ARTIGO DE REVISÃO
MELO, Andresa Mayra de Sousa [1], FILGUEIRAS, Bianca Abreu Giestal [2], PEREIRA, Fernanda Cândido [3], NEVES, Isabela de Oliveira Resende [4], ABELHA, Isadora Prates de Almeida Lopes [5], OLIVEIRA, Mariana de Jesus [6], CARVALHO, Rafaela Mancini [7], CALDERARO, Raissa Sguizzatto [8], SILVA, Yuri Dantas Oliveira [9], MOREIRA, Geterson Bezerra [10]
MELO, Andresa Mayra de Sousa. Et al. Diagnóstico E Intervenções Curativas E Paliativas Do Colangiocarcinoma Hilar (Tumor De Klatskin). Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 06, Ed. 03, Vol. 12, pp. 05-26 . Março de 2021. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/intervencoes-curativas, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/saude/intervencoes-curativas
RESUMO
Objetivos: Realizar um levantamento de dados da literatura acerca da epidemiologia, fatores de risco, quadro clínico de apresentação e intervenções curativas e paliativas para o colangiocarcinoma hilar ou Tumor de Klatskin. Métodos: A pesquisa foi realizada utilizando a fórmula de busca, elaborada a partir dos descritores “tumor de Klatskin”, “colangiocarcinoma hilar” e “colangiocarcinoma perihilar”, contidos no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e correspondentes ao objetivo do estudo, e do operador booleano “OR”. A fórmula foi inserida na base de dados PubMed e a busca resultou em um total de 37 artigos. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 10 artigos para compor a revisão. Resultados: Dos estudos incluídos, 10% (n=1) deles expôs a epidemiologia e fatores de risco associados ao tumor de Klatskin, 20% (n=2) abordaram sobre o diagnóstico, 40% (n=4) discorreram sobre a drenagem biliar paliativa ou adjuvante, 20% (n=2) discutiram sobre a ressecção com intenção curativa e 10% (n=1) sobre o transplante de fígado para colangiocarcinoma hilar irressecável. O tumor de Klatskin foi o terceiro tipo mais frequente dentre os tumores hepatobiliopancreáticos. Os sintomas e sinais mais comuns de apresentação foram icterícia, perda ponderal e dor abdominal. As ressecções de intenção curativa realizadas mais recentemente foram significativamente associadas a maior taxa de ressecabilidade e a maior sobrevida. Drenagem biliar transhepática percutânea com colocação de stent mostrou resultados satisfatórios e maior vantagem do que a via endoscópica. Conclusão: Diante das informações coletadas da literatura e explanadas nesta revisão, salienta-se a importância de médicos clínicos e cirurgiões conhecerem a epidemiologia, fatores de risco associados e os sinais e sintomas de apresentação do colangiocarcinoma hilar, além das técnicas, indicações e resultados dos tratamentos curativos e paliativos, para que possam reconhecer, diagnosticar e intervir em tempo oportuno, no intuito de elevar a sobrevida e garantir a melhor qualidade de vida possível ao paciente.
Palavras-Chave: Colangiocarcinoma hilar, Tumor de Klatskin, diagnóstico, tratamento.
INTRODUÇÃO
Os colangiocarcinomas são neoplasias oriundas do epitélio da via biliar, que possuem incidência menor que 2% e pequena predileção por homens, com pico de ocorrência entre a sexta e sétima década de vida. Os tumores de Klatskin (TK) são os colangiocarcinomas que acometem a região hilar do fígado, especialmente a bifurcação do ducto hepático comum. Eles representam cerca de 10% de todos os tumores hepatobiliares e 25% de todos colangiocarcinomas. Trata-se de uma neoplasia maligna agressiva, ressecável em cerca de 47% dos pacientes ao diagnóstico (MENDEZ, 2014).
Os principais fatores de risco relacionados com o desenvolvimento dos TK são colangite esclerosante primária, coledocolitíase crônica, adenoma ductal, papilomatose biliar, doença de Caroli, cisto de colédoco e infestação parasitária biliar (Klaus et al., 2009). Tabagismo e cirrose são fatores de risco significativos para colangiocarcinoma hilar. Estudos revelam associação com colelitíase, coledocolitíase, diabetes mellitus (DM) e tabagismo, sendo responsáveis por cerca de 22,5%, 17,1%, 8,5% e 4,8% do risco de desenvolver a neoplasia, respectivamente (Lee et al., 2014). Mesmo que a inflamação crônica do ducto biliar seja o fator de risco mais importante, grande parte dos pacientes desenvolvem a doença de forma idiopática. (KLAUS et al., 2009).
Os TK são classificados pelo sistema de Bismuth a partir do comprometimento anatômico da via biliar. O tipo I afeta ducto hepático comum. O tipo II acomete a bifurcação do ducto hepático comum, ducto hepático direito e esquerdo, com obstrução no nível do hilo. O tipo III é subdividido em IIIa e IIIb e ocorre quando o tumor se estende além dos ductos secundários intra-hepáticos direitos (IIIa) e esquerdos (IIIb), sem obstrução contralateral. Por fim, o tipo IV ocorre quando o tumor afeta os dois ductos hepáticos, de ambos os lóbulos, com obstrução bilateral. (SÁNCHEZ; LABRA; SCHIAPPACASSE, 2019).
As apresentações clínicas dos colangiocarcinomas hilares são inespecíficas. O paciente geralmente apresenta icterícia, dor abdominal, anorexia, perda de peso e fadiga. O diagnóstico é feito por exames de imagem como tomografia computadorizada e ressonância magnética (SÁNCHEZ; LABRA; SCHIAPPACASSE, 2019). A localização do tumor e sua estreita relação com as estruturas vasculares do hilo hepático resultaram em baixa ressecabilidade e alta morbimortalidade.
O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica e as técnicas cirúrgicas mais utilizadas são a derivação bilio-digestiva e operação de Longmire, além do procedimento de colangiojejunostomia intra-hepática. (KLAUS et al., 2009). Entretanto, muitos pacientes apresentam doença avançada no momento do diagnóstico, com envolvimento de estruturas adjacentes, impossibilitando a ressecção. As contraindicações para ressecção são acometimento bilateral, multifocal, presença de metástases a distância e comorbidades associadas que afetam o risco cirúrgico (SÁNCHEZ; LABRA; SCHIAPPACASSE, 2019).
Devido à dificuldade do diagnóstico precoce e à agressividade da doença, muitas vezes é perdido o tempo oportuno para tratar, sendo a sobrevida em 5 anos menor do que 10%. No que diz respeito ao tratamento, a técnica paliativa de Rendez-Vous é muito utilizada e inclui drenagem biliar combinada através da punção hepática percutânea e endoscopia, com colocação de prótese, que alivia a colestase e os sintomas decorrentes dela, como a icterícia. (ARTIFON; JUNIOR; SAKAI, 2010). Quanto à ressecção curativa, o aprimoramento dos diagnósticos instrumentais e das técnicas operatórias permite, hoje, realizar ressecções extensas e intervenções complexas no fígado, nas vias biliares e nas estruturas vasculares do hilo hepático. Para o tumor de Klatskin, o papel da quimiorradioterapia e da terapia fotodinâmica não é totalmente compreendido, assim, essas terapias não são primordiais na abordagem desses pacientes (CZHAO; SHEVCHENKO; ZHARIKOV, 2015).
Diante da incidência, da alta mortalidade no diagnóstico tardio e no aumento da sobrevida quando do diagnóstico precoce, ressalta-se a importância de os médicos conhecerem a respeito da epidemiologia, fatores de risco, quadro clínico de apresentação e intervenções para o Tumor de Klatskin, a fim de que haja alta suspeição, para que o tratamento adequado possa ser realizado em tempo oportuno, sendo a ressecção curativa a principal terapia e que eleva a sobrevida. Assim, este estudo visa analisar na literatura vigente, o manejo diagnóstico e os tratamentos curativos e paliativos desse tipo de tumor.
METODOLOGIA
Este estudo trata-se de uma revisão integrativa da literatura, de abordagem qualitativa e natureza aplicada, que tem como finalidade a exposição, análise e discussão de dados coletados acerca do diagnóstico e das intervenções curativas e paliativas do colangiocarcinoma hilar ou tumor de Klatskin.
A pesquisa foi realizada utilizando a fórmula de busca, elaborada a partir dos descritores “tumor de Klatskin”, “colangiocarcinoma hilar” e “colangiocarcinoma perihilar”, contidos no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e correspondentes ao objetivo do estudo, e do operador booleano “OR”. A fórmula foi inserida na base de dados PubMed e a busca resultou em um total de 37 artigos, dos quais realizou-se a leitura do título e resumo para selecionar os que se enquadravam nos critérios de escolha. Os critérios de inclusão foram estudos que atendessem à finalidade da revisão, trabalhos escritos em português, inglês e espanhol, disponíveis para a leitura na íntegra, realizados em humanos e inseridos nas plataformas de pesquisa nos últimos 12 anos. Os critérios de exclusão foram aqueles estudos dos quais a temática divergia dos objetivos da pesquisa e os que não tinham o acesso permitido para a leitura completa.
Reforçamos que este estudo não apresenta caráter prático, não sendo, portanto, necessária a submissão ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).
A apresentação das informações coletadas foi realizada por meio de tabela, na qual foram inseridas as informações mais relevantes de cada um dos estudos analisados, buscando uma melhor esquematização dos dados. Foram explanados o título, autores e ano de publicação, país e os principais resultados de cada artigo.
RESULTADOS
Tabela: Diagnóstico e intervenções curativas e paliativas do colangiocarcinoma hilar (Tumor de Klatskin):
| Título | Autores, ano de publicação e país | Principais Resultados | |
| Artigo 1 | Derivação biliodigestiva no tratamento do tumor de Klatskin | KLAUS et al., 2009, Brasil | Drenagem da via biliar paliativa ou adjuvante por colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) com inserção de próteses endoscópicas obteve sucesso em 41% dos pacientes, com morbidade e mortalidade relacionadas ao procedimento de 25% e 5%, respectivamente. A drenagem biliar endoscópica apresentou altos índices de falha, necessitando de subsequente drenagem percutânea. |
| Artigo 2 | Tratamento endoscópico das lesões biliares | ARTIFON; JUNIOR; SAKAI, 2010, Brasil | As drenagens biliares paliativas, através de “bypass” cirúrgico ou por endoprótese, devem ser realizadas de acordo com a experiência da instituição. Contudo, nos casos de CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) com passagem de prótese, a endoprótese metálica é preferível em pacientes com expectativa de vida maior que seis meses, pois permanece patente por tempo maior que as próteses plásticas. |
| Artigo 3 | Icterícia obstrutiva secundária à colangite linfoplasmocitária: diagnóstico diferencial com tumor de Klatskin | ULTRILLAS, et al., 2005, Espanha | Na ausência de cirurgia biliar ou litíase, qualquer estenose ou massa tumoral na confluência hepática deve ser considerada maligna. De 10 a 15% dos diagnósticos pré-operatórios de colangiocarcinoma são errôneos (falsos positivos). A colangite linfoplasmocitária pode ser confundida com o tumor de Klatskin, pois não há evidências pré-operatórias suficientes para distinguir o diagnóstico. Até hoje, diante de qualquer lesão com suspeita de colangiocarcinoma da confluência hilar, cirurgia radical e ampliada deve ser realizada. |
| Artigo 4 | Frequência de câncer hepatobiliopancreático e sua relação com diabetes mellitus em pacientes do Hospital Universitário de Maracaibo | FOX et al., 2014, Venezuela | Dentre os 6 tipos de tumores do eixo hepatobiliopancreático, 16,54% (16 de 97 casos) correspondiam à tumores de Klatskin, sendo o terceiro tipo de tumor mais frequente, atrás apenas do hepatocarcinoma e do colangiocarcinoma distal. Nos tumores de Klatskin prevaleceu o sexo feminino, sendo segundo tipo de câncer hepatobiliopancreatico mais comum nessa população. No sexo masculino, o tumor da confluência hilar foi o terceiro mais frequente. Os principais fatores de risco gerais descritos foram diabetes, hipertensão, cirrose hepática, etilismo e tabagismo. |
| Artigo 5 | Colangiocarcinoma hilar (tumor de Klatskin) | MENDEZ, 2014, Espanha | Os principais sintomas apresentados (dor no quadrante superior direito, prurido, febre baixa, astenia, anorexia, colúria e acolia) sugeriam uma obstrução inespecífica do ducto biliar. Na ausência de fatores predisponentes que levantem a suspeita de uma patologia tumoral biliar, é imprescindível a realização de técnicas de imagem e estudo histológico para o diagnóstico. |
| Artigo 6 | Os métodos de drenagem biliar pré-operatória para pacientes com colangiocarcinoma hilar ressecável | CHEN et al., 2020, EUA | Drenagem biliar transhepática percutânea pré-operatória apresentou menor risco de complicações, além de menor risco de pancreatite em comparação à drenagem biliar endoscópica. Não houve diferença estatisticamente relevante entre a drenagem percutânea e endoscópica, com relação à ressecção com margens livres, sangramento e recorrência. |
| Artigo 7 | Ressecção cirúrgica para colangiocarcinoma hilar: a experiência melhora a ressecabilidade | CANNON; BROCK; BUELL, 2012, Inglaterra | Em 59 pacientes foi tentada a ressecção curativa, e em 37 deles foi possível obter margens livres. A menor invasão linfonodal foi preditor independente de ressecabilidade e a época mais recente da ressecção cirúrgica, na linha do tempo do estudo, foi um preditor independente de margens R0. Nos primeiros 55 pacientes operados, houve 7,3% de sobrevida em 5 anos. Nos 55 pacientes submetidos à cirurgia mais recentemente, a sobrevida em 5 anos foi de 33,7%. Em síntese, as taxas de ressecabilidade, ressecções com margens livres e sobrevida após a cirurgia aumentaram com o passar dos anos do estudo, sendo maiores quanto mais recentes as cirurgias. |
| Artigo 8 | Transplante de fígado para colangiocarcinoma hilar | ROBLES et al., 2013, Espanha | Pacientes com colangiocarcinoma hilar irressecável e não disseminado podem ser candidatos ao transplante hepático. O transplante sem neoadjuvância confere sobrevida de 38% em 5 anos, podendo chegar a 50% em tumores de estágio inicial. No transplante de fígado com quimioradioterapia neodjuvante, a sobrevida se eleva para 65% em 5 anos e 59% em 10 anos. Em síntese, o estadiamento tumoral adequado, quimioradioterapia neoadjuvante, fígado de doador vivo e prioridade na fila do transplante são fatores que melhoram os resultados desse tratamento. |
| Artigo 9 | Uma comparação de tratamento e resultados de colangiocarcinoma perihilar entre centros orientais e ocidentais | OLTHOF et al., 2019, Inglaterra | Um total de 210 pacientes ocidentais e 164 pacientes orientais, submetidos à ressecção biliar e hepática combinada para colangiocarcinoma peri-hilar, entre 2005 e 2016, em três grandes centros hepatobiliares, foram comparados quanto aos resultados do tratamento cirúrgico. Os ocidentais tiveram menor sobrevida em relação aos orientais (razão de risco 1,72 (1–23-2,40) P <0,001) corrigida para idade, ASA, estágio do tumor e status de margem. Taxas de insuficiência hepática, morbidade e mortalidade foram semelhantes entre os dois grupos, mas houve mais vazamento biliar (38% versus 13%, p = 0,015) nos ocidentais. |
| Artigo 10 | Stent biliar trans-hepático percutâneo de um estágio para icterícia maligna: uma opção de tratamento segura, rápida e econômica | FUCILLI et al., 2019, Itália | O procedimento combinado foi realizado com sucesso em 100% dos pacientes. Houve apenas um caso de hemobilia e um de colangite. Observou-se queda significativa nos níveis séricos de bilirrubina em 48 h e em 1, 3 e 6 meses após a inserção do stent. A sobrevida foi de 97,7% em 3 meses e 86,6% em 6 meses, com uma mediana do tempo de sobrevivência global de 271,58 dias. O procedimento realizado em uma única etapa reduziu o tempo de hospitalização em 5,2 dias em média.
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Fonte: Próprio Autor.
Foram incluídos 10 estudos em nossa revisão. Um (10%) estudo relatou a frequência do colangiocarcinoma hilar dentre os tumores hepatobiliopancreáticos, além da epidemiologia e fatores de risco associados. Dois (20%) estudos discorreram acerca do diagnóstico, como os sinais e sintomas comuns na apresentação e diagnóstico diferencial. Quatro estudos (40%) abordaram a drenagem biliar paliativa ou adjuvante, para alívio dos sintomas colestáticos e melhora do estado clínico do paciente. Um desses estudos comparou as diferentes técnicas de drenagem por via endoscópica ou percutânea e outro abordou, ainda, demais fatores relevantes, como o quadro clínico de apresentação do tumor. Tratamento cirúrgico de intenção curativa foi discutido em dois (20%) estudos incluídos e o transplante de fígado para colangiocarcinoma hilar irressecável foi abordado em um (10%) deles.
Estudo retrospectivo de Fox et al. (2014), foi realizado no Hospital Universitário de Maracaibo, Venezuela, no período de 2006 a 2012 e investigou a frequência dos tipos de câncer hepatobiliopancreático (fígado, pâncreas e vias biliares) e sua associação com a presença de diabetes, além de outros fatores de risco. Foram incluídos 97 pacientes com câncer de fígado, pâncreas ou vias biliares. Dentre os 6 tipos de tumores, 16,54% (16 casos) correspondiam à tumores de Klatskin, sendo o terceiro tipo de tumor mais frequente, atrás apenas do hepatocarcinoma e do colangiocarcinoma distal. Nos tumores de Klatskin prevaleceu o sexo feminino, sendo o segundo tipo de câncer hepatobiliopancreatico mais comum nessa população, ficando atrás apenas dos colangiocarcinoma distal. No sexo masculino, o tumor da confluência hilar foi o terceiro mais frequente, atrás do hepatocarcinoma e colangiocarcinoma distal. Em relação aos fatores de risco associados, diabetes esteve presente em 66% dos casos (64 pacientes), hipertensão em 23%, cirrose hepática em 21%, etilismo em 54,6% e tabagismo em 38,1%, sendo esses os principais fatores preditivos encontrados.
Outra análise retrospectiva, incluída em nossa revisão, realizada com 110 pacientes com tumor de Klatskin, submetidos à exploração cirúrgica para potencial ressecção, de janeiro de 1992 a dezembro de 2010, na Universidade de Louisville ou na Universidade de Cincinnati. A maioria dos pacientes eram do sexo masculino, com média de idade de 64 anos. Sete dos 110 pacientes apresentavam cirrose ao estudo anatomopatológico. Quanto ao quadro clínico de apresentação, a icterícia, perda ponderal e dor abdominal foram os sintomas mais comumente relatados. Das alterações laboratoriais, prevaleceu a hiperbilirrubinemia e os valores elevados de fosfatase alcalina e do CA19-9.
No que concerce à exploração cirúrgica, em 51 dos 110 pacientes, não foi possível realizar a remoção do tumor devido aos achados intra-operatórios de irressecabilidade. Nos demais pacientes (59) foi tentada a ressecção curativa, e em 37 deles foi possível obter margens livres. Fatores como a época mais recente da realização da cirurgia, uso de colangiografia trans-hepática percutânea pré-operatória, escovações positivas e menor invasão linfonodal e perineural estiveram significativamente ligados à maior taxa de ressecabilidade, sendo a menor invasão linfonodal um preditor independente de ressecabilidade [odds ratio (OR) = 0,010, intervalo de confiança de 95% (IC) <0,001–0,226; P = 0,004]. Em pacientes nos quais foi tentada a remoção do tumor, os valores de CA19-9, época da cirurgia, ressecção de lobo hepático, invasão perineural e linfática foram fatores significativamente ligados à ressecção com margens livres. Além disso, a época da ressecção mais recente foi um preditor independente de margens R0 (OR = 0,016, IC 95% <0,001–0,462; P = 0,016).
A morbidade 1 mês após a cirurgia foi de 39% e a mortalidade de 5,1%. Houve recorrência em 23 pacientes submetidos à ressecção (39,0%). Nos primeiros 55 pacientes operados, houve 25,5% de sobrevida em 1 ano e 7,3% de sobrevida em 5 anos. Nos 55 pacientes submetidos à cirurgia mais recentemente, a sobrevida em 1 ano foi de 56,3% e em 5 anos foi de 33,7%. Em síntese, as taxas de ressecabilidade, ressecções com margens livres e sobrevida após a cirurgia aumentaram com o passar dos anos do estudo, sendo maiores nas cirurgias realizadas mais recentemente. (CANNON; BROCK e BUELL, 2012).
Trabalho de Fucilli et al., (2019) conduzido em um hospital de pesquisa, em Castellana, na Itália, incluiu 45 pacientes com obstrução hilar maligna (OHM), entre janeiro de 2014 e dezembro de 2016, tratados com drenagem biliar transhepática percutânea (DBTP) e colocação de stent em um único estágio, procedimento indicado como melhor tratamento atual para a paliação de pacientes com icterícia maligna proximal, para descompressão biliar. O objetivo do estudo foi observar os resultados de eficácia e segurança do procedimento combinado.
Dos 45 pacientes incluídos, 31 eram do sexo masculino, a idade média foi de 74 anos, com uma variação de 16 anos, e 38 possuíam colangiocarcinoma hilar ou tumor de Klatskin como causa da obstrução. A gravidade da obstrução da via biliar foi avaliada através de exames de imagem como tomografia computadorizada ou Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), e categorizada, de acordo com o grau de envolvimento dos ductos hepáticos, pela Classificação Bismuth-Corlette. Em 22 pacientes o tumor correspondia ao tipo I da classificação, 9 pacientes possuíam o do tipo II, 6 o do tipo III e em 1 o colangiocarcinoma hilar era do tipo IV. Em relação ao quadro clínico de apresentação, icterícia estava presente em 95,5% dos pacientes (n=43), anorexia foi relatada por 66,6% deles (n=30), dor abdominal e prurido por 33,3% (n=15) e 11 (24,4%) apresentaram colangite antes da drenagem da via biliar.
O procedimento de drenagem percutânea com colocação de stent combinado foi realizado com sucesso em 100% dos pacientes e todos permaneceram com dreno temporário abaixo da papila duodenal, para drenagem externa, por em média 6,4 dias. Durante o acompanhamento hospitalar, houve redução importante dos valores de bilirrubina em 95,5% dos pacientes (n=43). No que concerne às complicações, houve um caso de hemobilia e um de colangite, 6 pacientes apresentaram febre e 3 apresentaram dor abdominal nas primeiras 72 horas após o procedimento. Houve queda significativa dos níveis séricos de bilirrubina com 48 h, bem como com 1, 3 e 6 meses da inserção do stent. A sobrevida foi de 97,7% em 3 meses, 86,6% em 6 meses e 28,9% em 1 ano. O tempo médio estimado de crescimento intra-stent do tumor foi de 305 dias. O procedimento realizado em uma única etapa reduziu o tempo de hospitalização em 5,2 dias em média.
DISCUSSÃO
FREQUÊNCIA DENTRE OS COLANGIOCARCINOMAS E FATORES DE RISCO ASSOCIADOS
Estudo retrospectivo de Fox et al. (2014) incluído em nossa revisão, encontrou uma frequência de 16,54% de colangiocarcinoma hilar dentre os 6 tipos de tumores hepatobiliopancreáticos, sendo o terceiro mais frequente, após o colangiocarcinoma intra-hepático em primeiro lugar e o colangiocarcinoma distal em segundo. Os 3 colangiocarcinomas de distintas localizações (intra-hepática, hilar, distal) foram, portanto, os 3 tipos mais frequentes de tumores hepatobiliopancreáticos no estudo de Fox et al. (2014) assim como mostra a literatura atual.
Ercolani, et al. (2015) avaliaram 479 pacientes com colangiocarcinoma, em dois hospitais de referência na Itália (em Bolonha e Verona), entre 1980 e 2011. Divergindo de nossos achados, nesse estudo o colangiocarcinoma hilar foi o mais frequente dos três tipos, correspondendo a 51% dos casos (n=243 pacientes). Colangiocarcinoma intra-hepático ou hepatocarcinoma foi o segundo mais comum, diagnosticado em 172 pacientes (36%) e o colangiocarcinoma distal em 64 pacientes, correspondendo a 13% dos casos. Assim, o tumor de Klatskin pode apresentar incidência maior do que a relatada na maioria dos estudos publicados, possivelmente por falha no diagnóstico em serviços sem estrutura adequada. O estudo de Ercolani et al. (2015) foi realizado em dois centros de referência, com suporte ao correto diagnóstico e com um relevante número de pacientes, fatores que podem tornar mais fiel os resultados de frequência dos colangiocarcinomas. O colangiocarcinoma hilar apresentou probabilidade intermediária de ressecção (R0: 65% dos casos), mesmo em se tratando de centros terciários de referência.
Em relação aos fatores de risco, nosso estudo encontrou forte associação do diabetes com o aparecimento de tumores hepatobiliopancreáticos (66% dos casos). Hipertensão, cirrose hepática, etilismo e tabagismo também foram fatores preditivos apontados (FOX et al., 2014). Uma análise populacional de caso-controle, avaliou 5.157 casos de colangiocarcinoma, através do banco de dados do programa Seguro Saúde Nacional de Taiwan e investigou os fatores de risco associados a esses tumores. Em concordância aos nossos resultados, o diabetes conferiu maior risco tanto para colangiocarcinomas intra-hepáticos (razão de chances [OR] = 2,0, IC de 95%: 1,8–2,2) como para colangiocarcinomas extra-hepáticos (OR = 1,8, IC de 95% : 1.6-2.0). Outros estudos publicados descrevem a associação do diabetes com os colangiocarcinomas. Fatores de risco intermediários como maior prevalência de litíase biliar e obesidade na população diabética têm sido apontados como responsáveis pela associação, porém o mecanismo exato para explicar a maior ocorrência desses tumores ainda não foi elucidado. (CHANG; TSAI E CHEN, 2013)
Corroborando nossos achados, estudo de Ghouri; Mian e Blechacz (2015), descreveu cirrose hepática, uso de compostos químicos e diabetes entre os principais fatores de risco para colangiocarcinomas, além de colangite esclerosante primária, lama biliar e colelitíase, doença de Caroli, fibrose hepática congênita, cistos no colédoco, hepatites B e C e obesidade. Condições que alteram a anatomia e a fisiologia das vias biliares, como malformações, cistos, cálculos, obstruções com estase biliar, infecções agudas ou crônicas, fibrose hepática, são fatores de risco melhor estabelecidos para colangiocarcinoma. No entanto, fatores ambientais, comportamentais e genéticos, dentre eles o diabetes, ainda não estão bem estabelecidos e necessitam de mais estudos para melhor explicar a relação.
QUADRO CLÍNICO DE APRESENTAÇÃO
Em nossa revisão, os sintomas e sinais mais comuns de apresentação do tumor de Klatskin foram icterícia, perda ponderal e dor abdominal. Análise retrospectiva de Cannon; Brock e Buell (2012), incluída em nosso estudo, apontou essas 3 entidades como as mais relatadas pelos pacientes ao diagnóstico. Das alterações laboratoriais apresentadas, prevaleceu a hiperbilirrubinemia e os valores elevados de fosfatase alcalina e do CA19-9. No trabalho de Fucilli et al. (2019), também incluído em nossa revisão, a icterícia estava presente em 95,5% dos pacientes (n=43), anorexia com perda de peso foi relatada por 66,6% deles (n=30), dor abdominal e prurido por 33,3% (n=15) e 11 (24,4%) apresentaram colangite antes da drenagem da via biliar.
A maioria dos artigos publicados também mostra essa sintomatologia como a mais comum ao diagnóstico. Estudo longitudinal, prospectivo e observacional foi realizado no serviço de Cirurgia Geral de um Hospital Universitário em Cuba, de setembro de 2018 a janeiro de 2020. Sete pacientes com diagnóstico de colangiocarcinoma hilar atenderam aos critérios de inclusão e participaram do estudo. A maioria eram brancos (85,7%) e do sexo masculino (71,4%), 28,6% foram diagnosticados com tumor de Klatskin do tipo I na classificação topográfica de Bismuth e 42,6% com o do tipo II. De maneira semelhante aos nossos achados, os principais sinais e sintomas apresentados ao diagnóstico foram icterícia, perda de peso e dor abdominal (RODRIGUEZ; RODRIGUEZ E PEREZ, 2020).
Díaz et al. (2018) realizaram um estudo retrospectivo de série de casos com pacientes usuários do serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Marquês de Valdecilla (HUMV) de Santander, de 1996 a 2017. Foram escolhidos 102 pacientes, aos quais foram aplicados os critérios de inclusão e exclusão. Ao final, foram selecionados 26 casos, sendo 18 (69,2%) de pacientes do sexo masculino e 8 (30,7%) do sexo feminino e a média de idade de 66,8 anos, com variação de 46 a 84 anos. Quanto à classificação topográfica ao diagnóstico, 4 pacientes (15,38 %) eram tipo I de Bismuth, 14 (53,85 %) tipo II, 4 (15,38 %) tipo III e 4 (15,38 %) tipo IV. Sobre o quadro clínico de apresentação, a maioria (80,77 %, n=21) apresentou icterícia e 10 pacientes (38,46 %) apresentaram perda ponderal.
Os sinais e sintomas do colangiocarcinoma hilar se devem principalmente à obstrução dos ductos biliares pela massa tumoral, impedindo a excreção da bile, levando à elevação das bilirrubinas séricas e deposição em tecidos como pele e esclera, causando icterícia e prurido, além de colúria, pelo aumento da eliminação renal, e acolia fecal, pela diminuição da excreção intestinal da bile, impedindo a conversão da bilirrubina em urobilinogênio no lúmen intestinal, substância responsável pela coloração das fezes. A estase biliar leva, ainda, a alterações de enzimas canaliculares e marcadores de função hepática, e pode causar complicações como a colangite. A dor abdominal em quadrante superior direito pode estar presente e deve-se à distensão da cápsula hepática devido à obstrução dos ductos, estase da bile e o consequente processo inflamatório que se instala devido a essas alterações. Em estágios mais avançados do processo neoplásico, o paciente pode apresentar perda ponderal consumptiva e queda do estado geral (HO E CURLEY, 2016).
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE INTENÇÃO CURATIVA
Em nossos resultados, vimos que cirurgias de intenção curativa realizadas mais recentemente foram significativamente associadas a maior taxa de ressecabilidade e a maior sobrevida. Estudo de Cannon; Brock e Buell (2012), incluído em nossa revisão, encontrou uma taxa de ressecabilidade de 53,6% (59 de 110 pacientes) e de ressecção com margens livres foi de 33,6% (37 pacientes). A época da ressecção foi um preditor independente de margens R0 (OR = 0,016, IC 95% <0,001–0,462; P = 0,016). Além disso, a sobrevida aumentou significativamente com o passar dos anos do estudo (1992 a 2010), sendo maior nas ressecções realizadas nos últimos anos. Nos primeiros 55 pacientes submetidos à ressecção, houve 25,5% de sobrevida em 1 ano e 7,3% de sobrevida em 5 anos. Nos 55 pacientes operados mais recentemente, a sobrevida em 1 ano foi de 56,3% e em 5 anos foi de 33,7%.
Outros estudos também apontam que o índice de ressecabilidade dos colangiocarcinomas hilares vem aumentando nos últimos 20 anos. Isso se deve a diversos fatores ligados à cirurgia de intenção curativa, como a ampliação das margens de ressecção ao parênquima hepático e à cabeça do pâncreas, com duodenopancreatectomia cefálica (CDP) associada, as ressecções ou embolizações vasculares, linfadenectomias radicais e remoção do lobo caudado. Os ductos biliares do lobo caudado drenam diretamente para o ducto hepático esquerdo e para a confluência hilar, sendo, portanto, local comum de invasão precoce pelo colangiocarcinoma, o que explica sua remoção estar associada a melhores resultados oncológicos (COSTA et al., 2010).
Liu et al., analisaram 82 pacientes com tumor de Klatskin submetidos à cirurgia entre 1989 e 1998 (período 1), e 60 pacientes operados entre 1999 e 2004 (período 2). No período 2 houve modificações no manejo e transição para uma abordagem cirúrgica mais agressiva. Optou-se por procedimento de drenagem biliar pré-operatória por via percutânea em vez de endoscópica, para descompressão biliar e alívio da icterícia obstrutiva, além de ressecção total do lobo caudado para todos os pacientes, embolização da veia porta direita antes da hepatectomia do mesmo lado e linfadenectomia radical. Corroborando com nossos achados, a taxa de ressecção foi significativamente maior no período 2 (45% versus 16%), além da taxa de sobrevida, e os índices de morbidade operatória e mortalidade foram significativamente menores nesse período. A ressecção total do colangiocarcinoma hilar e a perda sanguínea operatória de até 1,5 litros foram importantes fatores independentes que elevaram a sobrevida no período 2.
Diante disso, pode-se perceber que modificações no manejo dos colangiocarcinomas hilares ocorridas ao longo dos anos têm influenciado os resultados cirúrgicos e a sobrevida dos pacientes. O suporte ao diagnóstico, com exames de imagem mais acurados, permite, hoje, um melhor planejamento cirúrgico. O preparo pré-operatório e terapias neoadjuvantes, como drenagem percutânea para descompressão biliar, que melhora as condições clínicas do paciente e evita complicações associadas à estase, como a colangite, e os procedimentos endovasculares, conferem melhor status pré-operatório ao paciente. A abordagem cirúrgica mais radicalizada, por sua vez, com ressecções ampliadas, embolizações e linfadenectomias, aumenta a taxa de ressecções com margens livres, elevando a sobrevida.
DRENAGEM BILIAR PALIATIVA OU ADJUVANTE
Trabalho de Fucilli, et al. (2019) incluído em nosso estudo, avaliou 45 pacientes com obstrução hilar maligna (OHM) tratados com drenagem biliar transhepática percutânea (DBTP) com colocação de stent, e mostrou resultados satisfatórios desse procedimento, tendo sido realizado com sucesso em 100% dos pacientes do estudo. Ocorreram somente duas complicações importantes, um caso de hemobilia e um de colangite. Houve queda significativa dos valores de bilirrubina em 95,5% dos pacientes (n=43), com 48h, e 1, 3 e 6 meses após a inserção do stent, o que resultou em melhora clínica e elevação da sobrevida.
Os resultados de sucesso terapêutico da DBTP foram corroborados pelo estudo Kloek et al. (2010), que avaliou 101 pacientes com colangiocarcinoma hilar submetidos à drenagem biliar pré-operatória. Entre 2001 e julho de 2008, 90 deles foram submetidos à drenagem biliar endoscópica (DBE) e 11 a drenagem biliar transhepática percutânea (DBTP). Semelhante aos nossos achados, o procedimento de DBTP foi realizado com sucesso em 100% dos pacientes. DBE apresentou taxa de sucesso de 81%, em virtude de dificuldade de passagem do stent em 13 pacientes, sangramento grave após esfincterotomia em 1 paciente e ocorrência de perfuração duodenal em 1 paciente, entre outras dificuldades técnicas. A falha da DBE exigiu reabordagens pela mesma via ou conversão para drenagem percutânea. A colangite foi a principal complicação e ocorreu em 48% dos pacientes do grupo da DBE e em 9% dos pacientes do grupo da DBTP (P <0,05). Colecistite aguda ocorreu em um paciente após a drenagem endoscópica, pancreatite aguda ocorreu em 7 deles e 1 evoluiu com perfuração da via biliar. Deslocamento do stent foi semelhante entre os dois grupos (23% vs. 20%), mas as reabordagens para tratar complicações infecciosas e relacionadas ao stent foram mais frequentes no grupo da DBE. No grupo da DBTP houve apenas uma complicação de hemobilia, sem necessidade de transfusão. Os resultados terapêuticos foram satisfatórios nos dois grupos, com valores semelhantes de bilirrubina pré-operatória.
Em síntese, drenagem biliar deve ser realizada de forma paliativa ou pré-operatória, para alívio da colestase e melhora clínica do paciente com colangiocarcinoma hilar. O melhor método de drenagem parece ser a via percutânea, em termos de menor frequência de complicações durante o procedimento, maior taxa de sucesso e menor ocorrência de colangite, pancreatite e outras complicações após a drenagem. Os resultados satisfatórios da descompressão biliar e alívio paliativo da colestase são a queda nos níveis séricos de bilirrubina e consequente redução dos sintomas de icterícia, prurido e dor abdominal, além dos sintomas gastrointestinais frequentemente presentes, com a melhora do estado geral e elevação da sobrevida.
CONCLUSÃO
Diante das informações coletadas da literatura e explanadas nesta revisão, conclui-se que o tumor de Klatskin é uma doença maligna agressiva, de sintomatologia inespecífica decorrente principalmente da colestase por obstrução biliar, e que depende do diagnóstico precoce e da indicação de tratamento curativo agressivo ou terapia paliativa adequada, para obter o melhor prognóstico possível. Com isso, salienta-se a importância de médicos clínicos e cirurgiões conhecerem a epidemiologia, fatores de risco associados e os sinais e sintomas de apresentação do colangiocarcinoma hilar, além das técnicas, indicações e resultados dos tratamentos curativos e paliativos, para que possam reconhecer, diagnosticar e intervir em tempo oportuno, no intuito de elevar a sobrevida e garantir a melhor qualidade de vida possível ao paciente.
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[1] Discente do curso de Medicina do Centro Universitário UNINTA, Sobral-CE.
[2] Discente do curso de Medicina do Centro Universitário de Valença – UNIFAA – Valença – RJ.
[3] Discente do curso de Medicina do Centro Universitário UNINTA, Sobral-CE.
[4] Discente do curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais – PUC-MG – Belo Horizonte – MG
[5] Discente do curso de medicina do Centro universitário de Belo Horizonte – UNIBH , Belo Horizonte-MG
[6] Discente do curso de Medicina da Faculdade de Ensino Superior da Amazônia Reunida – FESAR, Redenção-PA
[7] Discente do curso de medicina da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais – FCMMG – Belo Horizonte – MG
[8] Discente do curso de Medicina da Universidade Santo Amaro – UNISA, São Paulo-SP
[9] Discente do curso de Medicina da Universidade José do Rosário Vellano, UNIFENAS, Belo Horizonte – MG
[10] Orientador. Docente do curso de Medicina do Centro Universitário UNINTA, Sobral-CE. Cirurgião geral pela Santa Casa de Misericórdia de Sobral- Ceará. Coordenador da residência de Cirurgia da Santa Casa de Misericórdia de Sobral- UFC, Sobral-Ceará.
Enviado: Março, 2021.
Aprovado: Março, 2021.
