Procedimientos de prótesis Bucomaxilofacial después del tratamiento quirúrgico de la neoplasia: Informe del caso

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ARTÍCULO ORIGINAL

SANTOS, Isadora Alice Fachini dos [1], SILVA, Franklin Barbosa da [2], AGUIAR, Felipe Muniz [3], PINHEIRO, Tiago Novaes [4], BRAGA, Francisco Pantoja [5]

SANTOS, Isadora Alice Fachini dos. Et al. Procedimientos de prótesis Bucomaxilofacial después del tratamiento quirúrgico de la neoplasia: Informe del caso. Revista científica multidisciplinaria base de conocimiento. Año 05, Ed. 07, Vol. 01, págs. 87-111. Julio de 2020. ISSN: 2448-0959, Enlace de acceso : https://www.nucleodoconhecimento.com.br/odontologia-es/proteso-bucomaxilofacial

RESUMEN

Frente a las neoformaciones malignas de la cabeza y el cuello, el carcinoma mucoepidímoides es una de las manifestaciones de gran aparición, siendo la región del paladar la más implicada. El tratamiento puede provocar la mutilación en la cavidad oral, causando comunicación bucosinusal, que puede ser restaurada a través de prótesis obturadoras. El objetivo de este estudio es informar de un caso clínico de la fabricación de una prótesis obturatora palatina hueca en un paciente con carcinoma mucoepididomoides después de la maxilectomía parcial, y la técnica de moldeo facial antes del tratamiento quirúrgico de la recurrencia. El paciente buscó atención dental, mencionando la presentación de su prótesis obturadora total mal adaptada debido al tiempo de uso. Su plan de tratamiento consistió en la fabricación de la prótesis obturadora mediante la técnica de clonación y prótesis parcial extraíble convencional. Después de unos meses, se detectó clínicamente la recurrencia de la lesión, donde se realizó un nuevo procedimiento quirúrgico, que no tuvo éxito. Luego optamos por otro enfoque, el desarrollo de moldeo facial, porque sería necesaria una cirugía más invasiva, que podría tener consecuencias en la cara. El paciente estaba siendo sometido a radioterapia, y se eligió la nueva intervención médica. La prótesis obturadora es una alternativa eficaz en la rehabilitación de pacientes sometidos a resección quirúrgica, que resultó en mutilaciones. Así, la elección de la técnica de clonación con algunas modificaciones, en este caso además del costo-beneficio, las etapas clínicas y de laboratorio se redujeron y como consecuencia la sustitución de la prótesis fue más rápida efectiva. Además, el papel de esta rehabilitación en la reintegración del individuo en el entorno biopsicosocial, la restauración de la función, la estética y el confort, es de gran relevancia.

Palabras clave: Carcinoma mucoepidermoides, persianas palatinas, prótesis maxilofacial, prótesis parcial extraíble.

1. INTRODUCCIÓN

Las neoformaciones malignas de la cabeza y el cuello constituyen alrededor del 5% de todos los tumores existentes, se denota en gran medida por el carcinoma de células escamosas también llamado carcinoma epidermoide o de células escamosas, siendo una de las enfermedades cancerosas más recurrentes en Brasil (RETTIG e D’SOUZA, 2015). Los estudios muestran un mayor predominio en los países subdesarrollados, con hombres más afectados que las mujeres en una proporción de 2:1 entre la cuarta y séptima décadas de vida. Las principales amenazas para el progreso de este tipo de cáncer oral son el consumo de tabaco y alcohol combinados, bajo nivel socioeconómico y educativo (REZENDE, 1997; SOUSA et al., 2016).

La distinción del tratamiento en enfermedades malignas de la cabeza y el cuello se puede realizar a través de cirugía, radioterapia, quimioterapia o terapia combinada. La terapia en la fase preliminar a través de cirugía o radioterapia, será el resultado de la preferencia del paciente, comodidad, costo, ubicación y dominio de la enfermedad. La radioterapia, incluso revelando resultados satisfactorios, puede dejar secuelas en la piel, mucosa, glándulas salivales y dientes (ARTOPOULOU et al., 2017). Y la quimioterapia en muchos episodios se aplica como una alternativa paliativa o en terapia de combinación. Por lo tanto, la cirugía sigue siendo el tratamiento predominante, cuyo propósito es la extirpación quirúrgica integral con márgenes libres reduciendo la morbilidad de las enfermedades (CAMPANA e GOIATO, 2013; REZENDE, 1997).

Cuando se producen tumores maxilares, se realizará una escisión maxilar, con maxilectomía total o parcial, que aflige directamente la funcionalidad del maxilar (GASTALDI et al., 2017), que desempeña su papel en la fonación, masticación y deglución (CAMPANA e GOIATO, 2013). Con respecto a esto, el desempeño de este tipo de tratamiento promoverá deformidades funcionales en la cavidad oral causando comunicación buco-sinusal, que se puede restaurar a través de prótesis obturatoras, abstención del habla anasalad y fuga de líquidos dentro de la cavidad nasal (BADADARE et al., 2014).

Las prótesis obturadoras se clasifican según el área de operación y se pueden dividir en: prótesis reparadora interna (tutor del periosteum y restaurador del esqueleto facial); inmediatamente externo (profiláctico de la retracción de cicatrices, tutor del periosteum) y tardío (corredor curativo y restaurador) (REZENDE, 1997). La preparación de la prótesis obturatora palatina es primordial en la reestructuración de las imperfecciones resultantes de la maxilectomía total o parcial. Para cada deformación maxilar tiene la posibilidad de elaborar un obturador palatino, si es de gran espesor, la estabilidad de la prótesis puede verse afectada. Un factor muy significativo es el peso de la prótesis y recomendar la producción del obturador hueco, lo que permite el bienestar del paciente (LIKHTEROV et al., 2017). Además de defectos en la cavidad oral, las resecciónes quirúrgicas pueden afectar a las deformaciones en la cara, y es esencial realizar moldeo facial para una mayor planificación, en la que el modelo facial es la reproducción del rostro del paciente para la posterior rehabilitación protésica (AQUINO et al., 2012).

El objetivo de este estudio es informar de un caso clínico de la fabricación de una prótesis obturatora palatina hueca en un paciente con carcinoma mucoepididomoides después de la maxilectomía parcial, y la técnica de moldeo facial antes del procedimiento quirúrgico invasivo.

2. INFORME DEL CASO

Una paciente de 49 años asistió a la clínica de prótesis de la Universidad Nilton Lins, mencionando la insatisfacción con su prótesisturaturatura obturadora total, porque tenía un “diente frontal roto” y la prótesis estaba “cayendo”, haciendo hincapié en el deseo de mantener la forma de la misma. En la anamnesis se informó que previamente en 2012 fue diagnosticado con carcinoma mucoepididermoide de grado intermedio en el paladar (Apéndice 1) y en 2013 después de realizar la extirpación quirúrgica y realizar nuevas pruebas, que no indicaron la presencia de neoplasia maligna (Apéndice 2), fue atestiguada como curada, además de ser hipertensa y el uso de los fármacos losartán potasio 50 mg dos veces al día y levanlodipino besidato 2,5 mg una vez al día. No se observaron alteraciones en el examen clínico extraoral. En el examen clínico intraoral, hubo ausencia de los dientes del arco superior, comunicación bucosinusal y borde maxilar parcial y en la región inferior sólo la presencia de los dientes 31, 32, 33, 41, 42, 43, 44 y 45 (figuras 1 y 2).

El plan de tratamiento consistió en realizar un obturador total superior de prótesis mediante la técnica de clonación y la preparación de una prótesis parcial extraíble convencional (PPR). La clonación de la prótesis obturadora superior total comenzó con la aplicación de vaselina sólida en el banco y en la vieja prótesis, la silicona de condensación (Clonage®, Nova DFL, Brasil) fue manipulada para modelar la parte interna de la prótesis, cubriendo una parte del borde exterior, dejándola expulsiva (figura 3).

Figura 1: Defecto quirúrgico del arco superior.

Fuente: Los autores (2020).

Figura 2: Aspecto inicial del paciente en oclusión.

Fuente: Los autores (2020).

Figura 3: Fabricación de moho.

Fuente: Los autores (2020).

Luego, se insertó una fina capa de vaselina sólida en la base ya modelada y se hizo la cubierta y copia de los dientes (figuras 4 y 5). Poco después, una base de la prótesis fue elaborada con resina acrílica (Duralay®, Reliance, EE.UU.) mediante la técnica del cepillo que introduce la resina en pequeñas proporciones, ya que este tipo de material tiene menos contracción de polimerización (figura 6). Luego, se realizaron perforaciones en la región posterior de cada lado de la cubierta, con el fin de llenar el molde con cera 7 (figura 7). Donde inicialmente la cera se calentó a ebullición y con la ayuda de un gotero de vidrio los incrementos se añadieron llenando el molde por completo (figura 8). Y, después de enfriar la cera, se quitó la cubierta de la base de silicona, obteniendo así la clonación correctamente mencionada de la prótesis antigua (figura 9).

Figura 4: Molde interno.

Fuente: Los autores (2020).

Figura 5: Molde externo.

Fuente: Los autores (2020).

Figura 6: Aumento de la resina acrílica autocurable.

Fuente: Los autores (2020).

Figura 7: Perforaciones en la región posterior.

Fuente: Los autores (2020).

Figura 8: Incrementos de cera 7 añadidos.

Fuente: Los autores (2020).

Figura 9: Clon de la prótesis obturadora total.

Fuente: Los autores (2020).

El clon fue tomado en la boca para comprobar la adaptación, sin necesidad de ajustes. El montaje se realizó entonces en el articulador semi-ajustable (ASA) (Bio-Art 4000-S, Brasil), para esto se calentó a la palo godiva, que se insertó en las perforaciones de la horquilla, se realizó el calentamiento posterior y la horquilla llevada en la boca con el clon para la grabación de las correas molares y los bordes incisales de los dientes anteriores. A continuación, el arco facial se montó ajustando los tornillos de fijación (figura 10). Después de obtener los registros, la base se hizo con silicona de condensación pesada (Zetaplus®, Zhermack, Italia) y el plano de orientación superior fue montado en el ASA (figura 11).

Figura 10: Conjunto de arco facial.

Fuente: Los autores (2020).

Figura 11: Modelo superior montado en el ASA.

Fuente: Los autores (2020).

Posteriormente, el moldeo anatómico del arco inferior fue producido con alginato (Jeltrate sin polvo®, Dentsply, Argentina) (figura 12) y sucedido por la preparación del modelo de estudio en tipo IV (plaster Durone®, Dentsply, Argentina) y diseño (figura 13). En este último, las abrazaderas circunferenciales fueron elegidas en los dientes 44 y 45, y, t-grapa en el diente 33, la barra lingual fue seleccionada como el conector más grande. Después de esto, boca II se preparó, se hicieron los nichos y la moldura de trabajo con silicona de condensación (Zetaplus®, Zhermack, Italia) (figura 14), que fue enviada al laboratorio con el propósito de fundir el marco de metal. Después de adaptarse al modelo, se desarrolló el plan de orientación con cera rosa 7, realizando los ajustes necesarios.

Figura 12: Molde anatómico del arco inferior.

Fuente: Los autores (2020).

Figura 13: Diseño.

Fuente: Los autores (2020).

Figura 14: Moldeo de trabajo del arco inferior.

Fuente: Los autores (2020).

Entonces, como el clon se utilizó en el arco superior, no había necesidad de realizar ajustes, por lo que la dimensión vertical se determinó y registró en la posición de relación centrada. Luego, los planes de orientación se fijaron con la ayuda de abrazaderas de papel calentadas (figura 15), y llevados a la ASA para fijar el modelo inferior. Finalmente, el conjunto fue remitido al laboratorio para ensamblar los dientes, con él siendo completado, y se realizó la prueba, en la que se encontró que no eran necesarios ajustes en la posición de los dientes de stock (figura 16). El siguiente paso consistió en el sello periférico con bastón godiva, que fue posible obtener los detalles anatómicos de la zona chapable deseada y la retención (figura 17).

Figura 15: Abrazaderas fijadas bilateralmente.

Fuente: Los autores (2020).

Figura 16: Prueba del montaje de los dientes.

Fuente: Los autores (2020).

Figura 17: Sellado periférico acabado.

Fuente: Los autores (2020).

Continuando, se hizo el último moldeado de la base de prueba del clon con silicona de condensación fluida (Oranwash L®, Zhermack, Italia) (figuras 18 y 19), y el paciente permaneció con los dientes en oclusión para el moldeo (técnica de boca cerrada). Las bases de prueba y el moldeo fueron remitidos a la arilización.

Después de la arilización de la prótesis obturatora, se instaló con el fin de verificar los ajustes necesarios todavía con la base de prueba PPR, sin necesidad de ajustes (figura 20). El PPR fue enviado para la acrilización y al final se instalaron las prótesis comprobando los ajustes de nuevo, verificando la adaptación favorable, restableciendo la comodidad, la función y la estética para el paciente (figura 21).

Figura 18: Moldeo realizado con la técnica de boca cerrada.

Fuente: Los autores (2020).

Figura 19: Vista lateral del moldeo funcional.

Fuente: Los autores (2020).

Figura 20: Prueba de la prótesis obturadora después de la acrillización basada en la prueba PPR.

Fuente: Los autores (2020).

Figura 21: Aspecto final.

Fuente: Los autores (2020).

Después de tres meses con la prótesis obturatora, se realizaron nuevas pruebas de control y fue necesaria una intervención quirúrgica inmediata, ya que la lesión neoplásica se recursó (figura 22). A la vuelta del paciente, después de la primera cirugía (figura 23) y con el resultado del examen histopatológico (Apéndice 3), que indicaba la participación del margen. El equipo médico intervino y elaboró otro plan de tratamiento, que consistía en la extirpación quirúrgica con ampliación de márgenes. En una nueva visita dental, doce días después de la segunda cirugía (figura 24), el examen histopatológico volvió a indicar márgenes comprometidos (Apéndice 4). Por lo tanto, una cirugía más invasiva fue planeada por el equipo médico, lo que puede conducir a la afectación facial.

Figura 22: Recurrencia de la lesión.

Fuente: Los autores (2020).

Figura 23: Paso quirúrgico 1 de la extracción.

Fuente: Los autores (2020).

Figura 24: Paso quirúrgico 2 de la extracción.

Fuente: Los autores (2020).

Así, se ejecutó una nueva planificación para la rehabilitación, teniendo como punto de partida el moldeo facial. La secuencia clínica utilizada fue: limpieza de la piel mediante la eliminación del maquillaje y la grasa, protección del cabello con vendaje, aplicación de vaselina sólida en los vellos faciales, taponamiento de los nostols con lana de algodón y un canudo para respirar la boca (figura 25). Luego, el alginato (Jeltrate Dustless®, Dentsply, Argentina) se inició usando dos partes, con la proporción de agua/polvo de 4:4. Después de ser manipulado, se depositó en pequeñas partes de la región para ser moldeada con la ayuda de una espátula (figura 26), luego se realizó la retención con algodón en el alginato y se añadió el yeso común tipo II (Asfer®, Brasil), con el fin de conferir rigidez (figura 27), evitando la deformación durante su eliminación.

Figura 25: Preparación para el comienzo de la moldura facial.

Fuente: Los autores (2020).

Figura 26: Deposición de alginato en la cara.

Fuente: Los autores (2020).

Figura 27: Inserción de yeso en la retención.

Fuente: Los autores (2020).

El molde fue eliminado con ligeros movimientos, lo que llevó al paciente a mover los músculos mimo (figura 28). Inmediatamente después del moldeo, el molde se llenó con yeso tipo IV (Durone®, Dentsply, Argentina) para obtener el modelo facial. Con la ayuda de un vibrador, el yeso se depositó en el molde para evitar la formación de burbujas y al tomar presas, se quitó el modelo, por lo que se ejecutaron los acabados (figura 29).  Posteriores extirpaciones quirúrgicas, el plan de tratamiento de elección fue radioterapia, que se realiza durante dos meses, donde ya ha comenzado y está bajo seguimiento médico.

Figura 28: Se ha eliminado el moho.

Fuente: Los autores (2020).

Figura 29: Modelo de la cara terminada.

Fuente: Los autores (2020).

3. Discusión

Las neoplasias malignas de las glándulas salivales son ligeramente recurrentes (DE SOUSA BARBOSA et al., 2005). Según estudios de Santos et al. (2003) que demostró que tales neoplasias representan entre el 2% y el 6,5% de los tumores en la región de la cabeza y el cuello. En cuanto a estas neoformaciones, el carcinoma mucoepididermoide es el tipo más común (GIOVANINI et al., 2007), representando alrededor del 5% de todos los tumores de las glándulas salivales (SOUSA et al., 2016). Algunos autores afirman que existe una predilección por afectar más al sexo femenino, por otro lado, algunos estudios apuntan a una distribución igualitaria del sexo (FRAN-A et al., 2008; SOUSA et al., 2016), manifestándose entre las décadas 2 y 8 de vida con una edad media de 45 años (REZENDE, 1997). Con respecto a las glándulas salivales más pequeñas, el paladar es la región más afectada (GIOVANINI et al., 2007; HYAM et al., 2004). En el caso notificado, a pesar de que la paciente no presentó ninguna predisposición relacionada con sus hábitos de vida, se vio afectada por el carcinoma mucoepidermoide de grado intermedio en la región del paladar, y, al principio después del tratamiento y confirmado por los exámenes, se consideró curada. Sin embargo, unos años más tarde hubo recurrencia de la lesión, y según estudios, se informa que el carcinoma mucoepidímoides de grado intermedio y alto tiene tasa de recurrencia en el 42% en el período de 10 años (KROLLS et al., 1972).

Se ha informado en la literatura que las formas de tratamientos de carcinoma mucoepidímoides dependen del grado de diferenciación, presencia o no de metástasis y su puesta en escena (GIOVANINI et al., 2007; REZENDE, 1997). Por lo tanto, según Guzzo et al. (2010), la radioterapia se considera una terapia complementaria en estos casos y se recomienda en situaciones de metástasis, alto grado histológico y márgenes quirúrgicos comprometidos, y en circunstancias inoperables, es la primera línea de tratamiento. Pueden ocurrir circunstancias desfavorables como xerostomía, mucositis, candidosis y osteradionesis. Por el contrario, estudios de Ozawa et al. (2008) denotan que los pacientes con carcinoma mucoepididermoides, en el que se sometieron a radioterapia adyuvante, tuvieron una peor supervivencia en comparación con los pacientes que operaban únicamente. Otra terapia encontrada es la quimioterapia, que representa un tratamiento paliativo en casos de alto grado, pero no se han definido estudios (ADELSTEIN et al., 2012).

Por lo tanto, la primera opción para el tratamiento del carcinoma mucoepidérgicoide es la resección quirúrgica con márgenes (BRANDWEIN et al., 2001). En situaciones de grado bajo e intermedio de neoplasia maligna, se indica tratamiento quirúrgico (GIOVANINI et al., 2007). Sin embargo, este método de tratamiento puede dar lugar a mutilaciones temporales o definitivas (GUZZO et al., 2010). En el presente caso, optamos por el procedimiento quirúrgico, realizando la hemimaxiectomía como primera intervención y, después de la recurrencia, la maxilectomía total. A pesar de los intentos, la terapia abordada trajo mutilaciones al paciente, lo que llevó a problemas funcionales, estéticos y de calidad de vida.

Porque el tratamiento genera mutilación, según Costa et al. (2010) una alternativa para la reconstrucción maxilar es a través de la cirugía, pero dependerá de la extensión del defecto, y se pueden utilizar injertos óseos y caritilámidos, colgajos pediclados, colgajos libres microvascularizados, implantes intraorales, extraorales o cigomáticos. Otro método de rehabilitación es a través de la prótesis obturadora, que se ha considerado el estándar de oro en la reconstrucción palatina, ya que además de proporcionar una reparación rápida del paciente, permitirá un seguimiento más cuidadoso en episodios de recurrencia (DEPPRICH et al., 2011). Se recomienda para situaciones en las que la cirugía para cerrar el defecto está contraindicada, casos de extensión de la mutilación, edad del paciente y en situaciones de evidencia de recurrencia de la lesión (SANTOS et al., 2003).  Por lo tanto, el tratamiento de elección para el paciente fue conservador a través de la prótesis obturatora, que era una alternativa favorable, ya que era posible realizar un seguimiento y detectar la recurrencia de la lesión.

Para la realización del obturador palatino, la literatura tiene un sistema más rápido y eficaz llamado Computer Aided Design-Computer Aided Manufacturing (CAD-CAM) (KAWAHATA et al., 1997). Sin embargo, debido a su alto costo, se hizo inviable para el caso en cuestión, siendo la técnica convencional más conveniente para la elaboración de la prótesisturaturaturatura obturadora. Su preparación es compleja, y cualquier procedimiento que se pueda utilizar para minimizar el sufrimiento del paciente debe ser adoptado. El paciente usó una prótesis con problemas de retención

Así, debido a que el paciente ya hace uso de una prótesis de obturación, es posible optar por realizar la técnica de clonación (DA CUNHA DINIZ et al., 2015), a pesar de que no tenía suficiente retención porque había pasado la vida útil de 3 años (ANTUNES et al., 2008), se construyó correctamente y restauró el espacio funcional adecuado. Según Gomes y Castro (2009) la técnica consiste en la realización de la matriz de silicona, y la inclusión en la mule y para la duplicación de dientes recomiendan silicona fluida, ya que evitará la formación de burbujas e irregularidades. En este caso, la técnica se sometió a algunas modificaciones realizadas por los autores para asegurar una mayor agilidad al procedimiento. El material de elección para obtener la réplica de la base fue el duralay de resina acrílica, ya que presenta poca contracción de polimerización. En cuanto a la región dental, se hizo con cera 7, donde en la siguiente fase los dientes copiados en cera fueron reemplazados directamente por los dientes de stock directamente. Las modificaciones mostraron una buena relación costo-beneficio, no requiriendo la etapa de laboratorio de acrilización en un horno convencional o microondas para la preparación del clon.

Para realizar la etapa final de la prótesis un factor muy relevante es la acrilización. Wu & Schaaf (1989) mostró que la acrilización del obturador hueco disminuye el peso de 33.06 a 6.55%, dependiendo del tamaño del defecto. La literatura indica que las prótesis más ligeras proporcionan una retención y estabilidad favorables. Entre sus ventajas se encuentra en la ayuda de la deglución, mejora en la retención, evitando el adelantamiento de alimentos y líquidos a través del defecto maxilar. Factores que fueron fundamentales para la elección de la acrilización de la prótesis en la evidencia.

A través de exámenes histopatológicos de las últimas cirugías realizadas en el paciente, que indicaban compromiso de margen, sus médicos planearon una cirugía más invasiva, que puede comprometer estructuras nobles de apoyo facial. Así, se propuso el moldeo facial, siendo como una guía para una posible rehabilitación estética-funcional, después de un procedimiento quirúrgico inavastivo. Los materiales descritos en la literatura para la preparación de moldeo facial son elastómeros, hidrocolloides y yeso (AQUINO et al., 2012). La técnica elegida es bastante habitual, de bajo costo y fácil ejecución, el material de elección para la caja era hidrocolodo irreversible y yeso. Alsiyabi y Minsley (2006) mencionan que la técnica convencional que utiliza hidrocolóido irreversible puede resultar en inexactitud y distorsión del moldeo. A continuación, los autores proponen el uso de silicona, que reducirá la ropa clínica y el hecho de que el material presenta estabilidad dimensional, resistencia a la deformación y alta resistencia al desgarro. Por otro lado, la principal desventaja es el alto costo del material. Así, el moldeo facial realizado con hidrocolólido irreversible demostró ser eficaz, sin distorsiones y bajo costo.

4. CONCLUSIÓN

La prótesis obturadora es una alternativa eficaz en la rehabilitación de pacientes sometidos a resección quirúrgica, que resultó en mutilaciones. Así, la elección de la técnica de clonación con algunas modificaciones, en este caso, además de un mejor costo-beneficio, redujo el número de etapas clínicas y de laboratorio, lo que resultó en la sustitución de la vieja prótesis de forma más rápida y eficaz. Además, el papel de esta rehabilitación en la reintegración del individuo en el entorno biopsicosocial, la restauración de la función, la estética y el confort, es de gran relevancia. En cuanto al moldeo facial, ya que es un procedimiento no invasivo, se puede realizar antes de la cirugía de lesiones neoplásicas de la región de la cara, ya que el modelo resultante será de gran ayuda en la futura reconstrucción protésica.

5. REFERENCIAS

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Accesorios

Anexo 1

Anexo 2

Anexo 3

Anexo 4


[1] Licenciado en Odontología, Universidad Nilton Lins.

[2] Doctor en Salud Pública. Especialista en Prótesis Dental. Profesor de Prótesis Total y Oclusión, Curso de Odontología, Universidad Nilton Lins.

[3] Especialista en Cirugía Oral-Maxilofacial y Traumatología. Profesor de Prácticas en Cirugía Oral I, Curso de Odontología, Universidad Nilton Lins.

[4] Doctor en Odontología – Patología Oral. Especialista en Patología Oral. Profesor de Patología Oral, Curso de Odontología, Universidad Estatal de Amazonas.

[5] Máster en Clínica Dental. Especialista en Prótesis Dental. Profesor de Prótesis Total, Prótesis Fija, Prótesis y Oclusión Removrica, Curso de Odontología, Universidad Estatal de Amazonas.

Enviado: Abril, 2020.

Aprobado: Julio, 2020.

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