ARTICOLO ORIGINALE
ROCHA, Ana Paula Coelho [1], ZÁU, Aline Sales Mendes [2], SANTOS, Luciana Mendes dos [3]
ROCHA, Ana Paula Coelho. ZÁU, Aline Sales Mendes. SANTOS, Luciana Mendes dos. Nevo melanocitico congenito gigante con neurotizzazione: case report. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Anno. 07, ed. 01, vol. 06, pag. 123-132. Gennaio 2022. ISSN: 2448-0959, Link di accesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/salute/nevo-melanocitico-congenito
RIEPILOGO
I nevi melanocitici congeniti (NMC) sono rari amartomi caratterizzati da proliferazioni clonali di melanociti derivati dalla cresta neurale, che nidificano nell’epidermide/derma dopo la loro migrazione durante l’embriogenesi. Clinicamente si tratta di lesioni pigmentate, con limiti ben definiti, di dimensioni e aspetto variabili. Il nevo melanocitico congenito gigante (GCMN) è uno con un diametro di venti o più centimetri stimato per l’età adulta. La presenza di una GCMN è associata a un rischio più elevato di comorbidità gravi come la melanocitosi neurocutanea e il melanoma, ed è inoltre necessario escludere il melanoma maligno congenito, la principale diagnosi differenziale. In questo scenario, la presenza di noduli proliferativi sarebbe un fattore prognostico peggiore? Questo rapporto mira a presentare un caso clinico impegnativo di GCMN con noduli proliferativi in rapida crescita in un neonato di 18 giorni. È stata effettuata una breve rassegna della letteratura e la compilazione dei dati clinici ed istopatologici del paziente in questione, che è stato curato presso un ambulatorio di Dermatologia. Si conclude che, sebbene vi siano caratteristiche cliniche che indicano una prognosi peggiore o un possibile tumore maligno, un’interpretazione istologica approfondita e una corretta correlazione clinicopatologica sono essenziali per un’adeguata diagnosi e gestione terapeutica.
Parole chiave: melanoma congenito, nevo congenito gigante, nevo melanocitico, nevrosi, noduli proliferativi.
INTRODUZIONE
I nevi melanocitici congeniti (NMC) sono caratterizzati da proliferazioni clonali benigne di melanociti, derivati dalla cresta neurale, che subiscono cambiamenti di maturazione e differenziazione durante la fase migratoria nel periodo dell’embriogenesi. Le cellule del nevo formano nidi o sono disperse nell’epidermide e nel derma profondo, in qualsiasi area del tegumento. Circa l’1-2% della popolazione mostra questi cambiamenti alla nascita (SCALVENZI, 2012).
Per la differenziazione iniziale tra NMC e Nevo melanocitico acquisito (NMA), vengono prese in considerazione le dimensioni, la precocità della lesione e le caratteristiche istologiche di entrambi. Le NMC tendono ad essere più grandi e sono presenti dalla nascita o, in generale, fino ai primi 6 mesi di vita (VIANA, 2013). In istopatologia esistono controversie sui reali indicatori di differenziazione tra nevi congeniti e acquisiti, ed è spesso impossibile distinguerli. Tuttavia, a differenza dell’NMA, i NMC non sono limitati alla giunzione dermo-epidermica, presentano una maggiore cellularità e interessano i piani più profondi (ZAAL, 2004).
Secondo Simons (2017), nell’istopatologia della NMC, i nidi di melanociti e le cellule del nevo si trovano dispersi a diverse profondità del derma, tra i fasci di collagene, attorno agli annessi, ai nervi e ai vasi sanguigni, e possono infiltrarsi nel tessuto sottocutaneo, nei muscoli e nella fascia. C’è spesso un’elevata cellularità, vari gradi di disorganizzazione architettonica e atipia, nonché diffusione pagetoidea. Tali risultati si trovano comunemente nel melanoma, che aumenta la difficoltà di differenziazione tra i due e può portare a diagnosi errate.
Clinicamente si presentano come placche bruno-brune, fortemente pigmentate, con bordi ben definiti, una superficie omogenea e spesso simile a capezzolo, con aree di ipertricosi (MADRIGAL DÍEZ, 2015). Tuttavia, i nevi più grandi possono essere asimmetrici, con bordi irregolari e una superficie eterogenea, ruvida o nodulare a causa dell’eccesso di melanociti e neurotizzazione. Questo termine si riferisce al processo di maturazione delle cellule del nevo, che avviene dalla superficie alla profondità del tessuto, dove diventano più fusiformi. Questi assomigliano alle cellule di Schwann che compongono il neurofibroma, un tumore papulo-nodulare di consistenza solida, la cui origine embriologica è anche nella cresta neurale (SINGH, 2015).
Secondo Kopf (1979) la NMC può essere classificata per taglia, essendo considerata piccola quando inferiore a 1,5 cm, media se compresa tra 1,5 e 19,9 cm e gigante quando maggiore o uguale a 20 cm, stimata per l’età adulta. Più recentemente, Krengel (2012) ha proposto una nuova classificazione che includa, oltre alle dimensioni, i fattori clinici con l’intento di rendere le descrizioni più standardizzate e assertive riguardo al rischio di melanoma. In questo contesto, le GCMN che presentano maggiore rugosità, pigmentazione più scura, ipertricosi, noduli sottocutanei e presenza di nevi satelliti sono considerate avere una prognosi peggiore, con un rischio maggiore di malignità.
In questo scenario, la presenza di noduli proliferativi sarebbe un fattore prognostico peggiore? Questo report si propone di presentare un caso clinico raro e impegnativo di GCMN con noduli proliferativi in rapida crescita in un neonato di 18 giorni, attraverso l’esposizione dei dati clinici e istologici del paziente in questione e una breve rassegna della letteratura al fine di chiarire la relazione tra noduli proliferativi/neurotizzazione e prognosi.
CASO CLINICO
Femmina NB, 18 giorni, nata in Amazonas, a termine, peso 4.415 kg. La madre riporta un taglio cesareo a causa di una gravidanza ad alto rischio, complicata da preeclampsia, diabete gestazionale e infezioni ripetute delle vie urinarie, con più regimi antibiotici.
Presenta una placca vellutata annerita dalla nascita sull’emitorace sinistro, che si estende dalla linea medioclavicolare alla regione dorsale interscapolare ipsilaterale, misura 23 cm di diametro massimo, con limiti ben definiti, presenza di pelo alla periferia, associata a, da nerastro a rosa, da 0,5 cm a 1,5 cm e di consistenza ammorbidita (Figura 1). C’è anche una lesione satellitare che misura circa 0,7 cm nella coscia sinistra (Figura 2). Dopo 30 giorni dal trattamento iniziale, si è verificato un aumento significativo dei noduli citati (Figura 3). Il resto dell’esame obiettivo non ha mostrato alterazioni e lo sviluppo neuropsicomotorio era adeguato alla sua età. Non ci sono state lesioni materne sospette.
Dopo un primo trattamento dermatologico, si è optato per una biopsia incisionale di una lesione nodulare centrale, per l’aspetto clinico indicativo di una prognosi peggiore. Tuttavia, il referto anatomopatologico mostrava solo caratteristiche benigne come paracheratosi, nidi di cellule del nevo sovrastanti la componente dermica di cellule del nevo ben disposte, pigmento melanico al derma profondo e aree di differenziazione neurale, senza atipia. Pertanto, è stata confermata la diagnosi di GCMN con neurotizzazione ed è stata esclusa una possibile neoplasia maligna. Pertanto, insieme al settore della Chirurgia Pediatrica, abbiamo optato per la rimozione seriale dei noduli e il follow-up clinico per la valutazione periodica del nevo.
Figura 1. Nevo melanocitico congenito gigante: placca annerita, con superficie vellutata, ben delimitata, pelosa, con tumori centrali, che misurano più di 20 cm.
Figura 2. Singola lesione da satellite nella coscia sinistra.
Figura 3. Rapida crescita delle lesioni 30 giorni dopo il trattamento iniziale, formando tumori confluenti di consistenza ammorbidita e di colore rosato, mantenendo aree annerite sulla superficie.
DISCUSSIONE
Il nevo melanocitico congenito gigante (GCMN) è un’entità rara e il suo tasso di incidenza medio è di 1 ogni 20.000 nascite (ESCADÓN-PÉREZ, 2019). Tuttavia, è di grande importanza clinica in quanto è associato a un rischio più elevato di comorbidità gravi come la melanocitosi neurocutanea (NCM) e il melanoma (RUGGIERI, 2020). La prima è una sindrome che colpisce il sistema nervoso centrale e può portare a ipertensione endocranica e convulsioni, specialmente quando la GCMN ha noduli, lesioni multiple satelliti e si verifica in posizioni come il collo, il cuoio capelluto e la linea mediana dorsale. Secondo Alikhan (2012), il tasso di incidenza delle multinazionali varia tra il 2,5% e il 45%. È noto che i melanomi derivano principalmente da melanociti normali del JDE, tuttavia, Zaal (2003) sottolinea che fino all’11% di GCMN può evolvere con degenerazione maligna, che si verifica nella prima decade di vita fino al 60% dei casi.
La somiglianza clinica e dermoscopica tra GCMN con noduli proliferativi e Melanoma Maligno Congenito (MMC), un’entità rara ma potenzialmente fatale, richiede un’attenta interpretazione dei risultati istopatologici (SCALVENZI, 2012).
Questo report evidenzia la presenza di un GCMN senza lesioni satelliti significative e con una marcata presenza di noduli, che è generalmente presente solo nel 3% dei casi citati in letteratura (SCALVENZI, 2012). I risultati anatomopatologici corroborano il fatto che i noduli dermici proliferativi non sono indicativi indipendentemente di malignità (SIMONS, 2017). Anche così, trova coppie per quanto riguarda la posizione più comune nel tronco, l’assenza di storia familiare e istopatologica favorevole al follow-up clinico, osservata nel 75% dei casi (VIANA, 2017).
In questo modo, ci sono grandi interrogativi sulla reale incidenza del melanoma da casi di GCMN, nonché sulla necessità di un intervento chirurgico nei casi clinicamente più difficili, sia per l’entità della lesione che per la presenza di più nevi satelliti (VIANA, 2017). Non ci sono ancora prove che dimostrino il beneficio di questa pratica come profilassi contro lo sviluppo di tumori maligni e, a seconda della profondità delle cellule del nevo, non vi è alcuna possibilità di escissione totale e, quindi, di guarigione completa.
Nonostante la sfida terapeutica, GCMN diventa ancora una sfida diagnostica grazie alla sua capacità di imitare clinicamente e istologicamente la MMC (ESCADÓN-PÉREZ, 2019).
È interessante notare che la presenza concomitante di più nevi satelliti dovrebbe allertare sulla possibilità di coinvolgimento meningeo e tumori maligni o benigni del sistema nervoso centrale. In questo scenario, è necessario richiedere ulteriori test, come la risonanza magnetica o la valutazione del liquido cerebrospinale, per una migliore valutazione e follow-up della condizione, data la sua prognosi peggiore e l’associazione con disturbi neurologici potenzialmente fatali (RUGGIERI, 2020).
Infine, il GCMN è responsabile del danno estetico e sociale, generando un grande impatto emotivo sulle persone coinvolte (ZAAL, 2012).
CONSIDERAZIONI FINALI
Alla luce dei risultati in letteratura e rispondendo alla domanda guida, si conclude che i noduli proliferativi/neurotizzati sono importanti nella valutazione clinica della prognosi della GCMN, tuttavia, non sono in grado di determinare un esito peggiore isolatamente. Gli GCMN presentano i fenotipi più svariati, che variano in termini di rischio di sviluppare melanoma o NCM, difficoltà chirurgica e fattibilità di un follow-up clinico esclusivo. Pertanto, è essenziale un’analisi attenta dell’insieme delle informazioni cliniche combinate con i risultati istopatologici.
Questi fatti illustrano l’importanza di approfondire lo studio della GCMN, un evento raro, tuttavia, con il potenziale di aggiungere grande morbilità al paziente, nonché di porre ostacoli alla diagnosi e al trattamento, che devono dare priorità all’individualità del caso ed essere preparato in modo multidisciplinare.
RIFERIMENTI
ALIKHAN, Ali; IBRAHIMI, Omar A.; EISEN, Daniel B. Congenital melanocytic nevi: where are we now?: part I. Clinical presentation, epidemiology, pathogenesis, histology, malignant transformation, and neurocutaneous melanosis. Journal of the American Academy of Dermatology, v. 67, n. 4, p. 495. e1-495. e17, 2012.
COTTON, Colleen H.; GOLDBERG, Gerald N. Evolution of congenital melanocytic nevi toward benignity: a case series. Pediatric dermatology, v. 36, n. 2, p. 227-231, 2019.
ESCANDÓN-PÉREZ, Sabrina et al. Nevo melanocítico congénito gigante. Boletín médico del Hospital Infantil de México, v. 76, n. 6, p. 251-258, 2019.
KRENGEL, Sven et al. New recommendations for the categorization of cutaneous features of congenital melanocytic nevi. Journal of the American Academy of Dermatology, v. 68, n. 3, p. 441-451, 2013.
KOPF, Alfred W.; BART, Robert S.; HENNESSEY, Patrick. Congenital nevocytic nevi and malignant melanomas. Journal of the American Academy of Dermatology, v. 1, n. 2, p. 123-130, 1979.
MADRIGAL DÍEZ, C. et al. Nevo melanocítico congénito gigante. Pediatría Atención Primaria, v. 17, n. 68, p. 351-355, 2015.
RUGGIERI, Martino et al. Neurocutaneous melanocytosis (melanosis). Child’s Nervous System, v. 36, n. 10, p. 2571-2596, 2020.
SCALVENZI, Massimiliano et al. Giant congenital melanocytic naevus with proliferative nodules mimicking congenital malignant melanoma: a case report and review of the literature of congenital melanoma. Case reports in dermatological medicine, v. 2013, 2013.
SIMONS, Emily A.; HUANG, Jennifer T.; SCHMIDT, Birgitta. Congenital melanocytic nevi in young children: Histopathologic features and clinical outcomes. Journal of the American Academy of Dermatology, v. 76, n. 5, p. 941-947, 2017.
SINGH, Nidhi et al. Neurotized congenital melanocytic nevus resembling a pigmented neurofibroma. Indian journal of dermatology, v. 60, n. 1, p. 46, 2015.
VIANA, Ana Carolina Leite; GONTIJO, Bernardo; BITTENCOURT, Flávia Vasques. Giant congenital melanocytic nevus. Anais brasileiros de dermatologia, v. 88, p. 863-878, 2013.
VIANA, Ana Carolina Leite et al. A prospective study of patients with large congenital melanocytic nevi and the risk of melanoma. Anais brasileiros de dermatologia, v. 92, p. 200-205, 2017.
ZAAL, L. H. et al. Classification of congenital melanocytic naevi and malignant transformation: a review of the literature. British journal of plastic surgery, v. 57, n. 8, p. 707-719, 2004.
[1] Residente in dermatologia al terzo anno, laurea in medicina. ORCID: 0000-0001-9895-706X.
[2] Specializzato in dermatologia al terzo anno, laurea in medicina. ORCID: 0000-0002-6561-376X.
[3] Consigliere. Dottorato di ricerca in malattie tropicali e infettive presso l’Università statale di Amazonas in collaborazione con la Fondazione di medicina tropicale-FMT-HVD, specialista in dermatologia, laurea in medicina. ORCID: 0000-0002-3991-6732.
Inserito: Gennaio 2022.
Approvato: Gennaio 2022.
