ARTIGO DE REVISÃO
ULIAN, Giovanna Cosme [1], SILVA, Felipe dos Santos [2], SILVA, Larissa Moraes Ribeiro [3], PINTO, Natalye da Silva [4], MELO, Silvana Flora de [5]
ULIAN, Giovanna Cosme. Et al. Atuação do enfermeiro na Sífilis Congênita. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 11, Vol. 06, pp. 101-114. Novembro de 2019. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/sifilis-congenita
RESUMO
A sífilis é uma patologia gerada pela bactéria Treponema Pallidum que agride centenas de pessoas ao redor do mundo. Sua transmissão sobrevém de relações sexuais desprotegidas bem como do contato com as lesões causadas pela própria doença e da transfusão de sangue contaminado e via vertical quando é transmitido da mãe para o feto, na gestação ou durante o parto, chamada sífilis congênita, subdividida em fases como: primaria, secundaria e terciaria. O diagnóstico é obtido por meio da sorologia do VDRL e seu tratamento é executado com Penicilina Benzatina. O presente artigo teve como objetivo descrever quais as atribuições de competência do enfermeiro sobre a sífilis congênita e informar as pessoas, independentemente de seu grau de instrução, sobre a importância do processo saúde e doença. Isso se faz necessário à constante sensibilização e educação continuada de forma integral aos envolvidos de maneira assistencial às mulheres. Para a pesquisa ser contextualizada foi utilizada a revisão de artigos literários publicados na base de dados Lilacs e nas bibliotecas BVS e Scielo nos anos de 2009 a 2019. A partir deste estudo concluímos que a presença do enfermeiro neste processo é de extrema importância. Destaca-se a efetividade desse profissional que é responsável pelas orientações transmitidas de forma a trazer eficácia e efetividade ao tratamento.
Palavras-chave: sífilis congênita, papel do profissional de enfermagem, educação, prevenção de doenças.
1. INTRODUÇÃO
Dados epidemiológicos apresentam incidência dos casos de SC (Sífilis Congênita). Em 2013 foram notificados 21.382 casos no Brasil, com incidência de 4,7/1000 NV. Segundo o boletim foram notificados um total de 136.999 casos nos anos de 2000 a 2016. As regiões sudeste e nordeste foram às que obtiveram maior prevalência (BRASIL, 2016; SILVA et al., 2019). Em 2010 foi lançado o documento nomeado “Estratégia e Plano de Ação para a Eliminação da Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis Congênita”, o qual noticia o tratado dos países das Américas para extinguir os casos em que a doença é transmitida de forma vertical até 2015, com objetivos e índices pré-estabelecidos por 1.000 habitantes nascidos vivos (BRASIL, 2015). As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) atingem de forma direta a saúde pública e foram avaliadas como um dos problemas mais comuns.
A Sífilis é uma DST, que, mesmo apresentando um tratamento simples e acessível, não deixa de ser uma doença grave que necessita de atenção, causada pelo agente etiológico Treponema Pallidum. Sua principal forma de propagação é a sexual, mas também pode ser transmitida por via vertical, transfusão de sangue contaminado e contato com secreções muco-cutâneas. Podem atingir tecidos e órgãos e tendem a evoluir cronicamente. Esta apresenta três fases: primária, secundária, terciária e congênita (LAFETÁ et al, 2016; SILVA et al, 2019). Segundo Avelleira (2014), esta doença é uma Infecção Sexualmente Transmissível (IST) ocasionada pela bactéria Treponema Pallidum. Quando esta infecção afeta gestantes que não efetuam o tratamento adequado ou de modo eficaz, essas podem correr o risco de transmiti-la para o embrião ou feto. Ela será intitulada de Sífilis Congênita.
Desse modo, é importante evidenciar que a transmissão vertical pode ocorrer em qualquer estágio gestacional ou durante o parto. A fase primária da sífilis é evidenciada pela presença do cancro duro (lesão ulcerada, indolor, única e de fundo liso e brilhante). Geralmente o Treponema está localizado nas genitálias podendo se penetrar em outros lugares (ânus, reto, lábios, mamas e dedos). Na sua fase primária pode ser considerada assintomática o que facilita a disseminação da doença (PINTO et al, 2014). No intervalo de seis a oito semanas posteriores ao surgimento do cancro duro ocorre a fase secundária. Seu aparecimento é após a proliferação do Treponema para toda sua estrutura corporal devido ao fato de que é transportada por vasos linfáticos e pela corrente sanguínea.
Caracteriza-se por lesões de pele e manchas acobreadas pequenas, intituladas de roséolas sifilíticas que se manifestam nas regiões palmares, plantares, inguinal, face, tronco, membros superiores e entre as nádegas. Podem apresentar alopecia nas sobrancelhas que se tratam de lesões parecidas a verrugas planas nas regiões que possuem atrito ou dobras e por fim placas mucosas, além da presença de mal-estar, hipertermia, cefaleia e artralgia (PINTO et al., 2014). Já em sua fase terciária, se o paciente infectado no decorrer da fase secundária da sífilis não apresentar-se ao acompanhamento, observamos sinais e sintomas clínicos mais graves como: comprometimento ósseo, articular, neurológico, cutaneomucoso ou cardiovascular, devido à introdução da bactéria nos órgãos internos, especialmente nas válvulas cardíacas (aneurisma) e cérebro (neuro sífilis), podendo levar à morte (DOMINGUES et al, 2014).
Na gestante, diferentes períodos gestacionais podem acarretar na transmissão. Quanto mais recente a infecção maior será a quantidade de treponemas circulantes e, consequentemente, maiores são as chances de o feto apresentar alterações. A Sífilis Congênita pode causar até 40% de morte fetal ou perinatal em crianças infectadas, sobretudo em mães não tratadas ou tratadas inadequadamente (ROJAS et al., 2015). O diagnóstico é obtido por meio do exame de sangue Veneral Disease Research Laboratory (VDRL) e FTA-ABS e o seu tratamento é simples e eficaz, pois consiste em injeções de penicilina Benzatina, sendo necessária a procura de um médico ou enfermeiro da Unidade Básica de Saúde (UBS). Todos os exames para detectar a sífilis estão disponíveis na rede pública. O teste rápido pode ser realizado durante todo o período gestacional, e, na maioria dos casos, é solicitado durante a primeira consulta do pré-natal e no 3º trimestre da gestação (BRASIL, 2015; LAFETÁ et al., 2016).
Após obter o VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) positivo, o tratamento medicamentoso se faz necessário o quanto antes, tanto da gestante quanto do companheiro para prevenir a recontaminação e a transmissão vertical. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), essa patologia é considerada uma prioridade global, devido ao risco de causar deficiências físicas e neurológicas graves em crianças (LAFETÁ et al., 2016). Na hipótese da não adesão ao tratamento, as implicações podem ser aborto espontâneo, nascimento prematuro, morte do recém-nascido, surdez, problemas visuais além de retardo mental, cabendo ao enfermeiro à responsabilidade de acolher a paciente, diante do que foi apresentado, questiona-se sobre as qualificações do enfermeiro e sua relevância perante o diagnóstico e tratamento.
Identifica-se a importância do enfermeiro, pois é um profissional que está ligado, diretamente, aos cuidados da gestante, por exemplo, durante a execução de consultas do pré-natal, período em que se realiza os acolhimentos e até mesmo a coleta da sorologia do VDRL, em casos que sinalizam resultados positivos, o enfermeiro pode prescrever Penicilina Benzatina, conforme protocolo do Ministério da Saúde e das Secretarias de Saúde ou rotinas da instituição de saúde, além de se tornar responsável pela educação em saúde, tanto das gestantes quanto de seus companheiros, trazendo, para isso, as informações adequadas frente à gestação, parto e puerpério. O estudo justifica-se por, de forma ampla, repassar informações acerca da sífilis congênita para todas as pessoas, profissionais de saúde ou não, com ênfase nos aspectos: fisiopatológicos e epidemiológicos bem como no tratamento e atribuições que competem à enfermagem no âmbito de prevenção, promoção, controle epidemiológico e cuidados prestados.
2. OBJETIVO
Especificar as atribuições do enfermeiro sobre à sífilis congênita, frisando-se o diagnóstico, tratamento e prevenção.
3. MÉTODO
Para o desenvolvimento deste estudo foi utilizado o método conhecido como revisão bibliográfica integrativa. Ele nos proporcionou uma abordagem extensa para realização da sistematização do conteúdo teórico. Foram utilizadas etapas como elaboração de perguntas, avaliação dos critérios para inclusão e exclusão, coleta de dados e análise do material e seus resultados (LAKATOS; MARCONI, 2011). No caso deste estudo, o tema de interesse se tratou da atuação do enfermeiro no combate à Sífilis Congênita. Para a realização desta pesquisa foram utilizadas as seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e Scientific Eletronic Library Online (Scielo).
Para a composição deste trabalho selecionamos dezesseis artigos científicos nacionais e internacionais na íntegra indexados entre os anos de 2010 a 2019. Eles foram planilhados e compuseram a revisão desse estudo. Foram excluídos artigos científicos que continham somente o resumo, não disponíveis para download gratuito bem como aqueles que estavam fora dos anos de 2010 até 2019. As palavras-chave (ou descritores) acionadas para a coleta dos materiais foram as seguintes: Sífilis Congênita; Papel do Profissional de Enfermagem; Educação; Prevenção de Doenças.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Após o levantamento das referências e após a análise dos conteúdos citados, foram organizados quanto ao ano, base de dados, título, métodos e principais resultados. As descrições dos artigos selecionados para o presente estudo estão apresentadas no quadro 1 a seguir.
Quadro 1 – Descrição dos artigos segundo ano, título do artigo, método, principais resultados. São Paulo, 2019
| Nº | Autor e Ano | Título | Método | Principais resultados |
| 1 | Azevedo, D.M.S. et al. 2019 | Incidência e Caracterização dos Casos de Sífilis Congênita na Maternidade de um Hospital do Sudoeste Baiano | Descritivo transversal | Foi encontrado deficiência quanto ao cumprimento da ficha de notificação, o que confirma a necessidade de elaborar maneiras de aprimorar a qualidade dos sistemas de saúde. |
| 2 | Silva IMD et al. 2019 | Perfil epidemiológico da sífilis congênita | Estudo do tipo seccional, de caráter descritivo | O estudo mostra a necessidade de melhorias na qualidade da assistência pré-natal. |
| 3 | ANDRADE, R.F.V. et al. 2011 | Conhecimento dos Enfermeiros acerca do Manejo da Gestante com Exame de VDRL Reagente | Estudo descritivo quantitativo | A Enfermagem da Estratégia Saúde da Família (ESF) não apresentam conhecimento adequado em relação às ações que englobam cuidados com gestantes. |
| 4 | Domingues, R. M. S. M., LEAL, M. C | Prevalência de sífilis na gestação e testagem pré-natal: Estudo Nascer no Brasil | Estudo transversal | Constatou-se que foram atingidas as metas pré-estabelecidas pela OMS. |
| 5 | FEITOSA, J.A.S. et al. 2016 | Sífilis congênita | Revisão literária | Descreveu os principais aspectos relacionados à sífilis congênita |
| 6 | CUNHA, A.R.C.; HAMMAN, E.M. 2015 | Sifilis em parturientes no Brasil. Prevalência e fatores associados | Estudo transversal | A sorologia positiva está associada a não realização do pré-natal, ocasionando um menor número de consultas e início tardio do pré-natal. |
| 7 | Silva, D.M.A et al. 2014. | Conhecimento dos profissionais de saúde acerca da transmissão da Sífilis Congênita | Estudo transversal | Os profissionais de saúde que participaram da pesquisa apresentavam baixo conhecimento sobre prevenção e controle da sífilis congênita |
| 8 | DOMINGUES, R. M. S. M., LEAL, M. C | Incidência de sífilis congênita e fatores associados à transmissão vertical da sífilis: dados do estudo Nascer no Brasil | Estudo nacional hospitalar (pesquisa de campo) | A sífilis congênita segue como uma adversidade de saúde pública, associando-se ao aumento da vulnerabilidade social e imperfeições na assistência pré-natal. |
Fonte: Autoria própria (2019)
A análise do quadro 1 diz respeito a artigos revisados singularmente e que estão relacionados a assuntos pertinentes de cada autor supracitado, descrevendo a incidência e prevalência da Sífilis Congênita no Brasil, suas características, perfil epidemiológico e, por fim, o conhecimento dos profissionais da enfermagem referente à Sífilis Congênita.
5. DISCUSSÃO
Sífilis é uma doença infectocontagiosa causada pelo Treponema Pallidum, de evolução sistêmica e crônica, com manifestações cutâneas temporárias. A gestação e a ausência do tratamento ou a realização do mesmo de forma inadequada podem acarretar em sérias consequências para o feto (BITTENCOURT; PEDRON, 2012). O indivíduo portador de sífilis fica exposto às alterações físicas, sociais e psicológicas e o seu comportamento afeta o modo como o corpo combate à doença. Há, também, alterações nos hábitos, como, por exemplo, o sujeito fica acordado a noite inteira, o que reduz a eficácia do sistema imunológico (CUNHA; HAMMANN, 2015). É importante lembrar que o enfrentamento desta infecção se torna um precursor de qualidade das consultas de pré-natal. Nelas, o enfermeiro deve esclarecer quaisquer carências no enfrentamento da Sífilis Congênita (COSTA et al, 2013).
Referente à erudição da profissional enfermagem à sífilis na gravidez, Cunha e Hammann (2015) mostram que o maior número dos profissionais de saúde possui entendimento do manual do MS para a prevenção contra a Sífilis Congênita. É valido salientar que a utilização deste material durante as consultas de pré-natal, direciona a gestante para o tratamento e diagnóstico precoce, e, também, acaba sendo utilizado como indicador epidemiológico sobre a transmissão vertical. A literatura referente ao entendimento dos enfermeiros sobre as possíveis maneiras de prevenção, tratamento e controle da sífilis na gestação assegura que existem alguns enfermeiros que não possuem total compreensão para a realização de testes treponêmicos e não treponêmicos, perante a conduta tomada ao exame VDRL. Assim, há dificuldade na identificação das fases recentes da sífilis e no tratamento para a fase secundária da patologia, o que prejudica, também, os meios de prevenção e controle na gestante (ANDRADE, 2011).
Uma das intervenções efetivas para controle da sífilis congênita engloba disponibilizar acompanhamento durante o pré-natal e a coleta da sorologia deve ser feita no primeiro e terceiro trimestre gestacional, de preferência deve ser realizado em sua primeira consulta de pré-natal, com o objetivo de identificar precocemente o presumível caso de sífilis e, assim, incluir a gestante em um programa de tratamento a fim de preservar o feto. O teste não treponêmico é necessário ser repetido no terceiro trimestre em virtude da probabilidade de infecção da gestante após o teste inicial (DOMINGUES et al, 2014; LAFETÁ et al, 2016). Porém, a quantidade de testes de VDRL é baixa ou é realizada de forma única durante o pré-natal. Dessa forma, consideramos a quantidade de casos em que as gestantes deixam de ser reavaliadas no terceiro trimestre.
Consegue-se expressar que a baixa cobertura de testes para sífilis em gestantes pode estar relacionada às limitações enfrentadas nos serviços de saúde, pois existem lugares em que não é disponibilizado o teste de triagem ou as gestantes não recebem retorno do resultado em tempo hábil (SILVA et al, 2015). O diagnóstico precoce de sífilis na gravidez é fundamental para que o tratamento da gestante seja pertinente. Detectou-se que há um percentual muito próximo a 100% de acertos. É provável que a falta de compreensão dos profissionais da Estratégia de Saúde da Família (ESF) referente ao controle da gestante com sífilis esteja apresentando ações que necessitam ser reforçadas pela educação continuada a partir de capacitações e supervisões em serviços com a intenção de promover uma assistência de qualidade à gestante no tratamento da doença (FEITOSA et al, 2016).
Em um estudo realizado em Fortaleza, notou-se que, em sua maioria, os enfermeiros que atuam na esfera da saúde da família de seis a dez anos conheciam a farmacologia alternativa para tratamento da mulher alérgica à penicilina bem como conheciam a periodicidade de requerimento do exame e diagnóstico para tratar a gestante e seu parceiro, porém, também afirmaram que não possuíam o correto conhecimento das ações preventivas e do controle da sífilis (SILVA et al, 2015). Diante de um estudo realizado recentemente em Teresina/PI, por Cunha et al (2015), com a intenção de analisar as ações desenvolvidas pela enfermagem na prevenção da Sífilis Congênita em ESF, certificou-se que havia a compreensão satisfatória quanto ao período de infecção do feto pelo Treponema Pallidum, relativamente às manifestações clínicas específicas de cada uma das fases da doença e do tratamento adequado da mesma.
Observou-se uma deficiência relacionada à conduta e abordagem dos parceiros, sendo necessário maior destaque na capacitação dos enfermeiros que exercem suas competências na ESF quanto à prevenção da Sífilis Congênita, especialmente em relação à atenção às informações em que os profissionais possuem conhecimento mais defasado. Em 2012, no Brasil, foi realizado um estudo para verificar a incidência da Sífilis Congênita e obteve-se como resultado uma tendência ao aumento das notificações no Brasil, havendo desigualdades sociais na distribuição dos casos. Observa-se a variável negativa na incidência da doença em municípios que aderem ferramenta Saúde da Família, porém, esse efeito, defende a teoria de avanço após a cobertura do pré-natal e a característica demográfica dos municípios no quais a ferramenta de saúde da família foi implementada (COSTA et al, 2013).
Ao descrever a assistência do pré-natal para a realização da prevenção à transmissão vertical da sífilis, compreende-se que estratégias inovadoras que introduzem melhorias na rede de apoio diagnóstico são necessárias para encarar e cuidar da doença na gestante e seus parceiros. É importante, também, na investigação dos casos e como prevenção por meio da melhoria da qualidade da assistência pré-natal (SILVA et al, 2015). Para mensurar a incidência de Sífilis Congênita ao nascimento e investigar os fatores ligados à transmissão vertical, foi efetuada uma pesquisa em 2016 que contou com 23.894 puérperas a partir de uma entrevista hospitalar, dos dados apresentados no prontuário e do cartão de pré-natal. Foi elaborada uma regressão logística uni variada para verificar os fatores associados. Esses estão associadas ao baixo grau de instrução materna e cor da pele negra, o que ocasionou no início tardio do pré-natal, em números menores de consultas e em exames sorológicos.
A mortalidade fetal se apresentou seis vezes superior nos casos de Sífilis Congênita e em recém-natos que apresentam maior frequência de internação. Essa doença se associa a uma maior vulnerabilidade social (FEITOSA et al, 2016). Em relação à capacitação dos enfermeiros sobre a patologia da sífilis, foram alcançadas melhores respostas sobre o tratamento da gestante com hipersensibilidade ao princípio ativo do antibiótico: a penicilina nos que receberam treinamento. Porém, sobre o tratamento da gestante com sífilis, aqueles que não receberam treinamento, em sua maioria, responderam de forma errônea (DOMINGUES et al, 2016). A realização por parte dos enfermeiros de treinamentos pontuais, ao que parece, não interfere no desempenho laboral. Dessa forma, para poder ter ciência dos resultados obtidos de um programa ininterrupto de treinamento, indica-se que não há distinções entre os enfermeiros que participam de um treinamento prévio aos que não concluíram o treinamento, ou seja, entende-se que a evolução técnica por parte dos enfermeiros só foi possível por meio da implantação do Sistema de Educação Continuada (SILVA et al, 2014).
Sobre o tratamento realizado com o parceiro, é importante solicitar VDRL e tratar conforme o resultado. O tratamento da mãe e do companheiro se torna um fator determinante devido ao risco de reinfecção bem como a não adesão ao tratamento do companheiro acarreta no tratamento materno inadequado, podendo levar a doença ao feto (MELO et al, 2011). Conforme o MS preconiza, nos casos de sífilis primária, o parceiro e a gestante irão ao mesmo tratamento, independente das manifestações clínicas. Nos casos de sífilis secundária e terciária, o tratamento do companheiro será realizado após avaliação clínica e laboratorial para que sejam tratados somente os que apresentarem o diagnóstico de sífilis confirmado (SILVA et al, 2019).
As condições relacionadas à assistência da Sífilis Congênita encontradas mostram que é necessário garantir novas estratégias com o propósito de moderar a transmissão vertical da sífilis. Dentre elas, faz-se necessária uma melhor qualificação dos profissionais de saúde no tocante à notificação à vigilância epidemiológica (AZEVEDO et al, 2019). Sobre isso, segundo as contribuições do estudo de Silva et al (2014), durante a formação acadêmica da saúde é importante considerar a maneira como a informação e o conhecimento acerca das doenças de notificação compulsória é transmitida, pensando que essa responsabilidade pela identificação e investigação destas doenças não é uma atribuição exclusiva do médico, mas sim de todos os profissionais da saúde.
Considera-se que mesmo que não seja função do enfermeiro prescrever o tratamento, ele opera em equipe, sobretudo nas consultas de pré-natal, no aconselhamento, no fornecimento de orientações, no esclarecimento de dúvidas bem como dá prosseguimento dos casos de gestantes com VDRL reagente. É possível que a insuficiência de conhecimento deste profissional lese as condutas a serem escolhidas frente ao problema. Porém, é imprescindível que os mesmos saibam manipular, adequadamente, tais casos (DOMINGUES et al, 2014). Vale salientar a importância de programas de educação permanentes propostos pelo setor de educação continuada da instituição para o prosseguimento de práticas de saúde respaldadas em conceitos científicos, considerando que muitos profissionais nunca passaram por nenhum tipo de capacitação sobre a temática sífilis, pois, em sua maioria, tinham motivação para participar dos treinamentos contrapondo que não havia melhorias frente suas experiências profissionais e que os mesmos eram altamente teóricos (MELO et al, 2011).
Durante o tratamento é fundamental partir da equipe de enfermagem a compreensão desse tratamento bem como das ações dos fármacos utilizados. Desse modo, deve-se favorecer a percepção do profissional enfermeiro em perceber as alterações no sistema imunológico do paciente, permitindo, para isso, a atuação em medidas de profilaxia. No tratamento assim como na congênita, é utilizada Penicilina. Trata-se de uma droga exclusiva devido a sua eficácia para o tratamento da sífilis, embora outras drogas, como, por exemplo, a ceftriaxona e a azitromicina sejam alternativas, mesmo que sua ação não seja idêntica à da penicilina, são utilizadas como 2ª linha no tratamento (SOUSA et al, 2016). É de grande relevância que a equipe de enfermagem seja periodicamente capacitada quanto ao tratamento da sífilis para não adotar ações incorretas no atendimento à população. Sendo assim, é imprescindível que estas sejam reconhecidas e valorizadas por profissionais como fundamentais para o desenvolvimento das atividades assistenciais (BASSO et al, 2012).
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente artigo conclui que a incidência elevada da Sífilis Congênita está diretamente correlacionada à má qualidade da assistência oferecida durante o pré-natal devido ao número insuficiente de consultas, à conduta indevida dos profissionais de saúde e à deficiência na prevenção, promoção, tratamento e na abertura tardia do pré-natal. Além disso, observou-se a necessidade de notificar a doença para controle epidemiológico no país. Os estudos revelaram que apesar de metas governamentais para erradicação da doença, houve um aumento significativo de casos no Brasil nos últimos anos. A vista disso, a assistência e necessidade de mobilizar e impulsionar novas estratégias com o propósito de conter a transmissão vertical da sífilis, dentre elas, uma melhor capacitação dos profissionais envolvidos e a própria vigilância epidemiológica quanto ao preenchimento do formulário de notificação são ações importantes.
A análise bibliográfica presente contribuiu como forma de subsidiar, impulsionar e mobilizar ações na área da saúde voltadas às melhorias na esfera da assistência às gestantes sifilíticas. Além disso, espera-se esclarecer as pessoas, sejam elas usuários ou profissionais de saúde, acerca da importância da realização do Pré-Natal bem como sobre o papel fundamental do enfermeiro na prevenção da Sífilis Congênita. Dessa forma, sobrevém a educação continuada e a sensibilização dos responsáveis envolvidos. Uma das estratégias para minimizar a incidência dos casos de Sífilis Congênita implica em maneiras de como a enfermagem deve proceder, a princípio, a partir das consultas de pré-natal e da análise e tratamento bem como o estudo concluiu que é de extrema importância a realização de notificações.
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[1] Graduanda de Enfermagem.
[2] Graduando de Enfermagem.
[3] Graduanda de Enfermagem.
[4] Graduanda de Enfermagem.
[5] Mestrado em Especialização em andamento em Enfermagem dermatológica: Feridas. Especialização em andamento em Aperfeiçoamento em a arte de negociar e vender. Aperfeiçoamento em Leader Training. Aperfeiçoamento em Pedicuro Calista. Graduação em Enfermagem.
Enviado: Novembro, 2019.
Aprovado: Novembro, 2019.
