A reforma psiquiátrica brasileira e o tratamento psicossocial para dependência química

ARTIGO ORIGINAL

PERES, Luciano Pereira ^[1], SHIMOGUIRI, Ana Flávia Dias Tanaka ^[2]

PERES, Luciano Pereira. SHIMOGUIRI, Ana Flávia Dias Tanaka. A reforma psiquiátrica brasileira e o tratamento psicossocial para dependência química. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 05, Ed. 06, Vol. 07, pp. 72-90. Junho de 2020. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/reforma-psiquiatrica

RESUMO

Mesmo depois da Lei da Reforma Psiquiátrica se constata que a internação continuou sendo um recurso muito utilizado para o tratamento da Dependência Química, contrariando a lógica da Atenção Psicossocial. Considerando que a solicitação da vaga para a internação no contexto do SUS é um ato privativo da Medicina, o objetivo deste trabalho foi, a partir da revisão de literatura, discutir o tratamento da dependência química nos CAPS, visando contribuir para o desenvolvimento do campo da Psiquiatria, pois, é urgente e eticamente necessário que os médicos se atualizem quanto às novas formas de tratamentos psicossociais. A metodologia utilizada foi a revisão bibliográfica das publicações oficiais do Ministério da Saúde referentes às diretivas para o tratamento na Rede de Atenção Psicossocial, também revisão das publicações científicas relacionadas a pesquisas feitas no Departamento Regional de Saúde de Presidente Prudente/SP com a temática da Atenção Psicossocial. Conclui-se que os tratamentos psicossociais são atualmente reconhecidos como as abordagens mais efetivas para a Dependência Química, de modo que os médicos necessitam ampliar seus escopos de referenciais teóricos e técnicos, para alinhar suas estratégias de atuação com as políticas públicas da Reforma Psiquiátrica brasileira.

Palavras-chave: Atenção Psicossocial, Reforma Psiquiátrica,  dependência química, psiquiatria.

INTRODUÇÃO

A iniciativa de escrever sobre o atendimento aos usuários de álcool e outras drogas e seus familiares no contexto do Sistema Único de Saúde – SUS – partiu de experiências dos pesquisadores enquanto médico e terapeuta ocupacional de instituições públicas de saúde no interior do Estado de São Paulo, pertencente ao Departamento Regional de Saúde de Presidente Prudente – DRS XI.

Apesar do uso de álcool e outras drogas ser um dos maiores problemas de saúde pública da contemporaneidade (SHIMOGUIRI, 2019; SHIMOGUIRI et. al., 2019; ROCHA, 2015; BRASIL, 2003), acompanhado por problemas sociais importantes, por exemplo, a marginalização e vulnerabilidades dos dependentes químicos e as diversas condutas de risco nas quais eles se envolvem, associadas ao uso de álcool e outras drogas, tais como a violência, criminalidade, etc., até 2002, não havia no SUS um local especializado para tratamento da Dependência Química. Na prática médica, se pode observar os inúmeros desafios do trabalho com os dependentes químicos e seus familiares, desde a resistência para a compreensão da doença e adesão ao tratamento, até as dificuldades de intervenção medicamentosa sobre os sintomas de compulsão e de abstinência.

O Ministério da Saúde apresentou, em 2003, a Política para a Atenção Integral ao Uso de Álcool e Outras Drogas (BRASIL, 2003). Nas palavras de Humberto Costa esta publicação veio “Reafirmando que o uso de álcool e outras drogas é um grave problema de saúde pública, reconhecendo a necessidade de superar o atraso histórico de assunção desta responsabilidade pelo SUS, e buscando subsidiar a construção coletiva de seu enfrentamento” (BRASIL, 2003, p. 6).

Nos anos 2000 o Ministério da Saúde empreendeu esforços significativos para que os quadros de dependência química pudessem ser acolhidos e tratados no SUS. Diante disso, é preciso que o Território ofereça uma rede de serviços de saúde mental integrada, articulada e efetiva nos diferentes pontos de atenção para atender as pessoas com demandas decorrentes do consumo de álcool, crack e outras drogas, visando atender à necessidade de ampliar e diversificar os serviços do SUS para o tratamento dos dependentes químicos e suas famílias (BRASIL, 2011a).

No tocante às estratégias do Ministério da Saúde para o enfretamento do uso de álcool e drogas, em abril de 2002, se instituiu, no âmbito do SUS, pela Portaria nº 816/GM/MS, o Programa Nacional de Atenção Comunitária Integrada a Usuários de Álcool e outras Drogas; em junho de 2009, pela Portaria nº 1.190/GM/M, se instituíram as diretrizes do Plano Emergencial de ampliação do Acesso ao Tratamento e Prevenção em Álcool e outras Drogas; em maio de 2010, por meio do Decreto nº 7.179, se  institui o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas; e, por último, em dezembro de 2011, pela Portaria nº 3.088 se instituiu a Rede de Atenção Psicossocial – RAPS – para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas (BRASIL, 2011a).

Em suma, o tratamento da Dependência Química sempre esteve associado à internação psiquiátrica (SHIMOGUIRI, 2019; SHIMOGUIRI et. al., 2019; SHIMOGUIRI, 2016; SHIMOGUIRI; PÉRICO, 2014). Mesmo depois da criação dos Centros de Atenção Psicossocial – CAPS – e demais estabelecimentos da RAPS, se constata que a internação continuou sendo um recurso muito utilizado; uma das explicações plausíveis para isto é o fato da formação médica não se dedicar à Saúde Pública, menos ainda à Saúde Mental, no que toca a Atenção Psicossocial.

Shimoguiri e Périco (2014) analisaram os encaminhamentos para internação psiquiátrica oriundos de uma área territorial de setenta mil habitantes, e levantaram que apenas em doze meses foram internados oitenta e seis pacientes desta região. Acrescido ao número exorbitante de internação, nos chama a atenção que vinte e oito internações foram solicitadas no primeiro contato entre o médico e o paciente, como a opção de tratamento mais eletiva, sem que antes se tentasse o tratamento no Território, apesar de já haver no município um CAPS I, funcionando há mais de dez anos e um CAPS álcool e drogas – CAPSad II –, funcionando há três anos na data em que a pesquisa foi realizada (SHIMOGUIRI; PÉRICO, 2014).

Visto que a quantidade das internações psiquiátricas no Estado ainda era muito expressiva, em 2008, a Secretaria do Estado da Saúde de São Paulo realizou a primeira edição do Censo Psicossocial, objetivando analisar o processo de Reforma Psiquiátrica no estado de São Paulo. No ano de 2014, realizada a segunda edição do Censo Psicossocial, se evidenciou que na região de Presidente Prudente, a quantia de leitos para internação psiquiátrica, em vez de ter diminuído, como era o objetivo das políticas públicas, aumentou de 524 para 539 (CAYRES et. al., 2015). Cayres, Ribeiro, Elias e Coutinho (2015) concluem que:

Houve pouco avanço nessa questão […] as resistências e dificuldades em cumprir o que está assegurado por lei desde 2001 e preconizado pela política de saúde mental com a sua implantação. A formalização de ações e programas específicos em saúde mental não representa necessariamente a consolidação do processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil em termos legislativos e, ainda menos, no que tange às mudanças necessárias na forma de trabalhar no cotidiano desse tipo de cuidado especializado (p. 12-13).

Tanto a solicitação da vaga para a internação psiquiátrica, quanto a autorização do procedimento, são feitos por um médico, de maneira que este é um ato privativo da Medicina. Diante disso, inferimos que a maioria dos médicos atuantes no DRS XI tem optado pelo tratamento da Dependência Química nos hospitais ou outros estabelecimentos de internação, ou seja, a prática médica não está em sintonia com as políticas públicas do Ministério da Saúde, nem com as orientações técnicas do Departamento de Ações Programáticas Estratégicas e da Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas, que dizem que o tratamento deve ser prioritariamente nos CAPS.

Isto posto, tendo em mente que os médicos são profissionais de extrema importância e que suas práticas são decisivas quanto à condução do tratamento da Dependência Química, neste trabalho, procuramos discorrer sobre a assistência aos transtornos mentais e comportamentais decorrentes da dependência de substâncias psicoativas no SUS. Fundamentalmente, pretendemos tecer contribuições para o desenvolvimento do campo da Medicina, mais especificamente da Psiquiatria, visto que, com as transformações introduzidas pelos movimentos de Reforma Sanitária e de Reforma Psiquiátrica, é preciso que a Medicina se atualize quanto aos novos modos de tratamento.

Em consonância com os objetivos do SUS, os médicos necessitam ampliar seus conhecimentos e estratégias de atuação, na lógica do Território, pois, segundo os princípios da RAPS: “O exercício da clínica é muito mais do que diagnosticar doenças, pois as pessoas não se limitam aos agravos a sua saúde. Existem, portanto, limites numa prática clínica centrada na doença, pois esta leva à suposição de que basta o diagnóstico para definir o tratamento” (BRASIL, 2009, p. 11).

O objetivo geral deste trabalho foi fazer uma revisão bibliográfica nas publicações oficiais do Ministério da Saúde referentes ao tratamento para os usuários de álcool e outras drogas na RAPS. Como objetivos específicos, a partir da revisão de literatura e da experiência pessoal dos pesquisadores como trabalhadores do SUS atuante no DRS XI, se pretendeu discutir o atendimento aos pacientes alcoolistas e drogadictos nos CAPS, pois conhecendo melhor as propostas da Reforma Psiquiátrica, se pode melhorar a atuação profissional.

Essencialmente, visamos tecer contribuições para o campo da Atenção Psicossocial, haja vista que as ampliações teóricas trazidas por esta pesquisa, podem (re)direcionar a assistência aos sujeitos em sofrimento decorrente do abuso abusivo e dependência de substâncias psicoativas, para remodelar os tratamentos a eles prescritos, superando as antigas formas de tratamento nos hospitais psiquiátricos.

REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA E OS CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL

A Reforma Psiquiátrica brasileira, bem como a RAPS está em pleno processo de construção e desenvolvimento; processo este que deve ser acompanhado pelas profissões que se destinam a tratar o sofrimento psíquico, tais quais a Psiquiatria (CAYRES et. al., 2015). A Atenção Psicossocial como política pública do SUS transformou a assistência preponderante em Saúde Mental, no sentido de evitar ao máximo que os tratamentos sejam feitos via internação em hospitais psiquiátricos e outros locais afastados do convívio social, por exemplo, as comunidades terapêuticas religiosas (SHIMOGUIRI, 2019a; SHIMOGUIRI et. al., 2019; SHIMOGUIRI; COSTA-ROSA, 2017a; SHIMOGUIRI; COSTA-ROSA, 2017b; SHIMOGUIRI; SERRALVO, 2017; SHIMOGUIRI, 2016; SHIMOGUIRI; PÉRICO, 2014).

Assim como nos demais países, aqui no Brasil, a situação dos pacientes nos hospitais psiquiátricos era deplorável; muitas vezes, ocorreram agressões físicas, estupros, trabalho escravo, uso do eletrochoque e da camisa de força, levando até mesmo a algumas mortes não esclarecidas (Pereira, 2011; Amarante, 2007). Foi neste esteio que surgiram os movimentos da Reforma Psiquiátrica Brasileira (RPB), a fim de redirecionar a assistência preponderante em Saúde Mental, no sentido de torná-la menos hospitalocêntrica e mais comunitária (SHIMOGUIRI; SERRALVO, 2017, p. 69-70).

Para a progressiva extinção dos hospitais psiquiátricos visando à consolidação da Reforma Psiquiátrica brasileira, é essencial que haja instituições capazes de tratar os casos graves de dependência química sem que para isso seja preciso recorrer à internação prolongada e ao asilamento, sendo que, as instituições-chaves da Reforma Psiquiátrica no Brasil são os CAPS (BRASIL, 2016), que se destacam dentre os componentes da RAPS no eixo Atenção Psicossocial Estratégica (BRASIL, 2011).

Como consequência da Lei da Reforma Psiquiátrica, Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental (BRASIL, 2001), em 19 de fevereiro de 2002, foi publicada a Portaria nº 336/GM/MS (BRASIL, 2002), que regulamenta o funcionamento dos CAPS – dentre eles os CAPS álcool e drogas – CAPSad.

O texto da Lei 10.216 de 06 de abril de 2001, marco legal da Reforma Psiquiátrica, ratificou, de forma histórica, as diretrizes básicas que constituem o Sistema Único de Saúde; garantindo aos usuários de serviços de saúde mental – e, consequentemente, aos que sofrem por transtornos decorrentes do consumo de álcool e outras drogas – a universalidade de acesso e direito à assistência, bem como à sua integralidade;  valoriza a descentralização do modelo de atendimento, quando determina a estruturação de serviços mais próximos do convívio social de seus usuários, configurando redes assistenciais mais atentas às desigualdades existentes, ajustando de forma equânime e democrática as suas ações às necessidades da  população (BRASIL, 2003, p. 5-6).

A partir dos pressupostos da Reforma Psiquiátrica, não se deixa de considerar os conhecimentos psiquiátricos sobre a dimensão neurobiológica, isto é, o tratamento psicofarmacológico, prescrito por um médico, continua sendo indispensável, contudo, a ênfase do tratamento, que antes estava apenas na medicação e na internação, se desloca para o sujeito em sua “existência-sofrimento” (ROTELLI; LEONARDIS; MAURI, 1990), incluindo o social e o familiar.

A Atenção Psicossocial prevê que o sujeito tenha de fato acompanhamento integral, que ele seja compreendido em seu contexto de vida, na sua historicidade (SHIMOGUIRI, 2016). “A ênfase não é mais no processo da cura, mas no projeto de invenção de saúde e de reprodução social do paciente” (ROTELLI; LEONARDIS; MAURI, 1990, p. 30).

A modificação das práticas de cuidado se faz no sentido da ampliação da clínica, isto é, pelo enfrentamento de uma clínica ainda hegemônica que: 1) toma a doença e o sintoma como seu objeto; 2) toma a remissão de sintoma e a cura como seu objetivo; 3) realiza a avaliação diagnóstica reduzindo-a à objetividade positivista clínica ou epidemiológica; 4) define a intervenção terapêutica considerando predominantemente ou exclusivamente os aspectos orgânicos […]. As propostas da clínica ampliada: 1) compromisso com o sujeito e não só com a doença; 2) reconhecimento dos limites dos saberes e a afirmação de que o sujeito é sempre maior que os diagnósticos propostos; 3) afirmação do encontro clínico entre dois sujeitos (trabalhador de saúde e usuário) que se co-produzem na relação que estabelecem; 4) busca do equilíbrio entre danos e benefícios gerados pelas práticas de saúde; 5) aposta nas equipes multiprofissionais e transdisciplinares; 6) fomento da co-responsabilidade entre os diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde (trabalhadores de saúde, usuários e rede social); 7) defesa dos direitos dos usuários. (BRASIL, 2009, p. 55).

Ao longo da história da Medicina, a Psiquiatria se desenvolveu em torno do conhecimento neurobiológico, por isso, mesmo passados mais de trinta anos da Reforma psiquiátrica brasileira, Shimoguiri, Costa, Benelli e Costa-Rosa, advertem que “Grande parte das propostas de tratamento ainda concebe a toxicomania pelo prisma biomédico-curativo” (SHIMOGUIRI et. al., 2019, p. 6). Nesta direção, por compreendermos que a Dependência Química é uma patologia de ampla complexidade, que diz respeito a fatores psicológicos, familiares e socioculturais, além dos fatores neurobiológicos, e que, por óbvio, se sabe que apenas a Medicina não poderia se responsabilizar pela integralidade da assistência, já que a complexidade do manejo dos quadros de Dependência Química  não pode ser reduzida à neurologia ou à psiquiatria, exigindo tratamento multidisciplinar, este estudo tem interesse pelos tratamentos psicossociais destinados aos usuários de álcool e outras drogas e seus familiares nos CAPS.

Devido à grande variedade de atividades que desempenha um CAPS, a Reforma Psiquiátrica preconiza que outros saberes sejam incluídos no tratamento do sofrimento psíquico (SHIMOGUIRI, 2019a; SHIMOGUIRI et. al., 2019; SHIMOGUIRI; COSTA, 2017a; SHIMOGUIRI; COSTA, 2017b; SHIMOGUIRI; SERRALVO, 2017; SHIMOGUIRI, 2016; SHIMOGUIRI; PÉRICO, 2014). Esses saberes, de diferentes disciplinas, por exemplo, Psicologia, Terapia Ocupacional, Enfermagem, Serviço Social, entre outros, precisam operar em conjunto, para propor uma estratégia de tratamento que atenda às necessidades diversas do sujeito comprometido pela Dependência Química; o trabalho na RAPS deve ser integrado, feito em conjunto com outros profissionais.

Em todo percurso da Reforma Psiquiátrica, vemos tentativas e esforços no sentido da ampliação e diversificação das ofertas de tratamento nos equipamentos de Saúde. Trata-se de um enorme desafio que atravessa o cotidiano dos trabalhadores e gestores do SUS. A Política Nacional de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas e os princípios da Reforma Psiquiátrica e Reforma Sanitária, com serviços de base territorial e comunitária, substitutivos ao modelo hospitalocêntrico e manicomial se materializou na Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011, que instituiu a RAPS (BRASIL, 2011b). A RAPS se baseia no conceito de Território; um estabelecimento territorial e comunitário é um serviço de portas abertas (acessível a qualquer pessoa), localizado o mais próximo possível da residência do usuário (BRASIL, 2016, p. 6).

Os movimentos de Reforma Psiquiátrica que defendem a existência de serviços de base territorial em contraposição aos hospitais psiquiátricos, se difundiram pelo mundo todo nas décadas de 1970 e 1980. Os movimentos que mais influenciaram a Reforma Psiquiátrica brasileira foram a Antipsiquiatria e a Psiquiatria Democrática, tidas como “revolucionárias” (PEREIRA, 2011; AMARANTE, 2003; 1995).

A existência de serviços excludentes ao hospital psiquiátrico, localizados na comunidade, permitiu a organização de uma rede de cuidados que favorecia a inclusão social e compunha outras formas e locais de tratamento para loucura tais como: as cooperativas de trabalho, as residências terapêuticas, a produção artística e cultural, entre outros (AMARANTE, 2003; 1995). A Psiquiatria Democrática Italiana compreendia o transtorno mental como um momento de sofrimento existencial e social, opondo-se ao raciocínio cartesiano da Psiquiatria clássica.

O novo paradigma de cuidados trazido pela Reforma Psiquiátrica brasileira se chama “Atenção Psicossocial” e exige uma rede articulada de serviços territoriais. Nas palavras de Shimoguiri: “O termo Atenção refere-se a um tipo de assistência que compreende o sintoma como parte de um sujeito particular; e Psicossocial seria a noção de que o sujeito necessita ser considerado em sua dimensão psíquica e social” (2016, p. 100). “As concepções do ‘objeto’ das práticas em Saúde Mental são ampliadas a partir da transposição do princípio mecanicista-médico “doença-cura” para o princípio dinâmico-processual saúde-adoecimento-Atenção” (SHIMOGUIRI; PÉRICO, 2014, p. 37).

Os Caps são os principais responsáveis pelas estratégias de desinstitucionalização, por exemplo, pela organização da rede substitutiva ao hospital psiquiátrico, por isso são tão importantes. São serviços de saúde municipais, abertos e comunitários que oferecem atendimento diariamente com objetivo de realizar o acompanhamento clínico e a reinserção social pelo acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários; a atenção psicossocial inclui no tratamento o contexto familiar e sociocultural, indo além do que tradicionalmente caracterizava a clínica médica (SHIMOGUIRI; SERRALVO, 2017, p. 70).

Os CAPS podem se diferenciar pelos critérios em relação à população atendida (CAPS I, CAPS II e CAPS III) ou em relação à especificidade das características dos usuários atendidos. Os Centros de Atenção Psicossocial estão organizados nas seguintes modalidades:

a) CAPS I: atende pessoas com transtornos mentais graves e persistentes e também com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas de todas as faixas etárias; indicado para municípios com população acima de 20.000 habitantes; b) CAPS II: atende pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, podendo também atender pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, conforme a organização da rede de saúde local; indicado para municípios com população acima de 70.000 habitantes. c) CAPS III: atende pessoas com transtornos mentais graves e persistentes. Proporciona serviços de atenção contínua, com funcionamento 24 horas, incluindo feriados e finais de semana, ofertando retaguarda clínica e acolhimento noturno a outros serviços de saúde mental, inclusive CAPS Ad; indicado para municípios ou regiões com população acima de 200.000 habitantes. d) CAPS AD: atende adultos ou crianças e adolescentes, considerando as normativas do Estatuto da Criança e do Adolescente, com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. Serviço de saúde mental aberto e de caráter comunitário, indicado para municípios ou regiões com população acima de 70.000 habitantes. e) CAPS AD III: atende adultos ou crianças e adolescentes, considerando as normativas do Estatuto da Criança e do Adolescente, com necessidades de cuidados clínicos contínuos. Serviço com no máximo 12 leitos para observação e monitoramento, de funcionamento 24 horas, incluindo feriados e finais de semana; indicado para municípios ou regiões com população acima de 200.000 habitantes. f) CAPS i: atende crianças e adolescentes com transtornos mentais graves e persistentes e os que fazem uso de crack, álcool e outras drogas. Serviço aberto e de caráter comunitário indicado para municípios ou regiões com população acima de 150.000 habitantes (BRASIL, 2002).

Em relação aos recursos humanos, a Portaria nº 816/GM/MS (BRASIL, 2002) diz que  a equipe técnica mínima para atuação no CAPS I, para o atendimento de vinte pacientes por turno, tendo como limite máximo 30 trinta pacientes/dia, em regime de atendimento intensivo, será composta por: um médico com formação em saúde mental; um enfermeiro; três profissionais de nível superior entre as seguintes categorias profissionais: psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico e quatro profissionais de nível médio: técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão.

As formas de tratamento nos CAPS são necessariamente diferentes das formas de tratamento da Psiquiatria clássica, que, no mais das vezes, centra suas intervenções na figura do indivíduo, sem incluir os âmbitos familiares e sociais. Destarte, a medicação psicotrópica é apenas um item do tratamento, somada às psicoterapias, terapias ocupacionais, orientações familiares, ações comunitárias, entre outras, segundo Shimoguiri e Périco (2014), na Atenção psicossocial, se utilizam novos recursos de tratamento, como grupos psicoterapêuticos, oficinas terapêuticas, esportes, oficinas de geração de trabalho e renda e dispositivos de reintegração sociocultural. A assistência prestada ao paciente nos CAPS inclui as seguintes atividades:

a – atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação, entre outros); b – atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras); c – atendimento em oficinas terapêuticas executadas por profissional de nível superior ou nível médio; d – visitas domiciliares; e – atendimento à família; f – atividades comunitárias enfocando a integração do paciente na comunidade e sua inserção familiar e social; (BRASIL, 2004, p. 33).

De acordo com os regimentos do Ministério da Saúde, são atribuições dos CAPS:

a – responsabilizar-se, sob coordenação do gestor local, pela organização da demanda e da rede de cuidados em saúde mental no âmbito do seu território; b – possuir capacidade técnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no âmbito do seu território e/ou do módulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS), de acordo com a determinação do gestor local; c – coordenar, por delegação do gestor local, as atividades de supervisão de unidades hospitalares psiquiátricas no âmbito do seu território; d – supervisionar e capacitar as equipes de atenção básica, serviços e programas de saúde mental no âmbito do seu território e/ou do módulo assistencial; e – realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a área de saúde mental regulamentados pela Portaria/GM/MS nº 1077 de 24 de agosto de 1999 e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/ SAS/MS nº 341 de 22 de agosto de 2001, dentro de sua área assistencial; f – funcionar no período de 08 às 18 horas, em 02 (dois) turnos, durante os cinco dias úteis da semana;  (BRASIL, 2004, p. 32).

Como já demonstramos, a partir do movimento de Reforma Psiquiátrica brasileira, os CAPS passaram a ser considerados os serviços estratégicos da Saúde Mental (AMARANTE, 2003; 1995) entre outros motivos, por se organizarem em equipes multidisciplinares, o que supõe mais recurso para atender às diferentes necessidades das pessoas em seu processo de tratamento (SHIMOGUIRI et. al., 2019; SHIMOGUIRI, 2016; SHIMOGUIRI; PÉRICO, 2014). Ressalta-se que o médico com formação em saúde mental é componente obrigatório da equipe de qualquer CAPS.

METODOLOGIA

Este trabalho é uma revisão bibliográfica, uma pesquisa bibliográfica-documental que, conforme definido por Sá-Silva, Almeida e Guindani (2009), “é um procedimento que se utiliza de métodos e técnicas para a apreensão, compreensão e análise de documentos dos mais variados tipos” (SÁ-SILVA; ALMEIDA; GUINDANI, 2009, p. 5). Os documentos incluídos na pesquisa são leis, decretos, normas, manuais e diretrizes políticas produzidas pelo Ministério da Saúde, logo, para o levantamento bibliográfico foram utilizadas as bases de dados do Ministério da Saúde.

Considerando que o ‘objeto’ da pesquisa não é a toxicomania/alcoolismo no seu estatuto de doença psiquiátrica a ser tratada com medicação, mas a Dependência Química como uma experiência do sujeito, compreendida nas suas inter-relações, inclusive as interações familiares e sociais, interessou pesquisar a Dependência Química como uma patologia multirreferenciada, que, por esta razão precisa ser tratada psicossocialmente. Assim, além de acessar as publicações do Ministério da Saúde, também se recorreu às publicações acadêmicas cujo tema é a Reforma Psiquiátrica, priorizando os estudos direcionados ao Departamento Regional de Saúde de Presidente Prudente, que é a área de atuação em tela.

Neste DRS, na temática da Atenção Psicossocial, se destacam os artigos que Shimoguiri escreveu como frutos do seu mestrado e doutorado em “Atenção Psicossocial e Políticas Públicas” (SHIMOGUIRI, 2019; SHIMOGUIRI et. al., 2019; SHIMOGUIRI, 2018; SHIMOGUIRI; COSTA-ROSA, 2017a; SHIMOGUIRI; COSTA-ROSA, 2017b; SHIMOGUIRI; SERRALVO, 2017; SHIMOGUIRI, 2016; SHIMOGUIRI; PÉRICO, 2014). As produções acadêmicas desta autora se destacam por trazerem questões da sua atuação cotidiana na RAPS do DRS XI, onde trabalhou em CAPS atendendo dependentes químicos e também como supervisora clínica-institucional e coordenadora de campo do Censo Psicossocial de 2014.

Em oposição às pesquisas acadêmicas que concebem a Medicina como uma ciência exata, objetiva, está o Paradigma Emergente, o qual busca contextualizar a pesquisa não apenas como um método de se produzir estatística e remédios, mas com uma finalidade social, que seria a transformação da realidade. Neste tipo de pesquisa, em que se busca o que Boaventura chamou de conhecimento-emancipação (FODRA; COSTA-ROSA; LUZIO, 2007; STRINGUETA; COSTA-ROSA, 2007; SANTOS, 2000; PEREIRA, 2011).

O pesquisador não está alheio aos fenômenos sociais, não está confinado num laboratório com cobaias, pelo contrário, ele está no campo de trabalho, atendendo diferentes pessoas e populações, e o processo de construção do conhecimento não é para colecionar dados, é para melhorar sua própria prática, no caso, atuação como médico do SUS. Conforme cita Shimoguiri (2018, p. 93):

Para o trabalho-pesquisa em Saúde Mental, tendo no horizonte a subjetividade singular, destacamos a importância de um conhecimento que não é extraído da equação entre alguém que sabe e a coisa sabida, mas, um conhecimento emancipatório, partindo de “um saber da práxis produzido na, e para a, própria práxis” (COSTAROSA, 2013, p. 101).

RESULTADOS E DISCUSSÕES

Para que pessoas em diferentes serviços e de diferentes locais possam ter uma “linguagem comum”, foram desenvolvidos critérios diagnósticos que servem para padronizar as observações clínicas. Na área de Saúde Mental, no Brasil, o critério adotado pelo Sistema Único de Saúde SUS é o CID-10 (Classificação Internacional de Doenças – 10° Revisão); ele abrange todas as doenças e foi elaborado pela Organização Mundial de Saúde; o alcoolismo e a toxicomania fazem parte dos quadros “Transtornos Mentais e de Comportamento” descritos no quinto capítulo (BRASIL, 2011b).

Diagnosticar o alcoolismo ou a Dependência Química não é fácil, pois os sujeitos apresentam padrões subjetivos de uso. Nesse sentido a CID-10 estabeleceu parâmetros mínimos para diferenciar o uso nocivo de substâncias psicoativas da síndrome de dependência, sendo considerado uso nocivo (ou prejudicial) aquele que causa prejuízo físico ou mental à saúde, mas sem que os critérios para dependência sejam preenchidos.

De acordo com as instruções da Secretaria Nacional de Políticas Sobre Drogas – SENAD –, para o diagnóstico definitivo de dependência, três ou mais dos seguintes fatores devem ter sido observados no último ano (BRASIL, 2011b): forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substância; dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substância, em termos de início, término e níveis de consumo; estado de abstinência fisiológico, quando o uso da substância cessou ou foi reduzida; evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância psicoativa são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas; abandono progressivo de prazeres e interesses alternativos, em favor do uso da substância psicoativa, aumento da quantidade de tempo necessária para obter ou ingerir a substância ou para se recuperar de seus efeitos e persistência no uso da substância, a despeito de evidência clara de consequências manifestamente nocivas.

Dentro da estrutura do Ministério da Saúde, a Coordenação de Saúde Mental é responsável pela política para usuários de álcool e outras drogas, que inclui iniciativas de prevenção, promoção e tratamento. Até 2002, não existia ações sistemáticas relativas ao tratamento e prevenção no campo das dependências, sendo esta uma falha notável nas políticas de saúde, os poucos ambulatórios e serviços de atendimento ao alcoolismo e toxicomanias no país trabalhavam sem articulação de forma pouco assistemática.

Somente em 2003 tivemos a publicação da “Política do Ministério da Saúde para a atenção integral aos usuários de álcool e outras drogas” (BRASIL, 20003), os princípios que norteiam esta política do SUS são, entre outros: a) Atenção integral: o usuário deve ser visto de forma geral e não apenas na questão específica da saúde; b) Base comunitária: o cuidado do usuário deve acontecer priorutariamente na comunidade, no espaço onde ele vive, perto da família; c) Territorialização: cada unidade deve atender um espaço determinado, para facilitar o vínculo; d) Lógica da redução de danos: não existe o objetivo único de se chegar à abstinência, pois o principal objetivo das ações de tratamento é melhorar a qualidade de vida dos usuários; e) Intersetorialidade: a questão do tratamento não é só da saúde, por isso é necessário que se concretizem parcerias para incluir o usuário em outros espaços de cidadania.

O objetivo central da política de álcool e outras drogas do SUS é principalmente ampliar o acesso ao tratamento e mudar o antigo modelo assistencial (centrado no hospital psiquiátrico), portanto, reduzindo a falta de cuidados e prioritariamente, evitando internações desnecessárias em instituições de longa permanência. A Política Nacional sobre Drogas – PNAD (BRASIL, 2001), coordenada pela SENAD sugere que o sujeito tenha acesso a diferentes tipos de tratamento, de modo que a recuperação não se resume à abstinência, mas deve ser tida como um processo, isto é, deve ser continuamente construída, e o tratamento deve ser disponibilizado de forma permanente para os usuários, dependentes e seus familiares (BRASIL, 2005).

A PNAD reforça a necessidade de ações de reinserção familiar, social e ocupacional, introduzindo o conceito de trabalho em “Rede”, sendo que podemos considerar a família um dos componentes dessa rede, além de outros como a comunidade, a igreja e a escola. A Política do Ministério da Saúde também destaca a subjetividade das pessoas, assinalando que as pessoas são diferentes em muitos aspectos (BRASIL, 2001).

Por conseguinte, existem múltiplos programas adaptados às diferentes necessidades, reiterando que o cuidado às pessoas que apresentam problemas com álcool e outras drogas deve ser pensado singularmente, para atender às diferentes demandas de cada paciente, cada família e cada comunidade. A isso se chama um cuidado integral, uma das diretrizes do SUS, e que não poderá ser alcançada por meio de intervenções de caráter biomédicos ou outras abordagens que desconsideram o indivíduo inserido num contexto de vida.

Amarante (2003) aponta o conceito de complexidade como fundamental para se pensar os cuidados de saúde baseados nos ideais da Reforma Psiquiátrica. Vimos nos tópicos acima que a partir das transformações ideológicas trazidas por esse movimento, a doença deixou de ser um objeto de estudo e intervenção e tornou-se uma experiência nas vidas dos sujeitos, assim “a complexidade aponta para a superação do paradigma clássico inaugurado com a dualidade cartesiana da causa-efeito, […] na medida, também, em que o próprio problema é construído a partir da solução” (AMARANTE, 2003, p. 54).

As demandas de ajuda que interpelam os serviços públicos da Saúde necessitam ser compreendidas para além dos aspectos individuais do sujeito identificado como “doente”, mas dentro de um contexto de vida onde toda a família e sociedade esteja incluída. O tratamento psicossocial da Dependência Química tem sido consideravelmente estudado, entretanto, ainda há muito o que ser pesquisado, pois é consenso entre quase todos os profissionais a dificuldade em entender as temáticas relacionadas à dependência de substâncias psicoativas (BRASIL, 2011b).

A despeito das dificuldades do trabalho com os dependentes químicos, devemos ter em mente que o sujeito, usuário ou não de álcool e drogas, deve ser percebido como agente de mudanças, capaz de reconstruir sua saúde. Após revisão bibliográfica, pesquisando o tratamento para o abuso e dependência de álcool e outras drogas, concluímos que os tratamentos psicossociais são atualmente reconhecidos como as abordagens mais efetivas para a Dependência Química, porque uma abordagem integral do ser humano não pode prescindir do trabalho multidisciplinar e intersetorial.

Enquanto um problema de saúde pública compreende-se que, não só a pessoa que faz uso abusivo de drogas tende a ter a sua saúde comprometida, como a violência gerada em torno da produção, distribuição e consumo de drogas, com a ruptura de vínculos sociais e familiares e o aumento do sentimento de insegurança, afetam as condições de vida e da saúde das comunidades. As populações mais pobres são mais vulneráveis a esses efeitos. Nesse sentido, a questão das drogas deve ser compreendida em suas múltiplas facetas, demandando ações e políticas intersetoriais, de educação, geração de renda e saúde. As implicações sociais, psicológicas, econômicas e políticas são evidentes, e se torna importante ter uma compreensão global do problema.  Pode-se afirmar que o consumo de drogas é um grave problema de saúde pública. Para se estabelecer diretrizes, ações e metas na constituição de políticas do Ministério da Saúde é importante ter uma perspectiva transversalizada que compreenda o fenômeno das drogas de modo integrado e diversificado em ofertas terapêuticas, preventivas, educativas e promotoras da saúde (ROCHA, 2015, p. 12).

Sobre o trabalho intersetorial, a RAPS tem por objetivo ampliar as possibilidades de boa evolução do tratamento partindo do pressuposto de que, embora as intervenções ocorram na maior parte das vezes no CAPS, em todos os estabelecimentos de Saúde, se pode propor alguma ação voltada para a Dependência Química, “Os diferentes locais por onde circulam os usuários de álcool e outras drogas, como os equipamentos de saúde flexíveis, abertos, articulados com outros pontos da rede de saúde, mas também das de educação, de trabalho, de promoção social” (BRASIL, 2011b, p. 34).

CONCLUSÃO

A região de Presidente Prudente, historicamente, guarda uma cultura de internação psiquiátrica; são notáveis os atrasos do DRS XI quanto às políticas públicas introduzidas pela Reforma Psiquiátrica (PAGNANO, 2018; SHIMOGUIRI, 2016), tanto que no ano de 2014, apesar da Lei da Reforma Psiquiátrica ter sido editada em 2001 (BRASIL, 2001), ainda havia quatro hospitais psiquiátricos e mais uma ala de internação psiquiátrica no Hospital Regional (PAGNANO, 2018; SHIMOGUIRI, 2016). Neste ínterim, Pagnano (2018), que também é trabalhador e pesquisador, inserido na RAPS do DRS XI, na sua dissertação de mestrado critica a prevalência dos hospitais psiquiátricos na região de Presidente Prudente e assinala a preferência dos médicos e demais profissionais em optar pelo tratamento com a internação, em vez de apostarem nos estabelecimentos territoriais da RAPS.

É urgente que todos os profissionais que optaram por trabalhar na Saúde Pública se atualizem quanto às orientações e legislações que norteiam a Atenção Psicossocial, especialmente, é eticamente necessário que os médicos conheçam as novas formas de tratamentos psicossociais, para que possam encaminhar seus pacientes aos devidos locais de tratamento. Com efeito, estudar a Atenção Psicossocial como novo modelo de assistência aos pacientes que sofrem com transtornos mentais se apresenta como uma necessidade urgente para os avanços do SUS, de maneira que é necessário e fundamental ampliar o escopo de referenciais teóricas, técnicas e éticas da Medicina, para que suas práticas corroborem com o novo modelo multidisciplinar e territorial de tratamento, no sentido de evitar a internação psiquiátrica.

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^[1] Mestre em Investigação Clínica e Gestão do Conhecimento Biomédico pela Universidad de Extremadura/ES; Pós-graduando em Psiquiatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e graduado em Medicina pela Universidade Federal de Alagoas.

^[2] Doutoranda e mestra em Psicologia e Sociedade pela Universidade Estadual Paulista; graduada em Terapia Ocupacional pela Universidade Estadual Paulista.

Enviado: Dezembro, 2019.

Aprovado: Junho, 2020.