RIBEIRO, Maria Cristina [1]
RIBEIRO, Maria Cristina. Síndrome de Stevens Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica em Adultos do Sexo Feminino. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 04, Vol. 02, pp. 63-87, Abril de 2018. ISSN:2448-0959
RESUMO
Este trabalho consiste em uma revisão sistemática sobre a Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica em pessoas adultas, com o objetivo de verificar se há mais ocorrência no sexo feminino e identificar as principais características destas enfermidades. Neste estudo foram analisados e quantificados 22 documentos científicos publicados do ano de 2005 a 2016, compondo estatística simples, em que foi encontrado 62% de pacientes mulheres para 38% homens. O resultado somado às afirmações dos artigos e pesquisas avaliados, ainda não nos permitem afirmar que a Síndrome de Stevens-Johnson e a Necrólise Epidérmica Tóxica ocorrem mais frequentemente em pacientes do sexo feminino, sinalizando a necessidade de mais pesquisas sobre o tema. No entanto, todos os textos analisados deixam claro Trata-se de uma revisão sistemática que se propôs a analisar a questão da que a SSJ e a NET são reações adversas a medicamentos, assim, provavelmente não há ligação com a condição feminina em relação a mudanças hormonais e sim com o fato das mulheres consumirem mais medicamentos, pelas mais diversas razões.
Palavras-Chaves: Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica, Adultos, Epidemiologia, Sexo.
INTRODUÇÃO
Ferdinand Von Hebra em 1866, descreveu pela primeira vez o eritema exudativo multiforme, por enquanto uma condição relativamente benigna e em 1950 Bernard Thomas, dividiu os termos Eritema multiforme menor e Eritema Multiforme maior, considerando a variação menor como a doença descrita por Hebra (ASZ-SIGALL et al, 2006).
No ano de 1956, Lyell descreveu uma nova condição e a denominou Necrólise Epidermóide Tóxica (NET) com reação mucocutânea de rápida progressão e mobi-mortalidade elevada (ASZ-SIGALL et al, 2006).
A Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) foi descrita primeiramente no ano de 1922, recebendo esta designação por meio do Dr. Albert Mason Stevens e também pelo Dr. Frank Chambliss Johnson, pediatras estadunidenses que publicaram conjuntamente uma descrição desta desordem no American Jornal of Diseases (AJD), enquanto uma síndrome mucocutânea aguda em dois (02) rapazes (NGAN e OAKLEY, 2014; SOTELO-CRUZ, 2012; FERNANDO, 2012; ARGUIJO et al, 2010; HARR e FRENCH, 2010; GUTIÉRREZ e REPETTO, 2004; LONG et al, 1992).
Bastuji e Roujeau em 1993, introduziram que Eritema Multiforme Maior e Síndrome de Stevens-Johnson eram doenças diferentes e sugeriram que a denominação de eritema multiforme deveria ser restrita para pacientes para lesões em alvo ou pápulas edematosas, com ou sem lesões mucosas, enquanto a Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) deveria ser usada como síndrome caracterizada por erosões mucosas, bolhas pequenas e lesões eritematosas ou purpúricas que são diferentes dos alvos clássicos (BULISANI et al, 2006).
Sendo que a SSJ é definida como uma doença inflamatória aguda, febril e autolimitada, com duração aproximada de duas (02) a quatro (04) semanas que afeta a pele e membranas mucosas, com taxa de mortalidade em torno de 1 a 5% e a prevalência de 1 a 6 casos por milhão. A pessoa portadora de SSJ apresenta aspecto de grande queimado, com desequilíbrio hidroeletrolítico e perda acentuada de proteínas, podendo apresentar infecção concomitante e sepse (HARR e FRENCH, 2010).
A SSJ e a NET são um tipo de reação adversa a droga, ou seja, qualquer resposta indesejada e inesperada a droga administrada em doses adequadas, seja para diagnóstico, tratamento ou prevenção. A literatura relata mais de cem (100) drogas associadas com a etiologia desta afecção, sendo as mais comumente relacionadas: sulfonamidas, anticonvulsivantes, anti-inflamatórios não hormonais e alopurinol (ROUJEAU e STERN, 1994).
A etiologia da SSJ é desconhecida, relacionada a sensibilidade a medicações ou por infecções virais como por exemplo, herpes simples ou por micoplasma. Já suas manifestações clinicas são graves, afetando não somente a parte cutânea, mas também, as mucosas orais, genitais e os olhos. Outras causas que se relacionam a SSJ são as infecções causadas por vírus como por exemplo o vírus da herpes simples, mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Streptococos do grupo A Vírus da hepatite B, Vírus Epsten Barr, Francisella tularensis, Versinia, Histoplasma, Enterovirus e VIH/AIDS, e em neoplasias como leucemia e os linfomas. Algumas pesquisas demonstram que SSJ acomete mais o sexo masculino (FERNANDEZ B. et al, 2011; HSIEH, 2011; BULISANI et al, 2006).
A incidência tende aumentar com a idade, sua ocorrência é rara, podendo ser verificada em todos os gêneros e raças. De forma que os sinais observados na pessoa acometida pela SSJ, são as máculas, pápulas, vesículas, bolhas, placas de urticária, eritema confluente. O centro dessas lesões pode ser vesicular, purpúrico ou necrótico, podendo evoluir, coalescer, aumentar de tamanho e número, o sinal de Nikolsky pode estar presente ocorrendo desprendimento da pele com leve fricção (HSIEH, 2011; FALCÃO et al, 2008; BULISANI et al, 2006).
A síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e a Necrólise Epidermida Tóxica (NET) são uma reações cutâneas graves, com potencial para morbidade e mortalidade elevadas acometendo a pele e a membrana mucosa, caracterizada por exantema eritematoso disseminado, com acometimento centrífugo, lesões em alvo, acometimento de mucosa oral, ocular e genital (OLIVEIRA, SANCHES, SELORES, 2011).
A Síndrome de Stevens-Johnson é uma doença causada por hipersensibilidade a imunocomplexos e pode ser desencadeada por distintos fármacos, infecções virais e neoplasia. Em metade dos casos nenhuma etiologia é encontrada: as drogas mais comuns são as sulfonamidas e penicilinas (26%) e o agente infeccioso mais presente é o herpes simples vírus (19,7%) (CRIADO, et al, 2004).
É de grande importância o desenvolvimento de pesquisas que tenham como objetivo identificar se existe uma população com propensão ao desenvolvimento da síndrome e principalmente se há facilidade de acometimento na população feminina, para que seja possível futuramente sugerir pesquisas capazes de encontrar relações com as mudanças hormonais ou quaisquer outras características particulares ao sexo feminino.
Observa-se que boa parte dos profissionais de enfermagem não possuem conhecimento das enfermidades em questão, por conseguinte desconhecendo os cuidados que devem ser ofertados aos pacientes para o tratamento e cura, assim, como objetivo secundário, temos a divulgação das características de tais patologias para enfermeiros e técnicos.
O que tentamos responder com este estudo é se a Síndrome de Stevens- Johnson em adultos acomete mais a população feminina. Para a definição da questão norte adora, adotamos a estratégia PICO da seguinte maneira: P foi definido como (adultos); I (Síndrome de Stevens Johnson); C (sexo dos pacientes); O (sexo mais afetado pela síndrome).
MATERIAIS E MÉTODO
Trata-se de uma revisão sistemática que se propôs a analisar a questão da Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica em pessoas adultas, com o objetivo de verificar se há mais ocorrência no sexo feminino.
A revisão sistemática é uma síntese criteriosa que permite não somente agrupar informações, mas acompanhar o avanço científico de determinado período, tendo como forte vantagem a descoberta de lacunas e direcionamentos válidos para o esclarecimento de temas pertinentes (GOMES, CAMINHA, 2014). É um elemento da prática baseada em evidências, onde os dados das pesquisas disponíveis são coletados, categorizados, avaliados e sintetizados (GALVÃO, SAWADA e TREVIZAN, 2004).
Para assegurar a qualidade da revisão sistemática, os pesquisadores devem seguir um protocolo criado para distinguir este tipo de revisão da revisão de literatura tradicional, visto que, assim como qualquer projeto de pesquisa, um estudo de revisão requer um planejamento rigoroso (EVANS, 2001).
Evans (2001) descreve as etapas desse protocolo:
1) a pergunta da revisão: a formulação da questão de pesquisa é a base da busca de estudos e sua elaboração deve ser adequada, tendo em vista que o objetivo das revisões sistemáticas é fornecer respostas para perguntas muito específicas;
2) a seleção dos estudos: consiste em todas as pesquisas que abordam o tópico a ser investigado. A seleção dos estudos deve obedecer aos critérios de inclusão previamente estabelecidos para evitar que o pesquisador faça a inclusão dos estudos baseado nos resultados de interesse. Nesta fase também se estabelece quais desenhos de estudo serão utilizados, sendo os ensaios controlados randomizados os mais válidos quando se pretende avaliar a efetividade de uma intervenção;
3) a busca dos estudos: a busca de estudos realizada de forma ampla e sem vieses é o grande diferencial entre a revisão sistemática e a revisão de literatura tradicional. O objetivo da busca sistematizada é reduzir o número de perdas de estudos relevantes. Independente do método de busca adotado, este deve ser minuciosamente relatado, permitindo a replicação exata da busca. O pesquisador deve decidir em quais bases de dados pesquisar e quais termos de busca serão utilizados;
4) Avaliação crítica dos estudos: nesta fase todos os estudos selecionados são avaliados com rigor metodológico. Consiste em analisar se os métodos e resultados da pesquisa são suficientemente válidos para ser considerados;
5) Coleta dos dados: os dados utilizados na revisão sistemática são provenientes de cada estudo selecionado. É recomendável a elaboração de um instrumento para a coleta dos dados que inclua componentes chaves para a revisão, como dados bibliográficos, descrição do método e da amostra, detalhes da intervenção realizada, desfechos e resultados reais. Esta fase envolve a coleta independente dos dados por dois pesquisadores, para evitar erros de transcrição;
6) síntese dos dados: tem como finalidade sintetizar os achados de cada estudo para estimar a efetividade de uma intervenção. Permite ao pesquisador investigar se o resultado é o mesmo nos diferentes estudos e pesquisar as diferenças, caso os resultados sejam divergentes. A síntese pode ser realizada de forma descritiva, quando há heterogeneidade de resultados ou por metanálise, quando todos os componentes apresentam resultados equivalentes, podendo ser apresentados quantitativamente.
A estratégia PICO (Paciente/População, Intervenção, Comparação e Outcomes – desfecho) auxilia na construção de uma pergunta de pesquisa bem elaborada e permite que, na busca bibliográfica, o pesquisador localize de modo acurado e rápido a melhor informação científica disponível. Esses quatro elementos são fundamentais para a definição a questão de pesquisa e construção da pergunta para a busca bibliográfica de evidências. Utiliza-se esse método para descrever todos os componentes relacionados à problemática e estruturar a pergunta de pesquisa (SANTOS; PIMENTA; NOBRE, 2007).
O arranjo do PICO é iniciado a partir da identificação da População ou Pacientes (P), que é o foco primário de interesse do estudo, podendo ser uma faixa etária específica ou um grupo com exposição à uma doença ou intervenção (I). A intervenção a ser investigada precisa ser claramente descrita. Na comparação (C), podem ser usados placebos ou tratamentos alternativos. É importante definir a que fatores a intervenção de estudo vai ser comparada.
Os resultados (Outcomes – O) são escolhidos de acordo com sua relevância ao tema de interesse. Eles permitem a interpretação da validade dos achados do estudo (THE JOANNA BRIGGS INSTITUTE, 2014).
Para a aquisição dos subsídios utilizados na construção da presente pesquisa, foram feitos levantamentos bibliográficos eletrônicos junto à base de dados informatizados nacionais e internacionais, sendo as mesmas, Scientific Eletrononic Liberary Online (SCIELO), Literatura Latino-Americano e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), a PUBMED da National Center for Biotechnology Information (NCBI) pertencente a National Liberary of Medicine (NLM), sendo adquiridos desta forma artigos de periódicos científicos.
Após a elaboração da pergunta de pesquisa, se inicia a busca bibliográfica nas bases de dados visando a recuperação das evidências relevantes. Deve-se fazer a seleção dos termos de busca identificando os termos (descritores) relacionados a cada um dos componentes da estratégia PICO. Para realizar combinações entre os descritores de busca, utiliza-se os operadores booleanos (delimitadores), representados pelos termos conectores AND, OR e NOT. Após a seleção dos termos de busca e a utilização dos delimitadores para cada um dos quatro componentes da estratégia PICO, esses devem ser inter-relacionados e combinados da seguinte forma: (P) AND (I) AND (C) AND (O) (SANTOS; PIMENTA; NOBRE, 2007).
O método sistemático de pesquisa para condensar as evidências existentes é essencial para o desenvolvimento do conhecimento. Uma revisão bem conduzida apresenta o posicionamento atualizado da ciência, desvenda conflitos de evidências e tem aplicabilidade direta nas práticas e políticas de saúde (WHITTEMORE, 2005).
A elaboração minuciosa da estrutura metodológica permite que a pesquisa tenha a sua confiabilidade aumentada e previne a ocorrência de vieses. Além disso, a falta de critérios bem definidos é uma das principais ameaças ao desenvolvimento deste tipo de estudo. Elementos como as variáveis investigadas, tipo de amostra, intervenção utilizada, resultados obtidos, entre outros, são sintetizados estatisticamente e/ou comparados no decorrer do estudo, gerando conclusões baseadas em estudos primários. Revisões bem executadas proporcionam auxílio na atualização e construção de diretrizes para a prática profissional e na busca de soluções para artigos originais (GOMES; CAMINHA, 2014).
RESULTADOS
O estudo do tipo Revisão Sistemática foi realizado em seis etapas, a seguir descritas:
Etapa 1: Tema central: Síndrome de Stevens Johnson em adultos. Questão norteadora: A Síndrome de Stevens Johnson em adultos acomete mais a população feminina?
Para a definição da questão norte adora, adotamos a estratégia PICO da seguinte maneira: P foi definido como (adultos); I (Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica); C (sexo dos pacientes); O (sexo mais afetado pela síndrome). Os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) utilizados na busca na LILACS, BDENF, MEDLINE, SCIELO, OFTAMED e Catálogos do CEPEN com auxílio de conectores booleanos, foram: Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica, AND adultos AND sexo dos pacientes, AND sexo predominante dos pacientes. em inglês: Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis AND adults AND sex of patients AND predominant sex of patients.
Etapa 2: Critérios de inclusão – artigos científicos, veiculados em periódicos de acesso livre e eletrônico, publicados no período de 2007 a 2017, nos idiomas inglês, português e espanhol, obtidos nas bases de dados eletrônicas: BDENF, LILACS, MEDLINE, SCIELO e Catálogos do CEPEN localizados ao utilizar os termos Síndrome de Stevens Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica padronizados pelos Descritores em Ciência da Saúde (DeCS/Bireme), em língua vernácula, bem como seus congêneres (inglês e espanhol).
Etapa 3: Análise dos resumos dos artigos localizados, verificando o critério de exclusão das publicações: o não atendimento ao tema central, descrevendo os sintomas e o sexo da população afetada.
Etapa 4: Avaliação na íntegra, dos artigos selecionados na etapa 3. Após a análise profunda, incluíram-se apenas as publicações que descreviam sintomas da Síndrome de Stevens Johnson e o sexo dos pacientes.
Etapa 5: Agrupamento dos resultados de acordo com o sexo dos pacientes. Posteriormente, realizou-se análise estatística simples desses dados (percentual) e tabulação.
Etapa 6: interpretação dos resultados; formulação da discussão e apresentação da revisão/ síntese do conhecimento.
Partindo da busca pelos descritores da pesquisa foram analisados trinta e dois (32) artigos e, seguindo os procedimentos de inclusão e exclusão, vinte (20) artigos foram analisados e quantificados compondo uma estatística simples, sendo descartados os artigos identificados pelos números (1, 2, 3, 4, 7, 8,10,11, 18, 19, 21, 27). Dessa maneira, foi possível analisar e quantificar trinta e nove (39) casos encontrados em treze (13) estudos de caso, quatro (4) artigos científicos e três (3) pesquisas científicas como foram listados de acordo com a tabela 1.
TABELA 1 – artigos analisados no estudo síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica em adultos do sexo feminino
| NÚMERO | TÍTULO | ANO | METODOLOGIA |
| 1 | QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES PORTADORES DE SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON | 2001 | ESTUDO DE CASO |
| 2 | CORRELATIONS BETWEEN CLINICAL PATTERNS AND CAUSES OF ERYTHEMA MULTIFORME MAJUS, STEVENS-JOHNSON SYNDROME, AND TOXIC EPIDERMAL NECROLYSISRESULTS OF AN INTERNATIONAL PROSPECTIVE STUDY | 2002 | ESTUDO DE CASO |
| 3 | SÍNDROME DE STEVENS–JOHNSON. INFORME DE 7 CASOS | 2005 | ESTUDO DE CASO |
| 4 | ESTUDO DOS ACHADOS OCULARES NA SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON EM PACIENTES DE CENTRO DE REFERÊNCIA DE ATENDIMENTO TERCIÁRIO | 2005 | ESTUDO DE CASO |
| 5 | SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Y NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA POR PROILAXIS CON TARGA EN EL HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO, LAMBAYEQUE, PERÚ | 2007 | ESTUDO DE CASO |
| 6 | SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON ASSOCIADA AO USO DE ANTIMICROBIANO | 2008 | ESTUDO DE CASO |
| 7 | ASSOCIATION OF HLA-B*1502 ALLELE AND CARBAMAZEPINEINDUCED
SEVERE ADVERSE CUTANEOUS DRUG REACTION AMONG ASIANS, A REVIEW |
2008 | ARTIGO |
| 8 | NECROLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA INDUCIDA POR FÁRMACOS. CASO CLÍNICO | 2008 | ESTUDO DE CASO |
| 9 | ERITEMA MULTIFORME – UMA REVISÃO | 2008 | ARTIGO |
| 10 | TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS AND STEVENS-JOHNSON SYNDROME | 2010 | ARTIGO |
| 11 | ADVERSE CUTANEOUS REACTIONS TO
PSYCHOPHARMACEUTICALS |
2010 | ARTIGO |
| 12 | SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON: PRESENTACIÓN DE UN CASO | 2010 | ESTUDO DE CASO |
| 13 | REAÇÃO CUTÂNEA GRAVE INDUZIDA POR CARBAMAZEPINA NO TRATAMENTO DA NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA. RELATO DE CASO | 2010 | ESTUDO DE CASO |
| 14 | |||
| 15 | ERITEMA MULTIFORME E SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON: RELATO DE CASOS |
2011 | ESTUDO DE CASO |
| 16 | TREATMENT OF TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS WITH INTRAVENOUS
IMMUNOGLOBULIN: A SERIES OF THREE CASES |
2011 | ESTUDO DE CASO |
| 17 | SÍNDROME DE STEVENS–JOHNSON ASOCIADO A FENITOÍNA EN UNA PACIENTE COLOMBIANA CON SÍNDROME CONVULSIVO FOCAL | 2012 | ESTUDO DE CASO |
| 18 | DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM PARA O PACIENTE COM NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA: ESTUDO DE CASO | 2012 | ESTUDO DE CASO |
| 19 | REAÇÕES CUTÂNEAS A DROGAS EM PACIENTES INTERNADOS: RELATO DE UMA SÉRIE DE CASOS IDENTIFICADOS PELA FARMACOVIGILÂNCIA | 2012 | ESTUDO DE CASO |
| 20 | SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Y SIDA. CONDUCCIÓN ANESTÉSICA EN UNA PACIENTE OBSTÉTRICA | 2012 | ESTUDO DE CASO |
| 21 | SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON ASOCIADO A FENITOÍNA EN UNA PACIENTE COLOMBIANA CON SÍNDROME CONVULSIVO FOCAL | 2012 | ESTUDO DE CASO |
| 22 | SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON E NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA | 2013 | ARTIGO |
| 23 | SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON E NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA EM UM HOSPITAL DO DISTRITO FEDERAL |
2014 | PESQUISA |
| 24 | REACCIÓN MEDICAMENTOSA GRAVE. TERAPÉUTICA COMBINADA CON INTACGLOBIN. PRESENTACIÓN DE UN CASO | 2014 | ESTUDO DE CASO |
| 25 | SÍNDROME DE STEVENS-JOHSON ASSOCIADA À ALUPURINOL E NIMESULIDA: RELATO DE CASO | 2014 | ESTUDO DE CASO |
| 26 | COMPLICACIONES OFTALMOLÓGICAS TARDÍAS DEL SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON. PRESENTACIÓN DE CASO | 2014 | ESTUDO DE CASO |
| 27 | PRESENTACIÓN DE UNA PACIENTE CON SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Y NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA | 2014 | ESTUDO DE CASO |
| 28 | REACCIONES CUTÁNEAS SEVERAS SECUNDARIAS AL USO DE LAMOTRIGINA | 2014 | ESTUDO DE CASO |
| 29 | CUIDADOS ENFERMEROS EN PACIENTE GERIÁTRICO CON SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON RELACIONADO CON LEVOFLOXACINO: A PROPÓSITO DE UN CASO | 2015 | ESTUDO DE CASO |
| 30 | SEVERE CUTANEOUS ADVERSE DRUG REACTIONS: A CLINICOEPIDEMIOLOGICAL STUDY | 2015 | ESTUDO DE CASO |
| 31 | SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON, NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA E ERITEMA MULTIFORME MAJOR SÃO A MESMA DOENÇA? | 2016 | ARTIGO |
| 32 | SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON E NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA: EMERGÊNCIA DERMATOLÓGICA RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA |
2016 | ESTUDO DE CASO |
Fonte: elaborada pelas autoras (2018)
A NET tem uma incidência estimada de 0,4 a 1,9 casos por milhão de pessoas anualmente em todo o Mundo. O SSJ tem uma incidência anual de 1,2 a 6 casos por milhão de pessoas, cerca do triplo da incidência relativamente à NET. A incidência combinada de SSJ, síndrome de sobreposição SSJ/NET e NET estima-se em cerca de 2 a 7 casos por milhão de pessoas por ano (SCHWARTZ; MCDONOUGH ; LEE, 2013). Podemos concluir que, a SSJ e NET constituem patologias raras (OLIVEIRA; SANCHES; SELORES, 2011).
A SSJ e NET podem afetar tanto crianças como adultos, embora sejam mais frequentes nos extremos etários, ou seja, antes dos 5 anos de idade e após os 64 anos.
O grande viés observado é o fato de a maioria dos documentos científicos tratarem conjuntamente a Síndrome de Stevens-Johnson e a Necrólise Epidérmica Tóxica, havendo pouquíssimos de apenas uma das enfermidades relatadas.
A distribuição por gênero privilegia o sexo feminino havendo, no caso da síndrome de sobreposição SSJ/NET, uma preponderância de cerca de 65%, (MOCKENHAUPT, 2011) e no caso da NET uma razão mulher/homem de 3:2 ou mesmo de 2:1 (CABRAL et al, 2004). Pelo contrário, o SSJ predomina no sexo masculino (OLIVEIRA; SANCHES; SELORES, 2011).
Neste estudo foram analisados trinta e dois (32) artigos científicos publicados do ano de 2001 a 2016, após os critérios de inclusão e exclusão vinte (20) foram quantificados compondo estatística simples. Dos quais, quatro (4) eram artigos de revisão, três (3) se tratavam de pesquisas e treze (13) eram estudos de caso.
Entre os artigos, dois (2) mencionavam que a Síndrome de Stevens-Johnson e a Necrólise Epidérmica Tóxica ocorrem mais frequentemente em homens, os outros dois (2) afirmam que a SSJ e a NET ocorrem com mais frequência em mulheres, porém nos casos de apenas a Síndrome de Stevens Johnson ter sido diagnosticada, a ocorrência é maior em homens.
Nas três (3) pesquisas avaliadas uma (1) afirmava que a SSJ e a NET acometia mais as mulheres, enquanto outra (1) afirmava que acometia mais os homens; a terceira pesquisa avaliava vinte dois (22) casos, sendo quatorze (14) mulheres e oito (8) homens.
Dos estudos de casos avaliados encontramos dez (10) pacientes do sexo feminino e sete (7) do sexo masculino. Portanto, foram encontrados em nossa analise vinte e quatro (24) pacientes do sexo feminino e quinze (15) do sexo masculino, resultando em uma porcentagem de sessenta e dois por cento (62%) de pacientes mulheres para trinta e oito por cento (38%) homens.
TABELA 2 – Especificação do sexo dos pacientes encontrados nos documentos científicos analisados
| SEXO FEMININO | SEXO MASCULINO |
| 24 | 15 |
| 62% | 38% |
| TOTAL: 39 casos | |
Fonte: elaborada pelas autoras (2018)
Tais resultados somados às afirmações dos artigos e pesquisas avaliados, ainda não nos permitem afirmar que a Síndrome de Stevens-Johnson e a Necrólise Epidérmica Tóxica ocorrem mais frequentemente em pacientes do sexo feminino, sinalizando a necessidade de mais pesquisas sobre o tema.
No entanto, todos os textos analisados deixam claro que a SSJ e a NET são reações adversas a medicamentos, assim, provavelmente não há ligação com a condição feminina em relação a mudanças hormonais e sim com o fato das mulheres consumirem mais medicamentos, pelas mais diversas razões.
DISCUSSÃO
O estudo nos leva a inferir, que tanto a SSJ quanto a NET não possuem um gênero de predominância na população adulta e sim uma ligação à população feminina que por algumas razões consomem mais medicamentos, contudo, tais enfermidades possuem uma alta taxa de mortalidade, fazendo-se necessário o conhecimento e ampla divulgação de suas características.
Também foi observado poucos trabalhos voltados aos profissionais de enfermagem, resultando na suposição de que grande parte dos profissionais não possuem conhecimento das enfermidades em questão, por conseguinte desconhecendo os cuidados que devem ser ofertados aos pacientes, sendo este o foco que devemos almejar futuramente.
A SSJ e a NET fazem parte de um grupo de reações imunológicas cutâneas de hipersensibilidade retardada com envolvimento de linfócitos T citotóxicos e ativação de células natural killer (NK). Constituem reações de hipersensibilidade do tipo IVc, ou reações de hipersensibilidade retardada citotóxicas, mediadas por linfócitos T citotóxicos (células CD8+) produtores de perforina, granzima B, granulisina e ligando Fas (FasL) (COELHO, 2013).
A SSJ caracteriza-se pelo envolvimento de duas ou mais mucosas e um atingimento cutâneo variável, mas sempre com descolamento epidérmico inferior a 10% da área de superfície corporal. Na NET o descolamento epidérmico é igual ou superior a 30% (que frequentemente se traduz pela totalidade do tronco excetuando a região das nádegas) e nas formas de sobreposição entre SSJ e NET, o descolamento varia entre 10 a 29%.
Uma classificação mais recente divide a NET em duas entidades, NET com manchas (descolamento superior a 30% associado a manchas purpúricas ou lesões em alvo atípicas) e NET sem manchas (descolamento epidérmico pouco superior a 10%, sem manchas confluentes, apenas com eritema generalizado) (DUARTE et al, 2010; SCHWARTZ, MCDONOUGH, LEE, 2013).
Frequentemente existem sintomas podrómicos inespecíficos, (HARR, FRENCH, 2010) semelhantes a uma síndrome gripal, (CABRAL et al., 2004) como febre, mal-estar, anorexia, náuseas e vómitos com ou sem diarreia, mialgias, artralgias, cefaléia, tosse e inflamação orofaríngea, que normalmente precedem as manifestações cutâneo-mucosas em alguns dias, (HARR, FRENCH, 2010) podendo persistir ou mesmo agravar após o aparecimento das lesões mucocutâneas. (MOCKENHAUPT, 2011; OLIVEIRA, SANCHES, SELORES, 2011).
O SSJ e a NET são caracterizados por um exantema maculo-papular confluente não pruriginoso, (OLIVEIRA, SANCHES, SELORES, 2011) com lesões em alvo atípicas, que evoluem para bolhas e descolamento epidérmico de extensão variáveis.
Na SSJ/NET as lesões cutâneas em alvo são atípicas com vesículas ou bolhas no centro. O sinal de Nikolsky é positivo, (SCHWARTZ, MCDONOUGH, LEE, 2013; MOCKENHAUPT, 2011) verificando-se o descolamento da epiderme quando se exerce uma pressão digital tangencial. Este achado clínico não é específico de SSJ/NET podendo ser encontrado noutras doenças, como por exemplo, as doenças bolhosas auto-imunes (HARR, FRENCH, 2010; MOCKENHAUPT, 2011).
Nas áreas desnudadas, a derme apresenta-se exsudativa, e é comum a coloração vermelho-escura. A perda da camada epidérmica leva a dor intensa, hemorragia, hipotermia e à saída de fluidos, proteínas e eletrólitos, o que, caso não sejam repostos, levará ao desenvolvimento de alterações hemodinâmicas, com hipovolémia e falência renal, bem como risco de infecção (GERULL, NELLE, SCHAIBLE, 2011).
O diagnóstico de SSJ e NET é estabelecido essencialmente pela clínica, baseado numa anamnese exaustiva, com especial ênfase para o início recente da toma de fármacos ou infecção prévia, e nos achados do exame físico. (OLIVEIRA, SANCHES, SELORES, 2011) A confirmação do diagnóstico passa pela realização de biópsia cutânea das lesões.
Atualmente não existe nenhum teste laboratorial específico que confirme o diagnóstico de SSJ e NET. Cresce o interesse na utilização de marcadores serológicos para a detecção precoce de SSJ e NET sendo que a granulisina e a proteína HMGB1 poderão ter aplicação em testes utilizados no futuro adicionando importante informação diagnóstica (SCHWARTZ, MCDONOUGH, LEE, 2013).
As recomendações para o diagnóstico de SSJ e NET incluem a:
- Colheita de história clínica completa, dando especial atenção a exposição medicamentosa recente com o objetivo da identificação do fármaco causal potencial do quadro clinico;
- Exame físico minucioso para avaliação do tipo de lesões cutâneas, determinação da área cutânea atingida e avaliação do envolvimento das mucosas;
- Para confirmação do diagnóstico e exclusão de outra doença, realização de biópsia cutânea para estudo histopatológico;
- Numa abordagem inicial, é necessário avaliação dos sinais vitais (Tensão Arterial, Frequência Cardíaca, Frequência Respiratória, Temperatura Corporal), realização de gasometria, hemograma com plaquetas, função renal e função hepática, ionograma, marcadores inflamatórios VS e PCR, e eletroforese das proteínas plasmáticas.
Em casos de SSJ com suspeita de etiologia não farmacológica pode ser necessário a realização de estudos serológicos (IgG e IgM) e radiografia torácica para pesquisa de infecção por M pneumoniae, e/ou culturas de zaragatoas das mucosas para pesquisa de infecção pelo virus herpes simplex 1 e 2.
- Numa fase secundária, pode considerar-se serologias da hepatite B e C, VIH, citomegalovírus (CMV), vírus Epstein-Barr, parvovírus B19 e vírus Coxsackie A16. Igualmente poder-se-á considerar estudo da função tiroideia, marcadores tumorais e pesquisa de auto-anticorpos e a realização de genotipagem HLA (COELHO I, 2013).
O primeiro passo na abordagem terapêutica da SSJ/NET é a imediata hospitalização do doente para que possa ser prestada a adequada assistência exigida pelo estado clínico (CABRAL et al, 2004).
Após o diagnóstico de SSJ/NET é avaliada a severidade da doença, e o prognóstico, através do score de severidade da doença (SCORTEN) como forma de orientar a abordagem. (HARR, FRENCH, 2010) O SCORTEN é uma escala de severidade da doença que é utilizada para determinar o prognóstico do doente com base na estimativa da probabilidade de mortalidade.
Doentes com SSJ/NET apenas necessitam de 2/3 a 3/4 da quantidade de fluídos necessária para doentes queimados (MOCKENHAUPT, 2011).
Em termos de monitorização do doente, deve ser executada colheita diária de sangue para hemograma, bioquímica e provas de coagulação, ionograma, PCR/procalcitonina para avaliação da evolução clínica e eventual planeamento de terapêutica sintomática ou de suporte.
Deve ser feita também a recolha periódica de amostras para análises microbiológicas (zaragatoas das áreas de pele envolvidas, expectoração ou aspirado traqueo-brônquico, sangue e urina) e testes de sensibilidade antibiótica. Esses exames têm o objetivo de identificar eventuais intercorrências que possam complicar o quadro clínico.
Inicialmente é fundamental suspender toda a medicação, incluindo obviamente a que se suspeita que possa ter desencadeado a SSJ/NET, o que contribui decisivamente para a diminuição da mortalidade. (HARR, FRENCH, 2010)
A temperatura do quarto deve ser da ordem dos 30-32 ºC, com umidade adequada, essencialmente para evitar a perda de calor através da superfície epidérmica necrótica (MOCKENHAUPT, 2011; CABRAL et al, 2004).
Os doentes necessitam da administração de fluídos com eletrólitos (0,7 ml/Kg/% descolamento epidérmico) e albumina (solução de albumina a 5% – 1 ml/Kg/% descolamento epidérmico) (MOCKENHAUPT, 2011) para reposição das perdas hidroeletrolíticas através das áreas desnudadas, para o que é necessário o cálculo exato da percentagem de superfície corporal afetada pelo descolamento epidérmico. A administração destes fluidos, principalmente durante a fase aguda, requer a utilização da via endovenosa, devendo ser escolhidas para inserção dos catéteres zonas de pele não envolvidas pelo descolamento epidérmico. Para reduzir os riscos infecciosos, é preferível a utilização de catéteres periféricos relativamente aos cateteres centrais (estes devem ser reservados apenas para os casos graves e durante o menor tempo possível). O débito urinário serve para monitorização da eficácia da fluidoterapia, sendo 30-50 ml o mínimo aceitável (CABRAL et al, 2004).
Os doentes devem também ser estimulados a fazer um reforço da sua hidratação e alimentação por via oral, embora a presença de lesões oro-faríngeas dificulte este desígnio e leve muitas vezes à necessidade de alimentação por sonda naso-gástrica. É recomendado uma dieta com elevado teor proteico-calórico: (CABRAL et al, 2004) 1500 calorias repartidas por 1500 ml durante as primeiras 24h, aumentando em cerca de 500 calorias por dia até um máximo de 3500-4000 calorias diárias. (MOCKENHAUPT, 2011) Por vezes pode ser mesmo necessária alimentação parenteral total.
É necessária a prevenção da colonização microbiana das áreas expostas com técnicas de assepsia rigorosas, balneoterapia diária, com aplicação de agentes antissépticos locais (o uso de sulfadiazina de prata está contraindicado, nomeadamente nos casos em que o fármaco causal se trata de um antibiótico do grupo das sulfonamidas) (MOCKENHAUPT, 2011).
Alguns autores advogam a necessidade de cirurgia precoce, para desbridamento das áreas de epiderme solta, seguido da cobertura das zonas de derme exposta com xenoenxertos cutâneos, aloenxertos cutâneos, membrana amniótica ou substitutos cutâneos sintéticos, com o objetivo de evitar a colonização por micro-organismos, diminuição da perda de líquidos e eletrólitos, alívio das queixas dolorosas, e facilitação da re-epitelização (CABRAL et al, 2004).
Por outro lado, outros autores referem que este procedimento não é adequado, não sendo bem tolerado por todos os doentes, nomeadamente idosos com comorbilidades. (MOCKENHAUPT, 2011) Este procedimento também se associa a maior risco de contaminação da árvore respiratória pela intubação endotraqueal necessária à anestesia geral, (CABRAL et al, 2004) bem como maior risco de outras complicações pulmonares nomeadamente nos doentes com afecção da mucosa traqueobrônquica. Referem também maior risco de desenvolvimento de cicatrizes hipertróficas provocadas pela agressão dérmica do desbridamento e técnicas de fixação dos enxertos cutâneos, (MOCKENHAUPT, 2011) e que a aplicação destes não é essencial para a sobrevivência do doente nem para o processo de re-epitelização, uma vez que a derme e junção dermo-epidérmica estão intactas. A atitude mais conservadora passa pela assepsia das zonas afetadas através da realização de balneoterapias e pensos diários com antibióticos tópicos até se obter uma nova camada epidérmica (CABRAL et al, 2004).
A administração profilática de antibióticos sistêmicos de largo espectro é desaconselhada, exceto nos casos em que se verifique a existência de leucopenia. A antibioterapia deve ser instituída apenas perante sinais clínicos e/ou laboratoriais de infecção, utilizando antibióticos de largo espectro, depois ajustados de acordo com os resultados dos testes de sensibilidade antibiótica. A presença de lesões fúngicas sistêmicas pode levar à necessidade de administração de antifúngicos sistêmicos. (SCHWARTZ, MCDONOUGH, LEE, 2013).
Dependendo da severidade do envolvimento das mucosas e extensão do descolamento epidérmico, a necessidade de sedação e administração de analgésicos opiáceos pode ser utilizada para alívio da dor (MOCKENHAUPT, 2011).
O risco de desenvolvimento de úlceras de stress exige a administração preventiva de alguns dos seguintes fármacos: inibidores da bomba de protões, ranitidina, sucralfato, entre outros (CABRAL et al, 2004).
Para prevenção de complicações tromboembólicas consequentes à imobilização no leito deve ser administrada, desde o início, heparina não fracionada ou derivados de baixo peso molecular (CABRAL et al, 2004).
Nos doentes francamente debilitados pode pedir-se a colaboração da Medicina Física e de Reabilitação para prevenção da perda de mobilidade articular, realização de cinesioterapia respiratória como forma de prevenção de complicações pulmonares, bem como das sequelas do acamamento prolongado. São também necessários posicionamentos diários no leito como forma de alternância de zonas de pressão (MOCKENHAUPT, 2011).
Relativamente ao atingimento das mucosas, e para prevenção das sequelas mais frequentes, é necessário observação precoce por Oftalmologista e Ginecologista/Urologista para prevenção das sequelas oculares e genito-urinárias, respectivamente (COELHO, 2013).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
De acordo com os dados obtidos, ainda não nos é permitido afirmar que a Síndrome de Stevens-Johnson e a Necrólise Epidérmica Tóxica ocorrem mais frequentemente em pacientes do sexo feminino, porém sinalizam, por serem reações adversas a alguns fármacos, que o maior foco a ser sugerido a futuras pesquisas seja a cuidadosa administração dos medicamentos e a existência de consumo de fármacos em maior quantidade pela população feminina.
O diagnóstico de SSJ e/ou NET é estabelecido essencialmente pela clínica, baseado numa anamnese exaustiva, com especial ênfase para o início recente da toma de fármacos ou infecção prévia, e nos achados do exame físico. A confirmação do diagnóstico passa pela realização de biópsia cutânea das lesões.
Atualmente não existe nenhum teste laboratorial específico que confirme o diagnóstico das enfermidades. Na SSJ observa-se envolvimento de duas ou mais mucosas e um atingimento cutâneo variável, mas sempre com descolamento epidérmico inferior a 10% da área de superfície corporal. Na NET o descolamento epidérmico é igual ou superior a 30%; nas formas de sobreposição entre SSJ e NET, o descolamento varia entre 10 a 29%.
Frequentemente existem sintomas podrômicos inespecíficos, semelhantes a uma síndrome gripal, a SSJ e a NET são caracterizados por um exantema maculo-papular confluente não pruriginoso, as lesões cutâneas em alvo são atípicas com vesículas ou bolhas no centro.
Ao monitorar o paciente, deve ser executada colheita diária de sangue para avaliação da evolução clínica e eventual planeamento de terapêutica sintomática ou de suporte. Inicialmente é fundamental suspender toda a medicação, incluindo evidentemente a que se suspeita ter provocado a SSJ e/ou NET. Os doentes necessitam da administração de fluídos com eletrólitos e albumina para reposição das perdas hidroeletrolíticas através das áreas desnudadas.
Observamos a necessidade de produção e divulgação de material sobre a Síndrome de Stevens-Johnson e a Necrólise Epidérmica Tóxica direcionado para profissionais de enfermagem, pois encontramos poucos trabalhos voltados a enfermeiros e técnicos, resultando na suposição de que grande parte dos profissionais de enfermagem não possuem conhecimento das enfermidades em questão, por conseguinte desconhecendo os cuidados que devem ser ofertados aos pacientes para o tratamento e cura.
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