ARTIGO ORIGINAL
FAÍCO, Marina Matos de Moura [1], AZEVEDO, Lorena Resende Lima [2], LOPES, Maria Carolina Rodrigues [3], FILHO, Klinger Soares Faíco [4]
FAÍCO, Marina Matos de Moura. Et al. Ação estrogênica central e suas repercussões na saúde mental durante o climatério. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 06, Ed. 08, Vol. 05, pp. 51-63. Agosto de 2021. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/climaterio
RESUMO
O climatério caracteriza-se por um período crítico em que se observam profundas mudanças físicas e psíquicas, marcadas por instabilidade hormonal e emocional que ocasiona impacto negativo sobre a qualidade de vida da mulher. É provável que a elevação do hormônio folículo-estimulante, assim como a redução dos estrogênios estejam relacionadas aos sintomas mentais durante o climatério, já que tem sido descrito um aumento de episódios depressivos durante essa fase da vida da mulher. Dessa forma, este trabalho teve como objetivo discutir se a prevalência de transtornos mentais em mulheres durante o climatério estaria relacionada às alterações hormonais observadas neste período. Para isso foi realizada uma pesquisa do tipo exploratória que utilizou o método de revisão bibliográfica de artigos publicados entre 2010 e 2019. Foram pesquisadas palavras-chave: climatério, menopausa, saúde mental, gonadotrofinas, saúde da mulher. Os resultados analisados demonstram que existem evidências clínicas sobre os benefícios promovidos pela reposição hormonal de estrogênios na cognição feminina, explicada pela interação estrogênica com a neurotransmissão e neuromodulação no sistema nervoso central. Também existem evidências de que a associação entre antidepressivos e terapia de reposição hormonal utilizando estrogênios, na ausência de contraindicações, pode acelerar a resposta aos antidepressivos no tratamento dos transtornos mentais apresentados pelas mulheres durante o climatério.
Palavras-Chave: menopausa, terapia de reposição hormonal, depressão.
INTRODUÇÃO
As diversas etapas da vida da mulher são demarcadas pela função ovariana, sendo uma delas o climatério, considerado o período de transição entre a fase reprodutiva e não reprodutiva da vida da mulher. A menopausa, marco desta fase, resulta da perda da função folicular ovariana e a consequente cessação permanente das menstruações. É um acontecimento fisiológico que se manifesta de forma evidente à perda da função reprodutora, embora essa modificação também abranja vários outros processos simultaneamente em diferentes órgãos e sistemas. Os efeitos da carência estrogênica são diferentes para cada mulher e interferem nas condições de saúde e bem-estar individuais. As alterações endócrinas no organismo feminino durante o climatério resultam em instabilidade hormonal e emocional que se manifestam através de sintomas somáticos, metabólicos e cognitivo-comportamentais, que ocasionam impacto negativo sobre a qualidade de vida da mulher, o que torna este período conturbado (ANDERSON et al., 2012; PASSOS et al., 2017).
Observa-se durante o climatério uma elevada prevalência de transtornos mentais, que cursam com alterações do humor como ansiedade, depressão, irritabilidade, labilidade e instabilidade emocional. Essas alterações estão relacionadas às mudanças hormonais, e, se associam com alterações na modulação neuronal mediada pela adrenalina, noradrenalina, serotonina, opióides e ácido gama-aminobutírico (GABA) sobre os hormônios hipofisários, assim como alterações de seus níveis em função da deficiência estrogênica (PASSOS et al., 2017).
Os sintomas psíquicos observados nesta fase podem reduzir a satisfação pessoal e interferir nas relações interpessoais, familiares, conjugais, sexuais e laborais. Observa-se um aumento na incidência de episódios depressivos relacionados às alterações hormonais durante tal transição. A elevação do hormônio folículo-estimulante (FSH), assim como a redução dos estrogênios parecem relacionadas a estes sintomas mentais, inclusive observa-se um aumento na incidência de episódios depressivos durante o climatério (ANDERSON et al., 2012; NÚÑEZ e MÉNDEZ, 2012; PASSOS et al., 2017).
Considerando os mecanismos pelos quais o climatério pode modificar a função cognitiva, é importante ressaltar que estes efeitos podem ser diretos ou indiretamente relacionados ao efeito das alterações hormonais sobre o cérebro da mulher. As flutuações nos níveis de hormônios estrogênios ou a supressão destes exercem efeitos sobre o sistema nervoso central (SNC) que podem influenciar as funções cognitivas. Dentre estas alterações, há de se considerar, alterações nos níveis de neurotransmissores, crescimento neuronal e formação de sinapses, ação antioxidante, regulação da homeostase do cálcio e formação de segundo mensageiro – processos determinantes no funcionamento cerebral (NEWHOUSE et al., 2010; GREENDALE; DERBY e MAKI, 2011).
O córtex pré-frontal, região cerebral que desempenha função indispensável no processamento de funções relacionadas à cognição incluindo as emoções, motivação, aprendizagem e memória, demonstra alterações na expressão gênica de proteínas relacionadas à neurotransmissão durante o climatério. Dentre os neurotransmissores que agem nesta região destacam-se a dopamina, norepinefrina, serotonina, histamina, hipocretina e hormônios esteroides incluindo corticosterona e 17 β-estradiol (SÁRVÁRI et al., 2010). O hipoestrogenismo progressivo poderia responder por tais alterações nesta etapa da vida da mulher, uma vez que parece interferir na síntese de neurotransmissores e consequentemente na modulação do comportamento psíquico.
Existem evidências clínicas dos benefícios promovidos pela reposição hormonal de estrogênios sobre a cognição feminina. Estudos em modelos animais que mimetizam os efeitos do hipoestrogenismo em mulheres no climatério demonstram que o 17 β-estradiol facilita o processo de aprendizagem e memória e alivia a ansiedade. A ausência ou queda nos níveis endógenos de 17 β-estradiol, assim como a reposição deste hormônio, em modelos animais, alteram comportamentos dependentes de processamento de informações no córtex pré-frontal (SÁRVÁRI et al., 2010).
Desta forma, estaria a prevalência de transtornos mentais em mulheres durante o climatério relacionada ao hipoestrogenismo? Diante da atual controvérsia entre os riscos e benefícios da terapia de reposição hormonal, seria este mais um ponto favorável a este tipo de intervenção? Mulheres com transtornos mentais diagnosticados ou exacerbados durante o climatério seriam beneficiadas com a terapia de reposição hormonal?
O presente estudo buscou elucidar alguns pontos importantes para a compreensão dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos nos transtornos da saúde mental das mulheres durante o climatério.
METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa do tipo exploratória que utilizou o método de revisão bibliográfica de artigos em que foram analisados trabalhos publicados entre 2010 e 2019 por meios escritos e eletrônicos, como livros, periódicos científicos, teses e dissertações, anais de encontros científicos e páginas de web sites, de idiomas inglês, espanhol e português. Foram pesquisadas palavras-chave: climatério, menopausa, saúde mental, gonadotrofinas, saúde da mulher, em bases de dados como LILACS, MEDLINE, IBICT, SciELO e BIREME, à procura de artigos nacionais, internacionais e das melhores evidências científicas disponíveis, as quais foram classificadas de acordo com seu nível e grau de recomendação. A seleção inicial dos artigos foi realizada com base em seus títulos e resumos e, quando relacionados ao assunto, buscou-se o texto completo. Foram utilizadas as revisões sistemáticas, identificando-se ainda as diretrizes, guidelines e consensos relacionados ao tema. Todos os artigos foram candidatos à inclusão, não havendo critério de exclusão quanto ao desenho do estudo, tendo em vista a necessidade de uma revisão abrangente. Após levantamento do material, foram realizadas as análises textuais, temática e interpretativa das informações coletadas para verificar a influência hormonal em possíveis transtornos mentais em mulheres durante o climatério.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O corpo é uma construção onde se imprime diferentes marcas e diferentes contextos culturais. Estar saudável ou doente depende de como se enfrenta e enxerga a vida. Durante o climatério, a realidade do envelhecimento e a possibilidade de adoecer se tornam grandes desafios. Para superar esse paradoxo as mulheres necessitam de muito apoio da família e profissionais de saúde (SOARES e FREY, 2010; SOARES et al., 2012).
O climatério corresponde à transição do período reprodutivo para o não reprodutivo e pode ser considerado uma síndrome caracterizada por sintomas físicos, psicológicos e sociais, uma vez que, ainda desperta nas mulheres além do medo de envelhecer e gera conflitos que atingem a sexualidade.
Corresponde à transição do período reprodutivo para o não reprodutivo. A redução da produção dos hormônios esteroides sexuais pelos folículos ovarianos, principalmente estrogênio e progesterona, ditadas por alterações no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano e pelos efeitos cerebrais dos hormônios sexuais, influenciam, em conjunto, a resposta do cérebro humano ao meio ambiente e são consideradas o principal aspecto biológico desta fase (SOARES et al., 2012; PASSOS et al., 2017).
Os transtornos decorrentes de tais alterações hormonais se iniciam na denominada perimenopausa, período em que se observam as primeiras irregularidades menstruais, em média aos 45 anos; e que se estende até 01 ano após a menopausa (última menstruação). Durante a perimenopausa, ocorrem flutuações dos níveis séricos hormonais, culminando em hipoestrogenismo, observado pelo aparecimento de sintomas vasomotores como fogachos, sudorese noturna, atrofia vaginal, disfunções sexuais, sintomas urinários, além do aumento de risco para doença cardiovascular e osteoporose. Ainda, são comuns manifestações psíquicas e transtornos de humor, exteriorizadas por irritabilidade, nervosismo, depressão e ansiedade (SOARES et al., 2012; PASSOS et al., 2017; TAYLOR; PAL e SELI, 2019).
O envelhecimento pode cursar com uma redução fisiológica na produção de androgênios, tanto pelos ovários quanto pelas glândulas adrenais, especialmente da dehidroepiandrosterona (DHEA). Tal deficiência androgênica pode resultar em sintomas que se assemelham aos resultantes da deficiência estrogênica, como redução do desejo sexual, diminuição da sensação de bem-estar ou mudança de humor, fadiga persistente e inexplicável, perda de massa óssea, redução da força muscular, rarefação dos pêlos e alterações de memória e função cognitiva (SOARES e FREY, 2010; CALDERÓN; NARANJO e FELPETO, 2012; PASSOS et al., 2017).
Os fogachos, resultantes de resposta vasomotora relacionada à diminuição dos níveis de estrogênio, são caracterizados como uma sensação de calor espontâneo associado à transpiração, palpitação e ansiedade; e, descritos como um dos principais incômodos observados nesta fase da vida da mulher. O mecanismo responsável pelo desencadeamento desta sensação ainda não foi estabelecido, mas parece relacionado a alterações no sistema termorregulador do hipotálamo controlado pelos níveis de estrogênio circulantes. No climatério, observa-se uma modificação no centro termorregulador cerebral que resulta em aumento da temperatura, vasodilatação e transpiração. Os níveis reduzidos de estrogênios parecem modificar as concentrações de endorfinas no hipotálamo, favorecendo a liberação norepinefrina e serotonina que reduzem o limiar do núcleo termorregulador resultando em inapropriada perda de calor – fogachos. Esses dados são sustentados pela observação de melhora dos sintomas termossensíveis ao tratamento com antidepressivos inibidores da receptação de norepinefrina e serotonina (CALDERÓN; NARANJO e FELPETO, 2012; PASSOS et al., 2017; TAYLOR; PAL e SELI, 2019).
A depressão acomete cerca de um terço das mulheres em algum momento de suas vidas, estimando-se uma prevalência de 8 a 40% no climatério. O medo de envelhecer, sentimento de inutilidade, e carência afetiva observada durante essa fase da vida das mulheres tem sido apontado como fatores que favorecem o desenvolvimento dessa condição. Há de se considerar que complicações como episódio depressivo maior e risco de suicídio, podem estar presentes, além das dificuldades sociais, matrimoniais e profissionais, que interferem e modificam a qualidade de vida das mulheres (PINKERTON; GUICO-PABIA e TAYLOR, 2010; SOARES e FREY, 2010).
Apesar de diversos fatores estarem associados ao declínio cognitivo relacionado à idade, a redução dos esteroides sexuais, como estrogênios e androgênios é crucial para o desenvolvimento dos prejuízos cognitivos observados nesta fase da vida (BRYAN et al., 2010).
A produção ovariana de estrogênios começa a declinar 1 a 2 anos antes da menopausa e alcança seu nadir cerca de 2 anos após o final do período menstrual. Comparado com os níveis durante a menacme (período reprodutivo da mulher), as concentrações plasmáticas de estradiol e estrona – estrogênios primários circulantes – são muito mais baixas. O cérebro é um importante órgão alvo para o estrogênio. Além dos efeitos diretos, os estrogênios influenciam as funções cerebrais através de efeitos vasculares e no sistema imune. Duas classes de receptores estrogênicos α e β são expressos em regiões específicas do cérebro. Outros receptores localizados na membrana plasmática auxiliam na regulação da cascata de sinalização intracelular e mediam efeitos rápidos que não envolvem ativação genômica. Algumas ações estrogênicas são potencialmente relevantes para a cognição e estudos demonstram que ocorrem modificações após a menopausa/climatério (BRYAN et al., 2010; TAYLOR; PAL e SELI, 2019).
Os estrogênios acentuam a plasticidade sináptica, o crescimento neurítico, neurogênese hipocampal e a potenciação a longo-prazo, eventos importantes para o processamento da memória episódica. Também protegem contra apoptose e injúria neural, incluindo toxicidade induzida por neurotransmissores excitatórios, β-amilóide, estresse oxidativo e isquemia, eventos demonstrados em protocolos experimentais. Esses hormônios influenciam vários sistemas neurotransmissores, incluindo acetilcolina (importante no processamento da memória), serotonina, noradrenalina e glutamato. Neurônios colinérgicos na região frontal do cérebro expressam receptores estrogênicos, e a reposição de estrogênios melhora a função colinérgica após ooforectomia. Tais neurônios são especificamente afetados pelo processo patológico da doença de Alzheimer. Importantes ações deletérias dos estrogênios são os efeitos pró-inflamatórios e as propriedades pró-trombóticas que podem contribuir para o desenvolvimento de doenças cerebrovasculares; uma vez que as patologias vasculares aumentam a severidade da demência na presença de doença de Alzheimer (BRYAN et al., 2010; ROCCA; GROSSARDT e SHUSTER, 2010; MORGAN; DERBY e GLEASON, 2018).
Há cerca de 100 anos atrás, poucas mulheres viviam além do climatério; hoje em dia, mais de um terço da vida das mulheres é vivido após a cessação da função ovariana – após a menopausa. Acredita-se que a reposição exógena de estrogênios exerça papel importante de neuroproteção sobre a função cognitiva e humor das mulheres em climatério. Estudos demonstram que o estrogênio auxilia na manutenção da memória verbal e espacial da mulher, e que as alterações cognitivas decorrentes da privação estrogênica são reversíveis. Por outro lado, tem sido demonstrado que a privação de estrogênios em longo prazo resulta em alterações irreversíveis na função e estrutura de neurônios que são sensíveis a estes hormônios (SOARES e FREY, 2010; CALDERÓN; NARANJO e FELPETO, 2012).
A vulnerabilidade da mulher a transtornos de humor está relacionada às questões emocionais, mas também é influenciada por questões biopsicossociais e culturais. A atividade sexual é diretamente relacionada com a função reprodutora da mulher e, quando se instala a menopausa, surge o conflito entre a sensação de missão cumprida e finalizada, e os desejos e necessidades sexuais. Lidar com o climatério significa enfrentar uma fase de modificações e busca constante por qualidade de vida; é necessário que a mulher se adapte a um novo processo que pode ser classificado como fase de “perdas e ganhos”, muitas vezes visíveis e vinculadas às modificações físicas no corpo da mulher (PINKERTON; GUICO-PABIA e TAYLOR, 2010; SOARES et al., 2012; CHEN et al., 2013).
O humor e as funções cognitivas são afetados pelos hormônios sexuais de várias maneiras. A variação natural nessas funções associa-se com as flutuações na produção de hormônios esteroides ovarianos. A fase folicular e ovulatória do ciclo menstrual, caracterizadas pelo pico dos níveis de estrogênio e hormônio luteinizante, se correlacionam com maior sensação de bem-estar, enquanto os sintomas de tensão e depressão aumentam no período pré-menstrual, quando os níveis dos estrogênios declinam. O nervosismo, carência, fadiga e sintomas sexuais como redução da libido, dispareunia e ressecamento vaginal se confundem entre sintomas físicos e psicológicos e parecem resultar de alterações plasmáticas nos hormônios FSH e estradiol. Algumas mulheres experimentam depressão pré-menstrual cíclica (forte o suficiente para preencher os critérios de transtorno disfórico pré-menstrual). A gravidez e o puerpério também são acompanhados de maior incidência de quadros depressivos, e ensaios clínicos demonstraram melhora da depressão pós-parto com terapia estrogênica. O uso do 17-estradiol transdérmico para o tratamento de quadros depressivos perimenopáusicos é eficaz quando utilizado isoladamente ou em combinação com inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS’s), independente da melhora dos sintomas vasomotores. Esses dados favorecem a teoria sobre a existência de uma associação entre as flutuações dos níveis dos esteróides gonadais no organismo feminino e os transtornos mentais (BRYAN et al., 2010; PINKERTON; GUICO-PABIA e TAYLOR, 2010; SOARES e FREY, 2010; SOARES et al., 2012; CHEN et al., 2013).
Apesar das demonstrações de que os estrogênios exercem efeitos benéficos na função cognitiva e humor de mulheres no climatério, o mecanismo de ação ainda é controverso. Tem sido demonstrado que são capazes de agir na membrana celular aumentando a condutância ao potássio, causando assim hiperpolarização neuronal, mediada por receptores de estrogênio do tipo ERα-like via modulação da atividade da proteína quinase A. Contudo, os estrogênios exercem efeitos por diversas vias, modulando com certa diversidade o sistema nervoso central (ROCCA; GROSSARDT e SHUSTER, 2010; CHEN et al., 2013; MORGAN; DERBY e GLEASON, 2018).
A participação de neurônios serotoninérgicos neurorregulados pelos hormônios estrogênios sugere que o sistema colinérgico cerebral, responsável pela modulação de mecanismos relacionados à atenção, aprendizagem e memória também podem receber modulação desses hormônios. As modulações do humor e o aumento da frequência de transtornos mentais, como depressão, associados a determinados períodos de alterações endógenas dos esteroides ovarianos e ao uso de contraceptivos orais favorecem a hipótese do efeito direto desses hormônios na regulação da atividade monoaminérgica central (SOARES e FREY, 2010; DUMAS et al., 2012).
Pesquisas em animais demonstraram a existência de receptores estrogênicos em regiões corticais e cerebelares, no hipocampo, no hipotálamo, no sistema límbico e na amígdala. A interação dos hormônios sexuais com receptores intracelulares resulta em alterações genômicas que incluem a modificação da sequência de transcrição de genes que regulam a síntese e o metabolismo de neurotransmissores e que modulam os receptores do fator de crescimento neural. Além disso, observa-se uma ação não-genômica que se dá em nível da membrana celular, permitindo a modulação de sistemas que regulam a serotonina (down-regulation dos receptores 5-HT2), a noradrenalina ou a dopamina (ROCCA; GROSSARDT e SHUSTER, 2010).
Os hormônios estrogênios parecem também modular a neurotransmissão colinérgica no cérebro através da captação de colina e acetilcolina transferase no hipocampo e lobo frontal do cérebro. A administração de estrogênios exógenos parece alterar a estrutura e função hipocampal. Além disso, em humanos, o sistema colinérgico tem sido implicado em muitos aspectos da cognição, incluindo o compartilhamento da atenção, memória de trabalho, inibição de informações irrelevantes, melhor desempenho em tarefas que demandam esforço. O bloqueio dos receptores muscarínicos produz prejuízo na aprendizagem e memória que simulam as alterações desencadeadas pelo avançar da idade. Estudos demonstraram que os prejuízos na função cognitiva das mulheres, modulados pelo sistema colinérgico podem ser atenuados após três meses de terapia estrogênica. Os efeitos dos hormônios estrogênios são evidenciados mais especificamente nas tarefas mediadas pelos neurônios colinérgicos, em particular em atividades que testam atenção e memória episódica verbal. Os resultados apresentados por Dumas et al. (2012) sugerem que os hormônios estrogênios podem interagir com o sistema neuronal colinérgico e evitar o declínio da função cognitiva observada em decorrência do declínio no tônus colinérgico que ocorre com o envelhecimento (PINKERTON; GUICO-PABIA e TAYLOR, 2010; NORTH AMERICAN MENOPAUSE SOCIETY [NAMS], 2012, 2017, 2018).
Durante a transição menopausal, as flutuações nos níveis de estrogênios resultam em variação das funções serotoninérgicas, as quais contribuem para o desencadeamento da depressão. Os estrogênios parecem interferir também na modulação da neurotransmissão inibitória GABAérgica e excitatória dopaminérgica, ambas importantes nas respostas cerebrais aos hormônios (PINKERTON; GUICO-PABIA e TAYLOR, 2010; ANDERSON et al., 2012; MARJORIBANKS et al., 2017; MORGAN; DERBY e GLEASON, 2018).
Agentes antidepressivos são recomendados como tratamento de primeira linha para os episódios de depressão moderada e grave, incluindo a depressão durante a transição climatérica. A terapia de reposição hormonal combinada parece reduzir a severidade dos sintomas depressivos e comorbidades relacionadas à ansiedade em mulheres no climatério. Esses efeitos são possivelmente relacionados com o conteúdo estrogênicos dos medicamentos utilizados, uma vez que não se observa os mesmos resultados com terapia progestogênica isolada (PINKERTON; GUICO-PABIA e TAYLOR, 2010; SOARES e FREY, 2010).
Os ISRS´s são utilizados no tratamento de sintomas associados às desordens mentais, incluindo transtorno obsessivo compulsivo, fobias, doença de Alzheimer´s. Neurônios serotoninérgicos do núcleo da rafe, localizados na ponte projetam-se para o cérebro anterior e regulam diversos processos cerebrais tais como funções integrativas de memória e cognição, para o sistema límbico controlando o comportamento e humor, funções diencefálicas tais como secreção de hormônios hipofisários, saciedade, comportamento sexual e libido. Outros neurônios serotoninérgicos mais caudais projetam-se para a medula espinhal e interagem com neurônios sensoriais e autonômicos. Todas as funções neuronais subservidas pela serotonina são sensíveis à presença ou ausência de hormônios ovarianos (estrogênio e progesterona). A eficácia da associação entre antidepressivos e terapia de reposição hormonal parece ser devida à influência dos sistemas de neurotransmissão serotoninérgica e noradrenérgica na regulação do humor, comprometida durante a transição climatérica pelas flutuações dos hormônios estrogênios. A terapia estrogênica, na ausência de contraindicações, parece acelerar a resposta aos antidepressivos. No entanto, não existem evidências até o momento que permitam a recomendação do uso de terapia estrogênica no climatério para o tratamento de distúrbios que envolvam o SNC (PINKERTON; GUICO-PABIA e TAYLOR, 2010; ANDERSON et al., 2012; MARJORIBANKS et al., 2017; NAMS, 2012, 2017, 2018; MORGAN; DERBY e GLEASON, 2018).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estado de hipoestrogenismo no climatério coincide com o surgimento de uma vasta gama de sintomas físicos e mentais, que cursam com transtornos de humor como depressão, ansiedade, distúrbios do sono, síndrome do pânico e irritabilidade. Na prática clínica, atribui-se ao climatério classicamente os sintomas físicos e pouca importância se dá aos transtornos da saúde mental apresentados pela mulher no climatério. A revisão apresentada demonstra a relação direta entre as alterações hormonais decorrentes do climatério, principalmente o hipoestrogenismo, e alterações na neurotransmissão e neuromodulação em diversas regiões do SNC que podem resultar nos sintomas característicos dessa fase, assim como dos transtornos de humor observados nesse período. Esses dados são reforçados pela observação de alívio dos sintomas físicos e psiquiátricos decorrentes da síndrome climatérica pela utilização da terapia de reposição hormonal. No entanto, apesar das evidências não se pode recomendar ainda o uso de estrogênios no climatério para o tratamento de transtornos mentais. Assim, pesquisas futuras relacionadas a saúde mental das mulheres são necessárias e fundamentais para o estabelecimento de uma conduta que auxilie na melhoria da qualidade de vidas das mulheres após o climatério.
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[1] Médica Ginecologista e Obstetra. Mestre e Doutora em Fisiologia pela Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Pós-graduação em Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia – FATESA. Pós-graduação em Ultrassonografia na Medicina Fetal – FATESA. Pós-graduanda em Ultrassonografia na Reprodução Assistida – SEMEAR/FATESA. Médica efetiva da Prefeitura Municipal de Caratinga/MG. Professora, Pesquisadora e Coordenadora de Pesquisa do Centro Universitário de Caratinga – UNEC mantido pela Fundação Educacional de Caratinga – FUNEC. Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Educacional de Caratinga – FUNEC.
[2] Médica Clínica Geral e Especialista em Saúde Mental. Médica efetiva da Prefeitura Municipal de Inhapim/MG.
[3] Acadêmica do curso de Medicina do Centro Universitário de Caratinga – UNEC.
[4] Residente em Infectologia pela ESCOLA Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Mestrando em Infectologia pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Professor e Pesquisador do Centro Universitário de Caratinga – UNEC mantido pela Fundação Educacional de Caratinga – FUNEC.
Enviado: Maio, 2021.
Aprovado: Agosto, 2021.
