LOSS, Thais Baratela [1]
FERIA, Mariana Bastos [2]
ESPÓSITO, Mário Pinheiro [3]
LOSS, Thais Baratela; FERIA, Mariana Bastos; ESPÓSITO, Mário Pinheiro. Rinite Gestacional. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Edição Especial de Saúde. Ano 02, Vol. 04. pp 114-122, Novembro de 2017. ISSN:2448-0959
RESUMO
Alterações na fisiologia da mucosa nasal são, relativamente, comuns na gestação. A rinite gestacional é uma condição relativamente comum e pouco discutida na literatura nacional que vem ganhando importância nos últimos anos e constitui uma rinite definida como “a congestão nasal com duração de seis semanas ou mais durante a gestação, na ausência de infecção de via aérea superior e fenômenos alérgicos, com desaparecimento completo dos sintomas até a segunda semana de puerpério”. A orientação terapêutica básica inicia-se com o controle ambiental e outras formas de intervenção terapêutica vêm sendo investigados a fim de se tornarem opções seguras e eficazes na abordagem dos sintomas.
Palavras-Chave: Rinite, Gestação, Obstrução Nasal, Causas, Orientação.
1. INTRODUÇÃO
Alterações na fisiologia da mucosa nasal são, relativamente, comuns na gestação; a rinite alérgica pré-existente, assim como a asma, pode melhorar, piorar ou permanecer inalterada durante a gravidez(1,4).
A gravidez pode modificar variavelmente a história natural das manifestações alérgicas, através de alterações: hormonais, vasculares e imunológicas(2,5).
A rinite gestacional é uma condição relativamente comum e pouco discutida na literatura nacional que vem ganhando importância nos últimos anos, principalmente, pela descoberta de sua associação com o ronco e com a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) na gestação e, indiretamente, com a pré- eclâmpsia(3).
Os primeiros trabalhos que relacionavam o sintoma de obstrução nasal com os hormônios femininos surgiram no final do século XIX1, porém, foi somente em 1943 que Mohun apresentou uma série de casos da entidade que seria a precursora da rinite gestacional, denominando-a “rinite vasomotora da gestação” – os sintomas nasais apareceriam do terceiro ao sétimo mês de gestação e normalizariam normalmente até dez dias após o parto(1).
Os estrógenos e o hormônio do crescimento placentário estão envolvidos na origem dos sintomas, sendo a severidade diretamente relacionada com a concentração desses hormônios no sangue. Nessa fase se observa uma diminuição da permeabilidade das narinas, com a mucosa nasal hiperemiada, edemaciada e congesta. Além da obstrução nasal, pela vasodilatação promovida pelas alterações hormonais e aumento do volume sanguíneo evidenciados nesse período, frequentemente também ocorrem episódios de epistaxes (sangramentos nasais)(1,3,4,5,7).
Alguns estudos estimaram, em relação à complicações mais comuns, que as gestantes com rinite tem cerca de seis vezes mais chances de vir a desenvolver quadros de rinossinusites e 1/3 delas pode apresentar crises de asma associadas(6,7).
A orientação terapêutica básica inicia-se com o controle ambiental(3,5,.6), muitas outras formas de intervenção terapêutica vêm sendo investigados a fim de se tornarem opções seguras e eficazes na abordagem dos sintomas.
2. RINITE GESTACIONAL
O aparecimento de sintomas nasais em gestantes sem sintomas prévios de rinite constitui uma rinite definida como “a congestão nasal com duração de seis semanas ou mais durante a gestação, na ausência de infecção de via aérea superior e fenômenos alérgicos, com desaparecimento completo dos sintomas até a segunda semana de puerpério”. Estima-se que até 70 a 90% das gestantes desenvolvam quadro de rinite, especialmente durante o terceiro trimestre(7).
A rinite gestacional é um quadro caracterizado por obstrução nasal duradoura – afastadas as causas septal, tumoral, infecciosa e alérgica – que se inicia em qualquer fase da gravidez, desaparecendo em torno de duas semanas após o parto(6). É acompanhada de prurido nasal intenso, coriza aquosa, por vezes abundante, podendo coexistir, também, prurido ocular, faríngeo e auricular(1).
A rinite vasomotora presente na gravidez pode causar grande congestão nasal e comprometer a qualidade de vida da gestante, ocorrendo em mais de 20% das gestações. As apresentações mais prevalentes são: a rinite alérgica, a rinite
vasomotora, a rinite medicamentosa, e a rinossinusite bacteriana. Um terço das mulheres com rinite pioram com a gravidez. A rinite diminui muito a qualidade de vida das gestantes, é um fator de risco para a asma associada, e também é uma condição predisponente para o surgimento da sinusite; o tratamento da rinite deve, portanto, ser otimizado durante toda a gestação (5).
2.1Sinais e Sintomas
O exame físico evidencia, em geral, cornetos nasais entumecidos, úmidos, mucosa nasal pálida, edemaciada, com presença de secreção hialina. È uma desordem inespecífica, sem causa evidente de processos infecciosos ou alérgicos, mas, sim, por uma alteração no sistema nervoso autônomo, com uma ação preponderante de fibras parassimpáticas nos vasos sanguíneos da mucosa nasal(1).
O diagnóstico clínico pode ser suspeitado apenas pelo sintoma de piora da obstrução nasal (o qual não estava presente previamente) em pacientes gestantes e que não seja secundário a outras condições − o diagnóstico diferencial abrange rinossinusites, rinite alérgica propriamente dita, rinite medicamentosa, infecção aguda ou subaguda da via aérea superior e granuloma gravídico(3).
2.2 Componentes Hormonais
Os efeitos da ação hormonal sobre a morfologia e a função nasal têm sido alvo de diversos estudos nacionais e internacionais(1,4,5,7).
Na gestação, a influência hormonal sobre o epitélio respiratório nasal torna-se ainda mais pronunciada, podendo haver piora dos sintomas da rinite alérgica pré- existente(7).
Durante a gestação, ocorrem várias alterações hormonais e sanguíneas que podem influenciar a congestão nasal. A progesterona relaxa a musculatura lisa dos vasos nasais elevando o volume sanguíneo e o estrógeno eleva o componente do ácido hialurômico e inibe a acetilcolinesterase, provocando predomínio do SNA parassimpático na submucosa nasal, causando edema da mucosa nasal(5).
Os estrógenos e o hormônio do crescimento placentário estão envolvidos na origem dos sintomas; observa-se diminuição da permeabilidade das fossas nasais e, por exames específicos (rinomanometria, rinometria anterior, clearence mucociliar), a patência nasal significativamente reduzida, correlacionando as curvas de elevação hormonal com a incômoda sintomatologia obstrutiva nasal. O componente hormonal pode influir na vasodilatação: a mucosa dos cornetos nasais apresenta-se hiperemiada, edemaciada e congesta. Os efeitos da ação hormonal sobre a morfologia e função nasal tem sido alvo de diversos estudos nacionais e internacionais(6).
Pressupõe-se que o hormônio trofoblástico placentário possa estimular a hipertrofia da mucosa nasal durante a gestação. Além disso, o estrógeno pode contribuir para esse efeito pelo aumento do receptor de histamina na microvasculatura e nas células epiteliais. A progesterona, também, pode desempenhar um papel otimizando a vasodilatação local no nariz pelo aumento do volume de sangue circulante que ocorre fisiologicamente na gravidez(3).
2.3 Orientações e Tratamento
O tratamento da rinite na gravidez consiste no controle ambiental rigoroso, evitando-se a exposição aos agentes específicos tais como: ácaros da poeira domiciliar, fungos, pólens, antígenos de animais domésticos e baratas entre outros; e aos irritantes da mucosa nasal5,6. O abuso dos descongestionantes tópicos nasais deverá ser sempre desencorajado, uma vez que poderá complicar-se com o aparecimento da rinite medicamentosa; o ideal é não se utilizar fármacos no primeiro trimestre gestacional, quando o risco de anomalias fetais é maior(5).
Embora deva existir um diálogo com o médico obstetra da paciente, o uso adequado do corticosteroide, particularmente o tópico intranasal, de pouca absorção, parece ser um método seguro de tratamento. Pode ser também utilizado anti-histamínico, cromoglicato dissódico e descongestionantes sistêmicos, como a pseudoefedrina por períodos curtos, em virtude de possíveis efeitos sobre a vascularização placentária5.
Em revisão bibliográfica, Caparroz et al. (2016)(3), em relação ao tratamento, aponta que a maioria dos trabalhos mostra um consenso quanto à importância das medidas educacionais como primeira escolha e medida adjuvante no manejo da rinite gestacional, principalmente pelo fato de que os sintomas resolvem espontaneamente após o parto. Com a orientação logo no início da gestação, as pacientes tendem a recorrer menos aos descongestionantes tópicos e irão apresentar menores chances de desenvolver rinite medicamentosa associada.
O mecanismo de ação dos corticoides, frequentemente indicado como forma de tratamento(9), está relacionado com efeitos anti-inflamatórios na mucosa nasal, através do controle da síntese proteica. Atua inibindo a infiltração local dos mastócitos, eosinófilos, linfócitos e a produção e liberação de citocinas, diminuição da permeabilidade vascular, secreção das glândulas mucosas e a produção de leucotrienos e prostaglandinas(10).
Os principais corticoesteroides tópicos são: beclometasona, tirancinolona, budesonida, mometasona, ciclesonida e fluticasona; a vantagem da aplicação tópica é a menor chance de ocorrer efeito sistêmico, entretanto, as consequências podem ser verificadas dependendo da dose e da formulação da droga(9).
A corticoterapia intranasal deverá ser contemplada quando não se conseguir controlar a rinite com os anti-histamínicos e/ou descongestionantes; recomenda-se a beclometasona e a budesonida, por sua maior experiência clínica prévia. Recentemente, a fluticasona mostrou-se segura e eficaz no tratamento da rinite vasomotora gestacional(4).
O corticoesteróide tópico intranasal como a beclometasona pode ser utilizado nas doses habituais sem efeitos adversos significativos(1).
Geller, 2003, atenta para o fato de que o ideal é não se utilizar fármacos no primeiro trimestre gestacional, quando o risco de anomalias fetais é maior – cerca de 1% a 5% destas anomalias são provocadas por medicamentos. As categorias de risco estabelecidas pelo FDA para o tratamento da rinite durante a gravidez estão listadas nos quadros abaixo(4):
Ao contrário da farmacoterapia, a imunoterapia objetiva alterar o sistema imune; suas vias de administração são a sublingual, subcutânea e intranasal(10).
A imunoterapia, se já iniciada, pode ser mantida, porém, recomenda-se que não seja iniciada durante a gravidez. Entretanto, a manutenção desta deve ser feita com cautela, desde que haja benefício para a mãe e na ausência de reações sistêmicas(1).
Essa conduta não aumenta o risco de complicações perinatais, embora as reações anafiláticas pós-imunoterápicas sejam, potencialmente, perigosas para o binômio mãe-feto. As doses de manutenção da imunoterapia podem ser mantidas ou mesmo reduzidas na gravidez. O aumento, progressivo, nas doses e concentrações, quando realmente necessário, deverá ser cauteloso(4).
3. DISCUSSÃO
O diagnóstico das rinites durante o período gestacional é de grande importância, procurando evitar as complicações de uma rinite não tratada, comop a crise asmática e as infecções secundárias dos seios da face e vias respiratórias superiores.
O papel dos hormônios nessas condições vem sendo sugerido por muitos trabalhos, mas o conhecimento sobre a fisiopatogenia da rinite gestacional ainda é escasso.
O manejo da rinite na gestação requer o mínimo de intervenção com o maior alívio sintomático possível. Considerando o impacto na qualidade de vida da gestante, tanto o otorrinolaringologista quanto o obstetra devem estar atentos para o diagnóstico precoce e manejo desta entidade, considerando o perfil de segurança e o nível de evidência das medidas e medicamentos disponíveis atualmente.
REFERÊNCIAS
1 – ROITHMANN R.; RODRIGUES E.M.; CANELLA P.L.A. “Rinites na gravidez”. Disponível em: http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=875. Acesso em: maio de 2017.
2 – MABRU R.L. “Rhinitis of pregnancy”. South Med. 1986; 79:965-71.
3 – – CAPARROZ F.A.; GREGÓRIO L.L.; BONGIOVANNI G.; IZZU S.C.; KOSUGI M. “Rinite na gestação – revisão de literatura”. Braz. j. otorhinolaryngol. 2016. Jan/Fev; 82(1).
4 – GELLER M. “Conduta alergológica na gravidez”. Rev. bras. alerg. imunopatol. 2003; 26(3):79-88.
5 – CONSENSO EM RINITE – Disponível em: http://www.aborlccf.org.br/consensos/Consenso_sobre_Rinite-SP-2014-08.pdf. Acesso em: maio de 2017.
6 – REIS J.S. “Rinite gestacional. Diagnóstico e tratamento. Uma experiência importante a ser relatada”. Rev AMF. 2010. Jun/Ago; 8(43):10-3.
7 – BALBANI A.P.S; MELLO JÚNIOR J.F.; MARONE S.A.M.; BUTUGAN “Influência hormonal sobre a fisiopatologia da rinite. Disponível em: http://www.asbai.org.br/revistas/Vol234/inf.htm. Acesso em: maio de 2017.
8 – MION O. “Rinite – como diagnosticar e tratar”. Revista brasileira de medicina. 2013. Abr/Mai; 70(5):154-63.
9 – ABRAHÃO M; DEBONI M; GREGGIO B. “Rinite – como diagnosticar e tratar”. Disponível em: http://www.moreirajr.com.br/materia=5586. Acesso em: maio de 2017.
10 – ELLEGARD E. “Pregnancy rhinitis”. Immunol Allergy Clin N Am. 2006;26:119- 35.
[1] Médica pela Faculdades Integradas Aparício Carvalho e R2 em Otorrinolaringologia no Hospital Otorrino de Cuiabá.
[2] Médica pela Faculdade Atenas de Paracatu/MG e R3 em Otorrinolaringologia no Hospital Otorrino de Cuiabá.
[3] . Coordenador da Residência Médica em Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial do Hospital Otorrino de Cuiabá/MT.
