Avaliação da funcionalidade em pacientes com insuficiência cardíaca: Análise pela escala de desempenho de Karnofsky em hospital da região amazônica

ARTIGO ORIGINAL

SANTOS, Bráulio Erison França dos ^[1], MAGALHÃES, Tatyana Bezerra Teixeira ^[2], MOREIRA, Vanessa Santos ^[3], BARBOSA, Terezinha Alecrim ^[4], ALMEIDA, Cleiton Maia de ^[5], BENEVIDES, Pedro Henrique Silva ^[6], BUCAR, Ruy Arudá Ferreira ^[7]

SANTOS, Bráulio Erison França dos. Et al. Avaliação da funcionalidade em pacientes com insuficiência cardíaca: Análise pela escala de desempenho de Karnofsky em hospital da região amazônica. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 06, Vol. 08, pp. 129-142. Junho de 2019. ISSN: 2448-0959

RESUMO

A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica causada por uma alteração cardíaca estrutural e/ou funcional, resultando em débito cardíaco reduzido e/ou pressão intracardíaca elevada em repouso ou durante estresse. Por ser considerada a via final comum de todas as doenças do coração, seu diagnóstico, por vezes, pode causar grande impacto emocional no paciente uma vez que, além da queda da funcionalidade do indivíduo, ela possui um alto índice de morbidade e mortalidade. Com isso, o objetivo do estudo é analisar o perfil sociodemográfico, clínico e o grau de funcionalidade e desempenho físico dos portadores dessa patologia. A pesquisa caracteriza-se como transversal, não controlado e com abordagem quantitativa e qualitativa. A população de estudo constituiu-se de pacientes internados no Hospital de Clínicas Dr. Alberto Lima (HCAL) na cidade de Macapá – Amapá. Foi utilizado a Escala de desempenho de Karnofsky, validada para avaliação da performance física dos pacientes, um questionário sociodemográfico e um clínico, elaborados de acordo com as necessidades da pesquisa. Com isso, foi possível concluir que existem vários fatores inerentes ao comprometimento da funcionalidade nos portadores da IC, sendo alguns deles: o baixo nível educacional, social, os agravantes da doença que podem repercutir de forma negativa na qualidade de vida. Quanto maior o grau de classificação da New York Heart Association (NYHA) desse paciente, maior foi o prejuízo na funcionalidade, sendo que nesse estudo apenas 5% dos doentes necessitam de cuidados mínimos. A grande maioria é incapaz de trabalhar, e por muitas vezes são inaptos para realizar afazeres diários como os de autocuidado necessitando de cuidados gerais e específicos com uma certa frequência, o que demonstra que a IC é uma doença altamente incapacitante, e com alto custo social.

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca, funcionalidade, NYHA, karnofsky.

INTRODUÇÃO

O avanço da medicina propiciou um aumento da expetativa de vida de uma forma geral, no entanto, graças a essa revolução algumas doenças passaram a predominar no quadro epidemiológico mundial, sobretudo, nos países em desenvolvimento. Um reflexo desse cenário é a insuficiência cardíaca (IC) que comumente é a via final de comorbidades como, hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM) e coronariopatias, assim, graças à evolução terapêutica das doenças crônicas não transmissíveis esse quadro passou a ter grande relevância (ALBUQUERQUE et al, 2015).

O status de desempenho/funcionalidade, é um indicador que permite avaliar o bem-estar geral dos pacientes e os reflexos da doença na sua capacidade de realizar atividades da vida diária. Além disso, o mesmo permite uma melhor avaliação e direcionamento de possíveis intervenções que visam um melhor atendimento de pacientes portadores de doença crônica que limita a vida (BATISTA et al, 2014).

Aproximadamente 23 milhões de pessoas em todo mundo são portadoras de IC. A prevalência gira em torno de 1-2% da população geral em países desenvolvidos, crescendo para acima de 10% entre pessoas com mais de 70 anos de idade. No Brasil não existem estudos epidemiológicos sobre a prevalência da doença, porém, de acordo com o DATASUS, estima-se que cerca de 6,4 milhões de brasileiros sejam portadores da doença (EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY et al, 2016; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA et al, 2018).

A partir desse cenário, a IC é uma doença que implica diretamente sobre a funcionalidade em decorrência da sintomatologia clínica enfrentada pelo quadro. O impacto da doença sobre a vida do paciente é resultado direto de fatores como idade, sexo, ocupação profissional, outras comorbidades e classe funcional da New York Hart Association (NYHA). Em conjunto, esses fatores podem limitar significativamente as atividades diárias do paciente tanto no aspecto físico como mental (FURSTER et al, 2017)

Nesse sentido, esse estudo foi orientado pela busca de estabelecer um perfil sociodemográfico e clínico, e avaliar a implicância da IC no status de desempenho do paciente.

MÉTODOS

DESIGN, LOCAL E SUJEITOS

O presente estudo utilizou desenho observacional e corte transversal. Foi realizado no hospital de referência do estado do Amapá, o Hospital de Clínicas Dr. Alberto Lima (HCAL), localizado em Macapá, o qual atende a população proveniente de zonas urbanas e rurais. A população de estudo constitui-se de pacientes admitidos no hospital com diagnóstico confirmado de Insuficiência Cardíaca em qualquer estágio com 18 anos completos que concordaram em participar e possuíam condições cognitivas preservadas e autonomia nas respostas. Foram excluídos os que não se adequaram nos quesitos apresentados. Foram considerados como critérios de exclusão pacientes com diagnóstico diverso de doença cardíaca; pacientes com idade inferior a 18 anos; pacientes com comprometimento cognitivo grave o qual impediria a resposta adequada aos questionários; indivíduos que recusaram participação no estudo. O período de coleta de dados foi de fevereiro de 2019 a fevereiro de 2019; 32 pacientes foram convidados a participar do estudo, dos quais 12 não puderam participar devido a condições físicas e mentais. A amostra final analisada é formada por 20 pacientes.

INSTRUMENTOS E COLETA DE DADOS

Os instrumentos utilizados para medir as variáveis de interesse no estudo estão mostrados a seguir.

– Um questionário sociodemográfico que possui o propósito caracterizar o perfil dos pacientes portadores de Insuficiência Cardíaca. Para tal, o mesmo possui uma parte inicial para identificação do participante, contendo informações sobre nome e endereço, e a segunda parte do questionário é formada por perguntas fechadas, com múltiplas opções de resposta, no qual o paciente ou pesquisador preencheram com um “X” no espaço correspondente, quanto a sexo (masculino ou feminino), idade (menor que 20; entre 21 e 25; entre 26 e 30; entre 31 e 35; entre 36 e 40; entre 41 e 45; entre 46 e 50; entre 51 e 55; entre 56 e 60; entre 61 e 65; entre 66 e 70; entre 71 e 75; entre 76 e 80 e acima de 81), estado civil (solteiro; casado; divorciado e viúvo), grau de instrução (não estudou; 1 a 4 anos; de 5 a 8 anos e por mais de 8 anos), religião (católica; protestante ou evangélica; espírita; umbanda ou candomblé; sem religião e outra), cor (branca; negra; amarela; parda e indígena), arranjo familiar (mora sozinho; mora com cuidador familiar; mora com cuidador profissional; mora com cônjuge; mora com parentes da mesma idade; mora com filhos(as) /netos(as) /genro/ nora e outros arranjos) e renda mensal do núcleo familiar (nenhuma; até 3 salários mínimos; de 03 a 05 salários mínimos; de 5 a 8 salários mínimos; acima de 8 salários mínimos e recebe benefício social governamental).

-Um questionário clínico que tem perguntas abertas e fechadas com o objetivo de obter informações sobre a doença do paciente, o qual possui 12 itens com aspectos sobre a doença e seu tratamento, a saber: situação de atendimento do paciente no hospital, data do atendimento, classificação NYHA, classificação de acordo com o CID, perfil clínico do paciente, data do diagnóstico, etiologia, medicações, comorbidades, procedimentos cirúrgicos cardíacos e hábitos de vida.

-A Escala de desempenho de Karnofsky (KPS), criada em 1948 por David A. Karnofsky e Joseph H. Burchenal, que caracteriza-se como um instrumento cujo principal objetivo é avaliar a performance física dos pacientes sob o olhar e compreensão do profissional responsável a fim de interferir positivamente na terapêutica utilizada (PÉUS et al, 2013) Para tanto, os critérios avaliados são divididos em 3 grandes grupos sendo que cada um abrange escores referentes a capacidade funcional (CF) apresentada pela pessoa observada. Nesse ínterim, o primeiro grande grupo representa os pacientes que estão aptos a realizar suas atividades, necessitando apenas de cuidados mínimos; é correspondente aos scores de 80 – 100; o segundo representa aqueles que em algum momento precisarão de cuidados e frequentemente estão inaptos para o trabalho, é correspondente aos escores de 50 – 70; o terceiro e último grupo é relativo aos pacientes que requerem cuidados hospitalares pois estão inaptos para o desenvolvimento de suas atividades e corresponde aos score de 0 – 40. A variação dos scores, portanto, está compreendida em um intervalo de 0 – 100 variável de 10 em 10, onde 0 representa morte e 100 nenhuma evidência de doença.

A coleta de dados ocorreu por meio da aplicação dos questionários no HCAL. O questionário sociodemográfico podia ser auto-aplicável caso o indivíduo fosse funcionalmente alfabetizado e tivesse bom grau de instrução. Caso não conseguisse compreender as informações relatadas, este teve o auxílio de um dos pesquisadores no momento, que tiveram a função de repassar a ideia fundamental do texto sem modificações de sentido, fazendo com que o paciente compreendesse o que estava sendo questionado.

O questionário clínico e Karnofsky foram preenchidos pelos próprios pesquisadores, as respostas do questionário clínico foram obtidas com informações do prontuário do paciente. A coleta de dados ocorreu em diversos locais de atendimento ao paciente portador de insuficiência cardíaca: ambulatório, pronto-atendimento e, no caso de paciente internado, preferencialmente na primeira semana de internação.

ANÁLISE DOS DADOS

Após da realização dos questionários e escalas, os dados foram tabelados em planilha digital. Essas informações foram checadas primariamente quanto à qualidade dos dados, de forma a verificar a ocorrência de erros, observações atípicas, dados faltantes ou outras peculiaridades. Após estes procedimentos iniciais foi realizada a análise descritiva dos dados, com o intuito de visualizar as frequências absolutas e relativas de cada variável e o cumprimento dos objetivos do estudo. Para a construção dos gráficos e tabelas foram utilizados os programas Excel e Word.

CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

A presente pesquisa respeitou todos os preceitos e orientações referentes a Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos. O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Amapá (UNIFAP), que, concedeu aprovação para o estudo (número de protocolo do Certificado de Apresentação para Apreciação Ética: 68587417.0.0000.0003).

RESULTADOS

Responderam aos questionários 20 pacientes, sendo 60% do sexo masculino e 40% do feminino. Em relação à faixa etária, 5% tinham entre 21 e 25 anos, 5% entre 26 e 30 anos, 5% entre 31 e 35 anos, 10% entre 46 e 50 anos, 20% entre 51 e 55 anos, 5% entre 56 e 60 anos, 15% entre 61 e 65 anos, 10% entre 66 e 70 anos, 5% entre 71 e 75 anos, 5% entre 75 e 80, e 15% acima de 80 anos. Quanto ao estado civil, 55% são casados, 20% divorciados, 20% são solteiros e 5% viúvos. Em relação à etnia, 60% se autodeclaram pardos, 20% brancos, 15% negros, 5% indígena.

Quanto a procedência, 95% dos pacientes são da zona urbana de Macapá-AP, e os outros 5% são de outras cidades do estado do Amapá. Quanto à religião, 55% são protestantes, 40% católicos, e 5% se declaram sem religião. Quanto ao uso de cigarro e consumo de bebida alcoólica, 30% dos participantes relataram que ainda fumam cigarro, 40% consomem bebidas alcoólicas, sendo que 25% dos participantes fazem uso frequente das duas substancias.

Quanto ao grau de instrução/formação, 40% possuem apenas Ensino Fundamental incompleto, 25% concluíram até o Ensino Fundamental, 15% Ensino Médio incompleto, e 20% possuem Ensino Médio completo. Quanta à renda mensal, 65% relataram receber até 3 salários mínimos, 15% relataram não tem nenhum tipo de renda, 10% recebem apenas os benefícios do governo, e os 10% restantes, declararam receber mais do que 5 salários mínimos mensais.

Quanto ao núcleo/composição familiar, 20% dos pacientes relataram morar sozinhos, 40% moram com o conjugue, 25% moram com o conjugue e filhos, 5% moram com a mãe, e 10% moram com o cuidador responsável, conforme tabela 1.

TABELA 1: Perfil sociodemográfico dos pacientes com insuficiência cardíaca internados no Hospital de Clínicas Dr. Alberto Lima (HCAL) no ano de 2018.

Quanto a Escala de Classificação NYHA, 50% dos participantes eram perfil III, 30% perfil II, 15% perfil IV, e 5% perfil I, conforme gráfico 1. Sendo que o perfil clínico e hemodinâmico predominante é o Quente e úmido (Perfil B) com 55% dos participantes, seguido pelo Frio e Seco (Perfil D) com 25%, e do Quente e Seco (Perfil A) 20%.

GRÁFICO 2: Porcentagem dos participantes de acordo com a Classificação NYHA

Quanto a etiologia da IC, 15% dos pacientes apresentaram mais de um fator causal relacionado ao desenvolvimento da doença. Sendo que 50% dos pacientes relataram ter como uma das causas, a cardiopatia hipertensiva, 30% cardiopatia isquêmica, 20% cardiopatia valvar, e apenas 10% das IC foram consideradas idiopáticas. Dos pacientes com cardiopatia isquêmica, 50% relataram ter feito angioplastia.

Quanto ao tratamento ambulatorial e o uso das drogas que aumentam a sobrevida, 30% dos pacientes relataram usar apenas o IECA ou BRA em monoterapia, 25% usam pelo menos duas drogas modificadora de doença, sendo que a combinação mais comum, é a do betabloqueador com o IECA ou BRA, representado 60% dos casos; 25% relataram o uso de pelo menos 3 drogas modificadoras, sendo elas o betabloqueador com o IECA ou BRA, e espirolactona.

Quanto aos resultados da Escala de Desempenho de Karnofsky para classificação inicial do paciente quanto suas aptidões, apenas 5% doas participantes estão aptos a realizar suas atividades, necessitando apenas de cuidados mínimos, 70% dos participantes em algum momento precisarão de cuidados e frequentemente estão inaptos para o trabalho, e 25% dos participantes requerem cuidados hospitalares pois estão inaptos para o desenvolvimento de suas atividades.

Nota-se uma possível relação entre a classificação NYHA, o perfil clínico e hemodinâmico, e a escala de desempenho de Karnofsky, onde 100% dos participantes NYHA IV foram classificados quanto ao seu perfil clinico e hemodinâmico como Frio e Seco, e score de desempenho entre 40 e 20 pontos. Já os pacientes NYHA III, tiveram um padrão clinico e hemodinâmico predominante diferente, sendo 90% dos participantes são quentes e úmidos, e a pontuação na escala de desempenho teve uma significativa melhora, variando a pontuação entre 70 e 40 pontos. Já os participantes NYHA II, 50% são quentes e secos, com a escala de desempenho variando entre 90 e 50 pontos. E os participantes NYHA I, 100% é quente e seco, com 70 pontos na escala de desempenho, conforme gráfico 2.

GRÁFICO 3: Relação entre a classificação NYHA e a escala de desempenho de Karnofsky (KPS)

DISCUSSÃO

Os pacientes do estudo têm predominantemente idade acima de 50 anos, com baixo grau de escolaridade e baixo nível socioeconômico, o que pode ser relacionado ao fato do estudo ocorrer em um hospital público. A minoria dos pacientes (20%) mora sozinhos, o que é consistente com a literatura que demonstra que pacientes com insuficiência cardíaca são mais afetados pela fragilidade que a população geral de idosos (XAVIER et al, 2015; RODRIGUEZ-PASCUAL et al, 2014). A fragilidade é uma síndrome biológica caracterizada pelo declínio da função global e perda da resistência a estressores (XAVIER et al, 2015).

A maioria dos participantes encontra-se em perfil clínico NYHA III (50%) e IV (15%), sendo que 12 pacientes se recusaram a participar da pesquisa devido aos sintomas incapacitantes da insuficiência cardíaca descompensada, o que nos permite inferir que o número real de pacientes NYHA IV provavelmente é maior que o aqui demonstrado. Quando a insuficiência cardíaca se aproxima do seu estágio final, tem um dos maiores efeitos na qualidade de vida do paciente entre qualquer doença avançada, o que impacta negativamente no grau de funcionalidade do mesmo (BLINDERMAN et al, 2015, PELEGRINO FERREIRA et al, 2015). Os principais sintomas são dor, dispneia, fadiga e depressão e a maioria descreve pelo menos um sintoma como oneroso (MCILLVENNAN, 2016). Um estudo britânico demonstrou prejuízo em qualidade de vida nos pacientes com classe funcional NYHA maior, baixo nível socioeconômico e suporte social insatisfatório (IGBAL J et al, 2010). A depressão é uma comorbidade que afeta entre 40-70% dos pacientes com insuficiência cardíaca hospitalizados, está associada com menor aderência ao tratamento, aumento da mortalidade, reinternações, além de maior custo à saúde (ANGERMANN C., 2018; PELEGRINO FERREIRA et al, 2015) sendo geralmente não reconhecida e não tratada.

A avaliação funcional é uma medida das habilidades para realização de tarefas específicas sem significante limitação física, e mais recentemente vem emergindo como um componente-chave para a avaliação da saúde da população idosa, com comorbidades clínicas (MELLO et al, 2014). Nesse contexto, alguns estudos relacionados a IC demonstraram a associação entre os sintomas mais prevalentes da patologia e suas consequências no status de desempenho (EZEKOWITZ et al, 2011).

Um estudo realizado com 172 portadores de IC buscou estabelecer uma relação entre Karnofsky Performance Status Scale (KPS) e a Classificação da New York Heart Association (NYHA), visando ver os reflexos da patologia no status de desempenho. O mesmo estabeleceu uma força moderada de associação entre KPS e NYHA, e que os dois avaliados de forma simultânea para avaliação da funcionalidade forneceriam informações adicionais na prática clínica, já que o KPS é uma escala de desempenho utilizada para avaliação da funcionalidade em múltiplas áreas, e o NYHA é direcionado apenas aos pacientes portadores de IC. Sendo que os resultados obtidos estabelecem uma relação de que quanto maior a classificação NYHA, pior o desempenho no KPS (JOHNSON et al, 2014).

No presente estudo, foi obtido resultados similares com o de Johnson em relação a possível associação entre as duas escalas, sendo que apenas 5% dos doentes necessitam de cuidados mínimos e a grande maioria frequentemente estará incapaz de trabalhar, necessitando de cuidados em algum momento, o que demonstra que a insuficiência cardíaca é uma doença altamente incapacitante, com alto custo social, fato este que está de acordo com a literatura (TORRES et al, 2015)

CONCLUSÃO

A IC é uma doença que incapacita significativamente o paciente, gerando uma queda da função global do mesmo, que pode ser explicada por fatores inerentes relacionados ao nível educacional, social e os agravantes clínicos da doença.

Os pacientes classificados nos grupos NYHA III e IV muitas das vezes estavam inaptos para realizar afazeres diários como os de autocuidado, por exemplo. Além do mais, pode-se subtender que os pacientes que não foram entrevistados devido incapacidade funcional poderiam aumentar ainda mais essa estatística. Vários fatores podem estar ligados a um pior status de desempenho, sendo que os principais seriam: idade, comprometimento físico-mental, comorbidades associadas, e principalmente, grupo funcional NYHA/comprometimento.

Dentro desse cenário, o fato que mais chama a atenção é a forte limitação funcional social e laboral que a doença causa, incapacitando muitas das vezes o paciente e, principalmente, segregando-o. Demonstrando assim a importância da continuidade da pesquisa e de novos estudos, para avaliar outros fatores que possam estar relacionados à funcionalidade, e prover um melhor acompanhamento aos portadores dessa grave doença.

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^[1] Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (2003), Mestrado em Ciências da Saúde área de Epidemiologia e Saúde Pública e Título de Especialista em Medicina Legal e Perícia Médica. Especialista em Metodologias Ativas pelo Hospital Sírio-Libanês, especialista em Docência na Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Atualmente é médico do Hospital de Clínicas Dr. Alberto Lima (HCAL), perito médico da Justiça do Trabalho (TRT/AP) e professor do colegiado de medicina da Universidade Federal do Amapá (UNIFAP). Tem experiência nas áreas de Clínica Médica, Medicina Ocupacional e Perícia Médica.

^[2] Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Pará (1999), Pós-graduação em Clínica Médica pela UNESP -SP. Especialista em Cardiologia pelo INCOR USP. Título de Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia.

^[3] Acadêmica do 9° período do curso de medicina da Universidade Federal do Amapá.

^[4] Acadêmica do 11° período do curso de medicina da Universidade Federal do Amapá.

^[5] Acadêmico do 7° período do curso de medicina da Universidade Federal do Amapá.

^[6] Acadêmico do 11° período do curso de medicina da Universidade Federal do Amapá.

^[7] Acadêmico do 11° período do curso de medicina da Universidade Federal do Amapá.

Enviado: Abril, 2019.

Aprovado: Junho, 2019.