Cardiopatia Congênita associada com desnutrição grave: relato de caso

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CONTEÚDO

ARTIGO ORIGINAL

OLIVEIRA, Cláudia Maria Maciel de [1], ROJAS, Márcia de Fátima Maciel de [2]

OLIVEIRA, Cláudia Maria Maciel de. ROJAS, Márcia de Fátima Maciel de. Cardiopatia Congênita associada com desnutrição grave: relato de caso. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 10, Vol. 12, pp. 131-140. Outubro de 2019. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/cardiopatia-congenita

RESUMO

Cardiopatias congênitas são malformações presentes desde o nascimento que podem comprometer a sobrevida e qualidade de vida do paciente. Apresentamos um caso de uma recém-nascida prematura, muito baixo peso, que evoluiu com desconforto respiratório precoce necessitando de cuidados intensivos. Objetivo: relatar o caso de uma lactente com diagnóstico de Comunicação Interventricular (CIV) e várias complicações sistêmicas como desnutrição grave, sepse, pós-operatório de correção de atresia de esôfago e anemia. Conclusão: O manejo adequado de uma criança grave portadora de múltiplos agravos e um cuidado de saúde baseado nas boas práticas, como seguir as metas de segurança ao paciente integrado com a assistência humanizada ao prematuro desde o nascimento, propiciaram um desfecho mais favorável dentro do cenário da terapia intensiva pediátrica.

Palavras-Chave: cardiopatias congênitas, comunicação interventricular, UTI Pediátrica, desnutrição.

INTRODUÇÃO

A cardiopatia congênita representa uma das malformações congênitas mais comuns na pediatria, tendo uma prevalência estimada no mundo de 4 a 10 casos/ 1000 nascidos vivos. Destes, 35% necessitarão de cirurgia no primeiro ano de vida (OYARZÚN et al, 2018). Considerando a indicação cirúrgica destes pacientes é importante avaliar seu estado nutricional, que muitas vezes é determinante para a morbimortalidade no pós-operatório (FALCÃO e HAGA, 2018).

Em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica os desajustes do estado nutricional destas crianças tendem a se agravar devido às dificuldades encontradas para oferecer uma nutrição adequada à estes pacientes, como restrição de volume, escore de gravidade , procedimentos e intervenções, pausas alimentares frequentes e ausência de parâmetros baseados em evidência da melhor maneira para nutrir essa população (COSTA et al, 2018).

Inúmeros estudos têm demonstrado o papel negativo da subnutrição em pacientes hospitalizados contribuindo para a piora do quadro do paciente com maior tempo de permanência em ventilação mecânica, prolongado tempo de internação, além de aumento dos custos hospitalares (SAHU et al, 2016, SHAUGNESSY et al, 2016, YEH et al, 2016, GHORABI et al, 2016). Em particular, o paciente infantil que apresenta alto risco para o desequilíbrio energético e, que, por conseguinte prejudica seu desenvolvimento e crescimento (CAVALCANTE et al, 2017).

É apresentado um caso de cardiopatia complexa associada a desnutrição grave com malformações graves, sepse e necessidade de tratamento com cirurgias múltiplas. O caso relatado faz parte de um banco de dados de uma tese de doutorado intitulada: “A Odontologia na UTI Pediátrica: implementação de intervenção para prevenção de Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica”, a qual foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, Belém-Pa, Amazônia Oriental. Nº do Parecer 2.019.828 CAAE: 62866216.6.0000.0016. Aprovado em 17 de março de 2017.

RELATO DE CASO

R.F.B.C.

Lactente de 3 meses de idade, sexo feminino, prematuridade associada a cardiopatia congênita e atresia de esôfago (múltiplas malformações congênitas) e muito baixo peso ao nascer (peso=1.495g.).

HISTÓRICO DO PERÍODO NEONATAL

Nasceu em 19/12/2017, em uma Maternidade Pública referência em gestantes de alto risco e assistência neonatal humanizada ao recém-nascido prematuro (Método Canguru -MC). Dados maternos: mãe 19 anos, parto cesáreo por eclampsia, procedente de zona rural, do município de São Miguel do Guamá, estado do Pará, realizou pré-natal com quatro consultas médicas e quatro consultas de enfermagem, primigesta. Evoluiu com desconforto respiratório precoce necessitando de cuidados intensivos, Apgar 7/8, foi intubada na sala de parto, sendo encaminhada aos cuidados intensivos neonatais. Realizada esofagostomia para correção cirúrgica de atresia de esôfago no 7º dia de vida. No pré-operatório realizou ecocardiograma, que mostrou Comunicação Interventricular (CIV). Recebeu alta estável com seguimento ambulatorial, na terceira etapa do MC para prematuros e bebês baixo peso de alto risco.Em 18/02/2018, já no domicílio, apresentou palidez, tosse úmida, engasgos e taquidispnéia, o que levou a reinternar em 13/03/2018 no hospital de origem, quando realizou novo ecocardiograma que mostrou CIV perimembranosa com repercussão hemodinâmica. Por piora clínica foi transferida para a Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do referido hospital, onde foi intubada por 24 horas, com melhora clínica após otimização do tratamento da Insuficiência Cardíaca Congênita (ICC). Evoluiu com insuficiência renal aguda com indicação de diálise. Teste do Pezinho alterado para Fibrose Cística.

ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS

  • Prematuridade
  • Atresia de esôfago corrigida no 7º dia de vida (esofagostomia à direita+ gastrostomia)

DIAGNÓSTICO DE ADMISSÃO NA UTIP DO HOSPITAL DE CLÍNICAS GASPAR VIANNA

  • Insuficiência Cardíaca Congênita (ICC)
  • Desnutrição grave

Em 26/03/2018 foi admitida na UTIP do Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (HCGV), referência no Estado do Pará em cirurgia cardíaca, para tratamento cirúrgico de bandagem pulmonar.

DADOS DO PRONTUÁRIO

26/03 – Dados clínicos:

  • Estado geral grave
  • Desnutrida
  • Descorada ++/4+

27/03 – Dados laboratoriais:

Exames Complementares Data:27/03/2018 Bioquímica 27/03/2018
Hemácias (milhões/mm3) 3,27 Sódio (mE/l) 136
Hemoglobina (g/dl) 9,6 Potássio (mEq/L) 4,2
Hematócrito (%) 28,8 Uréia (mg/dl) 96
Leucócitos (mil/mm3) 30.300 Creatinina (mg/dl) 0,61
Segmentados (%) 83
Linfócitos (%) 11
Plaquetas (mil/mm3) 183.000
Hemocultura Positiva: cocos gram (+)

Fonte: Prontuário, HCGV, 2019.

Na admissão a conduta tomada foi dieta com fórmula especial para prematuros (pregomin) 10ml, 8 horários, introdução de droga vasoativa (dobutamina), restrição hídrica em 90 ml/kg. Manutenção dos seguintes antibióticos: vancomicina e cefepime endovenosos e antifúngico (fluconazol) com doses ajustadas para a paciente com quadro de Insuficiência Renal Aguda (IRA). Recebeu ainda vitamina K, prescrito também concentrado de hemácias.

No dia 12 de abril foi submetida a tratamento cirúrgico (bandagem pulmonar). Hemoglobina pré intervenção (11,4 g/dl), saturação de oxigênio pré intervenção (98%), coagulopatia ausente. Dispositivos: medida da pressão arterial média femural à direita (PAM) e Cateter Duplo Lumen (CDL) em veia femural direita; tubo orotraqueal 4 fixado nº 10; dreno pleural e sonda vesical; Glicemia capilar (dextro)= 240 mg/dl; diurese= no trajeto; balanço hídrico final= 36ml.

EXAME FÍSICO NO CENTRO DE HEMODINÂMICA

Paciente sedada, intubada, ventilada com baraca, apresentando boa expansibilidade torácica, perfusão periférica 3 segundos, pulsos periféricos e centrais cheios e simétricos. Mucosa oral seca, diurese clara no coletor. Ausculta pulmonar com murmúrio vesicular rude e diminuído a esquerda, presença de estertores subcrepitantes finos. Ausculta cardíaca com bulhas cardíacas rítmicas em 2 tempos com sopro sistólico suave em Borda Esternal Esquerda (BEE) sugestivo de CIV. Abdômen plano e flácido, ruídos hidroaéreos presentes e fígado há 3 cm do RCD (Rebordo Costal Direito). Extremidades aquecidas com TEC=3 segundos (Tempo de Enchimento Capilar). A cirurgia transcorreu sem intercorrências.

29/04 – 33º dia de internação, saturação 96-98%, TAX=36-36,5ºC, FC=133-165, FR= 20-45, DEXTRO= 82 mg/dl, Diurese= 4,5 ml/Kg/h. Desnutrida, emagrecida, hemodinamicamente estável com dobutamina. Hidratada, boa diurese, balanço positivo. Reduzida a dose do diurético (furosemida), suspenso a dobutamina e iniciado carvedilol.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

07/05 – Peso=2.110g, menor recebendo 40 ml em 8 horários de fórmula para prematuro na diluição padrão acrescido de 0,5 ml de TCM em todos os horários. Necessidade calórica: 253,2 kcal (120 cal/Kg). Necessidade proteica: 7,4 g (3,5 g/Kg). Diagnóstico nutricional: magreza acentuada com função renal sem alterações. Caloria infundida: 319 cal (125%), Proteína infundida: 7,9 g (106%) =3,7 g/Kg. Menor com ganho ponderal adequado.

28/05 – Estável, confortável em VPM por TQT, hidratada, bem perfundida, trocado fixação do TOT, checado todos os medicamentos. Realizado sedação por dormonid + fentanil para o transporte. Sai hemodinamicamente estável, saturando 98%, FC:85bpm. Entregue para a equipe de transporte para transferência para o Hospital da Santa Casa de Misericórdia. Alta por transferência para o hospital materno infantil de origem. Período de internação: 26 de março a 28 de maio de 2018.

DISCUSSÃO

Conforme portaria nº 1.727 de 11 de julho de 2011, o Ministério da Saúde aprova o Plano Nacional de Assistência à Criança com Cardiopatia Congênita. O Plano visa orientar a organização da assistência à criança com cardiopatia congênita, de modo a proporcionar o cuidado integral da criança em todas as etapas: pré-natal, nascimento, assistência cardiovascular e seguimento (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017). Dentre os testes de triagem neonatal, tem sido implementado no Brasil, desde 2014, o “teste do coraçãozinho”. Com uma equipe de saúde treinada adequadamente e um oxímetro de pulso pode se identificar de forma simples as crianças que possivelmente possuem cardiopatias congênitas críticas e encaminhá-las para exames confirmatórios e intervenção precoce (GUIMARÃES et al, 2016).

Diferentes estudos de base epidemiológica sobre as cardiopatias congênitas constataram que a maioria é do tipo acianótica, tal como revelado neste estudo, sendo a de maior frequência a Comunicação Interventricular (CIV), seguida da Comunicação Interatrial (CIA). Dentre as cardiopatias cianóticas, a mais prevalente foi a Tetralogia de Fallot e a Drenagem Anômala das Veias Pulmonares. (BRUM et al, 2015; BERMUDEZ et al, 2015; ARAGÃO et al., 2013).

O prognóstico de cardiopatias congênitas não é bom: aproximadamente 30% dos recém-nascidos morrem no primeiro mês de vida, devido às complicações (em especial, hipóxia e insuficiência cardíaca), e 50% até o final do primeiro ano, se não são adequadamente tratados (NORDON, PRIGENZI, 2012). E ainda que o paciente tenha sucesso no seu tratamento até a cirurgia corretiva, esta não é isenta de riscos, por isso diversos escores de riscos foram desenvolvidos para correlacionar a mortalidade à cardiopatia (JENKINS et al, 2002).

A paciente em questão apresentou uma evolução com descompensação cardiovascular com taquidispnéia, hepatomegalia, necessitando droga vasoativa em quadro de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), além de insuficiência renal aguda (IRA), após a estabilização hemodinâmica foi indicado tratamento cirúrgico através de bandagem pulmonar. De acordo com a literatura, crianças com cardiopatias congênitas têm maior gravidade quando necessitam intervenção cirúrgica ainda no primeiro ano de vida (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017).

O Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (HCGV) é um hospital de alta complexidade e sua Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) é referência no atendimento de crianças portadoras de cardiopatias congênitas cirúrgicas.

Crianças portadoras de cardiopatias congênitas cirúrgicas necessitam de uma avaliação sistemática através de escores de gravidade como o escore de risco ajustado para cirurgia em cardiopatias congênitas – RACHS-1 (Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery), o qual já é padronizado em UTIP. Esta escala de risco foi criada por um grupo de 11 cardiopediatras e cirurgiões cardíacos pediátricos, aplicados em 4.602 pacientes e publicada por JENKINS et al (2002). Trata-se de um escore de risco de fácil aplicação, criado com base na categorização de diversos procedimentos cirúrgicos, paliativos ou corretivos que possuem mortalidade hospitalar semelhante. Consta de seis categorias, sendo a categoria 1 aquela com menor risco e a categoria 6, aquela cujos procedimentos apresentam maior risco de mortalidade (FERNANDES, 2018).

A criança do estudo foi classificada como categoria 3 por ter realizado Bandagem da Artéria Pulmonar (BAP).

A bandagem da artéria pulmonar (BAP) é uma técnica cirúrgica paliativa utilizada como intervenção cirúrgica inicial para crianças nascidas com defeitos cardíacos, caracterizados por desvio da esquerda para a direita e sobre circulação pulmonar. Nas últimas duas décadas, o reparo intracardíaco definitivo precoce substituiu amplamente o tratamento paliativo com a BAP. Esta tendência evoluiu porque muitos centros demonstraram melhores resultados com cirurgia corretiva primária como intervenção inicial no recém-nascido com cardiopatia congênita (SHABIR, 2016).

Embora o uso da BAP tenha diminuído significativamente, ele continua sendo um recurso terapêutico em certos grupos de pacientes com cardiopatia congênita. O objetivo principal da realização da BAP é reduzir o excessivo fluxo sanguíneo pulmonar e proteger a vascularização pulmonar da hipertrofia e da hipertensão pulmonar irreversível (fixa) (SHABIR, 2016).

Considerando a indicação de tratamento cirúrgico nesta criança, há necessidade de critérios clínicos e laboratoriais pré-operatórios a serem preenchidos. A lactente aos três meses de vida já havia passado por uma intervenção cirúrgica de trato digestivo para correção da atresia de esôfago congênita. A esofagostomia e a prematuridade foram fatores determinantes para a anemia, que por sua vez é um fator considerado agravante no contexto desta paciente. Além desses fatores é importante mencionar o diagnóstico de sepse nesta criança que contribuiu para maior consumo da hemoglobina pela bactéria gram-positiva detectada na hemocultura (cocos gram +). Como cita a literatura, nos três primeiros meses de vida, as anemias mais comuns têm como as duas principais etiologias a prematuridade e as infecções ocorridas no período neonatal (ROUXINOL et al, 2018).

Crianças com múltiplas patologias graves, desde o nascimento, como prematuridade, cardiopatia congênita, desconforto respiratório com necessidade de ventilação mecânica e atresia de esôfago, que a impediu de receber o alimento padrão ouro nesta faixa etária, que é o leite materno levaram a um quadro de desnutrição grave. O estado nutricional da criança nos primeiros meses de vida é fundamental para uma evolução clínica favorável conforme os estudos em nutrição que mostram a necessidade de uma avaliação integral do paciente que inclui a antropometria onde são aferidos o peso, a estatura, também calculado o Índice de Massa Corporal para a idade (IMC), o qual é um indicador de desnutrição adotado pela Organização Mundial de Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). Na avaliação nutricional da lactente foi diagnosticado magreza acentuada devido apresentar IMC para idade <3 no escore Z, que é o escore adotado na curva de crescimento de crianças de 0 a 5 anos pelo Ministério da Saúde (COSTA et al, 2018).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Apesar do quadro grave da paciente, ela evoluiu com melhora e estabilidade hemodinâmica, tendo recebido alta por transferência ao hospital de origem.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática – DAET. Plano Nacional de Assistência à Criança com Cardiopatia Congênita. Brasília: MS, 2017. 26p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Incorporação das curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde de 2006 e 2007 no SISVAN. Brasília: Ministério da Saúde; 2007.

BERMUDEZ, B. et al. Down Syndrome: Prevalence and distribution of congenital heart disease in Brazil. São Paulo Med. J 133(6):521-524, 2015. Disponível em:<: http://dx.doi.org/10.1590/1516-3180.2015.00710108.> Acesso em 23/08/2019.

BRUM, C. A. et al. Infant Mortality in Novo Hamburgo: Associated Factors and Cardiovascular Causes. Arq. Bras. Cardiol.104(4):257-265, 2015 Disponível em: <http://dx.doi.org/10.5935/abc.20140203> Acesso em: 23/08/2019..

CAVALCANTE, C.F. et al. Acompanhamento Nutricional de um paciente pediátrico no pós-operatório da correção da Tetralogia de Fallot: estudo de caso Arq. Catarin. Med. out-dez; 46(4):154-161, 2017.

COSTA, C.A.D. et al. Redução da desnutrição em pacientes pediátricos gravemente enfermos. Rev Bras Ter Intensiva.30(2):160-165, 2018.

COSTA, C.A.D. et al. Association between nutritional status and outcomes in critically-ill pediatric patients: a systematic review. J Pediatr (Rio J).92(3):223-229, 2016.

FALCÃO, M. C.; HAGA, C. Suporte Nutricional no Pós–operatório. Livro – Manual de Cardiointensivismo em Pediatria/Neonatologia. 1. Ed – Rio de Janeiro: Atheneu, 2018.

FERNANDES, H.R. Preditores clínicos do risco de broncoaspiração em crianças com cardiopatia congênita – São Paulo, Dissertação (mestrado) – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 2018.

GUIMARÃES, T.L.F, et al. Diagnóstico tardio de Tetralogia de Fallot – relato de caso Rev. Ciênc. Saúde da Amazônia. N.02, 2016.

JENKINS, K.J. et al. Consensus-based method for risk adjustment for surgery for congenital heart disease. J. Thorac cardiovasc Surg. 123(1):110-8, 2002.

NORDON, D.G, PRIGENZI, M.L. Cardiopatia Congênita: Difícil diagnóstico diferencial e condução do tratamento. Rev. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, v.14, n.1, p,24-26, 2012.

OYARZÚN, I. Et al. Nutritional recuvery after cardiac surgery in children with congenital heart disease: Recuperación nutricional post cirurgía cardiaca en niños con cardiopatia congénita. Ver. Chil. Pediatr. 2018; 89(1): 24-31.

ROUXINOL, S. et al. Pesquisa de Anemia. Proped (SECAD) ciclo 5, vol. 2 p.99-125 2018.

SHABIR, B. Pulmonary Artery Banding Pediatrics: Cardiac Disease and Critical Care Medicine dec,2016.Disponívelem<https://www.emedicine.medscape.com/article/-overview> Acesso em 25/08/2019.

SAHU, M. k. Et al. Early enteral nutrition therapy in congenital cardiac repair posto peratively: A randomizad, controlled pilot study. Ann Card Anaesth. 2016; 19: 653-61.

SHAUGHNESSY, E.E.; KIRKLAND, L.L. Malnutrition in hospitalized children: A responsibility and oppotunity for pediatric hospitalists. Hosp. Pediatric. 2016; 6: 37 – 41.

[1] Doutoranda em Biologia Parasitária na Amazônia pela Universidade do Estado do Pará (UEPA) e Instituto Evandro Chagas (IEC), Belém/PA/Brasil.

[2] Doutora em Medicina Tropical pelo Instituto Oswaldo Cruz – FIOCRUZ/RJ e docente da Universidade do Estado do Pará (UEPA), Belém/PA/Brasil.

Enviado: Agosto, 2019.

Aprovado: Outubro, 2019.

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