Valgo dinâmico de joelho e integração músculo esquelética: uma revisão de literatura

REVISÃO INTEGRATIVA

GENTIL, Thiago Feitosa Braga ^[1]

GENTIL, Thiago Feitosa Braga. Valgo dinâmico de joelho e integração músculo esquelética: uma revisão de literatura. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 11, Vol. 06, pp. 86-133 Novembro de 2018. ISSN:2448-0959

RESUMO

O corpo humano, quanto ao seu movimento, faz parte de um sistema integrado, no qual há influência do movimento articular de uma estrutura sobre a outra. Com essa perspectiva, acredita-se que o segmento do joelho sofra influência no seu posicionamento das articulações proximais e distais. Essa revisão de literatura tem como objetivo investigar a relação do joelho com a influência que o quadril, tornozelo e tronco exercem sobre esta estrutura. Foram procurados na base de dados PubMed e Scielo, sem limitação de tempo, bem como em livros que se enquadrassem na temática proposta. A melhora na força muscular pode melhorar, significativamente, o alinhamento do joelho durante atividades dinâmicas, em que tanto o fortalecimento local como o global, como uma maior estabilidade de movimento do tornozelo, quadril e tronco, pode reduzir os índices de lesões nesta articulação. A influência que o tronco quadril e tornozelo exercem sobre a dinâmica do joelho não é um consenso unânime na literatura. No entanto, muitas pesquisas mostram a importância do fortalecimento muscular do quadril, e uma maior estabilidade do tornozelo e tronco na prevenção de lesões do joelho.

Palavras chave: Valgo de joelho, controle motor, força do quadril, lesões no joelho, biomecânica.

INTRODUÇÃO

As mulheres têm propiciado uma crescente participação na prática de exercícios físicos, em que se observa uma relação com o aumento de lesões, principalmente sobre o segmento do joelho em comparação aos homens nas mesmas condições de atividades (Taunton et al., 2002).

Decker et al., (2003) investigaram a aterrissagem em uma plataforma de força, em homens e mulheres, a fim de comparar as variáveis cinemáticas, cinéticas e a absorção de energia (trabalho) entre os gêneros. Em seus resultados, os autores verificaram que as mulheres obtiveram, durante o movimento, uma menor flexão de joelhos e um maior ângulo de flexão plantar no tornozelo no primeiro contato com o solo, apresentando um maior trabalho através das articulações do joelho e tornozelo em comparação ao quadril, onde os homens não apresentaram diferenças significativas na absorção de força pelos diferentes segmentos articulares. Sendo concluído que ao aterrissar, em uma postura mais ereta, como aconteceu com as mulheres, a força resultante de reação do solo no joelho é maior que sobre o quadril. Contudo, outras pesquisas não apresentam diferenças entre os gêneros, nas variáveis cinemáticas e recrutamento muscular, durante aterrissagem em plataforma de força Lephart et al., (2002), corrida Ferber et al., (2003) e salto unipodal horizontal (CHAPPELL et al., 2007).

A partir da pesquisa de Decker et al., (2003), podemos verificar a importância da posição do tronco sobre as cargas no joelho, que Blackburn e Padua, (2009) corroboram com essa afirmação, mostrando que o salto quando aterrissado com o tronco flexionado resulta em 28% menos de ativação do grupo muscular quadríceps quando com o tronco ereto.

Segundo Powers, (2010), o segmento do joelho é um dos que mais sofrem lesão, onde dois tipos apresentam um significado mais para esta articulação. As lesões de ligamento cruzado anterior (LCA), em que as mulheres têm uma incidência muito maior que os homens que praticam exercícios físicos semelhantes Hertel et al., (2006), na qual se tem ideia que as lesões de LCA tem um valor aproximado em sua prevalência de 30 lesões para 100.000 pessoas (LOBB et al., 2012). Além das lesões de LCA, o desenvolvimento na dor anterior do joelho, que classificamos como a síndrome da dor patelofemoral (SDPF) também se apresenta como uma das mais comuns neste segmento. De acordo com (Pompeo et al, 2012), esta síndrome é o resultado de um desgaste crônico e degenerativo na articulação femoropatelar, estando associada à fraquezas musculares, onde sua maior incidência é em mulheres jovens e fisicamente ativas (Souza and Powers 2009). A falha no controle muscular durante o movimento em atividades físicas pode ter relação tanto para a SDPF como para as rupturas de LCA (Powers 2010). Harris et al., (2014) nos mostra que, nos Estados Unidos, são concretizadas 250.000 cirurgias para a reconstrução de LCA.

Diante das várias causas que nos podem ser apresentadas como fator incisivo no aumento de lesões na articulação do joelho, o ângulo quadricipital (ângulo Q) ou ângulo de projeção no plano frontal (APPF), na qual podemos identificar o valgo de joelho, é pontuado como fator de risco para eventos lesivos ao joelho, principalmente sobre a SDPF (MESSIER et al., 1991).

Hebert et al., (2003) conceituam o valgo de joelho como sendo um desalinhamento observado a partir de uma visão anterior, onde irá impedir um alinhamento adequado desta estrutura durante a realização de um movimento.

O valgo de joelho é uma composição de movimentos, não necessariamente envolvendo apenas a estrutura da articulação do joelho mas também de outros segmentos, como adução e rotação medial do quadril, e abdução e rotação lateral do joelho em atividades dinâmicas (ZAZULAK et al., 2005). Hewett et al., (2005) predisseram o excesso no ângulo de abdução do joelho no momento do pé em contato ao solo em uma aterrisagem num salto vertical como fator preditor para a ruptura no LCA. Também foi observado, para este mesmo movimento, que a abdução de joelho influencia no aumento dos índices de SDPF em mulheres atletas (MYER et al., 2010). Tais mudanças nos planos frontal e transverso proporcionam um maior ângulo Q, aumentando, assim, a força de lateralização imposta sobre a patela, atenuando o estresse lateral na articulação do joelho (SOUZA et al., 2010).

A adução e rotação interna do quadril em excesso, durante o movimento, pode ser causa dos músculos abdutores do quadril enfraquecidos, principalmente o glúteo médio, glúteo máximo e o tensor da fáscia lata, onde a rotação interna do quadril durante o contato do pé com o solo, como na marcha ou descida em um degrau, pode ter como causa a fraqueza desses músculos (NAKAGAWA et al., 2008).

Além do controle muscular débil dos músculos abdutores e rotadores do quadril, durante a descarga de peso em apoio unipodal, outros fatores, como o excesso na adução e rotação interna do fêmur, rotação interna da tíbia e a pronação em excesso na articulação subtalar, levam a uma série de desalinhamentos que desencadeiam em um joelho valgo (BOLING et al., 2009). Rathleff et al., (2014) verificaram um déficit de força nos músculos rotadores laterais, abdutores e extensores do quadril em sujeitos diagnosticados com SDPF. Nakagawa et al., (2012) observaram que houve uma menor ativação do glúteo médio em mulheres com SDPF em comparação a mulheres assintomáticas ao realizarem o movimento de agachamento unipodal, em que foi verificado que em indivíduos com SDPF há uma menor força excêntrica na abdução do quadril, maior inclinação do tronco e adução de joelho.

O valgo de joelho pode ser averiguado pela observação do ângulo Q, que é formado por duas retas, a primeira liga a espinha ilíaca ântero superior (EIAS) até o centro patelar, e a segunda de uma região mediana entre os maléolos e o centro patelar (WILSON e DAVIS, 2008). Cineticamente, o ângulo Q é formado por duas forças que agem sobre a patela, a força do quadríceps (Fq) e a força do tendão patelar (Ftp), e qualquer fator que aumente uma dessas forças em demasiado, irá aumentar a força lateral que incide na patela, levando a uma maior compressão lateral patelar, quando o joelho se encontrar estendido (face lateral da tróclea do fêmur) ou quando flexionado (fossa intercondilar do fêmur) (MIZUNO et al., 2001).

Inúmeros testes funcionais podem ser realizados para identificarmos o ângulo Q em qualquer indivíduo, ao qual iremos avaliar esses movimentos e quantificarmos o ângulo Q sobre uma descarga de peso, como no Step Down Teste, Drop Vertical Jump e o Single Leg Squat (AGEBERG et al., 2010; MUNRO et al., 2012; UGALDE et al., 2015).

Portanto, com o apresentado, o objetivo principal desta revisão foi condensar as pesquisas que abordam a relação na influência do quadril sobre o movimento do joelho durante atividades físicas, assim como, também, a relação do tornozelo e tronco sobre este mesmo segmento. Os objetivos secundários foi abordar as principais lesões, ou mais comuns, acometidas ao joelho e a integração músculo esquelética no movimento do membro inferior como um todo.

METODOLOGIA

BASE DE DADOS

Foi realizado uma pesquisa através dos sites de busca de artigos científicos – PUBMED e SCIELO, como também em livros que abordam o tema da finalidade da pesquisa. Em nossa busca foram utilizadas as referências a partir dos descritores: valgo de joelho, lesões de joelho, força do quadril, controle motor e biomecânica, sem limitações de datas nas buscas.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

As referências foram incluídas caso abordassem a relação do valgo dinâmico de joelho com a força dos músculos do quadril, bem como a sua relação com o movimento do tornozelo e a estabilidade do tronco. Independentemente se os indivíduos fossem assintomáticos ou apresentassem alguma lesão músculo esquelética, podendo ser atletas ou praticantes recreacionais de exercício físico. Sendo a pesquisa realizada na língua inglesa em sua maioria, mas também na língua portuguesa. Com isso, os estudos que não se aderissem a esses critérios foram excluídos da análise.

LIMITE DE TEMPO

A seleção da revisão bibliográfica foi realizada de maneira atemporal, ou seja, não sendo estabelecido critérios de delimitação de tempo na busca das referências.

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

O sistema nervoso central (SNC) comanda os movimentos em nosso corpo através do envio de impulsos nervosos (potencial de ação, potencial elétrico) para o sistema músculo esquelético. O sistema cartilaginoso, que compõe as articulações, chamado também de partes moles da estrutura, em que estão inseridos tendões, ligamentos, cápsula articular, discos e meniscos, transmitem a força que irá promover o movimento solicitado (Shadmehr e Krakauer, 2008). Com isso, o SNC e o músculo esquelético conectam-se para gerar o movimento, através dos músculos e toda a parte cartilaginosa, principalmente os tendões (Zajac. 1993).

Em tudo o que compõe o sistema músculo esquelético, os ossos formam a base do sistema, onde também são responsáveis por nossa sustentação e na proteção de nossos órgãos, em que a ligação do osso e músculo é feita através dos tendões que interligam esses segmentos (Morse et al., 2005). Portanto, o sistema esquelético atua como elemento passivo durante o movimento, onde os músculos serão os principais responsáveis pela locomoção quando ativados pelo SNC.

Ao estudarmos o movimento humano, observamos que o a locomoção de nossos segmentos ocorre em três planos. O sagital que divide o lado direito do esquerdo do corpo em uma linha reta que mensura de maneira equilibrada esta divisão, em que o eixo de movimento será chamado de eixo látero-lateral. No plano frontal a separação se dará a vista anterior e posterior, onde se denominará o eixo ântero-posterior. E, por último, o plano transverso ou longitudinal, na qual nosso corpo será dividido em superior e inferior, onde irá se encaixar o eixo longitudinal (Tortora e Nielsen, 2013).

Na articulação do quadril, como em qualquer outra, o movimento será relacionado junto aos planos anatômicos, na qual a flexão e extensão desse segmento será realizada no plano sagital, a adução e abdução no frontal, e as rotações interna e externa no transverso, sendo assim classificada como uma estrutura triaxial movimentando-se nos três planos (Hamill, 1999).

Toda a estrutura esquelética que irá proporcionar movimento ao quadril é composta pelos ossos do fêmur e pelve, onde este é formado pelo púbis, ísquio e ílio. E afim de promover a locomoção dessa estrutura, os músculos agem de acordo com suas atividades específicas, seja para a movimentação nos planos descritos anteriormente, como para a manutenção postural ou estabilização (Tortora e Nielsen, 2013).

Hughes et al., (2002) descrevem, anatomicamente, as inserções proximal e distal dos músculos que agem sobre o quadril, mostrando também a inervação que levará o potencial de ação ao músculo. Contudo, muitos músculos atuam em mais de uma articulação, por isso que os autores também apresentam a ação muscular para a articulação do quadril.

O joelho é uma articulação em que se acomete muito estresse, devido a sua posição anatômica, visto a sua função de suporte ao nosso peso, como também boa parte dos impactos advindos de atividades com sobrecarga nos membros inferiores. Um alo desgaste desta estrutura pode ocorrer devido a esse estresse excessivo ou em magnitude superior a suportada, podendo ter uma relação com inúmeros tipos de lesões (Seeley et al., 2011).

Estruturalmente, o joelho é formado por duas articulações: a tibiofemoral, que se conecta da região condilar do fêmur até as cavidades glenoideas da tíbia; e a articulação patelofemoral, ligada entre a face posterior da patela e as anteriores do fêmur e tíbia. Além disso, o joelho ainda é composto por tudo o que caracteriza as partes moles, como meniscos e ligamentos (Seeley et al., 2011).

Toda essa estrutura é classificada, morfologicamente, como uma articulação sinovial, onde está recoberta por um líquido sinovial viscoso inserido na membrana sinovial. Sua posição anatômica está localizada bem ao centro do membro inferior, entre tornozelo e quadril, na qual podem exercer influência sobre este segmento. Além da flexão e extensão, o joelho também realiza leves rotação externa e interna, bem como o movimento de deslizamento patelar. Em seu comportamento mecânico e em como sua estrutura exerce função sobre isto, podemos descrever que os meniscos, cápsulas e ligamentos exercem uma funcionalidade estática no segmento, quando os tendões e músculos agem de maneira dinâmica. Com isso, por sua localização anatômica e às altas cargas incididas sobre a estrutura, o joelho fica propenso a um elevado número de lesões de origem mecânica (Wibelinger, 2009).

Em termos funcionais, o joelho é uma articulação essencialmente estável, tendo a necessidade de obter mais mobilidade. No entanto, biomecanicamente, essas características se opõem, devido quando o segmento for mais estável, será menos móvel, e inversamente também se observa o mesmo. Por isso, que em atividades dinâmicas o joelho possui uma elevada complexidade funcional e anatômica, e, nessas condições, há uma simetria sobre essas funções, onde as forças internas e externas exercida sobre o segmento serão divididas e distribuídas por ligamentos, tendões e músculos (Peña et al., 2006). Toda a estrutura articular e suas partes possuem uma função importante durante o movimento, visto que os movimentos realizados pelo joelho tem a ação de vários músculos que exercerão uma resposta advinda de um estimulo nervoso para que execute a esta resposta de acordo com a necessidade exigida, e durante a ação mecânica a articulação mostra a amplitude do movimento que será exigida, onde podemos mensurar através de análise de vídeo ou por um goniômetro manual (Silva et al. 2011).

Os movimentos de flexão e extensão ocorrem no plano sagital, e as rotações no plano transverso, em que neste último há uma limitação por meio dos ligamentos cruzados e laterais (Stevens, 2003).

A amplitude do joelho pode ser alcançada em um movimento passivo a 160º e ativo a 130º, sendo a máxima amplitude para essas duas caracterizações. E durante a realização da flexão do joelho haverá uma rotação interna da tíbia. Os músculos envoltos ao joelho na flexão são os ísquios tibiais (semimembranoso, semitendinoso e bíceps femoral), grácil, sartóril, poplíteo e o tríceps sural (sóleo e gastrocnemios). Na extensão do joelho, estarão em ação os músculos do quadríceps (reto femoral, vasto medial, vasto lateral e vasto intermédio) e o sartório (Wibelinger, 2009; Tortora e Nielsen 2013). Durante o movimento, todos os músculos, tanto extensores como flexores, estarão em ação de acordo com a fase do movimento. Em uma atividade que exija a ação de extensão de joelhos, o motor muscular primário neste movimento serão os músculos extensores, no entanto, para que o movimento se realize de maneira adequada, os músculos flexores atuarão na estabilização com a finalidade de proteger o excesso de carga sobre o segmento articular.

Como já observamos, às demandas exigidas ao músculo advém do comando do SNC, que encaminha o estimulo do córtex motor até a medula, e essa o repassa aos músculos. E a partir daí podemos distinguir o trabalho muscular por meio do tipo de contração que determinado músculo irá realizar, em que as contrações podem ocorrer de três maneiras: excêntrica, concêntrica e isométrica (Hamill, 1999). Quando o musculo é encurtado, ou seja, há uma diminuição em seu comprimento, chamamos de contração concêntrica, na qual também a podemos caracterizar quando o movimento ocorre contra a resistência gravitacional, com vetores opostos. Na isométrica, o musculo produzirá força sem que haver movimento articular. E na excêntrica, será justamente o contrário da concêntrica, onde o musculo irá aumentar seu comprimento na tentativa de resistir ao movimento contra a força da gravidade e dos músculos antagonistas (Neumann, 2010).

Cada tipo de contração tem suas particularidades, no entanto, a excêntrica integra capacidades maiores de produzir adaptações fisiológicas ao tecido muscular (Lastayo et al., 1999). Tais adaptações ocorrem no intuito de preservar o músculo de eventos lesivos, daí toda a ação que envolve o sistema nervoso periférico e central (McHugh, 2003). E mesmo que haja um dano ao tecido na ação excêntrica, em decorrência que o movimento induz o estiramento produzido pelo estresso proporcionado pelo exercício, a partir daí é que ocorrerá suas adaptações benéficas (Askling e Karlsson, 2003).

Dentro das mudanças que ocorrem no tecido muscular, há um evento chamado de plasticidade, que é justamente essa alteração do tecido a partir de cargas impostas a ele, visando melhorar o desempenho (Baldwin e Haddad, 2002). A partir dessa concepção, o treinamento com sobrecarga é utilizado para melhorar o desempenho em diversas áreas, do esporte profissional ao tratamento de lesões músculo esqueléticas (Los Arcos et al. 2014).

O treinamento de força promove mudanças no músculo sobre a sua rigidez, alterando suas propriedades elásticas tornando-o mais rígido, em que tal evento pode ser que se origine na alteração estrutural na titina, que é uma proteína com a função de manter a integridade dos sarcômeros (Reich et al., 2000).

Uma maneira eficiente de averiguarmos disfunções no alnhamento dos segmentos inferiores é através do valgo de joelho, que pode ser verificado de inúmeras maneiras, em testes distintos, como no step down (descida de degrau), agachamento unipodal, e na aterrissagem de salto unipodal e bipodal. No entanto, deve ser considerado pelo avaliador a habilidade do indivíduo em realizar o teste, a finalidade para a atividade física e sua confiabilidade. Earl et al., (2007) investigaram o movimento do quadril e joelho durante o step down e o salto vertical, na qual foi observado que o primeiro teste irá recrutar mais da cinemática do quadril, corroborando com a pesquisa de Ford et al., (2003), que observou uma maior ativação no músculo glúteo médio no step down quando comparado a outros testes, mostrando que neste teste foi verificado uma maior sobrecarga sobre a articulação do quadril. Contudo, visando o movimento do joelho sem si, no salto vertical há um movimento de adução mais acentuado, visto que pode ser mais apropriado a utilização do teste de salto para averiguar os riscos de ruptura de ligamento cruzado anterior (LCA) (Earl et al., 2007). Essa diferença de sobrecarga em um segmento a mais que outro em diferentes testes, pode ser explicado pelo fato de que na execução no salto vertical, em sua aterrissagem bipodálica, possa minimizar os desequilíbrios cinemáticos do quadril, já que o excesso de movimentação nesta articulação é melhor visualizado em tarefas unipodais. Com isso, os testes realizados de maneira unipodal, são de extrema confiabilidade para a avaliação do valgo de joelho, devido a sua complexidade envolvida na execução, quando podemos observar o valgo dinâmico numa ótica global e integrada, em que os segmentos corporais poderão influenciar à outros, tentando avaliar nossos movimentos como uma unidade integrativa, além de que a exigência muscular e de controle do movimento em atividades unilaterais se tornam mais acentuadas.

É notado um aumento constante nas investigações sobre a relação do quadril e o movimento dos membros inferiores, mas ainda há muitas que nos apresentam dúvidas sobre isso, com isso são necessárias mais pesquisas longitudinais para a averiguação de caso para caso da relação proposta (Mizner et al., 2008; Sigward et al., 2008; Boling et al., 2009).

Desde os primórdios, o homem está inserido na prática de atividades físicas, visto às suas necessidades de sobrevivência, como a caça, pesca e o envolvimento em lutas territoriais. Ao longo do tempo, foi observado, em estudos sobre o comportamento humano, que este tem um desejo intrínseco em superar obstáculos e melhorar suas metas já alcançadas anteriormente ou por outra pessoa, bem como a competição em si (SALTER e BICALHO, 2001).

A prática esportiva, para alguns, torna-se uma atividade recreativa agradável, enquanto que para outros é uma vocação competitiva. Para o atleta profissional, o esporte parece ser um sinônimo de sobrevivência e isso, muitas vezes, leva os envolvidos a se submeterem a esforços extenuantes e rotinas árduas de treinamento físico a fim de sempre melhorar seu desempenho. Tal atleta, corriqueiramente, acaba por e tornar um espelho ou um modelo a ser admirado pelos indivíduos não atletas, que também buscam a melhora na sua aptidão física dentro da prática esportiva que lhe agrade mais. E devido a esta busca, que algumas vezes apresenta um caráter obsessivo, tai indivíduos, atletas profissionais ou praticantes recreacionais, ficam sujeitos ao aparecimento de lesões, que podem advir desses esforços exaustivos e repetitivos em demasiado, tornando-se, dessa forma, até inevitável o aparecimento de lesões sobre o sistema musculoesquelético.

Não há dúvidas que o exercício físico beneficia em inúmeras formas qualquer pessoa sobre os aspectos fisiológicos e psicológicos. Contudo uma das pouquíssimas desvantagens do exercício, quando em demasiado e sem o adequado planejamento, é a susceptibilidade a lesões.

Evidenciando o treinamento resistido, todos os seus meios e métodos se tornam eficazes para o aumento da força e massa muscular em qualquer indivíduo, estando seus benefícios voltados não somente as práticas esportivas profissionais, na qual é essencial para o rendimento do atleta, mas também para qualquer um que busque melhorar sua saúde, qualidade de vida e para fins recuperativos. (LOS ARCOS et al., 2014; MARKOVIC et. al., 2007).

A lesão física pode ser definida como qualquer estresse imposto ao corpo que impeça o organismo de funcionar adequadamente, fazendo com que se inicie um processo inflamatório na qual o corpo irá gerar uma resposta natural de reparo ao dano ou será necessária a utilização de meios externos para a recuperação total. A lesão no esporte, também pode ser definida como qualquer agressão, dor ou dano físico, que decorra da prática no esporte, exercício ou atividade física (Walker 2010). Conceitua-se também que a lesão é um trauma ou ferimento físico produzido por uma força externa ou interna Browner, (2002), onde às lesões estão mais relacionadas a danos sobre o tecido articular, muscular e ósseo.

Uma força ao ser aplicada ao nosso corpo ou sobre algum segmento pode resultar em uma perturbação prejudicial ao seu funcionamento, e quando isso acontece, dizemos que determinado segmento sofreu uma lesão mecânica (HIRSCH, 1996).

As lesões são causadas por forças externas direcionadas à estrutura corporal, na qual induz a uma alteração nas estruturas anatômicas devido a um desequilíbrio na magnitude das forças internas e externas em ação sobre o movimento, causando danos ou destruição do tecido (HUTSON, 2001). A resposta do tecido à aplicação das cargas é determinada, em grande parte, pelas propriedades mecânicas deste mesmo tecido atingido, onde podemos citar cinco tipos de forças que podem produzir tensão e estiramento nos tecidos: compressão, tensão, cisalhamento, flexão e torção (GOMEZ, 2000). Portanto, quando um tecido não é capaz de suportar a tensão e/ou estiramento no decorrer do movimento, irá ocorrer uma falha mecânica na estrutura que se manifestará em forma de lesão.

As lesões por esforço repetitivo tornam-se comuns no meio da prática do esporte, principalmente em atividades como correr e saltar, devido aos sucessivos movimentos realizados por um período prolongado, podendo gerar algum tipo de lesão musculoesquelética no decorrer da atividade, em virtude de uma falha biomecânica ocasionada por um possível estado de fadiga em que se encontre o sujeito. Esse estresse anormal e repetitivo poderá acarretar ao indivíduo micro traumas teciduais que poderão ser denominados como síndromes identificáveis, resultando em uma limitação ou redução no desempenho, onde os desvios posturais, com frequência, agem como fatores de risco a incidência de lesões (SHAMUS, 2001).

Não há apenas um fator específico para diagnosticarmos as lesões incididas sobre a articulação do joelho, mas sim causas multifatoriais, podendo ser anatômicas, hormonais ou biomecânicas, estando o ângulo Q inserido como um fator de risco proposto (GRIFFIN et al., 2000; MYER et al., 2002). Os fatores hormonais ainda permanecem controversos. No entanto a maior possibilidade dos riscos de lesões no joelho são por fatores biomecânicos e desequilíbrios musculares, incluindo aspectos ligamentares na estrutura, que ocorre quando a musculatura do membro inferior não absorve adequadamente as forças durante algum movimento, resultando em um excesso de carga sobre os ligamentos do joelho, principalmente no Ligamento Cruzado Anterior (LCA), resistindo a rotação tibial e ao joelho valgo e, geralmente, resulta em um aumento na Força de Reação do Solo (FRS), aumentando o toque do joelho valgo e seu excesso de movimento. Os músculos do quadríceps tem fundamental importância sobre a estabilidade do joelho, e seu desequilíbrio muscular na relação agonista/antagonista (extensor/flexor), no qual o desequilíbrio na ativação muscular sobre esse contexto se insere nas lesões de joelho durante o movimento. E o desequilíbrio no recrutamento da força muscular dos diferentes membros também é nos apresentado como fator envolto ao risco de lesão no joelho (ANDREWS e AXE, 1985; HEWETT et al., 1996; HUSTON, 1996).

A má postura pode ser resultado de um sistema musculoesquelético assimétrico, no qual o indivíduo pode apresentar problemas na mecânica do movimento. A American Orthopedic Association (AOA) determina valores para o ângulo Q maiores que 15º como fator de risco a lesões (American Orthopaedic Association. 1972). Eliöz et al., (2015) mostram a relação no excesso do valgo de joelho e a dor patelar, onde quando o ângulo Q excede o limite de 15º – 20º podem causar desordem no mecanismo extensor do joelho e provocar o desenvolvimento da síndrome de dor patelofemoral (SDPF), com a tendência da patela mover-se lateralmente. Outros valores de ângulo Q são apresentados como padrão Grelsamer e Klein, (1998); Witvrouw et al., (2000) apresentam que os valores normais para homens é entre 10º e 13º, e para mulheres entre 15º e 17º, corroborando com a afirmativa que um excesso nesses valores aumenta a força lateral sobre a patela. Frequentemente, este desalinhamento é causa de lesão sobre a articulação do joelho, podendo ser agravadas por assimetrias na pelve e no tornozelo, mais precisamente sobre a fraqueza nos abdutores de quadril Ramskov et al., (2015) e o excesso no movimento de eversão do calcâneo (Yard et al., 2008).

A articulação do quadril é uma das mais fortes e estáveis do corpo, principalmente devido a força dos seus ligamentos, cápsula articular e de todos os músculos que compõe esta região, sendo uma estrutura que participa e tem fundamental importância sobre diversos movimentos, fazendo parte de uma cadeia cinética que transmite carga do pé até a coluna vertebral, nos dois sentidos, nos três planos de movimento (TYLER et al., 2014). Sua articulação é formada através do encaixe da cabeça do osso do fêmur com o acetábulo do quadril, na qual entre essas duas estruturas se encontrarão uma massa de tecido adiposo, ligamentos e cápsula.

O quadril conecta o membro inferior à cintura pélvica. O músculo ílio-psoas e outros flexores de quadril, bem como os extensores da coluna lombar, realizam o movimento de extensão e hiperextensão no plano sagital, facilitando a lordose lombar. O glúteo máximo e os ísquiostibiais, juntamente com o reto abdominal e os oblíquos, inclinam posteriormente a pelve, diminuindo a lordose lombar. Daí, é de extrema importância um bom equilíbrio muscular nesta região sobre o movimento, a fim de manter a estabilidade e minimizar as possíveis divergências posturais.

Em relação aos movimentos no plano frontal, a articulação do quadril atua como centro de rotação, na qual uma adução ou abdução do quadril pode ser resultado de uma inclinação lateral da pelve, onde os abdutores do quadril controlam este movimento da pelve, contraindo-se de maneira isométrica e excêntrica, podendo ser avaliadas pelo teste do sinal de trendenlenburg (TRENDELENBURG, 1998). Scuciato et al., (2017) avaliaram 12 mulheres com idade aproximada de 25 anos, pelo teste de Tredenlenburg, e concluíram que o valgo dinâmico tem uma relação com a fraqueza do glúteo médio, um importante abdutor do quadril.

No entanto, Brund et al., (2017) mostraram não haver relação significante entre a força excêntrica dos abdutores do quadril, rotação interna do joelho, rotação interna do quadril, movimento angular de adução do quadril e o movimento angular de abdução do joelho. Contudo, os autores perceberam que o aumento da força excêntrica dos abdutores do quadril reduz o movimento angular de abdução do joelho em aproximadamente 2,8º, que corresponde a 50% da força de reação do solo (FRS) em que os indivíduos entram em contato com o solo. Entretanto, Barton et al., (2013) apresentam de maneira mais significativa a influência na ativação do glúteo médio na estabilidade do quadril e joelho.

O valgo dinâmico é um importante fator de risco para patologias na articulação do joelho, estando suas causas associadas à assimetrias nos segmentos proximal e distal ao joelho. Hewett et al., (2005) investigaram 205 atletas nas modalidades de futebol, basquetebol e voleibol, sendo nove desses atletas lesionados na ruptura de ligamento cruzado anterior (LCA), mostrando diferenças significativas entre os atletas sem decorrência de lesões de LCA e os que tiveram a incidência. Os atletas realizaram o teste em uma plataforma de força, no qual o movimento inicial foi sobre um caixote de 31 cm, onde os avaliados aterrissavam para a plataforma de força e logo em seguida realizavam um salto vertical, ou seja, houve dois momentos para a coleta dos dados, no contato inicial à plataforma de força e no deslocamento para o salto vertical. Sendo observadas diferenças significativas sobre os atletas incidentes de lesão e os não lesionados. Especificamente, foram encontrados um ângulo em média de 8,4º maior na abdução do joelho no contato inicial à plataforma e 7,6º maior no momento do máximo deslocamento para o salto.

A diferença nos valores do valgo dinâmico entre homens e mulheres é também bem apresentada (CHAPPELL et al., 2002). Ford et al., (2003) averiguaram as diferenças no valgo de joelho em atletas de basquetebol, tanto feminino como masculino. E, nos resultados, encontraram diferenças significativas entre os atletas, no qual o teste foi realizado sobre o movimento do salto vertical sobre uma plataforma de força, onde o valgo foi mensurado no momento da aterrissagem, sendo encontradas diferenças entre os gêneros de aproximadamente 12º. Especificamente, os homens obtiveram valores com 16º+/-2,1º e mulheres com 27,6º +/-2,2º , ambos no membro dominante, evidenciando uma discrepância considerável. Daí atletas que apresentam um aumento no valgo de joelho durante o movimento, possuem, provavelmente, um decréscimo no controle no controle neuromuscular na ação dinâmica, representando uma maior rigidez na articulação do joelho e aumentando o risco de lesões ligamentares. Visto que o treinamento neuromuscular é um fator de suma importância a fim de diminuir o risco de lesões sobre o joelho (HEWETT et al., 1999).

Muitos autores mostram evidências que a fraqueza dos músculos na região do quadril está associada à lesões no joelho Niemuth et al., (2005); Pollard et al., (2010), onde há esta relação do valgo dinâmico com a força muscular do quadril Claiborne et al., (2006); Hollman et al., (2009); Jacobs et al., (2007); Willson et al., (2006), em que a adução do quadril é dito como ser um contribuinte primário para o excesso do valgo de joelho (HOLLMAN Et al., 2009; WILLSON e DAVIS, 2008).

Powers, (2010) afirma que o excesso de adução e rotação interna do quadril durante atividades com sobrecarga afeta toda a cinemática dos membros inferiores. Mais especificamente, o excesso neste movimento pode causar uma medicalização do centro patelar em relação ao pé. Devido que o pé estará fixo no chão, e a internalização do movimento causa uma abdução da tíbia e uma pronação no tornozelo, resultando em um valgo dinâmico de joelho, também influenciado pelo quadril. O excesso de adução do quadril poderá causar uma tensão maior sobre os tecidos moles, como o ligamento medial colateral (LMC), o ligamento cruzado anterior (LCA) e o ligamento patelofemoral (LP), em que a minimização deste fator poderia restringir o movimento fora dos padrões normais do joelho valgo. O mesmo autor afirma que os movimentos da pelve e do tronco podem influenciar o torque que irá agir sobre o joelho. Durante atividades dinâmicas, o excesso do movimento do tronco, no plano sagital e frontal, pode refletir em um ajuste compensatório em virtude da fraqueza dos músculos do quadril e/ou falta de controle pélvico. Na teoria, o aumento no desempenho nos abdutores do quadril irá melhorar o alinhamento pélvico durante atividades como caminhadas, corridas e saltos.

Durante o plano frontal, em atividades como caminhada ou corrida, o vetor resultante da FRS passa medialmente ao centro articular do joelho, criando um momento varo sobre o joelho (SIMONSEN et al., 1997). Esse momento varo é resistido primeiramente pelo ligamento colateral lateral (LCL) e o trato ílio tibial. Com o aumento do estresse elástico sobre os tecidos, o momento varo cria uma maior força compressiva sobre o compartimento medial do joelho quando comparado ao compartimento lateral (WINBY et al., 2009).

Clark et al., (2017) avaliaram o fortalecimento dos músculos da região pélvica e do core (centro – conjunto de músculos responsáveis por nosso equilíbrio e pela adequação postural do tronco em qualquer movimento), no qual este foi citado pelos autores como sendo os músculos flexores do tronco, em atletas adolescentes de corrida cross-country, por um período de seis semanas, onde o fortalecimento teria uma influência positiva no tempo de corrida. Contudo, os autores não encontraram nos resultados dados que correspondessem às suas expectativas, visto que não houve diferenças significativas sobre a variável analisada, ou seja, na melhora do tempo na corrida dos atletas. Entretanto, outras pesquisas mostram resultados positivos na melhora do desempenho advinda do treinamento resistido. Fredericson e Moore, (2005) mostram que a debilidade dos músculos do core leva o indivíduo a realizar um movimento ineficiente, aumentando o gasto energético e a carga mecânica nas estruturas musculoesqueléticas. Nesser et al., (2008) afirmam que a estabilização do CORE, tronco e quadril é fundamental para o alcance na melhoria de força e desempenho esportivo. E, corroborando com esta afirmativa Ekstrom et al., (2007) apresentam que o fortalecimento do abdômen e dos músculos extensores do tronco resulta em uma maior estabilização pélvica, em que esses músculos mais fortes, irão resultar em um decréscimo de movimentos indesejados, promovendo aos músculos da perna uma base mais forte a fim de impulsionar o corpo do indivíduo mais à frente, dando a possibilidade de melhorar o tempo de corrida, e também diminuindo a sobrecarga articular ao melhorar a distribuição de força advindas do impacto e da resultante da força de reação do solo. Portanto, a minimização desse excesso de movimento indesejado pode melhorar o tempo de corrida a partir do fortalecimento muscular. (MIKKOLA et al., 2011; SATO e MOKHAM, 2009; SEDANO et al., 2013).

A articulação do quadril tem uma característica especificamente de mobilidade, dito isso, o fortalecimento se torna essencial a fim de promover uma maior estabilidade sobre a região durante atividades físicas ou na prática do esporte. Nas atividades esportivas, uma maior amplitude de movimento pode leva o atleta a ter uma vantagem sobre o seu adversário, ou no indivíduo não atleta em melhorar seu desempenho nos treinos. Devido ao quadril ter essa maleabilidade inerente em comparação à outros segmentos, a exceção da articulação glenoumeral, sendo capaz de realizar uma série de movimentos combinados. A corrida é um exemplo bem evidente da força que é imposta ao quadril, na qual a força exercida sobre o segmento pode chagar a cinco vezes o peso corporal do sujeito, aumentando o índice de lesão caso não haja um bom preparo muscular na estrutura Magee, (2002). Portanto, o indivíduo com a musculatura fortalecida adequadamente às suas atividades exercidas resultará em um melhor controle neuromuscular e equilíbrio das forças externas e internas em ação no movimento dinâmico, melhorando assim o alinhamento postural nas atividades.

Quando o sistema neuromuscular não atua de maneira eficiente, acaba por não responder às demandas que recaem sobre este durante as atividades funcionais em meio a um presente estado de fadiga, que nos é conceituado como a incapacidade de manutenção da força em uma determinada intensidade do exercício reduzindo o desempenho e aumentando a sensação de esforço (DAVIS et al., 1997).

À medida que a um decréscimo nesta função, a capacidade da cadeia cinética e de nossas estruturas musculoesqueléticas em manter as forças apropriadas e a estabilização dinâmica diminui significativamente. Com isso, o nosso organismo é levado a exercer um determinado padrão de compensação, a fim de tentar corrigir um eventual desequilíbrio de forças em seus segmentos, podendo sobrecarregar uma estrutura a mais devido a este novo padrão de movimento. Isso, por sua vez, aumenta o estresse mecânico sobre o tecido muscular e articular, podendo resultar em eventos lesivos por esta alteração na biomecânica (BLACKBURN et al., 2003).

Alguns estudos demonstram que um treinamento de fortalecimento e proprioceptivo podem ser efetivos na prevenção de lesões primárias nos membros inferiores (LABELLA et al., 2011; STEFFEN et al., 2008). Outras evidências sugerem que os programas de treinamento neuromuscular, não somente estão associados à prevenção no risco de incidências de lesões, mas também na melhora no desempenho do atleta. (BARBER-WESTIN et al., 2010; DISTEFANO et al., 2010; NOYES et al., 2011; NOYES et al., 2012).

Peck et al., (2017) corroboram com a afirmativa acima, nos mostrando que o treinamento resistido e/ou proprioceptivo já é amplamente defendido na literatura como favorável, tanto para a diminuição nos riscos de lesões como do desenvolvimento do desempenho atlético. Os mesmos autores avaliaram 168 indivíduos, na qual iriam participar de um programa de treinamento proprioceptivo/resistido, dito como um treinamento preventivo, consistindo de nove exercícios que visaram melhorar o alinhamento da extremidade inferior, diminuir a força de reação do solo durante o impacto, aumentar a estabilização e a força do core. O treinamento ocorreu em um período de seis semanas, em que após este período os indivíduos participantes deste tipo de treinamento reduziram o tempo da corrida de duas milhas, sendo vinte segundos mais rápidos que o grupo não participante.

Todos os segmentos corporais do membro inferior têm uma relação à sua estrutura proximal ou distal, sendo o joelho uma articulação muito sobrecarregada durante atividades dinâmicas. O joelho é uma estrutura na qual é aplicada um enorme estresse sobre sua estrutura musculoesquelética. Sua estabilidade depende principalmente dos ligamentos, da cápsula articular e dos músculos que circundam a articulação. Em princípio, o joelho fornece estabilidade durante a sustentação do peso corporal e mobilidade na locomoção, entretanto, sobre os movimentos mediais e laterais, ele é muito instável. Daí, por essa função de sustentação do peso, a importância do grupo muscular extensor e flexor no movimento, como na corrida ou marcha, em que no momento que a força de reação resultante atinge seu nível mais alto, o quadríceps atua excentricamente ao movimento a fim de promover uma maior estabilidade, onde vários estudos mostram uma relação linear entre o fortalecimento muscular e a melhora no desempenho metabólico nessas atividades. (MILLET et al., 2002; STEUDEL-NUMBERS et al., 2007; VASSILIS et al., 2008).

O movimento ocorrido na articulação do joelho envolve os ossos da tíbia, fêmur e a patela. À medida que a tíbia se estende sobre o fêmur, ela desliza e rola anteriormente. E quando o fêmur se estende sobre a tíbia, o deslizamento ocorre na direção anterior e o rolamento na posterior. Portanto, quando o fêmur realiza a rotação em uma direção, a tíbia age de maneira contraria ao movimento do fêmur em uma rotação oposta. Esse componente rotacional é muito importante para a estabilidade do joelho quando estendido totalmente, devido que para a sustentação do peso, o músculo poplíteo irá contrair-se e girar o fêmur externamente para estabilizar o joelho em extensão total, de modo que não ocorra a flexão. A patela é um osso de extrema importância na sua estrutura, como neste caso da extensão total, onde ela prolonga o braço de alavanca do grupo muscular quadríceps (GRELSAMER e KLEIN, 1998). Ela atua distribuindo o estresse compressivo sobre o fêmur, aumentando a área de contato entre o ligamento patelar e o fêmur (PITMAN, 1995).

O joelho faz parte de toda uma cadeia cinética que age nos membros inferiores, em que é afetado diretamente pelo movimento e forças exercidas através do pé e tornozelo, na qual a força de reação do solo durante o movimento será transmitida pelos segmentos do membro inferior, do pé à coluna, estando o joelho suscetível a lesões que resultam da absorção dessas forças (WILK et al., 1997).

No intuito de evitar lesões sobre o joelho, o indivíduo deve estar atento a melhorar seu nível de força, flexibilidade, controle neuromuscular, equilíbrio e outros fatores (PRENTICE, 2004). O componente articular deste segmento age na cadeia cinética na qual o joelho faz parte, sendo considerado uma fonte de lesão para toda a estrutura, daí o melhoramento nos níveis de força e flexibilidade a fim de proteger a articulação (RYDER et al., 1997).

A posição do joelho é importante na determinação da vulnerabilidade a entorses traumáticas. Qualquer posição deste segmento, desde a extensão até a flexão completa, pode resultar em lesões, quando há força suficiente agindo sobre a estrutura. A extensão completa tenciona tanto os ligamentos laterais quanto os mediais. A flexão permite a perda da estabilidade do ligamento lateral, mas mantém a estabilidade em várias porções do ligamento capsular medial (HEWETT, 2000).

Um dos tipos bastante comum de lesão no joelho, são as que incidem sobre o ligamento cruzado anterior (LCA), na qual as mulheres são muito mais propensas a este tipo de lesão que os homens, especialmente em atividades de corrida, saltos e atividades que envolva mudança de direção (ARENDT et al., 1999). Taunton et al., (2002) defende que a maioria das lesões observada no cenário esportivo acometem a articulação do joelho, e as mulheres são as que têm maior incidência, na qual a Síndrome da Dor Patelofemoral (SDPF) e as de LCA são as que mais geram custos e podem se desenvolver a níveis de gerar maiores incapacidades nas pessoas (HEWETT et al., 1999). Além disso, como a origem da dor anterior ao joelho e boa parte das rupturas do LCA não são de origem traumáticas, é suposto que exista diferenças entre os gêneros em atividades físicas funcionais e na prática esportiva, favorecendo o elevado acometimento nas mulheres (FERBER et al., 2003).

Uma série de fatores extrínsecos e intrínsecos é investigada para uma possível explicação nessa diferença entre os gêneros (BONCI, 1999). Os fatores extrínsecos incluem nível de condicionamento físico, aquisição de habilidades, estilo do esporte praticado, a quantidade de preparação e a prática, fatores ambientais e uso de equipamentos, podendo ser esses fatores controlados. Moul, (1998); Sugimoto et al., 2012). Os intrínsecos são traços fisiológicos individuais, na qual o controle se torna mais difícil, como o tamanho do ligamento e da fossa intercondilar femoral, problemas devido ao alinhamento anatômico dos membros inferiores, como o excesso no ângulo Q, estão ligados às lesões de LCA, entretanto não há um consenso sobre o seu papel neste tipo de lesão. (GRIFFIN et al., 2000). Os fatores neuromusculares, como ativação e padrão de recrutamento muscular, são importantes no aumento do risco de lesões de LCA me mulheres e parece ser a principal razão da diferença de proporção entre homens e mulheres (BIEN e DUBUQUE, 2015; IRRGANG e HARNER, 1997).

A síndrome da dor patelofemoral (SDPF) é uma lesão muito comum acometida sobre o joelho, que se caracteriza por um estresse na articulação patelofemoral, onde o excesso do ângulo Q, pronação subtalar e a fraqueza nos músculos abdutores e rotadores externos do quadril podem ser considerados fatores de risco. Na síndrome da dor patelofemoral. ocorre um desvio lateral da patela a medida que ela se movimenta no sulco femoral (PIAZZA et al., 2012). A sua incidência é maior em adultos jovens e fisicamente ativos Alaca ET al., (2002); Thijs et al., (2007), estando as mulheres mais incididas devido a diferenças estruturais como a largura da pelve, anteversão femoral, ângulo Q, torção tibial, força do quadríceps e lassidão ligamentar do joelho (TUMIA e MAFFULLII, 2002). Associada a esta patologia temos uma maior sensibilidade na face lateral da patela, um possível edema relacionado a irritação sinovial e relatos constantes de dor no centro da articulação, podendo gerar uma crepidação devido ao aumento da compressão.

Podemos definir a SDPF como uma queixa de dor anterior ao joelho, sendo mais evidenciado na face lateral da patela onde essa dor é produzida em atividades que aumentam as forças compressivas na articulação, como corrida, subir escadas, descer degraus, saltos, agachamentos e caminhar em terreno inclinado. Mcconnell, (1996); Powers, (1998). Esta síndrome representa de 20 a 40% dos indivíduos que reclamam de dor nesta estrutura, que são pacientes de clínicas ortopédicas e medicina esportiva, acometendo cerca de 25% da população (CHESWORTH et al., 1989; MCCONNELL, 1996).

Smith et al., (2018) nos mostra que a SDPF é uma patologia comum entre adolescentes, na população em geral, pessoas com alto nível de condicionamento físico, bem como atletas de elite e militares, implicando ser uma doença característica por excesso de uso sobre o segmento Herrington e Nester, (2004), em que o excesso de atividade física também pode ser considerado como um fator de risco, devido à repetição em demasiado no movimento. Lankhorst et al, (2012). Geralmente acomete a população mais jovem, podendo ter um prolongamento mais severo caso não seja tratada, como impossibilidade de trabalhar e implicações na saúde advindas da inatividade física. (CASTANEDA et al., 2002; MADDEN et al., 2009).

No Reino Unido há mais de cem mil consultas diárias relacionadas aos cuidados primários em desordens musculoesqueléticas Arthritis Research., (2009), ocasionando em um curto de aproximadamente 7,4 bilhões de libras/ano ao Estado (Health and Safety Executive, 2010). Nos Estados Unidos, os valores sobrem e os custos chegam, em média, a 213 bilhões de dólares/ano, em que 126,6 milhões de norte-americanos apresentam alguma disfunção musculoesquelética (WATKINS-CASTILLO e ANDERSSON, 2014). Sendo a SDPF incidida entre 15% e 45% das dores que acometem ao joelho (ROUSH et al., 2012).

Boling et al., (2010) investigaram que entre a população militar, homens e mulheres, a incidência de dor anterior no joelho atinge 22 casos para 1000 pessoas anualmente, onde são 13,5% dos militares, em que 15,3% são aferidas às mulheres e 12,3% aos homens. Na população em geral, é mostrado que 22,7% apresentam este tipo de desordem, onde 29,2% são do sexo feminino e 15,5% do sexo masculino (DEY et al., 2016). Em atletas profissionais de ciclismo, homens, foi averiguado que 35,7% destes apresentaram algum sintoma similar, onde em 6,4% dos atletas os sintomas se prolongaram por mais de 30 dias (CLARSEN et al., 2010). Nas mulheres foram encontrados uma prevalência de 16,7% dos sintomas por mais de 3 (três) meses (NEJATI et al., 2011).

Alguns autores descrevem que o principal fator para o desenvolvimento da SDPF seja o deslocamento de maneira irregular da tróclea femoral durante os movimentos de extensão e flexão do joelho, gerando uma pressão excessiva entre a face lateral da patela e o côndilo femoral lateral. Além disso, outros fatores são mostrado como agravadores desta patologia, como o excesso de atividade física, encurtamento do músculos ísquiostibiais, gastrocnêmio, quadríceps e do trato íliotibial, e também o aumento no ângulo Q (FREDERICSON et al., 2000; LIVINGSTON, 1998; PIVA et al., 2005; TYLER et al., 2006; WHITE et al., 2009). Essa patologia está associada a um conjunto de fatores e não apenas a um específico. Dessa forma, a estabilização do joelho seria adquirida através de uma integração de músculos estabilizadores locais, proximais e distais ao joelho.

A pronação na articulação do tornozelo em excesso tem sido relatado como um mecanismo distal que auxilia no desenvolvimento da SDPF (BARTON et al., 2010; POWERS et al., 2002). Durante o ciclo da marcha, essa pronação excessiva pode aumentar na fase de apoio, aumentando a eversão do calcâneo e, consequentemente, a rotação medial do tálus e da tíbia. Portanto, na marcha, com essas alterações biomecânicas, o fêmur passará a realizar um excesso de rotação medial para que o joelho se estenda em sua máxima amplitude. (POWERS et al., 2002). Porém, há estudos que não encontraram essa relação entre o desalinhamento do tornozelo durante o movimento e a etiologia da SDPF. (HETSRONI et al., 2006; NOEHREN et al., 2013; THIJS et al., 2007).

Os movimentos que ocorrem no tornozelo são complexos. Anatomicamente, esta articulação tem uma característica de estabilidade, com formato de dobradiça, em que a tróclea do tálus se articula com as extremidades distais da tíbia e da fíbula. O deslocamento medial e lateral do tálus é evitado pelos maléolos. A disposição dos ligamentos no tornozelo permite a flexão e a extensão da articulação talocrural, e limita o movimento de inversão ou eversão da articulação subtalar (HERTEL, 2002). Dessa forma, todo o complexo do tornozelo age, primariamente, na distribuição de forças a partir dos impactos advindos do exercício ou quaisquer atividades, na qual uma disfunção nesta articulação pode levar a problemas em outros segmentos. No entanto, para minimizar possíveis instabilidades neste segmento, como entorses, o treinamento resistido, controle neuromuscular e a melhora na flexibilidade podem ser mecanismos preventivos em eventuais lesões (THACKER et al., 1999).

As lesões no tornozelo estão entre as mais comuns no esporte, geralmente sendo o resultado de um excesso nos movimentos de inversão e eversão (BEYNNON et. al., 2005; ROBINSON e WHITE, 2005; YARD et al., 2008). Quase todas as entorses que ocorrem sobre o tornozelo são adquiridas a partir de movimentos envoltos à prática do esporte, estando mais comum nas modalidades de basquetebol, futebol e atividades que envolvem corrida de maneira geral (WATERMAN et al., 2010). Fong et al., (2007) nos mostram que o tornozelo foi a região mais acometida por lesões em comparação a todos os outros segmentos corporais, em 24 dos 70 esportes investigados.

Sobre o segmento proximal, algumas pesquisas verificaram a influência da estabilização dos músculos do quadril nas lesões do joelho, onde foi encontrado uma relação de decréscimo de força nos abdutores e rotadores laterais e extensores do quadril em pacientes com SDPF. Powers, (2003), (2010); Reiman et al., (2009); Souza et al., (2010). O déficit de força nesses músculos pode gerar alterações no controle e distribuição adequada das cargas sobre o sistema musculoesquelético dos membros inferiores, podendo levar ao quadril a realizar uma rotação medial e uma adução em excesso, aumentando o pico de força na estrutura. Russel et al., (2006); Souza & Powers, (2009); Willson & Davis, (2009). Mckenzie et al., (2010) encontraram uma maior adução e rotação interna no quadril, em mulheres com SDPF, comparando-as com indivíduos saudáveis. Outros pesquisadores sugerem que uma anormalidade cinemática em pessoas com esta patologia reflete em uma tentativa de diminuir o estresse sobre a articulação patelofemoral (POWERS, 2003; POWERS et al., 2002). E este mecanismo compensatório pode ser o resultado para um aumento no valgo de joelho (McLean et al., 2005; Witvrouw et al., 2000). Essa avaliação do valgo dinâmico é realizada no plano frontal, de maneira unipodal, na qual a partir de uma movimentação com esse desequilíbrio imposto poderemos averiguar a sua relação na dinâmica da pelve (WILLSON e DAVIS, 2008).

Essa incapacidade de manter o bom alinhamento dos segmentos do membro inferior pode contribuir para o aumento de lesões no joelho durante atividades físicas, onde mesmo atletas profissionais estão sujeitos a isto Ford et al., (2003); Hewett et al., (2007); Noyes et al., (2005). Hewett et al., (2005) demonstraram que a presença do valgo de joelho no movimento é um importante fator de rico para rupturas de ligamento cruzado anterior em atletas. Essa alteração no alinhamento impõe forças de cisalhamento rotacionais sobre o joelho, na qual sobrecarrega os ligamentos na estrutura.

Como o joelho atua de maneira intermediaria na cadeia cinética dos membros inferiores, dependendo do comportamento mecânico do quadril e tornozelo, a fim que o sistema musculoesquelético funcione de maneira correta em movimentos dinâmicos Fonseca et al., (2007), em que alterações nesses segmentos, como vimos, predispõe o atleta na incidência de lesões de joelho (BELLCHAMBER & VAN DEN BOGERT, 2000; DONATELLI et al., 1999).

A estabilidade dinâmica do joelho não se estabelece apenas nesta relação de quadril e tornozelo, na qual ela também se torna dependente da posição do tronco e do envio de informações sensoriais e sua resposta ao movimento. (HEWETT et al., 2005; HEWETT et al., 2002).

A estabilização o complexo lombo pélvico é formado por músculos estabilizadores profundos e superficiais, conhecidos como core. Esta estabilidade é definida como a capacidade do tronco em controlar seus movimentos em resposta a distúrbios internos e externos, bem como movimentos esperados ou não, permitindo produção, transferência e controle das forças e movimentos dos segmentos distais de uma cadeia cinética (KIBLER et al., 2006).

O reto abdominal e os eretores da espinha contribuem para a estabilidade do CORE e para o controle postural do tronco em atividades esportivas Marshall e Murphy, (2005), em que o aumento na atividade desses músculos podem contribuir significativamente na estabilidade de todo o core (YU e PARK, 2013). Além disso, a melhor eficiência desses músculos irá melhorar o controle de movimento entre o tronco e a pelve (WHITE e MCNAIr, 2002; Wirth et al., 2017). Durante a marcha, por exemplo, a ativação do reto do abdômen e dos eretores da coluna contribuirá para o menor deslocamento vertical do corpo, diminuindo a força de reação do solo e minimizando o impacto da força resultante nos segmentos articulares do membro inferior, produzindo um movimento mais suave do centro de massa (WHITE e MCNAIR, 2002).

O fortalecimento dos músculos do tronco pode estar inserido em programas de treinamento e reabilitativos, a fim que o melhoramento na força desses músculos possam incidir de maneira positiva no alinhamento dos membros inferiores, reduzindo o joelho valgo e os riscos de lesões (MANSKE et al., 2012; MYER et al, 2006).

Embora se saiba que a estabilização dos músculos do tronco tenha uma relação linear entre o alinhamento postural dos membros inferiores, a sua associação com a melhora no desempenho ainda não é muito bem estabelecida, onde nesta perspectiva, sua influência é maior em atividades que envolvam saltos e corridas. (HOSHIKAWA et al., 2013; OKADA et al., 2011; SHINKLE J, NESSER et al., 2012).

Nesser et al, (2008) se propuseram a investigar a relação entre força/potência e desempenho em atletas colegiais, onde na avaliação houve os testes de 1 (um) RM para os exercícios de agachamento, supino em banco horizontal e o power clean, e, acrescentando, os testes de salto vertical, agilidade de corrida, o sprint de 20 e 40 yd, e o de estabilização do tronco. Nos resultados encontrados pelos autores foram averiguados um número significante de correlação entre a força/estabilidade do core e o desempenho. Contudo essas relações foram descritas como fraca e moderada, não servindo de parâmetro para dizermos ao certo o quanto força dos músculos do tronco influenciam no desempenho. Portanto, o aumento em sua estabilidade é incerto na relação entre o desempenho, mas toda a melhora no controle neuromuscular, não apenas do core, como também do quadril, é bem fundamentada no decréscimo no risco de lesões na articulação do joelho, principalmente em mulheres. (LEETUN et al., 2004; MYER et al., 2008; ZAZULAK et al., 2007).

Zazulak et al., (2007b) seguiram 277 atletas em um período de três anos e verificaram 25 lesões no joelho entre eles, na qual os autores relataram que aspectos relacionados à estabilidade do core, como propriocepção do tronco, um histórico de dor lombar e um excessivo deslocamento lateral do tronco em movimentos dinâmicos, atuaram como fatores de risco para lesões do joelho.

Devido a isso, o mau alinhamento da articulação do joelho sobre os outros segmentos possui característica multifatorial, e depende da maneira de como o sistema musculoesquelético se adapta a possíveis interações entre força muscular e alinhamento articular das estruturas do tronco, quadril e tornozelo dentro de toda a cadeia cinética. Essa integração de fatores é essencial para o desenvolvimento de uma melhor capacidade de estabilização muscular durante quaisquer movimentos, dependendo sempre da demanda na atividade exercida.

DISCUSSÃO

A finalidade dessa revisão é abordar sobre a cinemática do joelho e a influência que este segmento recebe das articulações do quadril, tornozelo e, também, do movimento e estabilidade do tronco, na qual observamos evidências maiores sobre a locomoção do quadril sobre o joelho. Visto que o fortalecimento muscular nesses segmentos pode afetar o valgo de joelho durante o movimento, onde a indicação dessa mensuração se torna um fator de risco para inúmeras patologias que podem incidir na estrutura do joelho.

Por muito tempo, as pesquisas deram uma importância maior aos músculos estabilizadores do segmento patelar, onde sua debilidade era vista como único fator de risco para lesões no joelho, podendo, também, a estabilidade desses músculos ser usada como escolha da reabilitação de tais incidências patológicas. No entanto, esta visão de unidade têm mudado já há algum tempo, devido a importância de vermos o movimento de uma maneira mais integrada, em que compensações biomecânicas poderão ocorrer em virtude do movimento de um outro segmento corporal, daí o mérito de darmos mais atenção aos músculos do quadril e como esses agem sobre a dinâmica do joelho (Souza et al., 2010; Powers, 2010).

As lesões mais comuns na articulação do joelho são a síndrome da dor patelofemoral (SDPF) e as rupturas de ligamento cruzado anterior (LCA). E ao abordarmos essa integralidade das estruturas em movimento, é na tentativa de podermos observar o problema não somente de maneira local, a fim de termos outra visão na ótica preventiva e reabilitativa. A literatura nos mostra uma relação fidedigna do fortalecimento dos músculos que realizam a extensão, rotação lateral e abdução do quadril com indivíduos com dor anterior no joelho, na qual o decréscimo de força desses músculos em pessoas acometidas com a SDPF é maior quando comparados a outros que não apresentam este tipo de lesão (Prins e Van der Wurff, 2009).

Inúmeras investigações nos mostram esta relação. Tyler et al., (2006) avaliaram jogadores de futebol diagnosticadas com SDPF no quesito força muscular do quadril, onde a exceção dos abdutores, todos os outros músculos apresentaram uma debilidade em força. Contudo, esta relação não é certa em todos os casos, havendo pesquisas que não corroboram que os indivíduos acometidos por esta lesão não necessariamente tem uma força do quadril diminuída em comparação aos que não a apresentam (Piva et al., 2005; Cowan et al., 2009).

Embora haja essa incerteza nesta relação, muitos estudos abordam esta de forma positiva entre os músculos do quadril e as lesões de joelho, mais comumente a SDPF. E em indivíduos com esta patologia, Robinson e Nee., (2007) averiguaram um déficit de força de 27% dos abdutores, 52% dos extensores e 30% nos rotadores laterais em comparação com o grupo assintomático. Assim como, Souza e Powers, (2009) verificaram 14% de fraqueza dos abdutores e 17% nos extensores em sujeitos com SDPF.

Muitos estudos nessa área são pesquisas prospectivas, na qual apresentam uma caracterização longitudinal, visando uma observação de caso a caso, no entanto ficando impossibilitado de entender melhor a causa do problema em si, e mesmo tendo dados validados e fidedignos, esta relação de força muscular do quadril e lesões no joelho se torna incerta. Thijs et al., (2011) acompanharam 77 mulheres, onde 16 delas foram incididas com a SDPF, e foi mostrado pelos autores que os músculos do quadril não foi um fator de risco para o desenvolvimento da lesão. Contudo, Finnoff et al., (2011) correlacionaram a força dos abdutores e rotadores laterais, e um alto vínculo no ratio abdutores e adutores com um elevado risco na incidência de SDPF em corredores.

Como podemos perceber até então, nossos segmentos estão conectados de acordo com a sal funcionalidade, e a dependência e influência da correta mecânica de todas as estruturas durante o movimento tem implicações fisiológicas e biomecânicas importantes que podem gerar mecanismos de compensação de um membro em resposta à outro, como no caso do tronco e sua interferência nos membros inferiores, bem como o inverso também pode ser observado (Powers, 2010). O débito de força na abdução de quadril pode afetar os movimentos laterais do tronco em exercícios unilaterais, na qual o excesso dessa lateralização faz com que o centro de massa se locomova demasiadamente, em que no momento do apoio ao solo haverá uma proximidade maior do nosso centro de massa com o centro articular do quadril, implicando que o vetor resultante da força de reação do solo estará mais próxima à articulação do quadril, implicando em uma sobrecarga maior nesta estrutura, quando assim houver uma descompensação no movimento (Powers, 2010; Nakagawa et al., 2012).

A estabilização do core está além dos músculos e movimentos relacionados somente ao tronco, onde abrange também todos os músculos envoltos à pelve e quadril, de maneira que o contexto de força muscular do quadril é apenas uma unidade de estabilidade do core (Leetun et al., 2004). Willson e Davis., (2009) verificaram uma menor força do core lateral em 29% em pessoas com SDPF quando comparados ao grupo controle. No entanto, essa relação não apresenta resultados tão significativos.

É sugerido que a diminuição em força dos músculos que fazem a rotação lateral do quadril e abdução esteja associada a um elevado ânulo de projeção no plano frontal (APPF) Claiborne et al., (2006); Willson et al., (2006); Willson e Davis, (2009). Dierks et al., (2008) mostraram uma relação pouco significativa em indivíduos com dor anterior no joelho ao iniciarem uma corrida mais longa, no entanto esta relação se tornou mais evidente no término da corrida. Jacobs e Mattacola, (2005) observaram que uma maior força no movimento de abdução de quadril, especificamente dos músculos abdutores, fez com que os indivíduos obtivessem uma menor averiguação do valgo de joelho no teste de salto unipodal. Contudo, muitas pesquisas detém de resultados distintos, mostrando diferenças nos padrões para a categorização ou não de tal conexão de maneira mais correta (Heinert et al., 2008; Sigward et al., 2008; Willson e Davis, 2009).

CONCLUSÃO

Talvez uma relação entre a força muscular do quadril e o movimento do membro inferior não seja tão evidente se considerarmos todas as pesquisas. Contudo, muitas investigações mostram que o fortalecimento do quadril e uma maior estabilidade na dinâmica do tornozelo, bem como toda a estabilidade do core, agem de maneira positiva para a redução de lesões na estrutura do joelho, melhorando assim o seu alinhamento durante a prática de exercícios físicos ou qualquer atividade que exerça deste segmento um grande esforço. Daí uma maior estabilidade dos músculos que circundam a articulação do joelho é essencial para a prevenção de lesões, como nos foi mostrado as mais comuns, rupturas de LCA e SDPF. No entanto, o nosso corpo durante o movimento age de forma integrada, onde o movimento de um segmento atuará sobre o outro, e portanto, é evidenciado em boa parte da literatura a importância do fortalecimento das estruturas ditais e proximais ao joelho, com finalidade preventiva e reabilitativa.

Pesquisas futuras devem cada vez mais completar o espaço entre os testes laboratoriais e a prática do exercício em si, dentro do que envolve toda a dinâmica dos nossos movimentos e sua complexidade. Porventura, visando abordagens que possam ser mais desafiadoras á cinemática, no que diz respeito a avaliação do movimento, juntamente aos testes de força. A validação de estudos futuros seria mais concisa e nos mostraria uma indicação mais realista sobre esta conexão do quadril com o valgo de joelho.

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^[1] Mestrando em Biocinética; Especialista em Fisiologia do Exercício; Bacharel em Educação Física. Profissional de Educação Física.

Enviado: Junho, 2018

Aprovado: Novembro, 2018