ALÁRIO, Juliana Borges [1] KAMADA,Carla Leticia [2]
ALÁRIO, Juliana Borges. Infecções bacterianas mais frequentes em pacientes oncológicos após ostomia gastrointestinal. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 08, Vol. 13, pp. 32-60, Agosto de 2018. ISSN:2448-0959
Resumo
As palavras ostomia, ostoma, estoma e estomia tem origem grega, e significam boca ou abertura. É denominada ostomia o procedimento cirúrgico que compreende a extração de um segmento do tubo digestivo, neste caso do intestino, e na abertura de um orifício externo intitulado estoma, com finalidade de desviar o trânsito intestinal para o exterior. Analisar a presença de bactérias em ostomias é de extrema importância, pois é através desse estudo que poderão ser observadas quais as bactérias mais prevalentes nesse tipo de ferida operatória e os tratamentos mais usuais e eficazes. Acredita-se que a bactéria com maior predominância em casos de infecções seja a Escherichia coli por se encontrar mais comumente no trato gastrointestinal. Este trabalho tem como objetivo analisar as infecções bacterianas mais frequentes relacionadas a ostomias em pacientes oncológicos operados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foi realizado um estudo analítico retrospectivo em prontuários de pacientes oncológicos que foram submetidos à cirurgia no período de 2015 e 2016 pela Divisão de Clínica Cirúrgica – III do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. O estudo foi efetuado por meio da coleta de dados em prontuários e nos sistemas de informação do hospital. O grupo de estudo foi analisado em 2 tempos: no pré-operatório, para análise do perfil do paciente e durante a internação para avaliar as possíveis infecções até a data da alta. Após a coleta dos dados, os resultados foram submetidos a análise estatística simples que demonstrou a bactéria mais recorrente em ostomias. A bactéria que apresentou maior manifestação foi a Escherichia coli e apesar do alto índice de infecções bacterianas locais e sistêmicas, o número de óbitos foi pequeno. O tempo de internação hospitalar nos dois grupos não apresentou grande diferença apesar dos casos de emergência manifestar maior porcentagem de infecções. Os enfermeiros são responsáveis por facilitar adaptação emocional, social e fisiológica do paciente com ostomia, contribuindo para uma melhora na qualidade de vida.
PALAVRAS – CHAVE: ostomia, infecção, neoplasia de intestino, bactéria.
Introdução
Segundo Robbins e Cotran (2016), a palavra neoplasia tem o significado de “novo crescimento”, enquanto Oncologia é de origem grega da palavra oncos = tumor e expressa a idéia do estudo dos tumores. Na atualidade, o conceito de neoplasia é definido como uma alteração no crescimento das células que é estimulado por diversas mutações adquiridas onde afeta somente uma célula e sua proliferação celular excessiva. Os tumores podem ser classificados como benignos, malignos e mistos.
As neoplasias podem ser geradas por qualquer espécie de célula, e consequentemente são capazes de acometer qualquer órgão ou tecido. Elas podem desenvolver-se no interior de um órgão ou em uma superfície e variam de cor e consistência, dependendo de sua célula de origem (Faria e Colaboradores, 2003).
As neoplasias de cólon mais comuns no trato gastrointestinal são o adenocarcinomas, tumores neuroendócrinos e carcinomas do cólon distal, que tendem a crescer na parede do intestino e causar estreitamento luminal, podendo acarretar em obstruções onde um dos tratamentos habituais é a confecção de ostomia (Robbins e Cotran, 2016).
De acordo com Cunha (2009), as palavras ostomia, ostoma, estoma e estomia tem origem grega, e significam boca ou abertura. É denominada ostomia o procedimento cirúrgico que compreende a extração de um segmento do tubo digestivo, neste caso, do intestino, e na abertura de um orifício externo intitulado estoma, com finalidade de desviar o trânsito intestinal para o exterior (Cascais et. al. 2007).
Grande parte dos pacientes submetidos à cirurgia para confecção de uma ostomia tem complicações durante o período pós-operatório precoce. Dentre as principais complicações precoces estão incluídas: edema, hemorragia periostomal, necrose, isquemia, que normalmente ocorre dentro de 24 horas após a cirurgia, deiscência da sutura mucocutânea que consiste na separação da ostomia da pele periostomal podendo ser total ou parcial, infecção e abscesso periostomal, que normalmente acontece na primeira semana pós-operatória e se evidencia pela presença dos sinais de inflamação (rubor, tumor e aumento da temperatura da pele periostomal) e podem levar a deiscência e evisceração (Vinhas, 2010).
Infecção é definida como a permanência de um microrganismo estranho (bactéria, fungo, parasita ou vírus) no organismo, capaz de se multiplicar e provocar doenças ou alterações patológicas, que no caso das ostomias, consideradas feridas abertas, são contaminadas por bactérias. A infecção sistêmica influencia na cicatrização de feridas, pois ela necessita disputar por nutrientes e glóbulos brancos. A infecção prolonga o estágio inflamatório da cicatrização à medida que as células combatem grande número de bactérias e inibe a produção de colágeno pelos fibroblastos (Dealey, 2008).
Analisar a presença de bactérias em ostomias é de extrema importância, pois é através desse estudo que poderão ser observadas quais as bactérias mais prevalentes nesse tipo de ferida operatória e os tratamentos mais usuais e eficazes. Acredita-se que a bactéria com maior predominância em casos de infecções seja a Escherichia coli por se encontrar mais comumente no trato gastrointestinal.
2. Objetivos
2.1 Objetivo Geral:
Levantar informações sobre as infecções bacterianas mais frequentes relacionadas a ostomias em pacientes oncológicos operados em caráter eletivo e de emergência no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo entre janeiro de 2015 e dezembro de 2016.
2.2 Objetivo Específico:
- Caracterizar o perfil epidemiológico dos pacientes oncológicos ostomizados.
- Discriminar o tipo de tratamento para infecções bacterianas;
- Descrever as características específicas de cada bactéria.
3. Método
3.1 Casuística
Foi realizado um estudo analítico retrospectivo em prontuários de pacientes oncológicos que foram submetidos à cirurgia eletiva, de urgência e emergência no período de 2015 e 2016 pela Divisão de Clínica Cirúrgica – III do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foram excluídos do estudo pacientes operados antes do ano de 2015 e casos de pacientes ostomizados, porém que não cursaram com infecção.
Após análise dos critérios, foi feito uma caracterização das infecções bacterianas mais frequentes relacionadas a ostomias e os tratamentos estabelecidos, considerando-se eventuais perdas como insuficiência de informações nos registros dos pacientes em prontuário.
3.2 Delineamento do estudo
O estudo foi efetuado por meio da coleta de dados em prontuários e nos sistemas de informação HCmed (banco de dados em que é possível checar os exames realizados pelos pacientes, dados cadastrais e evolução de consultas realizadas em ambulatório), SIGH (Sistema de Gerenciamento Hospitalar onde é possível acompanhar a movimentação dos pacientes no hospital, como o horário de chegada, internação, unidade de internação onde o paciente ficou, encaminhamento para o centro cirúrgico, descrição da cirurgia, data da alta e tipo de alta), SI3 (Sistema Integrado de Informações Institucionais onde são desenvolvidas todas a evoluções médicas dos pacientes durante o período de internação, prescrição médica, o tipo e motivo da alta, e o diagnóstico final, assim como o dia do primeiro retorno ambulatorial) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
3.3 PARÂMETROS ANALISADOS
O grupo de estudo foi analisado em 2 tempos: No pré-operatório, para análise do perfil do paciente e durante a internação para avaliar as possíveis infecções até a data da alta. Foram realizadas as seguintes análises: A) Perfil epidemiológico dos pacientes. B) Característica da neoplasia. C) Categoria da ostomia. D) Infecções bacterianas mais frequentes e tratamento.
- Perfil epidemiológico dos pacientes.
Para esta análise foram coletadas informações referentes aos pacientes, como: sexo, idade, diagnóstico e tempo de internação.
- Característica da neoplasia
A característica da neoplasia foi avaliada através dos laudos dos exames anatomopatológicos realizados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. O estadiamento foi especificado de acordo com as evoluções médicas ou em conformidade com as descrições cirúrgicas.
- Categoria da ostomia
Na análise da categoria e local de inserção foram avaliadas as descrições cirúrgicas e evoluções médicas.
- Infecções bacterianas mais frequentes e tratamento
As infecções foram classificadas de acordo com os resultados de exames laboratoriais como os antibiogramas, assim como evoluções e prescrições médicas.
3.4 Comitê de ética
O protocolo de pesquisa nº 12-2017 foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CoEP) do Centro Universitário São Camilo em 07.08.2017.
4. Desenvolvimento
4.1 Proliferação celular e as neoplasias
O Instituto Nacional do Câncer (2011) explica que as células se multiplicam de forma natural por meio de um processo contínuo, e que elas têm etapas onde as células crescem, se multiplicam e morrem de maneira ordenada. Esse processo não está necessariamente atrelado à presença de malignidade, pode estar relacionado às necessidades específicas do organismo. Porém as células consideradas cancerosas têm a proliferação diferente das células normais, ao invés de morrer, essas células continuam crescendo sem controle, de forma rápida e agressiva, dando origem à outras células anormais que podem se espalhar para outras regiões do corpo e resultar em transtornos funcionais.
Ainda segundo o Instituto Nacional do Câncer (2011), essa proliferação pode ser de forma controlada e não controlada. Da forma controlada, as células se proliferam em resposta aos estímulos sejam eles fisiológicos ou patológicos. Esse aumento tem a característica de ser localizado e limitado à própria célula em relação à quantidade. As células resultantes são normais ou com pequenas diferenças em sua função ou forma e pode ser igual ou não do tecido onde se instalam. Após o final do estímulo, essas células cessam seu crescimento ou proliferação.
4.2 Conceito de neoplasias benignas
Para Robbins e Cotran (2016), os tumores benignos têm sua localização fixa e não possuem característica disseminadora, podendo assim, ser retirado através de cirurgia local. O Instituto Nacional do Câncer (2011) explica que seu crescimento é organizado e com limites definidos o que facilita no tratamento cirúrgico. Mesmo com crescimento lento e progressivo, pode comprimir órgãos e tecidos adjacentes, porém não causam metástases.
4.3 Conceito de neoplasias malignas
Os autores Robbins e Cotran (2016), explicam que os tumores malignos são popularmente denominados como cânceres, fazendo referência à palavra latina caranguejo porque tem o comportamento de aderir-se em qualquer região de maneira insistente. Eles têm comportamento invasivo e destruidor de estruturas próximas e se disseminam para áreas distantes, conhecido como metástase. A nomenclatura dos tumores malignos segue o mesmo esquema dos benignos com o acréscimo do sufixo – sarcoma quando tem seu início em células mesenquimais, leucemias quando surgem de células sanguíneas, linfomas quando tem origem de células linfocitárias e quando tem início em células epiteliais, chamamos de carcinomas (Robbins e Cotran, 2016).
O Instituto Nacional do Câncer (2011) defende que os tumores malignos têm uma autonomia maior em comparação com os benignos, invadem tecidos adjacentes e provocam metástases, o que dificulta o tratamento e pode levar a morte do hospedeiro. Os tumores malignos são constituídos de células anaplásicas, ou seja, aquelas que são diferentes das células do tecido normal e tem seu crescimento rápido porque as mitoses ocorrem de forma anormal e em número aumentado.
4.3.1 Tipos de neoplasias malignas
O Instituto Nacional do Câncer (2011) explica que para os nomes dos tumores malignos são considerados a origem embrionária dos tecidos de que o tumor se deriva. Como por exemplo: Carcinomas (tumores malignos originados dos epitélios de revestimento externo e interno), Adenocarcinomas (tumores malignos originados de epitélio glandular), Sarcomas (tumores malignos de origem de tecidos mesenquimais). Além do tipo celular, para nomear um tumor utiliza-se também sua topografia, como por exemplo adenocarcinoma de pâncreas e osteossarcoma de fêmur. Porém há exceções onde o nome do tumor utiliza-se do nome do cientista que os descreveram pela primeira vez, como por exemplo: sarcoma de Kaposi, tumor de Wilms e linfoma de Burkitt. Existem tumores que são nomeados de forma que não pareçam neoplasias como: doença de Hodgkin (tumor do sistema linfático), mola Hidatiforme (tumor de tecido placentário) e micose fungóide (tumor de pele).
4.3.2 NEOPLASIAS INTESTINAIS E SUA EPIDEMIOLOGIA E MORBIMORTALIDADE
O Instituto Nacional do Câncer (2011) explica que a maioria dos tumores intestinais se inicia de pólipos, que são lesões benignas que crescem na parte interna do intestino grosso. Quando não tratadas, podem evoluir para tumores malignos, por isso uma maneira de prevenir a evolução de um tumor benigno para um maligno é a detecção e remoção precoce desses pólipos.
Segundo o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (2015), o câncer de intestino é o terceiro com maior incidência no mundo e no sexo masculino, já no sexo feminino, é o segundo que mais afeta as mulheres mundialmente, a incidência no Brasil não altera em sua proporção. Estimou-se que no Brasil no ano de 2016, 34.280 novos casos de câncer de cólon e reto surgiram. Nessa estimativa, a cada 100 mil homens, surgiram 16,84 novos casos e a cada 100 mil mulheres, 17,10 casos. Na região Sudeste, o câncer de cólon e reto é o segundo mais frequente com 24,27 casos a cada 100 mil habitantes, o terceiro na região Sul, com 22,35 casos/100 mil habitantes, 14,16 casos/100 mil habitantes na região Centro-Oeste, 7,05 casos/100 mil habitantes na região Nordeste e na região Norte, 5,34 casos/100 mil habitantes. Para as mulheres, na região Sudeste é o segundo câncer mais prevalente, com 22,66/100 mil habitantes e Sul com 23,27 casos/100 mil. Nas Regiões Centro-Oeste 16,93 casos/100 mil, Nordeste 8,77 casos/100 mil e Norte 5,89 casos/100 mil habitantes, é o terceiro mais frequente.
Para o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (2015), foi estimado que 8,5% dos óbitos, ou seja, 694 mil foram decorrentes do câncer de cólon e reto. A maioria desses óbitos foram do sexo masculino e ocorreram em países em desenvolvimento onde o prognóstico da doença é ruim. Nos países desenvolvidos, observou-se valores estáveis ou em diminuição da mortalidade, resultado da detecção e remoção das lesões pré-cancerosas e de diagnóstico precoce. Porém como o câncer de cólon e reto é considerado uma doença de “estilo de vida” relacionado ao consumo excessivo de carne vermelha e processada, baixa ingestão de verduras, legumes e frutas, obesidade e sobrepeso, sedentarismo, consumo de álcool e tabagismo, nos países em desenvolvimento a incidência está em ascensão.
O Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (2015) explica que existem outros fatores de risco para o surgimento da doença como: predisposição genética ao desenvolvimento de doenças crônicas do intestino, história familiar do câncer de cólon e reto e a idade. Tanto na mortalidade como na incidência, nota-se um aumento nas taxas com o aumento da idade. O prognóstico depende do estágio da doença quando diagnosticado. A sobrevida mundial é em torno de cinco anos e foi estimada entre 2005 e 2009.
Algumas mudanças no estilo de vida são necessárias para que se tornem fatores protetores contra a neoplasia, como o aumento do consumo de alimentos ricos em fibras, prática regular de atividade física, diminuição do consumo de carnes vermelhas e processadas, diminuição do tabagismo e consumo de bebidas alcoólicas (Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, 2015).
4.4 Diagnóstico
O câncer do intestino pode progredir de forma significativa sem haver surgimento de sinais e sintomas. Alguns pacientes apresentam sintomas pouco específicos ou perceptíveis aos profissionais de saúde. Existem alguns fatores que levam ao grande índice de retardo no diagnóstico como a falta de orientação da população para a realização do exame proctológico, deficiências dos sistemas de saúde e o preconceito dos pacientes com relação aos exames realizados na investigação de doenças do intestino grosso (Ministério da Saúde¹, 2003).
A anamnese permite ao médico responsável e a equipe de enfermagem direcionar seu raciocínio para levantar suspeitas de possíveis grupos de risco para neoplasias intestinais, e por isso tem papel fundamental para o diagnóstico. Os grupos de risco envolvem pacientes com idade superior a 50 anos, com maus hábitos alimentares, sedentarismo, perda ponderal, alterações do hábito intestinal, anemia e fraqueza. Alguns sintomas são mais específicos para determinados tipos de câncer como, por exemplo, fraqueza decorrente de anemia, diarréia ou constipação, que costumam ser decorrentes de tumores de cólon direito; Sangramento vivo e mucorréia são mais comuns em tumores de cólon esquerdo e reto; Sangramento retal vivo, acompanhado ou não de vontade de ir ao banheiro e sentir que não houve eliminação completa das fezes e perda de muco, é sugestivo de câncer do reto (Ministério da Saúde¹, 2003).
Após realização da anamnese, segue-se exame físico geral e coloproctológico, que engloba a inspeção da região anorretoperineal através do toque retal e a retossigmoidoscopia que consiste na introdução pelo ânus de um aparelho (retossigmoidoscópio rígido ou flexível) permitindo a visualização dos segmentos intestinais, reto e cólon sigmóide com realização de biópsia ou não. O toque retal é fundamental para detectar tumores situados no reto e canal anal, com uma eficácia de 50%. Outro exame de extrema importância para detectar lesões inflamatórias e neoplásicas é a colonoscopia, que é indicada para complementar achados radiológicos incertos e permitir realização de biópsias em lesões em que aretossigmoidoscopia não alcança. A colonoscopia também é indicada quando existe a presença de sintomas e também como seguimento de exames de rastreamento positivos (Ministério da Saúde¹, 2003).
Ainda de acordo com Ministério da Saúde¹ (2003), alguns casos necessitam da realização de uma biópsia, que é a retirada de um pequeno fragmento de tecido para posterior análise minuciosa por um patologista com intuito de determinar a natureza da lesão. A realização da biópsia pode causar desconforto mínimo e é realizada durante a retossigmoidoscopia (rígida ou flexível) ou colonoscopia.
4.4.1 Diagnóstico por imagem
Para o auxílio do diagnóstico mais preciso de neoplasias gastrointestinais são realizados alguns exames de imagem que ajudam a localizar a lesão e sua extensão. Os exames de imagem mais utilizados para esse diagnóstico são: Tomografia Computadorizada; Ressonância Magnética; Tomografia por Emissão de Pósitrons (American CancerSociety, 2017).
4.4.1.1 Tomografia Computadorizada
A tomografia computadorizada utiliza a radiação X para visualizar pequenas partes de regiões do corpo através de imagens, e é realizada por meio da rotação do tubo emissor de Raios X em torno do paciente. A tomografia computadorizada possibilita identificar a localização e o tamanho do tumor, e também se existe ou não metástases em outros órgãos (American CancerSociety, 2017).
Segundo American CancerSociety (2017), em algumas situações a tomografia computadorizada é realizada em duas etapas, podendo ser utilizado contraste ou não. O contraste é utilizado com a intenção de delinear com mais precisão as estruturas do corpo, tornando o diagnóstico mais correto. A tomografia também pode auxiliar na realização de biópsias.
4.4.1.2 Ressonância magnética
A ressonância magnética é uma técnica de diagnóstico por imagem com utilização de ondas eletromagnéticas formando imagens. As imagens produzidas pela ressonância magnética permitem determinar o tamanho, a localização de um tumor de cólon e a presença de metástases. Como na tomografia, a ressonância também utiliza contraste via intravenosa para a obtenção de maiores detalhes do corpo, porém com menos frequência (American CancerSociety, 2017).
4.4.1.3 Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET scan)
A tomografia por emissão de pósitrons permite detectar se o câncer se disseminou para os linfonodos ou outras estruturas e órgãos do corpo pesquisando alterações nos processos bioquímicos, quando estão alterados por uma determinada doença, e que ocorrem antes que os sinais aparentes da mesma estejam presentes em imagens de ressonância magnética ou tomografia computadorizada. A tomografia por emissão de pósitrons (PET scan) é uma fusão de medicina nuclear e análise bioquímica, permitindo uma visualização da fisiologia humana por detecção eletrônica de radiofármacos emissores de pósitrons de meia-vida curta, que são administrados ao paciente por via endovenosa antes da realização do exame (American CancerSociety, 2017).
As células cancerígenas possuem a característica de se reproduzirem de maneira muito rápida, e também de se manterem em atividade, dessa forma o PET scan aproveita essa propriedade das células. Moléculas de glicose são sinalizadas por um radioisótopo e injetadas no paciente, e dessa forma as moléculas vão concentra-se nas células cancerígenas pois possuem um metabolismo mais intenso. Poucos minutos depois da ingestão da glicose é possível fazer um mapeamento do organismo, produzindo imagens do interior do corpo (American CancerSociety, 2017).
4.5 Tipos de tratamento
O tratamento depende basicamente do tamanho, localização e extensão do tumor e também da saúde geral do paciente. Variados tipos de tratamentos são utilizados sendo que algumas vezes há a combinação de uma ou mais formas de tratamento (Ministério da Saúde¹, 2003).
O tratamento do câncer colorretal consiste de quimioterapia, radioterapia e procedimento cirúrgico sendo que a quimioterapia e a radioterapia podem ser associadas à cirurgia. A ressecção do local afetado por meio de uma cirurgia e a confecção de colostomia permanente constitui-se na mais efetiva terapia para esse tipo de câncer. Essa cirurgia compreende na ressecção do cólon e do reto, e a realização concomitantemente da ostomia, responsável por desviar o trajeto intestinal para uma abertura criada na parede abdominal (Maruyama et.al., 2005).
4.5.1 Tratamento cirúrgico
Segundo o Ministério da Saúde (2003), o tratamento escolhido e a técnica cirúrgica dependerão do estadiamento da neoplasia, porém a cirurgia é comumente o tratamento primário, que consiste na retirada do tumor, parte do intestino acometido e os linfonodos adjacentes. Em grande maioria dos casos é possível realizar anastomoses em porções do intestino livre de doença, porém em casos de tumores em baixo reto, é necessária a realização de uma colostomia, seja ela temporária ou permanente.
De acordo com Rocha (2011), o tratamento cirúrgico de confecção de uma ostomia é realizado a partir de alças intestinais com mobilidade e comprimentos adequados para a exteriorização pela parede abdominal a fim de evitar prolapsos. Sendo assim, os segmentos intestinais mais apropriados para a realização desse procedimento são o íleo, cólon transverso e o cólon sigmóide. Bitran e Sallum (2012), explicam que as colostomias e as ileostomias tem o intuito de desviar o trânsito do intestino com o objetivo de eliminar gases e fezes.
De acordo com Bitran e Sallum (2012), a cirurgia de confecção de colostomia é considerada o procedimento mais frequente e mais aplicado entre as ostomias. Elas podem ser classificadas de acordo com o tempo de permanência, podendo ser provisórias ou definitivas; o modo de exteriorização: terminal ou em alça; quanto à tática cirúrgica, que pode ser maturação precoce ou maturação tardia (de acordo com a forma de fixação de pontos); quanto à localização: ileostomia, cecostomia, transversostomia ou sigmoidostomia; e relacionado à sua finalidade: descompressiva ou derivativa.
O modo de exteriorização das alças na parede abdominal pode ser feito de duas maneiras, a primeira delas é a realizada em alça (duas bocas) onde há a exteriorização de toda a alça e abertura apenas de sua parede anterior, dessa forma, duas bocas ficam unidas pela parede posterior, a segunda delas é a terminal (uma boca), em que exterioriza-se a alça já seccionada com apenas uma boca (Rocha, 2011).
Para Ferreira (2008), as colostomias temporárias ou protetoras tem como uma das funções, desviar o trânsito intestinal para permitir a cicatrização de anastomoses e evitar complicações pós-operatórias, como deiscência de anastomose, porém um estoma de caráter temporário pode tornar-se permanente. No caso das colostomias permanentes, ocorre o sepultamento do reto.
De acordo com Bitran e Sallum (2012), as colostomias terminais são derivadas do cólon esquerdo ou sigmóide, por isso o flanco esquerdo é o local de exteriorização, enquanto as colostomias em alça comumente se localizam no quadrante superior direito.
4.6 Conceito de bactérias e suas estruturas
De acordo com Tortora, et al (2012), as bactérias são organismos compostos de uma única célula, ou seja, unicelulares. O material genético não é envolvido por membrana nuclear, por isso são denominadas de procariontes, que em grego significa pré-núcleo. Elas possuem variados formatos, por exemplo: os bacilos, em forma de bastão; os cocos, que têm o formato esférico ou ovóide; os espirilos se parecem com saca-rolhas; e existem bactérias com a forma de estrela ou que são quadradas; e em geral podem variar de 0,2 a 2,0 µm de diâmetro e de 2 a 8 µm de comprimento.
Tortora, et al (2012) explicam que as bactérias são protegidas por uma parede celular denominada de peptídeoglicano, que é formada praticamente por um complexo de carboidratos e proteínas. Sua reprodução se dá a partir de divisão em duas células iguais, onde esse processo recebe o nome de fissão binária. Elas se nutrem a partir de compostos orgânicos derivados de organismos vivos ou em decomposição, algumas podem fabricar seu próprio alimento através da fotossíntese, enquanto outras se nutrem de alimentos inorgânicos. Elas podem se movimentar de diversas formas utilizando apêndices como os flagelos; filamentos axiais; fímbrias e pili.
De acordo com Tortora, et al (2012), os cocos, que normalmente são arredondados, podem também ser ovais, alongados ou achatados em uma das extremidades. Após sua divisão celular, as células podem permanecer ligadas umas às outras. Se os cocos formam pares, são denominadas de diplococos; em forma de cadeia são chamados de estreptococos; as que se dividem em dois planos e permanecem em grupos de quatro são as tétrades; as sarcinas são em forma de cubo com oito bactérias; e por fim os estafilococos que são aquelas cuja sua divisão é realizada em múltiplos planos e formam agrupamentos em formato de cacho de uva.
Os bacilos são comumente apresentados em forma de bastonetes simples, ou seja, isolados, porém existem os diplobacilos, que são aqueles cuja sua apresentação se dá a partir de pares; os estreptobacilos que se apresentam em cadeias; e os ovais que são parecidos com os cocos, chamados de cocobacilos (Tortora, el al. 2012)
Segundo Tortora, et al (2012), as bactérias espirais apresentam-se sempre com uma ou mais curvaturas. As que se parecem com bastões curvos são chamados de vibriões; as que possuem uma forma helicoidal e com corpo rígido, chamamos de espirilos; e as que têm uma forma helicoidal e flexível são nomeadas de espiroquetas.
De acordo com Tortora, et al (2012), em geral, a maioria das bactérias é formada por citoplasma, ribossomo, uma membrana plasmática, um nucleóide contendo DNA e por parede celular. O entendimento da parede celular e membrana plasmática das bactérias são importantes porque, respectivamente, contribui para a capacidade de algumas espécies causar doenças, por ser o local de ação de alguns antibióticos, e dependendo da composição química da parede celular, podemos diferenciar os tipos de bactérias em Gram-positivas e Gram-negativas.
4.6.1 Ação antimicrobiana
Antibióticos que afetam de maneira ampla vários tipos de bactérias Gram-positivas e negativas são chamados de antibióticos de amplo espectro, como demonstrado na Figura 9, porém uma desvantagem do uso desses tipos de fármacos é que a ação dele afeta tanto as bactérias patógenas, quanto a microbiota normal do hospedeiro (Tortora, et al. 2012).
Os antibióticos são classificados como bactericidas ou bacteriostáticos. Bactericidas matam as bactérias diretamente ou impedem o seu crescimento. Quando se utiliza fármacos bacteriostáticos, o próprio sistema de defesa do hospedeiro destrói o microorganismo (Tortora, et al. 2012).
De acordo com Tortora, et al. (2012), a ação dos antibióticos podem ser classificadas em: inibição da síntese da parede celular (Exemplo: Penicilinas, Cefalosporinas, Antibióticos polipeptídicos e Antibióticos antimicobacterianos); inibição da síntese proteica (Exemplo: Aminoglicosídeos, Tetraciclinas, Macrolídeos, Estreptograminas e Oxazolidinonas); dano à membrana plasmática (Exemplo: Polimixinas); inibição de ácidos nucléicos (Exemplo: Rifamicinas, Quinolonas e Fluoroquinolonas), e inibição da síntese de metabólitos essenciais (Exemplo: Sulfonamidas).
4.6.2 Microbiota do trato gastrointestinal
Betani e Rossi (2009) explicam que a microbiota intestinal é composta por diversos microorganismos e que sua composição se desenvolve a todo momento derivado de contato ambiental, interação com patógenos e fatores genéticos, o que justifica o fato de que cada pessoa possui uma composição de microbiota singular. A microbiota normalmente não é prejudicial ao organismo, e muitas vezes é benéfica prevenindo o crescimento de outros microorganismos nocivos e produzindo substâncias úteis como vitaminas, porém quando ela sai de seu nicho, ela pode causar doenças. (Totora, el al, 2012)
De acordo com Andrade (2010), o trato gastrointestinal é o sistema que abriga o maior número de bactérias em quantidade e diversidade do corpo humano. Em indivíduos livres de patologias, a distribuição dessas bactérias é heterogênea por todo o trato. O estômago e o intestino delgado são locais que não são favoráveis tanto para a proliferação, quanto para a colonização bacteriana. Ela é reduzida por causa da ação do suco gástrico, da bile, da secreção pancreática e pelos movimentos peristálticos intensos do intestino delgado O íleo é considerado uma transição bacteriana já que no jejuno temos uma flora diminuída e no cólon uma flora densa, e o cólon proximal é um local com condições favoráveis para a proliferação das bactérias por três fatores: seu peristaltismo é mais lento, ocorre a ausência de secreções intestinais e um abundante suprimento nutricional.
Segundo Yamashiro (2004), a população bacteriana do cólon aproxima-se de cerca de 10 microorganismos por cada grama de fezes, e todas as bactérias do cólon superam, em números, o total de células eucarióticas que constituem o corpo humano. Para Andrade (2010), a população do cólon é composta por 30 a 40 gêneros bacterianos e de 400 a 1000 espécies de bactérias e em torno de 97% das espécies são anaeróbias e 3% anaeróbias facultativas.
No cólon, Andrade (2010) afirma que o gênero mais comum é o Bacteroides, os do gênero Staphylococcus, Lactobacillus, Clostridium, Streptococcus e da família da Enterobacteriaceae (E. coli e outras Enterobacter) que também estão presentes, porém em menor número. A microbiota considerada saudável é aquela cuja tenha participação de Bifidobacterium e Lactobacillus. Betani E Rossi (2009) acrescentam os Eubacterium e Fusobacterium como bactérias anaeróbias presentes e entre os aeróbios, os autores destacam a presença das bactérias Gram negativas como Salmonellaspp, Gram positivas como Enterococcus e espécies de fungos como Candidaalbicans.
De acordo com Andrade (2010), o uso de antibióticos pode alterar, de forma transitória, o padrão de colonização intestinal, as bactérias anaeróbias são as mais atingidas, com exceção do Clostridium, que mesmo após o uso do fármaco, permanece com níveis detectáveis.
Andrade (2010) explica que a microbiota bacteriana do cólon apresenta um papel imprescindível à saúde. A presença das Bifidobactérias e Lactobacilos tem funções benéficas ao ser humano como: metabólicas, nutricionais, antibacterianas, imunomoduladoras e protetoras da mucosa do intestino. A ação das bactérias no intestino permite uma melhor absorção dos nutrientes, síntese da vitamina K, conversão de bilirrubina em urobilina, entre outras atividades metabólicas. As bactérias autóctones, ou seja, membros permanentes, desempenham uma resistência à colonização pelo efeito de barreira mecânica, que acontece pela ocupação dos sítios de adesão celular pelas bactérias autóctones, exercendo um papel antibacteriano, entre outros mecanismos de proteção. A microbiota estimula o sistema imunológico local e sistêmico a reconhecer as espécies de bactérias que são desejáveis para o organismo e consequentemente na estruturação da resposta imunológica. Porém, parte da microbiota possui fatores de virulência que se em condições propícias, podem causar danos à célula intestinal tornando-se patogênico.
4.7.1 Infecção pós-operatória
O paciente cirúrgico pode manifestar infecção em decorrência do tratamento, tanto no sítio cirúrgico quanto longe do sítio cirúrgico, ou seja, a distância. Essa infecção pode ser considerada hospitalar desde que o procedimento seja realizado em ambiente hospitalar. Quanto maior o grau de contaminação da cirurgia, maior o risco de infecção no sítio cirúrgico, que é a complicação infecciosa mais frequente no paciente operado (Mitteldorf et. al., 2007).
Infecção de sítio cirúrgico é apontada como um dos locais mais significativos de infecção, o que leva a um aumento no período de internação, e exige diversos esforços para sua prevenção. É também a mais importante causa de complicações do pós-operatória no paciente cirúrgico. De acordo com o Centro para Controle e Prevenção de Doenças (CDC) cerca de 14 a 16% das infecções ocorrem por conta das infecções de sítio cirúrgico, levando a custos expressivos relativos à cuidados de saúde devido a complicações dessas infecções (Oliveira e Ciosak, 2007).
Ainda de acordo com Oliveira e Ciosak (2007), é necessário ressaltar que a vigilância do paciente cirúrgico em relação a infecção de sítio cirúrgico, na maioria das instituições, acontece exclusivamente durante o período de internação, mesmo que as recomendações do CDC destaque que para esse paciente, por causa dos fatores específicos inerentes ao ato cirúrgico, sua vigilância seja ampliada para o período após a alta hospitalar. Observam-se mudanças significativas nas taxas de incidência de infecção de sítio cirúrgico quando há um seguimento dos pacientes sob vigilância.
De acordo com a ANVISA (2009), as infecções de sítio cirúrgico são classificadas de acordo com a incisão. As incisões são divididas em incisão superficial e incisão profunda. As infecções de sítio cirúrgico em incisões superficiais ocorrem nos primeiros 30 dias após a cirurgia e envolve apenas pele e subcutâneo. Deve conter pelo menos uma das características a seguir: Drenagem purulenta da incisão superficial; Cultura positiva de secreção ou tecido da incisão superficial, obtido assepticamente (não são considerados resultados de culturas colhidas por swab); A incisão superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião na vigência de pelo menos um dos sinais ou sintomas como dor, aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor, exceto se a cultura for negativa.
As infecções em incisões profundas podem ocorrer no período de um mês o até um ano após a cirurgia se houver colocação de prótese, e envolve tecidos moles profundos à incisão como por exemplo fáscia e/ou músculos, e deve conter pelo menos uma das seguintes características: Drenagem purulenta da incisão profunda, mas não de órgão/cavidade; Deiscência parcial ou total da parede abdominal ou abertura da ferida pelo cirurgião, quando o paciente apresentar sinais ou sintomas como temperatura axilar ≥ 37,8ºC, dor ou aumento da sensibilidade local, exceto se a cultura for negativa; Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos profundos da ferida, identificada em reoperação, exame clínico, histocitopatológico ou exame de imagem (ANVISA, 2009).
4.8 Complicações comuns em ostomias
Nos primeiros dias após a cirurgia, é comum que o estoma fique edemaciado, porém, ao longo do tempo esse edema regride. O estoma em bom aspecto tem algumas características, ele é vermelho ou rosa vivo se assemelhando à mucosa da bucal. A pele periestomal deve ser lisa, sem lesões ou ferimentos. O estoma não possui terminações nervosas, por isso não dói ao ser tocado, mas pode apresentar um pequeno sangramento (Secretaria da Saúde do Espírito Santo, 2017).
Existem diversas complicações relacionadas às ostomias, as principais delas envolvem a própria ferida operatória, como dermatite periostomal, necrose isquêmica, retração, prolapso, estenose, fístula periostomal, hérnia periostomal, abscesso periostomal. Outra complicação frequente é a adaptação inadequada da placa de ostomia, devido à má localização do estoma na parede abdominal (Santos et.al., 2007).
Além das complicações diretas da ferida operatória, existem também as manifestações sistêmicas, podendo ocorrer distúrbios hidroeletrolíticos, em estomas de alto débito, e anemia, quando ocorre sangramento de varizes localizadas no estoma. Há ainda, em casos de ostomias temporárias, a morbimortalidade relacionada ao procedimento de fechamento dos mesmos (Santos et.al., 2007).
As complicações do estoma estão muitas vezes relacionadas a alguns fatores como: idade, alimentação, técnica cirúrgica inadequada, esforço físico precoce, deficiência no autocuidado, infecções, aumento de peso, localização inadequada do estoma ou falta de dispositivos adequados. Essas complicações são classificadas de acordo com o tempo, contando a partir da confecção da ostomia. As complicações imediatas são aquelas que aparecem nas primeiras 24 horas de pós-operatório. As precoces aparecem entre o 1º e 7º dia no pós-operatório, correspondendo ao pós-operatório mediato. As complicações tardias se manifestam após a alta hospitalar, ou seja, quando os familiares ou a pessoa ostomizada assume os cuidados com o estoma (Secretaria da Saúde do Espírito Santo, 2017).
4.9 Cuidados de enfermagem no pré e pós operatório
De maneira geral, o paciente ostomizado necessita de uma atenção especial direcionada a sua nova condição. As alterações da imagem corporal são determinantes na qualidade de vida do ostomizado nas diferentes fases da reabilitação (Sampaio et.al., 2008).
No pré-operatório o enfermeiro é encarregado de realizar a demarcação do estoma, e para isso necessita ter conhecimento, capacidade é habilidade para a realização da técnica correta. Além disso, o enfermeiro é responsável pelo planejamento da assistência de enfermagem em todo o perioperatório. O planejamento da assistência visa o alcance da reabilitação e recuperação do paciente estomizado tanto no processo de cicatrização da ferida operatória quanto no contexto biopsicossocial com o ensino do autocuidado (Bezerra, 2007).
Ainda de acordo com Bezerra, (2007), o período pré-operatório contém diversas etapas: Investigação dos antecedentes familiares e antecedentes alérgicos; Conhecimento do paciente em relação ao seu diagnóstico; Hábito das eliminações intestinais e suas características; Utilização de medicamentos prévios; Atividades de vida diária, e possibilidade de atividades sociais e de trabalho. É necessário realizar outras atividades importantes nesse período, como o ensino do autocuidado, avaliação do estado emocional do paciente, habilidades psicomotoras, estado nutricional e topografia da parede abdominal.
No período pós-operatório é importante e necessário avaliar as condições do estoma, sua localização, coloração, protrusão e complicações. Outros fatores também são relevantes no processo pós operatório, são: Avaliar a adaptação do sistema coletor; Controlar quantitativamente e qualitativamente o efluente do estoma; Realizar a primeira troca do sistema coletor (48 a 72 horas após a cirurgia); Ensinar ações de autocuidado como a troca e o esvaziamento do dispositivo; Planejar a alta hospitalar; Desenvolver trabalho multidisciplinar; Estimular o retorno progressivo das atividades de vida diária (Bezerra, 2007).
Segundo Lino (2014), os principais Diagnósticos de Enfermagem de acordo com os Diagnósticos de Enfermagem da NANDA, empregados aos pacientes ostomizados são: Integridade Tissular Prejudicada; Conhecimento deficiente; Incontinência intestinal; Distúrbio na imagem corporal; Dor aguda; Ansiedade; Deglutição prejudicada; Padrão de sono prejudicado; Mobilidade física prejudicada; Comunicação verbal prejudicada; Nutrição desequilibrada menos do que as necessidades corporais; Desobstrução ineficaz de vias aéreas; Insônia; Mobilidade gastrointestinal disfuncional e Déficit no autocuidado para banho, alimentação e vestir-se.
Resultados
Foram incluídos no estudo um total de 82 casos, sendo que 17 pertenciam ao grupo de casos operados em caráter eletivo e 65 casos no grupo de casos operados de emergência. Do grupo eletivo, 8 eram do sexo feminino (47,05%) e 9 do sexo masculino (52,94%), e do grupo de emergência 31 eram do sexo feminino (47,69%) e 34 do sexo masculino (52,30%), como demonstrado no Quadro 3. A média de idade do total do grupo de casos eletivos foi de 60,61 anos, sendo que 60,62 anos para os casos do sexo feminino e 60,60 anos do sexo masculino, e a média do total do grupo de emergência foi de 61,70 anos, sendo que 58,90 anos para o sexo feminino e 64,60 anos para o sexo masculino.
A neoplasia de reto no grupo eletivo apresentou 5 casos (29,41%), e 17 casos (26,15%) no grupo de emergência, umas das mais prevalentes nesse grupo; a neoplasia de cólon sigmóide no grupo eletivo foi a mais predominante, com 7 casos (41,17%) e 17 na emergência (26,15%), outro diagnóstico preponderante no grupo; neoplasia de cólon transverso ocorreu apenas em pacientes operados na emergência, 4 casos (6,15%), assim como a neoplasia da junção retossigmóide encontrada em 8 casos (12,30%) na emergência; a neoplasia maligna do cólon sem especificação do segmento foi identificada em 2 paciente operados eletivamente (11,76%), e em 14 pacientes operados na emergência (21,53%); neoplasia de ângulo esplênico ocorreu em 1 caso eletivo (5,88%) e 1 caso de emergência(1,53%); neoplasia de cólon descendente foi encontrada apenas em 3 casos de emergência (4,61%) e a neoplasia de cólon ascendente aparece em 2 casos eletivos (11,76%) e 1 caso na emergência(1,53%).
Dos 17 casos eletivos, 16 eram neoplasias malignas com o anátomopatológico de Adenocarcinoma (94,11%) e somente 1 benigno denominado Adenoma (5,88%). Dos 65 casos operados de emergência, 60 eram Adenocarcinomas (92,30%), 2 casos de Carcinomas (3,07%) e 3 casos não apresentaram laudo de anátomopatológico (4,61%). É possível observar que a maioria dos pacientes operados eletivamente e na emergência possuem o diagnóstico de Adenocarcinoma, sendo que dos 60 casos de emergência, 3 não possuem laudo anatomopatológico.
Os tipos de ostomias realizadas nos casos analisados foram: Ileostomia, colostomia, transversostomia e sigmoidostomia. As ileostomias tiveram maior prevalência nos casos eletivos, 11 casos, (64,7%) e 13 de emergência (20%). Foram confeccionadas 5 colostomias em pacientes eletivos (29,41%) e 40 (61,53%) em pacientes operados na emergência, maior predominância neste grupo. Já a transversostomia aparece em apenas 1 caso eletivo (5,88%) e 6 casos de emergência (9,23%), enquanto a sigmoidostomia não aparece em pacientes operados eletivamente, porém foi realizada em 6 de emergência (9,23%).
Em relação ao tempo de permanência tanto os casos eletivos como os casos de emergência, houve a prevalência das ostomias de proteção. Dos pacientes eletivos,10 casos foram submetidos à ostomia de proteção (58,82%) e 7 ostomias terminais (41,17%), nos pacientes operados de emergência, 46 casos (70,76%) foram ostomias de proteção e 19 foram ostomias terminais (29,23%).
O uso de antibiótico profilático no período pré operatório foi realizado em 3 casos (17,64%), sendo que 1 caso foi feito Ceftriaxona (33,33%), em 2 casos Ceftriaxona associado à Metronidazol (66,66%) e em todos os pacientes operados em caráter de emergência e 14 casos eletivos (82,35%) não foram encontrados registros em prontuários da administração de antibióticos como demonstrado no Quadro 1.
Quadro 1: Uso de antibiótico profilático no pré-operatório em pacientes eletivos.
| ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO PRÉ OPERATÓRIO | Nº ELETIVA | % ELETIVA |
| CEFTRIAXONA | 01 | 33,33 |
| CEFTRIAXONA + METRONIDAZOL | 02 | 66,66 |
| TOTAL | 03 | 17,64 |
| SEM REGISTRO DE USO | 14 | 82,35 |
Fonte: Do autor
Dos casos eletivos, 9 fizeram uso (52,94%), sendo que 4 foram medicados com Ceftriaxona associado à Metronidazol (44,44%), 4 casos com Cefoxetina (44,44%) e 1 caso com Ceftriaxona associado à Metronidazol e Ciprofloxacino (11,11%). Enquanto que nos casos de emergência, 23 fizeram uso de Ceftriaxona associado à Metronidazol (35,38%), 3 usaram Metronidazol (4,61%), 1 caso com Cefazolina (1,53%), 1 caso com Ceftriaxona e Clindamicina (1,53%), 1 com Ciprofloxacino (1,53%), 1 com Piperaciclina e Tazobactam (1,53%), 1 com Vancomicina associado à Fluconazol e Meropenem (1,53%), 1 com Piperacilina associado à Tazobactam e Fluconazol e Metronidazol (1,53%) e 2 com Cefoxetina (3,07%). Desses pacientes, alguns não foram encontrados registros de uso de antibiótico, sendo eles 8 eletivos (47,05%) e 31 de emergência (47,69%).
O antibiótico mais utilizado nos dois grupos estudados foi o Metronidazol, utilizado individualmente ou associado a outro, aparecendo em 5 casos eletivos (55,55%), e 27 casos de emergência (79,41%). Outro antibiótico prevalente foi a Ceftriaxona, com 5 casos eletivos (55,55%) e 24 casos de emergência (70,58%), administrada sempre associada a outro antibiótico.
O Quadro 2 demonstra a quantidade de pacientes que evoluíram com infecção de ferida operatória na emergência e após cirurgia eletiva. Dos 17 pacientes operados eletivamente, 3 evoluíram com infecção de ferida operatória (17,64%). Nas cirurgias de emergência esse índice é maior, dos 65 pacientes operados, 24 evoluíram com infecção de ferida operatória (36,92%), que é um índice consideravelmente alto comparado ao total de casos analisados. De acordo com o estudo realizado, foram encontradas diferentes bactérias nas infecções de ferida operatória. Em alguns casos, foi possível observar o crescimento de mais de uma cultura de bactéria na ferida operatória.
A Escherichia coli foi encontrada em 10 casos no total das infecções (37,03%), 2 nas eletivas (66,66%) e 8 na emergência (33,33%), e se mostrou a bactéria com maior prevalência em feridas operatórias infectadas. Outra bactéria que teve predominância nas infecções locais é a Enterococcus faecali , aparecendo em 6 casos no total (22,22%), com 1 caso eletivo (33,33%), e 5 na emergência (20,83%). Do total de casos analisados que apresentaram infecção de ferida operatória, 7 não constavam culturas, 1 nas cirurgias eletivas (33,33%) e 6 nas cirurgias de emergência (25%). Esses dados estão apresentados no Quadro 3.
Quadro 2: Infecções de ferida operatória nos casos eletivos e na emergência.
| INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA | Nº ELETIVA | Nº EMERGÊNCIA | % ELETIVA | % EMERGÊNCIA |
| SIM | 3 | 24 | 17,64 | 36,92 |
| NÃO | 14 | 41 | 82,36 | 63,08 |
Fonte: Do autor
Quadro 3: Bactérias encontradas nas feridas operatórias infectadas.
| BACTÉRIAS – FERIDA OPERATÓRIA | Nº ELETIVA | Nº EMERGÊNCIA | % ELETIVA | % EMERGÊNCIA |
| Escherichia coli | 0 | 4 | 0 | 16,66 |
| Staphylococcushaemolyticus | 0 | 1 | 0 | 4,16 |
| Enterobacteraerogenes | 0 | 2 | 0 | 8,33 |
| Enterococcusfaecalis | 0 | 2 | 0 | 8,33 |
| Klebsiellapneumoniae | 0 | 2 | 0 | 8,33 |
| Streptococcus grupo viridans | 0 | 1 | 0 | 4,16 |
| Candidaalbicans | 0 | 1 | 0 | 4,16 |
| Citrobacterfreundii + Staphylococcus aureus + Escherichia coli | 0 | 1 | 0 | 4,16 |
| Bacteroides fragilis + Bacteroides thetaiotaomicron | 0 | 1 | 0 | 4,16 |
| Escherichia coli + Bacteroides fragilis + Enterococcusfaecalis + Staphylococcuscoagulase negativo + Bacteroides thetaiotaomicron | 0 | 1 | 0 | 4,16 |
| Escherichia coli + Enterococcusfaecalis | 0 | 1 | 0 | 4,16 |
| Bacteroides thetaiotaomicron + Escherichia coli + Enterococcusfaecalis + Staphylococcuscoagulase negativo | 1 | 0 | 33,33 | 0 |
| Klebsiellapneumoniae + Escherichia coli + Bacteroides fragilis | 1 | 0 | 33,33 | 0 |
| Enterococcusfaecium + Escherichia coli + Streptococcusbovis | 0 | 1 | 0 | 4,16 |
| SEM CULTURA | 1 | 6 | 33,33 | 25 |
| TOTAL | 3 | 24 | 100 | 100 |
Fonte: Do autor
O tratamento realizado para as infecções de ferida operatória foi através de antibioticoterapia. Em diversos casos, tanto eletivos quanto de emergência, foram utilizadas combinações de antibióticos para o tratamento. O Quadro 4 mostra os antibióticos usados para o tratamento de infecção de ferida operatória nas cirurgias de emergência e nas eletivas. O antibiótico mais utilizado individualmente ou associado a outros foià Vancomicina, que aparece em 2 casos eletivos (66,66%) e 10 casos de emergência (41,66%).
Outro antibiótico muito utilizado nos dois grupos cirúrgicos foi a Ceftriaxona, administrada em 1 paciente eletivo (33,33%) e 8 pacientes de emergência (33,33%). Além desses dois antibióticos, o Metronidazol também mostrou-se bastante utilizado, com 1 caso eletivo (33,33%) e 7 casos de emergência (29,16%). Um dado importante para citar é que dos 24 pacientes que evoluíram com infecção de ferida operatória na emergência, dois não possuíam prescrição médica, e por esse motivo não foi computado o antibiótico utilizado.
Quadro 4: Antibióticos utilizados para tratamento de ferida operatória.
| ANTIBIÓTICOS PARA TRATAMENTO DE FERIDA OPERATÓRIA | Nº ELETIVA | Nº EMERGÊNCIA | % ELETIVA | % EMERGÊNCIA |
| PIPERACILINA + TAZOBACTAMA + CLINDAMICINA + CIPROFLOXACINA + VANCOMICINA | 1 | 0 | 33,33 | 0 |
| VANCOMICINA + MEROPENEM + PIPERACILINA + TAZOBACTAM + AMICACINA + TIGECICLINA + FLUCONAZOL | 1 | 0 | 33,33 | 0 |
| CEFTRIAXONA + METRONIDAZOL + PIPERACILINA + TAZOBACTAMA | 1 | 0 | 33,33 | 0 |
| PIPERACILINA + TAZOBACTAM + VANCOMICINA | 0 | 2 | 0 | 8,33 |
| CIPROFLOXACINA | 0 | 1 | 0 | 4,16 |
| METRONIDAZOL + CEFTRIAXONA | 0 | 5 | 0 | 20,83 |
| METRONIDAZOL + CIPROFLOXACINA | 0 | 1 | 0 | 4,16 |
| PIPERACILINA + TAZOBACTAM + VANCOMICINA + MEROPENEM + FLUCONAZOL | 0 | 1 | 0 | 4,16 |
| VANCOMICINA + CIPROFLOXACINA | 0 | 1 | 0 | 4,16 |
| METRONIDAZOL | 0 | 1 | 0 | 4,16 |
| FLUCONAZOL + TAZOBACTAM + CEFTRIAXONA | 0 | 1 | 0 | 4,16 |
| VANCOMICINA | 0 | 1 | 0 | 4,16 |
| CEFTRIAXONA + CLINDAMICINA | 0 | 1 | 0 | 4,16 |
| VANCOMICINA + CIPROFLOXACINA | 0 | 1 | 0 | 4,16 |
| MEROPENEM + VANCOMICINA + FLUCONAZOL | 0 | 1 | 0 | 4,16 |
| MEROPENEM + VANCOMICINA | 0 | 1 | 0 | 4,16 |
| TAZOBACTAM + VANCOMICINA | 0 | 1 | 0 | 4,16 |
| FLUCONAZOL + TAZOBACTAM | 0 | 1 | 0 | 4,16 |
| FLUCONAZOL | 0 | 1 | 0 | 4,16 |
| MEROPENEM + VANCOMICINA + COLISTINA | 0 | 1 | 0 | 4,16 |
| SEM PRESCRIÇÃO | 0 | 2 | 0 | 8,33 |
Fonte: Do autor
O tempo de internação variou entre os grupos emergência e eletiva, como mostra a Quadro 5. Nos grupos eletivo e emergência, os pacientes ficaram internados em média, por 30 dias e 18 dias respectivamente. Houveram 12 casos no total que evoluíram à óbito, sendo que 3 foram no grupo eletivo (17,64%) e 9 no grupo emergência (13,84%) como demonstra o Quadro 6. Três pacientes eletivos e oito de emergência tiveram infecções diversas e foi a causa do óbito, enquanto de 1 paciente de emergência foi decorrente de infarto agudo do miocárdio.
Quadro 5: Tempo de internação hospitalar.
| TEMPO DE INTERNAÇÃO | ELETIVA | EMERGÊNCIA |
| MÉDIA / DIAS | 30 | 18 |
Fonte: Do autor
Quadro 6: Óbitos durante internação hospitalar.
| ÓBITOS | Nº ELETIVA | Nº EMERGÊNCIA | % ELETIVA | % EMERGÊNCIA |
| SIM | 3 | 9 | 17,64 | 13,84 |
| NÃO | 14 | 56 | 82,36 | 86,16 |
Fonte: Do autor
Conclusão
Tanto os casos eletivos como os de emergência têm grande possibilidade de desenvolverem infecções bacterianas devido à microbiota gastrointestinal, porém o grupo de emergência apresentou maior incidência de casos. A cirurgia cólon é considerada contaminada, por ser um local com flora microbiana abundante. Muitas vezes em emergência não há a possibilidade do preparo do cólon para a realização da cirurgia, o que aumenta a chance de contaminação, que por sua vez aumenta a possibilidade de infecção, diferentemente dos casos eletivos.
Outro fator que contribui para infecção são as condições clínicas dos pacientes, que nem sempre são favoráveis para uma abordagem cirúrgica, como por exemplo o estado nutricional, descompensação hemodinâmica, alterações laboratoriais e comprometimento do sistema imunológico, entre outros. A bactéria que apresentou maior manifestação foi a Escherichia coli, o que comprova a hipótese inicial do trabalho. Essas infecções foram tratadas com antibioticoterapia e grande parte dos casos tiveram uma resolução positiva.
Apesar do alto índice de infecções bacterianas locais e sistêmicas, o número de óbitos foi pequeno. O tempo de internação hospitalar nos dois grupos não apresentou grande diferença apesar dos casos de emergência manifestar maior porcentagem de infecções.
Os enfermeiros são responsáveis por facilitar adaptação emocional, social e fisiológica do paciente com ostomia, contribuindo para uma melhora na qualidade de vida. A implementação da sistematização de assistência de enfermagem para estes pacientes desde o diagnóstico até a alta hospitalar é de suma importância para que as alterações físicas e emocionais decorrentes deste processo cirúrgico definitivo sejam mais aceitas e superadas.
A conscientização da população quanto aos fatores de risco e exames preventivos é essencial para o diagnóstico precoce da neoplasia para que o tipo de tratamento seja menos invasivo possível, o que acarreta em melhor prognóstico e menor possibilidade de intervenção cirúrgica, dessa forma, a chance do paciente desenvolver uma infecção é menor.
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[1] Dissertação (Bacharel em Enfermagem) – Centro Universitário São Camilo, São Paulo, 2017.
[2] Dissertação (Bacharel em Enfermagem) – Centro Universitário São Camilo, São Paulo, 2017.
