências de responsabilidades para os municípios, especialmente no que se refere à gestão direta do sistema hospitalar, bem como a redefinição do papel de cada esfera do governo. A NOB/96 passa a realmente ser implementada em 1998, mas neste mesmo ano o governo de Fernando Henrique Cardoso regulamentou a lei 9.656/1998 sobre os planos de saúde.

Em 2001 foi aprovada a Norma Operacional de Assistência à Saúde- NOAS/SUS que amplia a responsabilidade dos municípios na atenção básica, define o processo de regionalização de assistência, além dos critérios de atualização de habilitação dos Estados e Municípios.

De acordo com o texto constitucional o Sistema Único de Saúde- SUS é sistema porque é formado várias instituições dos três níveis do Governo (União, Estados e Municípios) e pelo setor privado em caráter complementar. Ele é único pelo fato de possuir uma estratégia de atuação como em todo território Nacional e é universal por atender a todos sem distinção de acordo com suas necessidades sem nenhum dispêndio.

O  Sistema único de Saúde -SUS  é considerado um sistema integral e equânime, descentralizado, regionalizado e democratizado por se tratar de um modelo de atenção que atende a saúde da população como um todo disponibilizando recursos de acordo com a necessidade de cada um, ou seja, dar mais a quem precisa mais ( equidade), bem como possibilita uma aproximação da população com as chances de solucionar os problemas de saúde por oferecer serviços de qualidade apresentando solução para saúde coletiva, além de desencadear a atuação dos conselhos efetivando a participação popular.

Contudo, devido ao avanço das políticas neoliberais a proposta da Reforma Sanitária que poderiam dar sustentabilidade ao SUS dessa proposta sendo descaracterizada principalmente a partir da década de 1990, momento em que houve um processo de ” desestatização” e o fortalecimento das medidas neoliberais fomentando a reprodução do capital através das privatizações, terceirizações e estímulo a expansão do mercado de seguros privados de saúde que atinge em média apenas 20% da população brasileira ancorado na discriminação com Idosos e  pacientes com  patologias crônicas e deficiências.

Segundo Tavares (2004, p.11), a seguridade social inscrita na Constituição de 1988 ” foi uma construção interrompida de um projeto mais generoso de proteção social gestado a partir da redemocratização do país”. Essa assertiva revela o Sistema Único de saúde – SUS como realmente apresenta uma proposta muito distante do que foi proposto pela reforma sanitária, desconstituindo assim o SUS constitucional.

Entendendo-se a necessidade de melhoria na política de saúde em âmbito nacional o Ministério da Saúde instituiu a Política nacional de Humanização – PNH em 2003, foi criada e sistematizada a partir da experiência do chamado ” SUS que dá certo” e estabelece que Estados e Municípios implementem práticas humanizadas nas ações de atenção e gestão, para além da assistência hospitalar é criar condições para os profissionais de saúde e qualidade no atendimento aos usuários respeitando suas objetividades e autonomia, possibilitando que  eles exerçam sua cidadania, assim: Humanizar é, então, ofertar atendimento de qualidade articulando os avanços tecnológicos com acolhimento, com melhoria dos ambientes de cuidado e das condições   de trabalho dos profissionais (BRASIL,2004,p.6).

A Política Nacional de Humanização (PNH) tem como objetivo de efetivar os princípios do SUS através de práticas de atuação éticas tendo como princípios a inseparabilidade entre a atenção e a gestão dos processos de produção de saúde, transversalidade, autonomia e protagonismo do sujeito.

Essa política visa fortalecer o trabalho em equipe multiprofissional, fomentando a transversalidade e a grupalidade, bem como tornar efetivo o controle social com caráter participativo em todas as instancias gestoras do SUS; e valorizar a ambiência, com organização de espaços saudáveis e acolhedores de trabalho.

A humanização criou o dispositivo da clínica ampliada que se trata de um ” Trabalho Clínico que visa o sujeito e a doença, a família e o contexto, tendo como objetivo produzir saúde e aumentar a autonomia do sujeito, da família e da comunidade” (ALBUQUERQUE; FIGUEREDO,2006, P.67)

Enquanto política social de Estado, a saúde precisa ser considerada como construção coletiva que envolve desde os pacientes até os trabalhadores e gestores de saúde, isto acontece à medida que se identifica as potencialidades, necessidades, interesses e desejos dos sujeitos envolvidos, bem como a existência de uma rede interativa, participativa e solidaria entre os níveis de atenção e instituição que compõe o Sistema único de Saúde – SUS.

No âmbito do Sistema único de saúde, conforme Portaria nº 3.088, de 23 de Dezembro de 2011 é instituído a Rede de atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas na qual diz discorre que : “Considerando a Política Nacional a Atenção Integral a Usuários de Álcool e outras Drogas, de 2003; Considerando as recomendações contidas no Relatório Final da IV Conferência Nacional de Saúde Mental Inter setorial, realizada em 2010;”

Considerando a necessidade de que o Sistema único de saúde-  SUS ofereça uma rede de serviços de saúde mental integrada, articulada e efetiva nos diferentes pontos de atenção para atender as pessoas com demandas decorrentes do consumo de álcool, crack e outras drogas;” “Considerando a necessidade de ampliar e diversificar os serviços do SUS para a atenção às pessoas com necessidades decorrentes do consumo de álcool, crack e outras drogas e suas famílias, resolve:

Art. 1º Fica instituída a Rede de Atenção Psicossocial, cuja finalidade é a criação, ampliação e articulação de pontos de atenção à saúde para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011)

Art. 2º Constituem-se diretrizes para o funcionamento da Rede de Atenção psicossocial – respeito aos direitos humanos, garantindo a autonomia e a liberdade das pessoais – promoção da equidade, reconhecendo os determinantes sociais da saúde;III – combate a estigmas e preconceitos;IV – garantia do acesso e da qualidade dos serviços, ofertando cuidado integral e assistência multiprofissional, sob a lógica interdisciplinar – atenção humanizada e centrada nas necessidades das pessoas; VI – diversificação das estratégias de cuidado; ( MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011)”

Vale ressaltar que é nesse novo modelo de atenção à saúde mental que identificamos o surgimento de novas práticas no processo de trabalho com o usuário de álcool e outras drogas e isso implica diretamente na abertura para realização de trabalhos interdisciplinares.

De acordo com (Pereira, Silva, Lima, 2011) é no espaço do Centro de atenção psicossocial – CAPS que acontece a execução deste tipo de trabalho, uma vez que sua equipe é composta por diversos profissionais, como: psiquiátricas, enfermeiro, psicólogos, assistentes sociais.

Assim sendo, observa-se que há uma abertura para o desenvolvimento de uma prática profissional interdisciplinar, à medida que, a interdisciplinaridade busca uma integração das diversas profissões, em prol de um objetivo comum.  Essa prática poderá vir contribuir com melhores resultados dos serviços prestados pela instituição aos seus usuários.

Contudo, é nessa conjuntura que o profissional do Serviço Social se insere e pensar no processo de trabalho do assistente social na área da saúde mental requer uma discussão entre loucura e sociedade, alienação social e prática profissional.

2.3. Os processos de trabalho do serviço social na saúde mental

Para uma melhor reflexão, é importante enfatizar o conceito da categoria trabalho que de acordo com LESSA, (1999) é entendido como transformação da natureza para construir algo novo, ou seja, é um processo composto pela previa ideação e pela objetivação e resulta, sempre na transformação da realidade e, ao mesmo tempo do indivíduo e sociedade envolvida.  Compreende-se que não há um único processo de trabalho do serviço social o que existe são diferenciados processos de trabalhos, sendo assim não a uma única matéria sobre o qual o assistente social vai se debruçar-se a mais comumente trabalhada é a questão social.  (LESSA, 1999)

A mudança no modelo de atenção em saúde mental, onde a política assistencial vigente descentraliza o atendimento antes realizado apenas a nível hospitalar, recomenda a criação de serviços substitutivos de base comunitária, deslocando a evolução e o seguimento dos tratamentos para o mais próximo dos familiares.

Essas transformações trouxeram consequentemente o aumento da convivência dos portadores de transtornos mentais junto à família e a comunidade, fazendo emergir a necessidade desta família ser acolhida pelos profissionais de saúde mental em sua intensidade e integralidade, procurando prepará-la para manejar cotidianamente com a sintomatologia do transtorno mental, ressaltando sempre a importância de considerar a singularidade do seu parente em tratamento.

Desta forma, o processo de trabalho do Serviço social nas instituições de saúde mental, que segundo o autor (BISNETO, p.136,2007) no âmbito institucional do Serviço social em saúde mental abrange toda relação social em que encontrar seus objetos de prática, ou seja, as rupturas entre o paciente e a lógica da instituição psiquiátrica dentro ou fora do estabelecimento, e as necessidades de reabilitação psicossocial e de assistência social.

Tal tipo de assistência é um processo com várias etapas e vários tipos de atendimentos. Sendo assim o serviço social vai atuar de forma mais extensa como na admissão do serviço, no acompanhamento na enfermaria, e na alta do paciente; nas triagens em ambulatoriais ou em todos os processos nos programas do tipo centro de atenção psicossocial (CAPS); no acompanhamento aos usuários em serviços alternativos em vários projetos diferenciados.   Os instrumentos geralmente mais utilizados são as entrevistas, encaminhamentos, cartões de visita, atendimento individual aos usuários e familiares.

Além disso, o assistente social em termos de níveis de análise pode intervir tanto nos processos terapêuticos, como nos aspectos administrativos, e ainda nas relações sociais de controle dos usuários que a organização exige. Amplia-se se campo de atendimento até a família do paciente, e se for necessário até seu trabalho profissional, isto é, no emprego, ou comunidade quando preciso, há também as visitas domiciliares que vai além do campo institucional.

Acresce que o assistente social também tem a participação de programas com as vizinhanças de alguns estabelecimentos psiquiátricos, está presente em feiras públicas com produtos manufaturados pelos os pacientes, elaborar projetos de integração com as famílias e filhos de internos, com atividades públicas de lazer assistido. (BISNETO, 2007).

A realidade do processo de trabalho do Serviço Social na rede de atenção à saúde mental, depende da conjuntura de cada instituição, geralmente os atendimentos individuais aos familiares são realizados por ocasião do acompanhamento na consulta, ocorrendo também por demanda espontânea ou por solicitação do setor. O contato inicial é através da realização de entrevista cuja finalidade básica é dialogar sobre a dinâmica familiar e refletir sobre percepções e sentimentos dos usuários em relação a rede de relacionamentos que envolve os pacientes.

Na história do serviço social na saúde mental   houve várias contradições e determinações que dificultaram o desenvolvimento da relação entre a prática e a teoria na atuação do assistente social em manicômios, clínicas psiquiátricas e serviços alternativos no Brasil.  Bisneto enfatiza que muitos profissionais se sentem pouco alicerçados metodologicamente no campo da saúde mental.

Conforme Bisneto (2007, p 18) O serviço social no campo da saúde mental de início tinha   como função ajudar o paciente a se reajustar na sua vida normal, depois foi incluindo nas suas atribuições o estudo do ambiente familiar e profissional e ajuda a sua família para aceitar o doente e prepara-lo a recebê-los depois da alta.  Além disso atuava no reajustamento dos doentes mentais e na prevenção das recaídas, fazia anamnese.

Depois de algum tempo o campo da prática emergiram ao bem esta da família no qual os assistentes sociais eram empregados em atividade de bem-estar social, e serviço social medico, psiquiátrico e escolar, nos quais não eram empregados com suas atribuições de trabalho.

Na psiquiatria tradicional, em especial, o objeto da prática do Serviço Social são as causas ou efeitos da ruptura da racionalidade do processo de trabalho dessas instituições psiquiátricas quando situados em nível social ou contextual. O Serviço Social em Saúde Mental, não raro, tem dificuldades de reconhecer esse objeto, entre outras razões, por falta de análise institucional do campo psiquiátrico e de deficiência de articulação dos objetos do Serviço Social e da Saúde Mental. (BISNETO, 2007)

Acresce que, há uma   articulação com o projeto ético político no processo de trabalho do serviço social na saúde mental na qual muitas vezes é priorizado uma relação sistemática com os usuários dos serviços oferecidos – compromisso com a qualidade dos serviços prestados aos indivíduos portadores de transtornos mentais e aos dependentes usuários de drogas ilícitas. Compartilhar e orientar os familiares a respeito dos recursos institucionais oferecidos e sobretudo, as famílias tem que participar das reuniões podendo opinar na melhoria dos serviços.  Análises como estas, presentes no cotidiano profissional:

“Determinações e mediações essenciais para elucidar o significado social do trabalho do assistente social – considerado na sua unidade contraditória de trabalho concreto e trabalho abstrato – enquanto exercício profissional especializado que se realiza por meio do trabalho assalariado alienado. Esta condição sintetiza tensões entre o direcionamento que o assistente social pretende imprimir ao seu trabalho concreto – afirmando sua dimensão teleológica e criadora -, condizente com um projeto profissional coletivo e historicamente fundado; e os constrangimentos inerentes ao trabalho alienado que se repõem na forma assalariada do exercício profissional. (…) a análise do trabalho profissional supõe considerar as tensões entre projeto profissional e a alienação do trabalho social no marco da luta da coletividade dos trabalhadores enquanto classe. ” (IAMAMOTO, 2008, p.214)

O serviço social se articula com os segmentos de outras categorias profissionais que partilhem de propostas similares e que complementam as necessidades das demandas dos usuários, tais como, Instituto Nacional de seguro social (INSS), Secretaria de mobilidade urbana (SEMOB), Unidades Básicas de Saúde – UBS, Centro de Atenção Psicossocial – CAPS, e outras.

É imprescindível destacar que o trabalho com um portador de transtorno mental que seja usuário de drogas é um trabalho complexo que exige do profissional de Serviço Social além do conhecimento técnico uma postura crítica e inovadora e uma visão social da realidade.

A partir desta análise o Serviço Social atua dentro de uma perspectiva de promover uma escuta qualificada buscando conhecer a realidade de cada um, não estabelecendo rotinas rígidas e burocráticas, ao contrário, construindo a prática na experiência cotidiana, onde aprendemos com cada paciente que atendemos, respeitando sua singularidade e o território, o contexto em que vive para poder construir a melhor orientação tanto durante sua permanência no hospital como para orientar no seu retorno ao convívio familiar e comunitário.

Contudo, é no estudo a relação entre as questões sociais, e ampliação do mercado de trabalho do Serviço social e o reforço da legitimidade da profissão que é a expressão das classes dominantes ao enfrentamento das novas expressões. (Iamamoto e Carvalho, 1988, p. 370). A atuação do serviço social na saúde mental é de fundamental importância para se ter um trabalho interdisciplinar completo e eficaz, tendo em vista que o processo de trabalho do Assistente Social é bem peculiar apesar de ser generalista como afirma a autora.

A prática do Serviço Social caracteriza-se pelo trabalho realizado em consonância com a equipe interdisciplinar, buscando a abordagem global do usuário, a preparação da família para recebê-lo após alta. Esta abordagem com a família e com o usuário se dá de forma individual ou em grupo, buscando compreender e identificar as representações por eles construídas a respeito do fenômeno saúde/doença mental, sua convivência com a doença, face às mudanças no modelo de atenção que estão a orientar o campo da saúde mental.

Sendo assim, insta frisar nossa profissão por muito tempo ficou no campo da caridade, e para tanto, é significante mostrar que a nossa atuação com o tempo ganhou mais tecnicidades, passando a ser de grande relevância, não apenas para o paciente que sofre de problemas mentais, mais também para a família que também acaba que sendo afetada. Além disso o Estado tem a obrigação de criar políticas sociais para responder as demandas de saúde mental. Segundo Iamamoto o desafio posto consiste:

[…] na integração de recursos sociais que forneça uma retaguarda aos encaminhamentos sociais e a articulação do trabalho com as forças organizadas da sociedade civil, abrindo canais para a articulação do indivíduo com grupos e/ou entidades de representação, capazes de afirmar e negociar interesses comuns na esfera pública (IAMAMOTO, 2008, p. 427);

Em suma, o processo de trabalho do serviço social na saúde mental tem sua complexidade, pois trabalha em uma política caracterizada pela subjetividade e sem nenhuma política social que dependa apenas do assistente social da saúde mental para sua liberação, certamente impõe limitações ao trabalho profissional.

3. A precarização da política de saúde no cenário contemporâneo e seus impactos sociais: uma análise necessária.

3.1 Incômodas evidências do processo de precarização da política de saúde em tempos neoliberais

Na década de 1980 e mais especificamente na década de 1990, o Brasil tem seu contexto social e político marcado pelo avanço das políticas neoliberais, que tem como característica principais a minimização dos direitos sociais garantidos pela constituição federal de 1988, a desresponsabilização do Estado e a transferência de responsabilidade deste, para a sociedade civil. Diante desses fatores, o Brasil se depara com a fragilização das políticas sociais e com um estado mínimo para o social e máximo para o capital.

Neste sentido, a transferência de responsabilidade para a sociedade civil promove o crescimento do “ terceiro setor” sendo este, denominado como o conjunto de atividades não estatais   ou governamentais  sem fins  lucrativos, que se  dedicam ao fornecimento de  serviços básicos de assistência, educação e saúde , construção de moradias, crianças carentes, creches, idoso, hospitais, considerado de direito público, bem como o crescimento do voluntariado, do discurso da responsabilidade social junto às empresas, das novas formas de solidariedade e do Marketing Social.

Diante disto, surge com mais ênfase na década de 1990, especificamente com o terceiro setor, as organizações não- governamentais-  ONGs, sendo esta, uma pessoa jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, voltados para a prestação de serviços que vão desde a assistência social até as tecnologias alternativas e tem como instrumento de contrato o “termo de parcerias”, tendo como características principais a legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade, economicidade e eficiência.

Assim, podemos compreender a realidade da fragilidade da política de álcool e drogas que hoje no município de Natal – RN em sua maioria as instituições de assistência ao usuário de Álcool e outras drogas tem seu caráter filantrópico, os serviços do município (estado) estão atrelados aos CAPS AD– Centro de Atenção Psicossocial Álcool e outras Drogas.

Em algumas ligações e conversas informais com as assistentes sociais no período da vivência do Estágio Curricular no Hospital Mosenhor Walfredo Gurgel, relatavam sobre essa dicotomia, que frequentemente recebiam pacientes que eram dependentes químicos e moradores de ruas, e olhando o paciente em sua totalidade, muitas vezes não conseguiam fazer os devidos encaminhamentos para rede de assistência social, pois não tinha serviços disponíveis no estado e no município.

É relevante ressaltar que durante a elaboração do projeto de intervenção no contexto do hospital foi possível desenhar a rede de saúde mental e psicossocial, e fora constatado que nos últimos 5 anos esta rede ficou muito enxuta, o que dificulta os devidos encaminhamentos.

Cabe mencionar que um dos importantes serviços da rede de atenção ao usuário de álcool e outras drogas, o Departamento de Álcool e Outras Drogas – DEPAD do município do Natal, não existe mais, e isto reflete como esta política pública vem perdendo espaço no município, especialmente porque esse departamento era responsável por fazer uma interface com as residências terapêuticas filantrópicas, bem como era responsável pela captação de recursos para o município.

Essa temática é de relevante importância em todos os âmbitos das políticas sociais, visto que a problemática das drogas tem se tornado motivo de discussão em nível nacional, devido às implicações que as mesmas têm provocado tanto no contexto familiar como no social.

Sendo assim, além dos elevados gastos com hospitalização e internação, essa problemática é responsável por boa parte dos índices de violência. Sendo assim, pode-se perceber que apesar da sociedade brasileira ter um estado mínimo para o social diante das políticas neoliberais, as organizações não- governamentais mesmo tomando para si a responsabilidade social não substituem o Estado em sua missão de gestor e regulador de políticas sociais.

Desta forma, sabemos que é o dever do Estado e que no contexto neoliberal essa responsabilidade é transferida para a sociedade civil, e isso é negativo, pois a execução dos trabalhos das Organizações não Governamentais (ONGs), sendo esta, uma situação complexa, pois aqueles que necessitam de ajuda não possuem tempo para esperar a “organização do Estado.  Não desacreditando no poder público, mas reconhecendo a necessidade de uma verdadeira Reforma do Estado, desta vez a favor do social como afirmar (Silva, 2004), o papel do estado é modificado, modernizado, e reduzido, mas não pode ser abolido.

Acresce, que está conjuntura deixa os portadores de transtornos mentais desprovidos de meios de amparo social e de benefícios para o seu bem-estar físico, mental e social. Diante do desmonte das políticas públicas, em particular a da saúde mental, dentro de um contexto neoliberal, são impostos limites à atuação do assistente sociais, na medida em que a atual conjuntura propõe a redução dos gastos sociais. (Lucilene Alves Pereira, Juliana Alexandre da Silva, Kênia Raisse Borges Lima, Francisca Alves Pereira,2010)

No que tange  a implementação das políticas Públicas, o neoliberalismo trouxeram consequências tais como, a ausência de preocupação com o social, menos investimento e escassez  de serviços, ocorrendo uma formulação das políticas sociais no âmbito do Estado e uma implementação e execução no âmbito da sociedade civil, ocorrendo o que as autoras Behring e Boschetti (2008) denominam de “ publicização”  nas ações das organizações governamentais e do terceiro setor, representando uma adaptação da Política  social a  econômica cuja a privatização, descentralização e seletividade de pessoa passam a serem suas características principais.

Segundo Behring e Boschetti (2008), as características da política social brasileira, acima citado provoca dependência a privatização, na qual o público torna-se desvalorizado para favorecer apenas o capital. Como afirma Simões (2008), os recursos públicos devem ser direcionados para as ações públicas e não privadas, visto que, a economia e o mercado não asseguram a inclusão e o desenvolvimento social.  Deste modo, os prevalecimentos das ações em favor do mercado, ou seja, um Estado mínimo para o social não resolverá os problemas sociais e consequentemente não irá ampliar o acesso nem abrangência das políticas públicas.

Logo, se faz necessário retomar a luta do Movimento Antimanicomial ou Processo de Reforma Psiquiátrica, na qual trouxe avanços na área da saúde mental, pois novos moldes da assistência psiquiátrica necessitam de equipes multiprofissionais que deem conta das demandas em todos os seus níveis e especificidades. Dentro dessas novas modalidades de serviços de saúde mental encontram-se os Centros de Atenção Psicossocial (CAPSs) que se configura num espaço de atuação do Serviço Social.

Conforme a Portaria/GM nº 336 – de 19 de fevereiro de 2002, estabelece a implementação dos diversos tipos de CAPS, dentre eles: o CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPS i II e CAPS ad II, e seus modelos de funcionamento. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).

As instituições acima mencionadas devem trabalhar com a ideologia de gerenciamento de casos, personalizando o projeto terapêutico de cada usuário dentro e fora da unidade e desenvolver atividades para a permanência diária no serviço. Nesta perspectiva observa-se que a política nacional de saúde mental tem por finalidade prestar atendimento aos portadores de transtornos mentais visando uma reintegração social das pessoas acometidas por algum tipo de transtorno. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).

Por fim, a categoria globalização que permeia o nosso cotidiano e atua no espaço mundial como propagador do processo de produção e reprodução do sistema capitalista, ampliando as diferenças e as distâncias entre ricos e pobres.

Entretanto a problemática da drogradição   vem sendo afetada diretamente com essa conjuntura, com a falta de uma política de saúde mental efetiva, pois o usuário de droga tem que ser visto em sua totalidade, sendo enxergado pela a questão social.

3.2 A violência como um fenômeno multidimensional e sua relação como o uso dependente de álcool e drogas.

A violência urbana é um fenômeno polissêmico, que em virtude de suas consequências enquadra-se no contexto da saúde, na categoria causas externas no sistema de classificação de doenças, e esta tem sido a geradora de um terço dos óbitos no Brasil, especialmente de jovens na faixa etária de 15 a 24, idade esta, considerada produtiva, isto deve ser observado com destaque pelos gestores e pela sociedade.

As taxas de homicídio, por exemplo, atingem majoritariamente distritos onde ocorre uma superposição de carências, combinada com grande concentração de população jovem, aquele grupo da população que, em geral, é mais vulnerável a se envolver em situações de violência, este fato revela o quanto esse fenômeno é multifacetado e uma das suas faces está associada ao uso abusivo de álcool e outras drogas.

Os casos de violência no Pronto Socorro associada às drogas sejam elas lícitas ou ilícitas são inúmeros, a violência no trânsito, por exemplo, tem gerado altos índices de internações hospitalares, bem como tem se tornado um problema de saúde pública que para ser amenizado se faz necessário articular as políticas sociais setoriais. O álcool, uma droga considerada lícita, é responsável por muitos internamentos além de provocar o homicídio, acidentes de trânsito, violência doméstica, as violências contra mulheres dentre outras tipologias.

Nas situações de trauma busca-se notificar os casos de violência através da ficha do Sistema de Informação de agravos de Notificação – SINAN elaborada pelo Ministério da Saúde e da ficha de notificação dos acidentes atendidos nas unidades de urgência e emergência criada pelo Núcleo Hospitalar de epidemiologia, para que possibilite criar estratégias de atuação com intuito de criar uma base de dados no município que será importante para construção de políticas públicas.

A drogadição no município do Natal é considerada um fator de risco social, uma vez que se tem observado que esse tipo de demanda possui características peculiares que estão inseridas dentro de um contexto social excludente e estigmatizado.

Na realidade do pronto socorro foi possível visualizar que estes usuários são considerados pessoas em “idade produtiva” que possuem uma situação socioeconômica vulnerável, em sua grande maioria encontram-se com os vínculos sociais e familiares rompidos, sendo muitas vezes desprovidos de políticas públicas que possibilitem a reinserção destes no mercado de trabalho e no seio da sua comunidade.

A problemática das drogas segundo a Organização mundial de Saúde (OMS, 2001) atinge cerca de 10% da população dos centros urbanos de todo o mundo. No Brasil a drogadição tem sido motivo de vários debates pelo fato da relação entre o uso de álcool e outras drogas com eventos acidentais ou situações de violência evidenciar o aumento das gravidades das lesões e a diminuição dos anos de vida da população, além de expor as pessoas a comportamentos de riscos. A drogadição de acordo com Reis (2005, p.3) é definida como:

“[…] um fenômeno das sociedades ditas complexas, além de ser algo de grande complexidade que envolve fatores sociais, biológicos e psicológicos, sem que estudiosos ainda não tenham chegado a um consenso do porquê de determinados indivíduos serem dependentes ou não. Logo, a complexidade deste fenômeno só é possível compreender se levar em consideração a conjugação desses fatores”. (Reis,2005)

A droga no município do Natal tem atingido de forma veemente regiões consideradas de forte vulnerabilidade econômica e social, contudo esse fenômeno produz consequências mais macro, visto que o mesmo atua em consonância as situações de violência sendo estas definidas segundo Durkheim in Santos, como, “um estado de fratura nas relações de solidariedade social e em relação às normas sociais e jurídicas vigentes em dada sociedade”.

Essa categoria de acordo com Hannah Arendt objetiva a anulação da vontade do outro, mantendo a realização da dominação. Oliveira faz a “distinção entre a violência vermelha, que leva à morte (relação de força) e a violência branca, que mantém a vida física e marca indelevelmente a vida social e psicológica” (Oliveira, 1998:38). Assim, o fenômeno da violência se expressa de várias maneiras e diferentes formas tendo por sua vez distintas formas.

A violência de forma multifacetada: seria tudo o que vale da força para ir contra a natureza de um ator social, ou seja, todo o ato de força contra a espontaneidade, à vontade e a liberdade de alguém e todo o ato de transgressão contra o que a sociedade considera justa e direito. (CHAUÍ, 1999)

No Pronto Socorro Dr. Clóvis Sarinho há uma predominância de atendimentos voltados para a traumatologia, atendendo uma demanda que sofreram algum tipo de violência, a maioria dos casos do setor de poli traumatizados são pacientes com alguma sequela vítima da violência urbana associado às drogas e/ou dependência química, esta compreendida:

[…] como uma doença de natureza biológica, psicológica e social e como qualquer entidade nosológica, possuí sinais e sintomas clínicos universais e específicos. Por outro lado, cada dependente tem níveis de gravidade distintos dentro das idiossincrasias de seu contexto sociocultural (OMS, 1981)

O mais consistente e previsível vínculo entre violência de drogas ilegais encontra-se no fenômeno do tráfico de drogas e no mercado ilegal, visto que a violência se torna uma estratégia para disciplinar o mercado e os subordinados. A intensificação do crime organizado espalha medo, aumento das estatísticas de homicídio, além de ser uma resposta social e um mecanismo de inserção de mercado principalmente para jovens pobres da periferia e favelas sem expectativa de conseguir emprego formal.

Neste sentido a drogadição segundo especialista, tem papel importante nas atividades violentas, os usuários dependentes estão sob condições de estigmatização podendo muitas vezes desenvolver comportamentos mais agressivos.

Desta forma de acordo com estudos os apontados anteriormente, assegurem que o uso abusivo de álcool e outras drogas está associado a uma pluralidade de danos, gerando fortes repercussões na saúde pública, a argumentação apresentada por dados epidemiológicos, embora essencial, não se traduz diretamente na formulação de uma política.

A Elaboração de políticas de saúde conforme Política Nacional de Humanização (CONH, 2006) se configura como processos complexos, que envolvem um confronto de representações e atores sobre o que vem a ser as necessidades de saúde e demandas das populações.

Portanto, o uso de substâncias psicoativas e suas consequências na vida do indivíduo e da sociedade são considerados um grave problema de saúde pública, que gera grande impacto social e econômico que exige maior atenção dos profissionais de saúde, da assistência social e da educação, e das demais políticas setoriais.

No município do Natal, esta realidade vem se tornando cada vez mais preocupante, fato que exige uma intervenção do poder público, de maneira a atender com eficiência as necessidades da população afetada direta ou indiretamente com a problemática relacionada a drogas.

Assim, diante dessas análises é relevante ressaltar que   o método dialético marxista, o qual segundo Boschetti, “permite compreender e revelar que as formas retificadas se diluem, perde sua rigidez e naturalidade para se mostrar como fenômenos complexos, contraditórios e mediados como produto das práxis sociais da humanidade”.

E seguindo esta linha de pensamento observa-se a necessidade de buscar resposta para as questões referentes a esta problemática e a indagação quanto ao papel do Serviço Social na atuação do enfrentamento da violência associada à drogadição.

Em suma, devem-se construir políticas públicas mais efetivas dentro de uma perspectiva crítica dialética proposta por Karl Marx, produzindo práxis sociais voltadas para amenização das distinções de classes e para elaboração de uma nova forma de sociabilidade.

3.3 As políticas de atenção integral aos usuários de álcool e outras drogas

No Brasil é possível observar que a questão da atenção integral em álcool e outras drogas têm sido tratadas de modo pontual, excludente e preconceituoso, pois mesmo diante de um sistema normativo que cria condições para uma política de prevenção, promoção e tratamento integral e articulado aos usuários de substâncias psicoativas, e concebe o desafio de prevenir, tratar, reabilitar os usuários de álcool e outras drogas como um problema de saúde pública.

A Lei 10.216, de 06 de abril de 2001, marco legal da Reforma Psiquiátrica, possibilitou que as diretrizes básicas que constituem o Sistema Único de Saúde garantam aos usuários de serviços de Saúde Mental e, consequentemente, aos que sofrem por transtornos decorrentes do consumo de álcool e outras drogas, a universalidade de acesso e direito à assistência, bem como à sua integralidade.

A lei valoriza a descentralização do modelo de atendimento, quando determina a estruturação de serviços mais próximos do convívio social de seus usuários, configurando   redes   assistenciais   mais   atentas  às desigualdades existentes, ajustando de forma equânime e democrática as suas ações às necessidades da população.

Sendo assim, este modelo de atenção aos usuários de álcool  e  outras  drogas  visa  planejar  e  desenvolver  ações  voltadas  para  a convivência familiar e comunitária, a legislação dispõe de dispositivos capazes de possibilitar o fortalecimento dos vínculos sociais e familiares, através da articulação com outras políticas sociais, bem como com as entidades sociais que trabalhem na perspectiva da integração social, respeitando os direitos sociais e individuais prescritos na Constituição Federal de 1988 nos seus artigos 5º e 6º.

O uso de substâncias psicoativas acompanha a história da humanidade, pois se trata de prática cujas origens remontam à pré-história, o uso obedecia a inúmeros objetivos, dentre eles, destacam-se os lúdicos, os rituais místicos, as intencionalidades religiosas e a aplicação medicinal (Alarcon, Sergio apud Jonas e Jonas, 2012).

Contudo, o processo de industrialização e crescimento do capitalismo, proporcionou disputas de diferentes segmentos: profissionais – médicos, farmacêuticos; fabricantes de remédios; herbolários e praticantes da medicina popular.

O ponto de discórdia situava-se em quem produziria e quem prescreveria as drogas, pois já estavam sendo vistas como fonte de renda e havia necessidade de fragmentação dos grupos envolvidos para delimitar e restringir a posse e, consequentemente, o lucro.

Os toxicomaníacos se incluem e é excluído em uma sociedade que impõe suas regras e modelo de mercado, não suportando qualquer atitude que desvie suas regras. Neste sentido, a partir do século XIX a popularização do consumo dentro de culturas diferenciadas culminou com alguns impactos sociais e complicações à saúde, isto por sua vez exigia uma resposta do Estado na elaboração de políticas públicas voltadas para solução deste “problema” ainda que fosse de forma restritiva ou repressiva.

Dados epidemiológicos levantados pela Secretaria Nacional Antidrogas e pelo Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas demonstram que as drogas lícitas como álcool e tabaco são as mais consumidas e tem sido uma das causas dos óbitos por causa externa, além disso, esses dados revelam que o uso de outras Drogas psicotrópicas Cresceu de 19,4 % em 2001, para 22,8% em 2005, sendo a maconha e o solvente as mais citadas.

Tal estudo possibilitou visualizar um dado preocupante que no Brasil tem aumentado significativamente o uso do Crack, substância altamente viciante e estimulante, que em poucos dias acaba desestruturando a vida do usuário, provocando certa letargia, os usuários sentem uma intensa sensação de prazer, alegria e tem muita vontade de abraçar outras pessoas, quando o efeito passa, o mesmo entra numa depressão profunda.

A popularização destas substâncias psicoativas, como o Crack provocou um barateamento no produto aumentando o fluxo de vendas e comercialização.  Todos esses dados denotam a necessidade de criar e implementar dispositivos efetivos para minimizar os índices de dependência química.

Contudo o que se enxerga ainda é uma ação meramente judicial e psiquiátrica com uma perspectiva positivista de que deve-se tratar com repressão aqueles que estão causando a desordem social. Não bastam apenas controlar o uso de drogas no país, é preciso que existam estratégias de reinserção social e dispositiva centrados no usuário e não na droga.

No Brasil, por quase todo século XX as políticas públicas voltadas para o enfrentamento a essas questões eram basicamente sanitaristas e assistenciais, os danos sociais dos usos abusivos dessas substâncias eram quem definiam a construção de equipamentos sociais com viés repressor e excludente, não se pensava na prevenção e promoção da saúde direcionada a esta área.

A legislação Brasileira sobre drogas é inspirada em leis internacionais, as alterações existentes tinham caráter invasivo e higienista como pode ser vista no decreto 14.969/1921 que instalou o “Sanatório de Toxicômanos” para tratamento compulsório e repressivo. Por volta de 1940 altera-se o código penal incorporando o artigo 281 que criminaliza o consumo destas substâncias.

Em 1970, momento de grande instabilidade socioeconômica devido ao modelo político vigente, aumentou significativamente o uso abusivo de Drogas, usada como forma de experimentar novas sensações e percepções, a mesma cultura que fez proliferar o uso das substâncias era quem reprimia, o Estado respondeu com medidas de “combate”, ao implementar a lei 5726/1971 reconhecendo o usuário de drogas como doente e o hospital psiquiátrico com “lócus” principal para o tratamento.

Tal fato foi ressaltado com a lei 6368/1976 conhecida como “lei do tóxico” que manteve a abordagem dos usuários no campo da saúde mental, ou psiquiátrica definindo medidas para o setor saúde, esta lei foi substituída em 2006 pela lei11.343 que revoga as leis 10.409/2002 e a 6.368/1976, exigindo uma articulação entre profissionais e demais políticas setoriais para uma efetiva atuação neste campo.

Conforme Reis (2005, p.5), a drogadição é um fenômeno extremamente complexo, que envolve fatores sociais, biológicos e psicológicos, sendo, portanto, necessário conjugar todos esses fatores para compreender a complexidade da problemática.

O uso de drogas tem se manifestado de diversas formas sobre a família brasileira, logo, onde existe o uso destas substancias como alternativa para o enfrentamento das questões sócio existenciais terá ai um quadro de dependência química, alguns especialistas estabelecem a diferença entre uso nocivo, uso e dependência, esta  última  é  a  mais  problemática  e  é  conhecida  como  estágio chamado “fundo do poço”, é quando o usuário tem todo seu comportamento e escolha regida pela obtenção da droga, entendida aqui, como “substâncias utilizadas para produzir alterações, mudanças nas sensações, no grau de consciência e no estado emocional” (SENAD, 2000, p. 04).

A Política de Atenção Integral a Usuários de Álcool e Outras Drogas possui uma preocupação com a família do usuário, uma vez que é neste cenário que se tem o diagnóstico precoce da problemática do uso de drogas, sejam em adolescentes, jovens ou adultos. Esta política manifesta também uma preocupação em trabalhar os usuários e dependentes em conjunto com as famílias através da Política Nacional de Saúde Mental no SUS.  Conforme explicita o Ministério da Saúde:

Proporcionar tratamento na atenção primária, garantir o acesso a medicamentos, garantir atenção na comunidade, fornece educação em saúde para população, envolver comunidade, família e usuários (…) são práticas que devem ser obrigatoriamente contempladas pela Política de Atenção a Usuários de Álcool e Outras Drogas em uma perspectiva ampliada de saúde pública. (Reis, 2005 p.14 apud Ministério da Saúde, 2004:11)

Ressalte-se que a Lei 11.343 dispõe de um Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas – SISNAD, preconiza medidas de caráter preventivo ao uso indevido de drogas, cria mecanismos de reinserção social dos usuários e dependentes de drogas com intuito de melhorar a qualidade de vida e a redução de riscos e danos associados a droga, conforme disposto no capítulo II artigo 20 da lei supracitada. Além disso, este dispositivo legal estabelece normas para repressão e à produção não autorizada e ao tráfico ilícito de drogas definindo alguns crimes.

A referida lei elenca uma série de iniciativas para fortalecimento e organização da rede de atenção integral entre elas o capítulo 1 artigo 19 define que as atividades de prevenção, deve serem realizadas a partir dos seguintes princípios e diretrizes:

I – O reconhecimento do uso indevido de drogas como fator de interferência na qualidade de vida do indivíduo e na sua relação com a comunidade a qual pertence.

II – O compartilhamento de responsabilidades e a colaboração mútua com as instituições do setor privado e com os diversos segmentos sociais, incluindo usuários e dependentes de drogas e respectivos familiares, por meio do estabelecimento de parceria.

III – Articulação entre os serviços e organizações que atuam em atividades de prevenção ao uso indevido de drogas e a rede de atenção a usuários e dependentes de drogas e respectivos familiares; (Brasília, 2006, p.18)

O Ministério da Saúde em 06 de abril de 2001 instituiu a Lei 10.216, conhecida como a “Lei Paulo Delgado”, esta lei dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Este sistema normativo tem também como prioridade reorganizar o modelo de atenção à saúde mental, criando dispositivos que eliminem toda forma de preconceito, discriminação, exílio, e visão higienista.

Neste aspecto, a presente lei, corrobora com os princípios e diretrizes que são descritos na lei 11.343/2006. A política propõe criar uma rede de atenção integral a usuários de álcool e outras drogas no SUS, com ações de promoção, prevenção e proteção à saúde, através de uma rede de serviços substitutivos, principalmente, os Centros de Atenção Psicossocial especializados em álcool e drogas – CAPS/AD e não especializados compostos por unidades básicas de saúde, programas de saúde da família, bem como ações voltadas para intersetorialidade.

Estes novos sistemas normativos bem como a criação de novos equipamentos sociais voltados para atender essa demanda desenvolvem possibilidades de rompimento com as propostas reducionistas e focalizadas de que o problema do consumo de drogas deve ser solucionado apenas no âmbito psiquiátrico e jurídico, método   tradicional e  estigmatizante   com   viés   positivista responsável pela reprodução de uma sociedade excludente e sanitarista.

No novo modelo, usuário/dependente e a família em conjunto com sociedade e poder público participam da construção de respostas para o atendimento e atenção integral a essa demanda, conforme exposto no capítulo I e II artigos 19 e 20 da lei 11343/2006. Portanto, o Centro de Atenção Psicossocial de Álcool e Drogas (CAPS – AD) configura-se   como um serviço destinado a oferecer assistência em atenção diária aos usuários de álcool e/ou outras drogas. (ALARCON; JORGE, 2012).

4. A atenção em saúde mental no serviço hospitalar de alta complexidade dos usuários/dependentes de álcool e outras drogas: uma análise da experiência do hospital M.Walfredo Gurgel.

4.1 A trajetória de desafios, lutas e resistência do Hospital Walfredo Gurgel e suas condições históricas em tempos de precarização da saúde pública.

O Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel é referência no atendimento de urgência e emergência, no Estado do Rio Grande do Norte. Este hospital conta com os serviços de ortopedia, neurocirurgia, neurologia, queimados e outras especialidades, através do Sistema Único de Saúde (SUS).

A natureza dos serviços prestado pelo hospital supramencionado é pública e para tanto atende a toda região metropolitana bem como os referenciados por serviços com sede no interior do Estado. O Complexo Hospitalar está localizado na Avenida Senador Salgado Filho, s/n, Tirol, no município de Natal-RN e pode-se entrar em contato por meio dos telefones (84) 3232-7530/ 3232-7500/ 3232-2550.

O Complexo Hospitalar foi criado em 14 de março de 1971, mas, suas atividades só foram iniciadas em 31 de março de 1973. Nesta época era conhecido como Hospital Geral e Pronto Socorro de Natal. Depois recebeu o nome do Governador Monsenhor Walfredo Gurgel, importante político potiguar nos anos de 1966 a 1967, que faleceu vítima de embolia pulmonar.

A instituição teve vários momentos históricos e durante 28 anos o hospital referência de Natal recebeu inúmeras demandas, e neste período a cidade cresceu bastante, ou seja, o processo de urbanização trouxe consigo algumas “mazelas sociais” que desaguou no trabalho dos profissionais de saúde e na redefinição de uma nova entidade de atenção à saúde atualmente denominada Complexo Hospitalar.

O Pronto Socorro Dr. Clóvis Sarinho, foi inaugurado em 08 de fevereiro de 2001 integrando o complexo Hospitalar Monsenhor Walfredo Gurgel, como a principal referência no atendimento de emergência do Estado para atender casos de emergência em clínica médica e traumaortopedia. O PSCS tem a missão de Promover a dignidade da pessoa humana, preservando-lhe e resgatando-lhe a saúde, oferecendo-lhe atendimento de boa qualidade, universal e igualitário, nas áreas do trauma e emergência.

Outro ponto que podemos destacar aconteceu em 1993, neste momento dezoito hospitais privados suspenderam o convenio com SUS. Com isso, sobrecarregou muito a rede pública de saúde e consequentemente o Complexo Hospitalar, conhecido por hospital geral, que neste período ficou superlotado. Sendo assim, muitos médicos denunciaram a falta de infraestrutura da unidade de atendimento.

Em 1995 a demanda do hospital continuou crescendo sem nenhuma ampliação estrutural ou de recursos, ou seja, a cada dia o número de atendimento aumentava sem haver sequer nenhum projeto de obra para ampliação do complexo. No ano de 1996, por ordem do governador da época Garibaldi Alves Filho, a Fundação Walfredo Gurgel que administrava o hospital passou a responsabilidade para a Secretaria de Estado de Saúde Pública (Sesap).

Só em 1999, o hospital recebe sua primeira e única ampliação com a construção de um pronto-socorro de urgência e emergência na área ocupada pelo estacionamento do hospital. No entanto, essa parte só é inaugurada em 8 de fevereiro de 2001, por então Ministro da Saúde José Serra e o governador Garibaldi Alves Filho. O Pronto Socorro Clóvis Sarinho teve o investimento de 12 milhões e significou uma construção muito importante para a população rio-grandense, mesmo ainda não sendo suficiente para atender a todos que dele precisam.

No ano de 2005, os profissionais do hospital sofreram com alta carga horária de trabalho, por exemplo, os médicos tinham uma jornada de até 75 horas de semanais, ocasionando assim, alto nível de estresse dos servidores, e sucateamento do Sistema Único de Saúde.

No ano de 2008 há mudança no sistema de atendimento no HMWG, que restringiu os atendimentos oferecidos pelo hospital. A medida não agradou a todos, pois hospital passa atender apenas casos de urgência e emergência. Por causa da enorme demanda e condições de trabalho inadequadas, em 2010 acontece a greve dos clínicos gerais, agravando o atendimento no complexo hospitalar e como resultado os pacientes da unidade se ficaram espalhados em macas nos corredores da instituição.

O fluxo de paciente aumenta muito e não acompanha o valor de investimento em saúde no estado. No ano de 2013 o Rio Grande do Norte decretou estado de emergência na Saúde Estadual. Neste mesmo ano o Walfredo Gurgel fez 40 anos e o hospital ainda enfrentava muitas dificuldades como falta de médicos e outros profissionais de saúde, crise no abastecimento de medicamentos, corredores lotados.

Logo, em 2013 constatou-se um desafio enorme a ser enfrentado, pois a problemática nacional de saúde atingiu de forma enfática o hospital e consequentemente os usuários dos serviços de saúde que precisaram de atendimento, já que não tinham outro local para atender a demanda reprimida.

De acordo com o site da instituição, sua missão é promover a dignidade humana oferecendo serviços hospitalar de emergências clínicas, cirúrgicas e agravos de causas externas ao trauma. Atendendo todos que dele precisar crianças, jovens, adultos e idosos, contribuindo para a formação e qualificação de recursos humanos em saúde à luz dos valores éticos e humanitários, prezando por atendimento de qualidade.

Segundo o site do hospital, a visão do HMWG/PSCS é o reconhecimento da sociedade pela prestação de serviços de referência com elevada qualidade, nas suas dimensões mais relevantes, na área da assistência hospitalar e no ensino em saúde.

Os objetivos do HMWG/PSCS é efetivar os princípios do SUS, podendo-se destacar, a equidade, na qual cada paciente é atendido de acordo com sua necessidade, é factível que a aplicação de tais princípios torna-se um desafio diário, diante das barreiras apresentadas pelo sistema capitalista. As linhas estratégicas são:

1. Fomentar a formação permanente dos profissionais em temas prioritários da instituição;
2. Garantir um clima organizacional propício para as práticas de ensino e pesquisa institucional;
3. Promover os avanços tecnológicos de forma eficiente.

No que tange as condições de funcionamento, o Complexo Walfredo Gurgel e o Pronto Socorro Clóvis Sarinho, contam com 318 leitos, que são destinados para especialidades com equipe de atendimento Neurológico, Neurocirúrgico, Ortopédico, Cirurgia Plástica, Atendimento a Queimados, Nefrologia, Urologia, Cirurgia Vascular, Buco-Maxilo-Facial, Otorrinolaringologia, Oftalmologia, Cirurgia Torácica para retirada de corpo estranho e Hematologia.

Oferece ainda serviços de Cirurgia geral, Cirurgia Pediátrica de emergência, serviço de Anestesiologia, Enfermagem, Nutrição e Dietética, Fisioterapia, Endocrinologia, Gatroenterologia, Fonoaudiologia, Psicologia, Dermatologia, Pneumologia, Cardiologia, Clínica Médica, Ginecologia, Serviço Social e Pediatria.

Atualmente são atendidos mais de 25 mil pacientes mensalmente na instituição, no qual cerca de 1100 são internados, isto denota que há uma grande demanda reprimida, pelo fato do hospital ter a responsabilidade de atender todo o Estado do Rio Grande do Norte.

Cabe mencionar ainda que, são feitos aproximadamente 600 procedimentos cirúrgicos, o qual se dividem entre clínica medica, clinica cirúrgica, ortopedia, oftalmologia, otorrinolaringologia, neurocirurgia, buco máxilo facial, pediatria, curativo de queimados, cirurgia vascular, cirurgia plástica, urologia, UTI, anestesia.

O HMWG tem uma demanda muito além de sua capacidade e enfrenta problemas para ter seu pleno funcionamento, isso é devido também ao orçamento do hospital que não é suficiente para atender todos os que precisam de seu acolhimento, ou seja, a instituição só recebe verba para o paciente que se encontram nos leitos, assim deixando descobertos os usuários que estão em macas por exemplo.

O Complexo Hospitalar possui cinco andares, no qual abriga leitos de enfermarias como também de Unidades de Tratamento Intensivo (UTI). No total existe 19 leitos de UTI, divididos entre a UTI Geral contando com 09 leitos, 05 leitos para UTI Cardiológica e 05 para UTI Pediátrica.

Em sua infraestrutura dispõe de Sala de Atendimento e um setor de Poli trauma, onde são feitos os primeiros socorros; possui também sala de observação clínica, Unidade Intermediária, Sala de Reanimação, Sala de Vacinas, Sala de Pequena Cirurgia, Farmácias Centrais, Farmácias Satélites, Laboratório, Banco de Sangue,

No hospital há uma Unidade de Transferência conhecida também como Núcleo de Regulação Interna (NIR), que é o setor responsável pela regulação dos leitos da unidade, de acordo com as necessidades dos pacientes. Cabe ao setor fazer conexão do hospital com as centrais de regulação e os núcleos internos de outras unidades, solicitando, quando necessário, exames, consultas e transferências das especialidades que a unidade não dispõe.

No que se refere ao Serviço de Apoio ao Diagnóstico e Tratamento são realizados cerca de 25.000 atendimentos mensalmente, aproximadamente 6.300 exames de radiografia, 890 tomografias computadorizadas e em média 450 cirurgias.

Os leitos disponíveis estão assim divididos: 193 leitos Clínicos, 106 leitos Cirúrgicos, 18 Pediátricos, 30 leitos da Ortopedia,08 leitos da Hematologia, 07 leitos da Nefrologia e 18 leitos para Queimados. Lembrando que a taxa de capacidade do hospital gira em torno de 100%, ou seja, está sempre funcionando no seu limite, pois atende todo Estado potiguar.

A unidade de saúde tem uma equipe de 1850 funcionários, desses há em média 200 funcionários terceirizados. Muitos não recebem adicional de insalubridade, apesar de laborar em um ambiente hospitalar que que há uma exposição do empregado a todo tipo de doença e outros males.

Vale salientar que o hospital é caracterizado como de ensino, sendo utilizado como campo de estágio para todos os cursos da área de saúde, atendendo a todas as universidades e cursos de nível técnico. Portanto é campo de formação para os futuros profissionais de medicinas, enfermagem, nutrição, odontologia, psicologia, serviço social, entre outros.

O complexo hospitalar possui o NEP- Núcleo de Capacitação e Educação Permanente, que é um programa que tem o objetivo de proporcionar aos funcionários diversos cursos e palestras para mantê-los atualizados, assim eles tem a oportunidade de se capacitar e ter informação relacionados à saúde voltadas para sua área.

Cabe lembrar que o programa só foi implantado em 2010 para todo hospital, antes ficava restrito apenas para uma pequena quantidade de pessoas dos Recursos Humanos e da enfermagem. O NEP se tornou um espaço para organização e planejamento das atividades realizadas anualmente. Toda semana são divulgados os dias, horários e cursos que tanto podem ser realizados pelo o próprio hospital quanto por parceiros.

A instituição conta com o NAQH – Núcleo de Acesso e Qualidade Hospitalar, esse tem sua atuação junto com os servidores do HMWG, este setor funciona colhendo informações, avaliando os dados obtidos nas reuniões e aplicam ações visando à elevação de assistência hospitalar, assim integrando os funcionários a uma nova metodologia de trabalho.

O núcleo já realizou   a implementação do Kanban, que são oficinas de esclarecimento da política do Programa SOS Emergência, a elaboração dos fluxos de atendimento por especialidade e a adoção do Protocolo de Manchester. Juntas, estas ações mudaram parâmetros e deram uma nova cara a forma de acolher e assistir aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) no Walfredo Gurgel.

Esse programa foi criado em 2013 e é composto por gestores, chefes e gerentes, o NAQH teve seus integrantes selecionados durante a oficina que introduziu o Programa SOS Emergência aos funcionários do HMWG, em março de 2013. Desde então, o núcleo vem elaborando metas e apresentando resultados que são mostrados e discutidos por todos os participantes.

O Projeto Classe Hospitalar é de extrema importância para o público atendido, pois crianças e adolescente são internados no hospital e às vezes permanecem um longo período hospitalizados. Este Projeto visa possibilitar aos pacientes um momento de distração, contribuindo para a diminuição do estresse dessas crianças e adolescentes.

O Classe Hospitalar existe no hospital há mais de três anos e tem como objetivo principal minimizar os prejuízos causados pelo o tempo de afastamento da escola. Para desenvolver o projeto é realizado uma parceria com a Secretaria Municipal de Educação (SME), ele beneficia pacientes internos na enfermaria pediátrica do terceiro andar e no Centro de Tratamento de Queimados (CTQ).

O Complexo Hospitalar conta ainda com o PID- Programa de Internação Domiciliar é uma ação desenvolvida pelo Sistema Único de Saúde, que presta atendimento no domicílio das pessoas clinicamente estáveis que precisam de cuidados médicos. O seu público alvo são portadores de deficiência crônico-degenerativas, idosos e portadores de patologias que necessitam de cuidados paliativos e portadores de incapacidade funcional.

Além de todos esses programas, temos o projeto ligado a qualidade de vida a Ginástica Laboral. Ele ganhou grande credibilidade entres os servidores, promovendo um momento de lazer para todos os trabalhadores durante o expediente de trabalho. Devido à alta demanda pelo os serviços em 2014 o hospital fechou parceria com a Faculdade Estácio de Sá, para alcançar um número maior de adeptos.

É importante enfatizar que no contexto atual, onde a saúde pública vem sendo precarizada, o Serviço Social se mostra de fundamental importância, ao lado de outras categorias da área e de movimentos sociais, na defesa do direito à saúde pública de qualidade.

Além disso, dentro da instituição de saúde, o assistente social tem por função a acolhida, a orientação e o encaminhamento dos usuários e/ou familiares do Complexo Hospitalar, sendo fundamental a orientação desses usuários quanto a seus direitos.

Além disso, tem como algumas de suas atribuições: planejar, organizar e administrar programas e projetos em Unidade de Serviço Social; realizar vistorias, perícias técnicas, laudos periciais, informações e pareceres sobre a matéria de Serviço Social.

Para tais atividades o profissional de serviço social, se ampara em princípios, presentes no Código de Ética, como: reconhecimento da liberdade como valor ético central; defesa intransigente dos direitos humanos; e ampliação e consolidação da cidadania, com vistas à garantia de direitos.

Os assistentes sociais são divididos por setor. De forma geral, na sala do Serviço Social é feita a acolhida aos familiares dos usuários, que buscam entre outras coisas, por informações e traslado para suas cidades de origem. Na sala do serviço social também é preenchida a ficha social do paciente, que contém dados pessoais e sociais de cada um.

Dentro de suas atividades, as assistentes sociais realizam visita aos leitos, para observar, através de uma lista, se todos os leitos permanecem ocupados; registrando as mudanças de pacientes nos setores/andares; atualiza a ficha social, onde contém informações como nome, endereço, profissão, contatos, entre outros, de cada paciente.

Nos leitos, estes profissionais realizam conversa com os familiares, anterior à visita, isto com intuito de fomentar na família a importância da visita no processo de cura do paciente, bem como aponta os principais cuidados que se deve ter ao entrar em contato com os pacientes, além de, junto a essas pessoas, atualizar a ficha social do internado.

No que se refere à correlação de forças, é possível notar uma hierarquização nas tomadas de decisão na instituição. Existe no hospital, um coordenador social, que muitas vezes, tem posições que divergem das demais assistentes social. Isso, de certa forma, limita a autonomia dessas profissionais, que muitas vezes, mesmo tendo opiniões ou posições que são tomadas em grupo, tem suas decisões barradas na coordenação.

Além desse embate, há também a constante falta de recursos, que limita a ação e a execução dos projetos elaborados pelo Serviço Social. Há uma luta constante pela melhora na qualidade das condições de trabalho e, principalmente, pela melhoria dos serviços sociais prestados no Hospital, uma vez que são de fundamental importância para o alcance de uma saúde pública de qualidade no Brasil.

A expansão do Serviço Social no Brasil amplia-se e desenvolve-se após a segunda guerra mundial, fazendo com que a política de saúde tenha se transformado no setor que mais vem absorvendo os assistentes sociais. Além dessas determinações gerais para ampliação destes profissionais nessa área, por volta de 1948 foi construído o “novo” conceito de saúde enfocando os aspectos biopsicossociais que requisitou outros profissionais para trabalhar neste setor, entre eles o assistente social.

Neste contexto esses profissionais trabalhavam no processo educativo e interventivo no modo de vida da população, principalmente no que diz respeito aos hábitos de higiene e saúde e nos programas prioritários que eram normatizados pela política de saúde, essa atuação vem corroborar com o que Martinelli designa como função pedagógico do Serviço Social.

Logo, segundo Bravo e Matos (2008, p.199) O assistente social vai atuar nos hospitais, colocando-se entre a instituição e a população, a fim de viabilizar o acesso dos usuários aos serviços e benefícios. Para tanto os profissionais utilizam-se das seguintes ações: plantão, triagem ou seleção, encaminhamento, concessão de benefícios e orientação previdenciária.

Tradicionalmente os profissionais do serviço social mantiveram como lócus central de sua ação os hospitais e ambulatórios, apesar da sua atuação nos centros de saúde terem surgido por volta de 1920 e neste período, estes profissionais laborava no sentido de conduzir a população a uma cultura de educação e saúde.

As atividades dos assistentes sociais nos centros de saúde eram voltadas para os serviços básicos de higiene, pré-natal, infantil, pré-escolar, verminoses dentre outros que conforme costa (1996) tinha uma ação voltada para introjetar na população uma educação sanitária.

Sendo assim, os assistentes sociais foram sendo absorvidos pelas demandas que se concentrava na ampliação da assistência médico-hospitalar e esses profissionais eram habilitados para lidar com as contradições entre as demandas e seu caráter seletivo e excludente.

A ampliação, normatização e a consolidação do conceito ampliado de saúde abriram espaços para as decisões políticas no campo sanitário através da participação popular e da emergência de novos atores possibilitando visualizar que as necessidades de saúde são produtos das relações sociais e destas com o meio físico, social e cultural. Desta maneira, no contexto em que se encontra as políticas de saúde, a ação do assistente social inscreve-se no processo de promoção a saúde no campo da intersetorialidade.

O Serviço Social no contexto do complexo Hospitalar Monsenhor Walfredo Gurgel- Pronto socorro Clovis Sarinho, foi implantado desde o período da criação do hospital. Inicialmente havia apenas quatro assistentes sociais que trabalhavam em regime de expediente (entrava pela manhã e saiam á tarde). Atualmente o hospital conta com o quadro de 33 profissionais, que estão divididas nas enfermarias e pronto socorro, as mesmas trabalham em regime de plantão.

O assistente social é o profissional no campo da saúde que insere-se “ na equipe de saúde como profissional que articula o recorte social, tanto no sentido das formas da promoção da saúde, bem como das causalidades das formas de adoecer […] (CFESS, 1990.p.3).

Desta forma, segundo Vasconcelos (1997) a socialização da informação é determinante numa prática que priorize as demandas da população usuária. Além disso, o assistente social deve ter compromisso ético-político de trazer para o espaço institucional a informação, o conhecimento e o saber desconhecido da população usuária.

Contudo, as atividades desenvolvidas no Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel são bastante dinâmica e seguem um planejamento, ou seja, uma proposta de trabalho que tem a finalidade de subsidiar as ações dessas profissionais, essas ações são moldadas de acordo com a necessidade do usuário, já que existe demandas distintas.

Os usuários em sua maioria apresentam certa vulnerabilidade social. Eles são pertence classe trabalhadora e não tem condições de arcar com plano de saúde que cubra todos suas demandas, sendo certo que mesmo as pessoas que tem algum tipo plano recorrem aos serviços do hospital, já que não encontram algumas especialidades na rede particular ou por falta de cobertura de determinados serviços.

Percebe-se que, a maior parte dos pacientes da instituição são da região metropolitana, entretanto há uma porcentagem considerável do interior do Estado. A população que precisa do atendimento é vítima da desigualdade social que existe em nosso país, que é uma expressão da questão social. Essa procura é imensa, e em contrapartida o Estado não realiza os devidos investimentos para atenção e cuidados na saúde pública.

O Estado que deveria favorecer a classe trabalhadora por meio de investimento na saúde, acaba beneficiando os capitalistas transferindo verbas para que o setor privado realize funções do serviço púbico, como exames, por exemplo. Neste sentido, o Estado deixa de investir nos hospitais públicos e passam a transferir recursos para os hospitais e rede privada.

No Brasil é notório o processo de concentração de renda e miséria que atinge a maioria dos brasileiros. Diante dessa situação no país, as políticas sociais deveriam contribuir para melhorar as condições de vida dos trabalhadores. Porém, as estas políticas recebem cortes frequentemente comprometendo os direitos sociais conquistados na Constituição de 1988. (PEREIRA, 2010 p.148)

Umas das problemáticas constatada na instituição foi alimentação dos acompanhantes, pois só é fornecida àquelas pessoas que vem do interior deixando de lado aqueles que mesmo morando na cidade não tem como se manter nesse período de internação dos seus parentes.  Além disso, as opções encontradas próximas ao hospital são escassas e torna-se mais difícil para os acompanhantes que já não tem condições de suprir as suas necessidades básicas.

Diante das reconfigurações ao longo do tempo na sociedade do capital, as condições de vida da classe que vive do trabalho são permeadas por essas reconfigurações e contradições inerentes a sua lógica, sendo que muitas vezes as mudanças são de precarização e perca de direitos, devido aos projetos postos dessa lógica para obter seu crescimento.

Sendo assim, nessa configuração de disputas é que o serviço social se insere na divisão sociotécnica do trabalho, sendo um profissional assalariado, que desenvolve atividade na busca da mediação, garantia e efetivação de direitos, emancipação humana e busca por outro modelo de sociedade.

Os Parâmetros de Atuação do Serviço Social na Saúde expressa o seguinte:

[…] o perfil do assistente social para atuar nas diferentes políticas sociais deve afastar-se das abordagens tradicionais funcionalistas e pragmáticas, que reforçam as práticas conservadoras que tratam as situações sociais como problemas pessoais que devem ser resolvidos individualmente. (CFESS, 2010 p.34)

E além do mais a intervenção Profissional deve ser pautada na perspectiva teórica-metodológica em que o profissional se utiliza de todo arcabouço teórico de estudos desenvolvidos para ter conhecimento, apropriar-se para melhor intervir; de forma ético-político. O profissional se baseia nas legislações vigentes para da melhor forma mediar o direito ao usuário do serviço e técnico-operativo através dos instrumentos e instrumentais.

Como também se deve agir numa perspectiva crítica e investigativa da realidade de forma a identificar as condições concretas postas na instituição, de possíveis respostas seja no âmbito do Estado ou sociedade civil, isto visando criar estratégias políticas e técnicas para a garantia e ampliação de direitos.

E conforme apresenta os parâmetros de atuação do serviço social na saúde, o profissional deve ter conhecimento e ter como prática conceitos imprescindíveis para a ação profissional, como a concepção de saúde ampliada, a integralidade, a intersetorialidade, participação social e a interdisciplinaridade. (CEFESS, 2010).

Partindo para o contexto do Complexo Hospitalar Walfredo Gurgel as atividades que são executadas pelo Serviço Social no hospital são demandas que chegam de forma espontânea ou encaminhadas por outras instituições. Sendo então essas as mais variadas, das quais elencaremos a seguir algumas das atribuições executadas pelos profissionais do serviço social na instituição:

• Acolher à família e o paciente e realizar a entrevista social;
• No ato da admissão do paciente no hospital, preencher a ficha social com dados socioeconômicos do paciente;
• Solicitação de cópias de documentos (Registro de Identidade, Cartão SUS, Certidão de Nascimento ou Casamento caso o for, Comprovante de Residência) para a realização de exames ou em caso de óbito, para ser feito os tramites legais;
• Dar orientações sobre as normas da instituição com relação a horários de visita, troca de acompanheis de cada setor do hospital;
• Encaminhar os exames de alta complexidade à central de exames;
• Fazer encaminhamentos de casos sociais para entidades como: conselhos tutelares, Promotoria do Idoso, CREAS-POP, dentre outras entidades da rede de assistência social, pois na maioria das vezes são pessoas que seu caso de doença é devido as mais diversas expressões da Questão Social;
• Comunicar a família sobre a alta do usuário, e em caso necessário de pacientes que necessite de ambulância fazer o contato para buscar o paciente que muitas vezes nesses casos são oriundos do interior do estado;
• Fazer a conscientização de acompanhantes e visitantes para a importância de doar sangue;
• Visitar os leitos dos pacientes das enfermarias, emergência e UTIs, com intuito de fornecer informações, orientações acerca de diretos e questões cabíveis ao serviço social;
• Fornecer declaração de internado ou de que foi atendido para os usuários.
• Comunicar a família o óbito de seu parente;
• Prestar atendimento psicossocial à família no momento do óbito, na questão de orientação sobre remoção do cadáver, orientar a respeito do registro de declaração de óbito no cartório;
• Comunicar à Central de Transplantes a ocorrência de óbito
• Fazer as orientações junto com uma equipe multidisciplinar a respeito dos procedimentos de transplante;
• Prestar assessoramento técnica à direção;
• Orientar e supervisionar estágios em serviço social;

Diante desse quadro de atribuições desenvolvidas pelas assistentes sociais podemos perceber ainda práticas conservadoras que não condiz com que está estabelecido na lei de regulamentação ou nos parâmetros de atuação do serviço social na saúde, pois a instituição apresenta atividades burocráticas e técnicas, refletindo no fazer profissional do assistente social.

Desse modo, tais tarefas atribuídas ao Serviço Social da instituição não fazem parte das reais atribuições privativas do Assistente Social, assim caindo na armadilha do imediatismo e conservadorismo, pois muitas vezes se vê preso à lógica da instituição e a precarização da situação da política de saúde, fazendo com que as devidas analises e mediações para melhor executar a função do serviço social fique perdida e se impere a lógica clientelista, neoconservadora.

É importante lembrar que durante a vivência de estagio foi possível observar que nos hospitais gerais e nos serviços de alta complexidade do município de natal, não existe alas psiquiátricas. Cabe destacar ainda, que na realidade do Hospital Geral Mosenhor Walfredo Gurgel, existe uma certa fragilidade no tocante a aplicação da política de álcool e outras drogas tal fragilidade pode ser constata pela ausência de leitos para os usuários que necessitam dos serviços da saúde mental.

Por fim, diante da conjuntura apresentada desse tópico os assistentes sociais do hospital supramencionado, esbarra-se nessas limitações e fragilidade, tendo suas possibilidades de atuação bem reduzidas aos serviços que a rede disponibiliza.  Sendo assim, é sabido que tais serviços encontra-se saturados, precarizados e com demanda reprimida devido à ausência de investimento por parte do estado. Logo tal realidade retrata no total dos casos com as políticas públicas de saúde no município do Natal.

4.2 Da Política de Redução de Danos à necessária centralidade no usuário

O uso de substâncias psicoativas durante a maior parte da história não apresentava grandes ameaças tendo em vista que os rituais coletivos eram orientados por objetivos que a sociedade reconhecia como expressão dos seus próprios valores.

Portanto, o trabalho preventivo ao uso abusivo de álcool e outras drogas para ser efetivo é necessário conhecer o contexto sociocultural em que ocorre o uso dessas substâncias, com intuito de fazer uma análise interna, para que se possa criar políticas públicas que atendam o usuário e o usuário/dependente de forma integral.

A ausência de discussões e debates acerca do uso de substâncias psicoativas e ilícitas promovem a repetição de ideias autoritárias e preconceituosas que tem desqualificado tanto o usuário quanto o traficante. Esse olhar meramente estigmatizante e proibicionista desvia a atenção de um maior controle da produção e comercialização de drogas lícitas de uso generalizado que são altamente lucrativas e responsáveis pela maioria dos problemas relacionados aos psicoativos em geral.

O uso dessas substâncias de forma constante pela humanidade, bem como o proibicionismo em relação às drogas ilícitas se faz necessário levar em consideração a importância de aplicar e buscar novas alternativas como a Redução de Danos, que são políticas voltadas para minimização dos danos das drogas na vida do usuário e do usuário/dependente através de uma múltipla abordagem.

O atendimento na redução de danos mobiliza a rede de atenção a usuários de álcool e outras drogas, no sentido de captar recursos sociais e culturais disponíveis na comunidade, e na sociedade como um todo. Uma das estratégias preponderantes dessa política é conquistar os próprios usuários para serem protagonistas na construção de políticas de saúde, assim como, utilizá-los como multiplicadores possibilitando que eles se sintam participantes da sociedade.

Neste sentido, é fundamental entender que o processo de tratamento, não está ligado apenas ao fato de inibir de uma vez só os sintomas da abstinência. Isto porque abstinência não pode ser o único objetivo a ser alcançado, pois quando se trata de cuidar de seres humanos temos que levar em consideração suas singularidades e as diferentes possibilidades de ações a serem realizadas com cada usuário.

Neste sentido qualquer prática de saúde deve levar em consideração o princípio da igualdade tão discutido na constituição federal de 1988, bem como compreender a necessidade de levar em conta as diversidades e, simultaneamente, cada situação, cada usuário, o que é necessário e o que está sendo demandado para cada pessoa no ato do acolhimento.

A abordagem da Redução de danos reconhece cada usuário em suas singularidades, traça com ele estratégias não apenas para a abstinência, mas com o foco em reduzir os danos provocados pelo uso de drogas possibilitando que ele enxergue a necessidade de defender sua vida. A metodologia da Redução de danos é apenas um dos métodos usados para o enfrentamento das co-morbidades ocasionadas pelo uso de substâncias psicoativas.

Esse método está vinculado à direção do tratamento, e o verbo “tratar” nesta perspectiva significa aumentar o grau de liberdade e de co-responsabilidade daquele que está se tratado. E os profissionais são também co-responsáveis pelo tracejar do caminho desses usuários, pelas vidas que se ligam a ele, trabalhando de forma integrada e interdisciplinar, compreendendo o usuário em suas dimensões biopsicossociais, na sua convivência familiar e comunitária.

A estratégia exposta pela Redução de danos se afirmar como uma abordagem Clínica-política que deve ter ação no território, intervindo na construção de   redes de  desenvolvimento de ações e redes de suporte social que   produzam   outros movimentos na localidade.

É interessante destacar que esse método visa aumentar o grau de autonomia do usuário e de seus familiares, isto com intuito de ensiná-los a como lidar com a heteroviolência e autoviolência, muitas vezes decorrentes do uso de substâncias psicoativas, usando recursos que não sejam repressivos, mas que sejam comprometidos com a defesa da vida.

O lócus da ação dessa metodologia compreende também ação direta nos locais onde circulam os usuários dessas substancias, bem como visa ativar os equipamentos de saúde tornando-os flexíveis, abertos, e articulados com a rede de educação, trabalho, promoção social, assistência social e que esses equipamentos de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação social possam desenvolver suas ações de forma associadas e interdisciplinarizadas.

Essa rede que compreende familiares, profissionais, comunidade, organizações não governamentais e governamentais, são responsáveis por acolher, encaminhar, prevenir, tratar, e reconstruir existências, criando acessos variados que estabelecem alternativas de enfretamento aos impactos que o uso de drogas traz a vida.

4.3 A rede de atendimento integral a usuários de álcool e outras drogas do município do Natal

A Rede Social de Atendimento é um conjunto de relações interpessoais concretas que vinculam instituições e indivíduos a outras instituições e indivíduos, à medida que há um poder de cooperação, e a assimilação de pontos em comuns entre os grupos possibilitando a insurgência de solidariedade e parceria.

Sendo assim, o homem como ser social ao nascer já estabelece sua primeira rede de relação, a interação com a família e o contato com os grupos sociais irão desenhar sua identidade social. Neste sentido, sociedade para FLUSSER, (1998, p.23) “significa a estratégia, graças à qual esperamos realizar-nos através da troca de informações com os outros”, e essa mesma sociedade, hoje se projeta como a sociedade da informação, tendo seu interesse existencial concentrado na troca de informações.

O conceito de Rede, como definição básica origina-se do latim retis e os dicionários de língua portuguesa definem como um entrelaçamento de fios com aberturas regulares, capazes de formar uma espécie de tecido. O verbete Rede admite vários sentidos que convergem para o entendimento do funcionamento da rede de atendimento.

Loyola & Moura (2000, p. 54) ressaltam as vantagens e definições do termo, o mesmo pode ser compreendido como instrumento amortecedor ou protetor, possui a ideia de fluxo ou circulação, as redes podem ainda ser consideradas como um sistema organizacional capaz de reunir diversos indivíduos e instituições de forma democrática e participativa que possuam objetivos e ações em comuns.

No plano das Políticas Públicas a Rede constitui-se em uma ação articulada e integrada entre as diversas organizações governamentais e não-governamentais que atuam direta ou indiretamente nas políticas sociais. A existência efetiva da rede depende do elo de integração e articulação entre as diferentes ações.

Assim, para ser Rede é preciso que os pontos estejam bem amarradinhos, ou seja, ela estará   sendo tecida na proporção direta da integração e articulação das suas diversas ações. Neste sentido, Amaral (2007, p. 02) destaca a seguinte caracterização para as formas de Rede:

[…] apesar das características especiais, a forma de operar das redes sociais, assim como das espontâneas traduz princípios semelhantes aos que regem os sistemas vivos. Deste modo, um passo importante para entender as dinâmicas próprias do trabalho em rede é conhecer os sistemas vivos, entender como a vida se sustenta e se autoproduz. Uma diferença essencial entre os dois sistemas é que os fluxos e ciclos das redes sociais estão permeados, representam canais de circulação de informação, conhecimentos e valores representados pelos sistemas simbólicos. (AMARAL 2007, p 02)

Sendo assim, o processo para se ter uma análise de funcionamento da rede de atendimento aos usuários de álcool e outras drogas, é preciso entender que o uso de substâncias psicoativas tem se revelado um problema não apenas de saúde pública, pois tal situação tem tido intensa repercussão social e econômica na contemporaneidade. Neste aspecto o poder público e a sociedade civil têm se mobilizado na perspectiva de prevenir e criar estratégias de enfrentamento a este problemática.

A  precocidade  com  que  os  jovens  vêm  experimentando  vários  tipos  de drogas sejam elas lícitas ou ilícitas e o aumento deste consumo tem se tornado um alerta para os especialistas e para tanto, tem sido colocado em pauta nas discussões para que seja realizada ações que tenham uma direção comum, principalmente na perspectiva da prevenção, no sentido de educar o indivíduo para que ele possa assumir suas responsabilidades na identificação e manejo das situações de risco que possam ameaçar a opção pela vida.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) elenca como fatores de risco ao uso de Drogas:  Ausência de informações adequadas sobre as drogas; insatisfação com a sua qualidade de vida, pouca integração com a família e a sociedade; e a facilidade de acesso às drogas.

Por isso, a articulação dos diferentes pontos da rede social pode aperfeiçoar espaços de convivência positiva que favoreçam trocas de experiências para que se identifiquem os riscos pessoais e as possíveis vulnerabilidades sociais. Acionar uma rede consiste deste modo, em criar um processo comum de comunicação para todos os que estão envolvidos.

Segundo Amaral (2007) a rede deve ser poli Centrica, não hierárquica, horizontalizada, oportunizando as relações multilaterais, com potencial para oferecer os seguintes benefícios:

[…] a comunicação estruturada com públicos estratégicos; transparência; desenvolvimento de uma cultura de cooperação; desenvolvimento do protagonismo; descentralização das gestões; um ambiente/campo estruturado para possibilitar parcerias mais seguras e confiáveis; democratização   das   relações,   regidas   pelo   par   representado   pela autonomia-interdependência; um  espaço  estruturado de  interação social para as pessoas e organizações com objetivos comuns, além de um padrão organizacional cujas características são, por si, potencialmente facilitadoras de integração e democracia. (AMARAL, 2007 p. 02).

Nas redes o poder se desconcentra, por isso também as informações se distribuem, sendo certo que essa estrutura consegue reunir entidades governamentais e não governamentais, indivíduos, comunidades diferenciadas, órgãos colegiados dentre outros atores.

A rede de atendimento integral a usuários de álcool e outras drogas no município do Natal-RN^[3] está inserida no contexto da política de saúde mental do município e encontra-se alicerçada nas diretrizes da reforma psiquiátrica nacional (Lei 10.216).

Além disso, o município conta ainda com o Conselho Municipal de Entorpecentes que se insere hoje dentro da Política Nacional de Assistência Social, uma vez que os municípios devem desenvolver estratégias de atendimento para os grupos considerados estigmatizados que se encontra em risco social e pessoal.

O principal dispositivo substitutivo da internação em hospital psiquiátrico é o CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) AD que atende à clientela a partir dos 14 anos, usuários de álcool e outras substâncias psicoativas, para tratamento e recuperação com ênfase na redução de danos, com o estímulo a novos hábitos, visando à diminuição de internações hospitalares para desintoxicação e outros tratamentos, neste sentido, cabe mencionar ainda como está distribuída a rede de atendimento a estes usuários:

• CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) i – Dimensionado para acolhimento de clientela na faixa etária entre 05 a 18 anos, portadores de transtornos mentais graves e usuários de substâncias psicoativas;
• APTAD – Ambulatório de Prevenção e Tratamento do Tabagismo, Alcoolismo e outras Drogadições – Implementado para realizar o atendimento preventivo e tratamento de dependência química para usuários a partir de 14 anos, promovendo também, orientação para os familiares;
• NOADE:  Núcleo   de   Orientação   e   Acompanhamento   aos   Usuários   e Dependentes Químicos de Natal –  Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do No
• Ambulatório de Saúde Mental – atende pessoas, a partir de 16 anos, portadoras de transtornos mentais que necessitam de cuidados sem- intensivos e não intensivos, sendo referência para outros serviços especializados, há no município 4 (quatro) ambulatório
• Residência  terapêutica   –   Casa   destinada   a   abrigar   pacientes   com transtornos mentais, egressos de hospitais psiquiátricos após longos períodos de internação e que perderam os vínculos familiares e sociais, bem como, moradores de rua com transtornos mentais severos, quando estes estão inseridos em projetos terapêuticos vinculados aos CA

Em Natal estão em funcionamento dois CAPS II, dois CAPS ad, um CAPS i, um CAPS III, um ambulatório, uma residência terapêutica e um APTAD, distribuídos nos distritos sanitários. O fluxo de triagem e encaminhamento de pacientes que necessitam de atendimento na área de saúde mental é iniciado no nível de atenção básica, através do acolhimento em unidades de saúde desses usuários.

O resultado das discussões do processo de territorialização em 1990 culminou com a divisão do Município em quatro distritos sanitários, respeitando a mesma conformação das Regiões Administrativas, que atuavam sob regime de organização em subprefeituras: Distrito Sanitário Sul; Distrito Sanitário Norte; Distrito Sanitário Leste; Distrito Sanitário Oeste. (Cf. Relatório de Gestão da Secretária Municipal de Saúde do Município do Natal, 2007).

O município possui dispositivos propostos no projeto da Reforma Psiquiátrica, contudo, os dispositivos da reforma não resumem aos CAPS, se faz necessário desenvolver uma rede integrada que possibilite ao usuário ou dependente reinserir- se no seio familiar e comunitário, através de atividades que possam fornecer a eles empoderamento e autonomia.

Neste sentido, os serviços existentes no município ainda são insuficientes e desarticulados, oferecendo uma assistência confinada aos serviços especializados de saúde mental, superlotados, que funcionam com enormes dificuldades, embora tenham profissionais competentes, dedicados e comprometidos com os usuários, que se depara com condições aviltantes de trabalho para atender as demandas dos usuários/dependentes químicos e seus familiares.

Além disso, tais usuários ainda são estigmatizados, cuja superação, constitui mais um campo de ação que o movimento da Reforma Psiquiátrica ainda não conseguiu imprimir grandes mudanças. Em geral, o conjunto dessa problemática ainda não tem sido incorporado no âmbito da prevenção, principalmente nas unidades básicas, que ainda não são capacitados para trabalhar com essa demanda, e poucos tem o conhecimento da Política de Atenção Integral aos Usuários de Álcool e outras Drogas.

Os inúmeros casos atendidos no Complexo Hospitalar, nos serviços substitutivos da SMS/Natal e nos programas da Secretaria Municipal de Trabalho e Assistência Social (SEMTAS), retrata que em geral o uso de substâncias psicoativas está associada a diversas manifestações da Questão Social, a violência urbana, à vulnerabilidade econômica e social, ao rompimento dos vínculos familiares, aos casos de violência doméstica e intrafamiliar.

A Rede conforme explicita a lei 11.343/2006 deve trabalhar de forma preventiva que é fruto do comprometimento, cooperação, e parceria entre os segmentos sociais, instâncias governamentais, e órgãos não governamentais, fundamentada na filosofia da “Responsabilidade Compartilhada” desenvolvendo ações que potencializem a construção de redes sociais e de estratégias para promoção à saúde.

Esta lei expõe que as atividades preventivas devem possibilitar emergência de multiplicadores que tenham um trabalho planejado e direcionado ao desenvolvimento humano, na educação para uma vida saudável socialização dos conhecimentos sobre drogas incluindo a participação familiar, as práticas de esporte, cultura e lazer, além de produzir campanhas mais direcionadas e fundamentadas cientificamente respeitando as diferenças e os direitos individuais.

A articulação integrada da rede possibilita que o estigma presente neste público seja rompido, conforme explicita a seguinte afirmação:

Os usuários de drogas são apresentados como um ser, por um lado improdutivo, sem qualificação intelectual, sem parâmetros morais, um estorvo para família e para sociedade. […] oscilando sempre entre o delinquente /o que ameaça e o parasita/o incapaz. […] O que equivale dizer que, dada a sua opção pela droga, esse indivíduo torna-se o protótipo do excluído moderno, segundo Elimar Nascimento: Economicamente desnecessário, politicamente incômodo, e socialmente ameaçador. (Hygino & Garcia, p. 32 Serviço Social e Sociedade 74)

Neste aspecto o trabalho em rede possibilita que esse usuário tenha uma postura ativa no processo de reabilitação social, tendo em vista que a família e a sociedade também participarão. Um dos recursos mais práticos e eficazes é desenhar uma política preventiva por meio da comunicação, já que isto seria o método mais rápido de disseminar informações e que estas seriam passadas no modelo pedagógico que não seja eivado de caráter repressivo e negativista.

Desta forma, é fundamental que a Política de Redução de Danos seja utilizada como estratégia de atuação, tendo em vista que ela evita a compreensão moralista sobre os comportamentos relacionados ao uso dessas substâncias evitando por vezes intervenções preconceituosas e autoritárias, além disso, é importante frisar que cada indivíduo necessita de uma abordagem própria ao ser atendido, por isso à importância da integração da rede de serviços.

É importante destacar que mesmo sabendo da importância do trabalho em rede, o município hoje, sofre algumas limitações no que tange ao atendimento a esse tipo de demanda, tendo em vista que os serviços que são disponibilizados não estão equipados o suficiente para atender de forma integral a estes usuários.

O que existe na prática é uma rede deficiente que atende de forma pontual a pessoas dependentes químicas, muitas delas procuram os serviços principalmente nos Centros de Atenção Psicossocial de Álcool e Droga e não são atendidos, além disso, o Ministério da Saúde preconiza um modelo de atenção diferenciado, que não pode se resumir a CAPS AD, se faz necessária uma articulação entre as políticas públicas para desenvolver um atendimento integral a esses usuários.

Neste sentido, o HMWG/PSCS sofre com essa falta de articulação e desconhecimento da Política de atenção a estes usuários, tendo em vista que os casos de violência que chegam associados a dependência química, são na maioria das vezes, diagnosticados e tratados apenas o “trauma”.

Enquanto que o Setor de Serviço Social ao identificar a demanda nos politraumatizados, tenta procurar algum dispositivo extra hospitalar para atender a essa demanda e não encontra, e quando o serviço existe não há vagas, isto impossibilita a ação dos Assistentes Sociais, que acabam tendo que acionar o Ministério Público para poder exigir uma postura até mesmo do próprio Hospital diante da fragilidade no atendimento a esses pacientes.

Logo, é essencial que a rede para este público específico seja efetivamente construída de forma articulada para que se possa atender a qualquer cidadão de forma integral, equitativa e igualitária como preconiza a Constituição Federal, além disso, é preciso sim, que sejam criados novos serviços, mas que também exista uma política de aprimoramento dos já existentes, pois o que temos visto é um sucateamento dos serviços e a construção de novos sem garantia de manutenção.

Por fim, é de fundamental importância lembrar que rede bem estruturada e articulada é condição essencial para a efetivação dos direitos, e em especial para efetivação e consolidação da política de atenção a usuários de álcool e outras drogas na perspectiva da redução de danos.

Considerações Finais

O presente trabalho foi de fundamental importância para que se entenda como se desenvolve a Política de Atenção a usuários de álcool e outras drogas, bem como fora primordial para o processo de conhecimento, e fortalecimento da ideia de ensino e aprendizagem.

Conforme Alarcon e Jorge (2012) arriscaria relacionar algumas práticas que considero importante para os profissionais da área álcool e outras Drogas atentos ao contexto de demanda por novas práticas para assistência da família. O primeiro ponto a ser destacado é que necessário desconstruir a cisão entre usuário de drogas e sua família, é fundamental apreender a família em sua unidade, mesmo que frágil, rompendo com delimitação entre membros que usam de forma nociva as drogas e aqueles que não as consomem.

Outro fator que o autor enfatiza, que é importante a ser considerado pelos os profissionais é atentar para os múltiplos fóruns de articulação das redes de política sociais públicas rompendo o histórico endogenismo das instituições dessa área. (Alarcon,2012)

Sendo assim, os atendimentos no complexo hospitalar HMWG/PSCS, muitas vezes constitui, a única política social a que teve acesso aqueles usuários, em que os que sobrevivem recebem cuidados quando internados, mas quando estão de alta se deparam com a incerteza quanto a continuidade da sua recuperação. Portanto, o Sistema Único de Saúde (SUS), mesmo apesar das inúmeras dificuldades, tem sido a única política a que tem acesso grande parte dos usuários que chegam a aos serviços de urgência e emergência.

Os casos de politrauma associados ao uso de psicoativos revelam uma clara associação entre o contexto da produção da violência, tráfico de drogas e desigualdades sociais, portanto seu enfrentamento deve trilhar por medidas que incidam sobre tais problemas, o que requer a construção de uma rede de atendimento que trabalhe não apenas o usuário e sua família em todas as suas dimensões, mas a Sociedade organizada em prol da defesa dos direitos humanos e sociais e contra as desigualdades sociais.

É preciso formular políticas de saúde que dotem a rede SUS, especialmente os hospitais de urgência e emergências a atender esse público de forma integral, considerando que em geral traz como demanda não apenas a patologia, mas também os aspectos sociais que envolvem tal problemática, mas isso requer a estruturação de redes sócio institucionais que deem efetivo suporte, tanto para prevenir quanto para recuperar.

Na cidade do Natal/RN em 2014, ocorreu em média 65,89 assassinatos por grupo populacional segundo dados apresentados pelo Fórum Brasileiro de Segurança Pública e faz parte do 9º anuário da segurança Pública, isto por sua vez está ligado à insegurança, ao medo, a violência urbana e dentre outros males que ganhou espaço com o processo de globalização e urbanização.

A notificação das violências tem revelado a necessidade de construção e efetivação de um trabalho em rede, principalmente porque geraria uma com- responsabilidade, possibilitando que um usuário de drogas atendido em um hospital, ao sair tenha uma rede de apoio para facilitar sua reinserção social.

O estudo acerca do entendimento do que é rede e como ela deve ser tecida ao se trabalhar com uma demanda que traz consigo questões sociais que por vezes são colocados como insolúveis na sociedade, proporcionou que fosse realizada uma análise crítica acerca da forma como os usuários de substancias psicoativas são visualizados na sociedade e nos próprios serviços de saúde, além disso, foi possível constatar que há uma forte associação entre drogadição e violência, e isto tem constituído umas das principais causas que concorrem para a  superlotação nos hospitais, bem como de um elevado gasto na saúde.

Este trabalho conseguiu possibilitar que se tenha uma visão da importância de se existir de uma rede de atenção a usuários de álcool e outras drogas de forma integrada e interdisciplinar. Contudo, foi possível constatar que a rede que hoje existe no município de Natal, não conseguiu ser tecida de forma articulada e integrada e que muitos dos serviços não conhecem nem os dispositivos existentes para atender essa demanda. Além disso, a falta de informação impede que a rede seja construída ou consolidada.

Enfim, a dependência das drogas é um “transtorno” que predomina a heterogeneidade, já que afeta as pessoas de diferentes maneiras, por diferentes   contextos e circunstâncias.  São inúmeras as razões que levam muitos consumidores de drogas não compartilharem da expectativa e desejo de abstinência e muitas vezes face às dificuldades, abandonam o tratamento e perdem os precários vínculos estabelecidos com os serviços, seja de saúde, de assistência social, de educação dentre outros. Ao mesmo tempo, estes serviços não dispõem de políticas e estrutura capaz de realizarem busca ativa com vistas ao retorno, tampouco para assegurar atendimento precoce.

Existem também aqueles que sequer procuram tais serviços, pois não se sentem acolhidos em suas diferenças. Assim, o nível de adesão ao tratamento ou a práticas preventivas e de promoção é baixo, não contribuindo para a inserção e/ou reinserção social e familiar do usuário.

No mundo contemporâneo, tem-se presenciado o aparecimento de novas substâncias e novas formas de consumo, que adotam características próprias e requerem modalidades de prevenção adaptadas aos consumidores e aos contextos em que são consumidas.

Por fim, esse estudo gerou inúmeras indagações acerca da atenção prestada no Complexo Hospitalar MWG, sendo possível observar que os próprios pacientes não se reconheciam como dependentes químicos impossibilitando por vezes alguns encaminhamentos. Além disso, sentimos na pele a angústia dos profissionais não terem clareza, treinamento e condições de trabalho para atenderem da forma como devem, assegurando respostas com eficácia plena como determina a legislação em vigor.

Um momento que marcou muito a execução das atividades nos momentos em que aplicamos a notificação social em usuários internados no 4º andar do HMWG, em que nos deparamos com vítimas tão jovens. São momentos em que o compromisso ético-político e a identidade de classes somam-se a técnica e nos instigam a vencer o desafio de aprofundar esse debate como condição para proporcionar uma maior qualidade do atendimento, inclusive preocupando-se com a atenção pós-alta hospitalar. Considerando que não existe neutralidade e que nos serviços de saúde a relação é íntima, pessoal e direta, a indiferença ainda existente, sem dúvida, também é um dos obstáculos.

Esses estudos, proporcionaram a compreensão da importância de a formação profissional discutir esse tema e da necessidade de nosso engajamento na luta pela eliminação de todas as formas de preconceitos, bem como desenvolver habilidades e competências ético-políticas e técnico-operativas para poder contribuir para a efetivação das políticas públicas defendendo o usuário e os direitos que lhes são garantidos.

Portanto, o presente trabalho possibilitou constatar a necessidade de construirmos instrumentos dinamizadores e tecedores de uma rede que embora exista com dificuldades, deve ter visibilidade na perspectiva de seu fortalecimento e da superação dos seus limites de forma que o usuário/dependente não tenha seu direito violado, e para que ele deixe de ser visto como parasita ou como incômodo político, econômico e social.

 

REFERÊNCIAS

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^[1] Monografia apresentada ao Departamento de Serviço Social da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como parcial requisito para obtenção do grau de Bacharel em Serviço Social. Orientadora: Prof.ª Luciana, Do Nascimento Simião

^[2] Bacharel em Serviço Social – Centro de Ciências Sociais Aplicadas – Departamento de Serviço Social – Universidade Federal do Rio Grande do Norte

^[3] Atendendo dispositivo na portaria GM/MS nº 336 de 19 de fevereiro de 2002, a configuração dessa rede de serviços em Natal apresenta a seguinte composição: CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) II – Oferecem atenção integral a pacientes, a partir dos 16 anos, portadores de transtornos mentais graves e persistentes. Disponibiliza atendimento clínico individual e de grupo, além de outros procedimentos terapêuticos, incluindo orientações aos familiares; CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) III –  constitui-se em serviço ambulatorial de atenção contínua, durante 24 horas diariamente, com capacidade de acolhimento noturno, incluindo feriados e finais de semana. Desempenha o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial em saúde no âmbito do seu território e/ou do módulo assistencial.