REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
LIMA, Fabrizzio Omir Barbosa Barros [1], PIN, Laís Cristina de [2], RIBEIRO, Fernando Rodrigues [3], ESPÓSITO, Mario Pinheiro [4]
LIMA, Fabrizzio Omir Barbosa Barros. Et al. Apneia Obstrutiva do Sono pós cirurgia bariátrica: Revisão bibliográfica. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 07, Vol. 14, pp. 56-63. Julho de 2019. ISSN: 2448-0959
RESUMO
A obesidade pode ser caracterizada como uma doença que tem se tornado, cada vez mais, recorrente na vida dos mais diversos públicos, sendo entendida, por muitas nações, como um problema de saúde pública. Quando atinge grandes proporções, tende a favorecer e/ou agravar alguns problemas sendo os mais recorrentes a hipertensão arterial, a diabetes melitus, as artropatias degenerativas, a apneia do sono (objeto deste estudo) e/ou disfunções de caráter respiratório e/ou cardiovascular. Dessa forma, a literatura aponta que são inúmeros os elementos que fazem com que o paciente seja conduzido à cirurgia bariátrica para a contenção da obesidade, sendo os mais recorrentes a má qualidade de vida, a redução da expectativa de vida bem como as altas taxas de ineficiência dos tratamentos tradicionais voltados ao controle da obesidade. Adotou-se, nessa perspectiva, a doença conhecida como Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) visto que tem sido um episódio recorrente na vida dos pacientes que passaram pela bariátrica. Pode ser entendida como uma recorrência da obstrução parcial ou total da via aérea superior durante o sono. Em adultos, a obesidade é um dos principais fatores para a presença da AOS. Assim, o escopo principal deste trabalho é a realização de uma revisão sobre a literatura relacionada com o desenvolvimento da AOS a longo prazo em pacientes que se submeteram a cirurgia bariátrica.
Palavras-chave: Apneia Obstrutiva do Sono, cirurgia bariátrica, polissonografia.
INTRODUÇÃO
A OBESIDADE
Para Ceneviva et al (2006) um paciente pode ser diagnosticado como obeso quando este possui um acúmulo expressivo de gordura corporal, visto que esse prejudica, em graus elevados, a sua saúde. Esse diagnóstico, segundo os autores, considera o índice de massa corporal (IMC) que, por sua vez, corresponde à razão do peso corporal em quilos pelo produto da altura, considerando este pela altura ao quadrado, ou seja, em metros. Um paciente pode ser considerado como obeso quando este possui IMC igual ou superior à 30 kg/m2. Assim sendo, quando o excesso de peso é acima do IMC ≥ 40kg/m2, essa obesidade passa a ser do tipo III, ou seja, como mórbida. Entre as várias patologias que são frequentes ou agravadas pela obesidade, destacam-se a hipertensão, diabetes mellitus tipo II, dislipidemias, coronariopatias, e apneia obstrutiva do sono.
A APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (AOS)
Segundo o estudo feito por Neto (2013), a doença denominada de Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) pode ser definida como uma patologia que desencadeia episódios recorrentes de obstrução parcial ou total da via aérea superior durante o sono, o que ocasiona, automaticamente, na dessaturação da oxi hemoglobina bem como na fragmentação do sono. Nesse contexto, há uma vasta gama de elementos propostos pela literatura para explicar que a fisiopatologia da AOS é multifatorial, logo, é decorrente das alterações de caráter anatômico da via superior aérea assim como do esqueleto facial, ambos associados as alterações neuromusculares da faringe. Dessa forma, para Neto (2013), a Apneia pode ser compreendida como a ausência do fluxo de ar por um período equivalente a 10 segundos ou mais.
Assim, durante a hipopneia, é comum que haja uma redução do fluxo respiratório em, pelo menos, 50%, desencadeando, em muitas das vezes, na dessaturação de 3% do oxigênio, o que faz com que o portador desperte. Ainda segundo o estudo de Neto (2013), o padrão a ser acionado para o diagnóstico da AOS deve ser feito a partir da polissonografia durante uma noite inteira, em um laboratório de sono, para que a análise seja efetiva. É correto afirmar que o uso do IAH é o critério mais adequado para a atribuição do grau de severidade da AOS. Dessa forma, um IAH entre 5 e 15 AOS é considerado como leve; de 15 a 30 AOS como moderado, e, por fim, igual ou superior a 30 é considerado como grave.
É um estudo importante pois, a obesidade, tem se revelado como um dos principais fatores para o desenvolvimento da AOS (CENEVIVA et al, 2006). Assim, para Salles et al (2013), de 60% a 70% dos pacientes diagnosticados como portadores de AOS são obesos. Esse mesmo estudo aponta que a incidência da AOS entre pacientes com obesidade de nível II é de 12 a 30 vezes maior do que para a população não obesa ou que portam outros graus de obesidade. Nesse contexto, Salles et al (2013) frisam que investigações clínicas desempenhadas por laboratórios detectaram que a incidência da AOS é de 42% a 48% para o público masculino obeso e de 8% a 38% para o público feminino obeso. Nessa linha de raciocínio Ceneviva et al (2006) frisam que a AOS pode acarretar em algumas consequências para os seus portadores.
As mais frequentes são a privação contínua do sono, a presença da sonolência diurna e o prejuízo no metabolismo. Dessa forma, Neto (2013) elucida que a AOS pode, ainda, tornar os pacientes predispostos ao agravamento da obesidade. Sobre dados, seu estudo aponta que esta patologia afeta cerca de 24% dos homens e 9% das mulheres dos Estados Unidos, sobretudo os que possuem de 30 a 60 anos. Para essa estimativa utiliza um IAH ≥ 5 por hora de sono para o cálculo. Enfatiza que ao utilizar como critério um IAH ≥ 15 por hora chegará a hipótese de que 9% dos homens e 4% das mulheres serão afetados. Sobre os brasileiros, Neto (2013) aponta que dados sobre a frequência da AOS ainda são muito restritos. Frisa que em um trabalho recente realizado com 1042 voluntários, na faixa etária de 20 a 80 anos, residentes na cidade de São Paulo e que realizaram o teste de polissonografia durante uma noite inteira são propensos à AOS. Constatou-se que 32,8% dessa população possui AOS.
A RELAÇÃO ENTRE OBESIDADE A AOS
Estudos indicam que o aumento de 10% do peso corporal em um período equivalente a quatro anos pode elevar o grau de desenvolvimento da AOS em até 6 vezes (NETO, 2013; GHELLER, 2014; BARROS et al, 2015). Tal ganho de peso aumenta, também, o grau de severidade da AOS em até 32%. Assim, para cada 1% de alteração no peso, há, automaticamente, uma modificação de até 3% no IAH. Espera-se, nesse sentido, que haja um aumento de cerca de 1% no IAH para cada 1kg/m² no IMC basal. Considerando tais dados, pode-se afirmar que adultos que aumentam o seu peso em 10% estão seis vezes mais propensos a desenvolver a AOS, sobretudo a de caráter moderado ou grave em relação ao público que mantém o seu peso estável. Todavia, quando há a perda de peso de 10%, há uma melhora de até 20% da AOS.
A literatura aponta que a obesidade visceral é caracterizada por atuar como um depósito de gordura sobretudo nas regiões do abdome e do pescoço, o que faz com que a AOS se desenvolva com mais facilidade (NETO, 2013; GHELLER, 2014; BARROS et al, 2015). Nesse sentido, espera-se que como a obesidade é o principal elemento motivador para o desenvolvimento da AOS, com o seu efetivo tratamento e consequente redução, a redução do IAH a partir da melhora dos índices de dessaturação da oxi hemoglobina bem como a extinção da fragmentação do sono. Percebe-se que a cirurgia bariátrica tem sido encarada como a melhor opção para o tratamento da obesidade desde que haja outras atividades complementares a este processo, como a terapia para o controle do ganho de peso. É uma estratégia positiva pois além de melhorar o metabolismo do indivíduo, amplia-se a sensação de bem-estar.
APNEIA DO SONO E CIRURGIA BARIÁTRICA
A cirurgia bariátrica é uma forma de tratamento da obesidade grau III. Para Neto (2013) é a estratégia mais eficaz para se reduzir o peso a longo prazo. Dessa forma, é esperado que com a realização da cirurgia haja uma diminuição expressiva da incidência da AOS na vida desse paciente. Assim, como existe uma relação mútua entre a AOS e a obesidade, observa-se que sujeitos que possuem a indicação para a realização da cirurgia bariátrica possuam altos índices de AOS. O mesmo estudo aponta que a prevalência da AOS em pacientes submetidos a este tratamento cirúrgico varia de 58% a 100%, entretanto, aponta que de 15% a 19% desses portadores são diagnosticados antes da cirurgia.
RESULTADOS
Scheuller et al (2001), em seu estudo, considerando o Índice de Distúrbios Respiratórios (IDR) de 15 pacientes portadores de obesidade mórbida bem como de AOS 15 anos avaliaram o quadro desses 15 anos após a realização da cirurgia bariátrica. Identificaram que a média para a perda de peso de todos esses pacientes avaliados foi de 44%. Todos eles apresentaram uma melhora significativa de IDR bem como de saturação do oxigênio. Entretanto, esse mesmo estudo identificou que um paciente voltou a ganhar peso assim como apresentou índices elevados de AOS. Assim, é possível afirmar, segundo Scheuller et al (2001), que 14 desses avaliados apresentaram redução do IDR maior do que 50%.
Um outro estudo feito por Guardiano et al (2003) detectou que a partir da análise de 8 pacientes 28 meses após a realização da Cirurgia de FobiCapella tiveram uma redução de 31% no IMC e 75% no Índice de Distúrbios Respiratórios (IDR). Esse mesmo estudo identificou que 5 dos 8 pacientes avaliados não precisaram mais da assistência respiratória com CPAP. Entretanto, frisam, no estudo, que foi preciso a realização de novas avaliações de forma periódica para se chegar a essas conclusões. Uma das justificativas para essa análise contínua se deve ao fato de que visavam continuar a tratar os pacientes que desejavam pela CPAP para a AOS residual.
Em um estudo realizado no Centro da Obesidade Mórbida (COM) do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL PUCRS) foram selecionados todos os pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica, entre dezembro de 2002 a julho de 2004, que apresentavam SAO, confirmada por polissonografia, de tal forma que 12 pacientes participaram do estudo. O peso médio passou de 151,9 Kg para 100,7 kg; a evolução do IMC foi de 55,5 para 34,1 kg/m². Isso significou perda média do excesso de peso de 70,5 (4).
Os pacientes foram reavaliados após 24,2 meses da cirurgia. Houve redução significativa no IAH no momento da reavaliação, com variação de mediana 43 de 46,5 eventos por hora para 16. Houve também melhora significativa na saturação basal da hemoglobina durante a noite, apresentando média de 85,7 para 94,5 e melhora significativa no nadir da saturação da hemoglobina, com média de 64,7 para 78,7. Entre os 12 pacientes reavaliados, 3 (25%) obtiveram cura da SAHOS, 6 (50%) obtiveram melhoras, passando a ter apneia leve a moderada e 3 (25%) permaneciam com SAHOS grave.
Um outro estudo transversal realizado entre novembro de 2011 e junho de 2012 em um hospital referência em cirurgias bariátricas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Estado do Ceará, foram selecionados 92 pacientes obesos com no mínimo três anos de pós-operatório de cirurgia bariátrica, dos quais 7 (7,6%) apresentavam diagnóstico de AOS previamente. O peso médio passou de 151,9 Kg para 100,7 kg; a evolução do IMC foi de 55,5 para 34,1 kg/m². Isso significou perda média do excesso de peso de 70,5. Entre os 7 pacientes diagnosticados com AOS, 6 (85%) obtiveram cura da doença e apenas 1 (15%) permaneceu com diagnóstico prévio. No entanto neste estudo não foi avaliado a gravidade da AOS, nem outros fatores como saturação de hemoglobina, por exemplo.
CONCLUSÃO
O diagnóstico de AOS depende da realização da polissonografia. Porém é latente que este exame é ainda de alto custo para a maioria da população brasileira, e pouco disponível na maioria dos centros médicos, reduzindo sua aplicação em grande parte dos pacientes. Dessa forma a maioria dos casos de AOS não são diagnosticados nos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica. Mesmo os dados registrados mostrando resultados satisfatórios, como 85% e 50% de cura da AOS pós tratamento cirúrgico para obesidade, em um período de até 3 anos, esses valores devem ser analisados com ressalvas, já que podem não representar todos os casos.
Por isso se faz necessário utilização de protocolos padronizados no rastreio da AOS em pacientes obesos, com realização de polissonografia antes do tratamento cirúrgico, no acompanhamento pós cirurgia bariátrica e e acompanhamento a longo prazo maior que 3 anos, para enfim alcançar uma relação mais precisa entre a cirurgia bariátrica e a redução ou cura da AOS.
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[1] Residente em Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial; Graduação em Medicina pela Universidade Federal De Grande Dourados– UFGD.
[2] Residente em Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial; Graduação em Medicina pela Universidade José do Rosário Vellano.
[3] Residente em Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, Graduação em Medicina pela Faculdade Presidente Antônio Carlos – FAPAC, Licenciatura Plena em Ciências Biológicas pela Universidade do Estado de Mato Grosso – UNEMAT.
[4] Doutor em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Enviado: Abril, 2019.
Aprovado: Julho, 2019.
