ARTIGO DE REVISÃO
CASTRO, Géssyka Soares [1], NOGUEIRA, Ana Cláudia Cavalcante [2], MACEDO, Paula Gonçalves [3]
CASTRO, Géssyka Soares. NOGUEIRA, Ana Cláudia Cavalcante. MACEDO, Paula Gonçalves. Hipercolesterolemia familiar e a coronariopatia precoce: uma revisão sistemática da literatura. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano. 08, Ed. 06, Vol. 05, pp. 131-141. Junho de 2023. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/coronariopatia-precoce, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/saude/coronariopatia-precoce
RESUMO
Introdução: O Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é uma das principais causas de óbito no Brasil e no mundo; de acordo o DATASUS de 2017, 7.06% dos óbitos no Brasil foram atribuídos ao IAM. Dentre os principais fatores de risco para o IAM, está a dislipidemia, relacionada principalmente a níveis elevados de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-c). A dislipidemia ou hiperlipidemia refere-se ao aumento do colesterol total, LDL-c, triglicerídeos ou lipoproteínas, já a hipercolesterolemia refere-se ao aumento do LDL-c. As dislipidemias, na maioria das vezes, ocorrem etiologicamente por causas secundárias e fatores ambientais, e a hipercolesterolemia, comumente tem origem primária associada a distúrbios genéticos do metabolismo das lipoproteínas. As desordens hereditárias do metabolismo do LDL-c podem ser divididas didaticamente em patologias monogênicas e poligenéticas que definem um fenótipo clínico de apresentação. Dos fenótipos clínicos de defeitos monogênicos, o grande destaque é a Hipercolesterolemia Familiar (HF). Objetivo: realizar uma revisão sistemática da literatura correlacionando a hipercolesterolemia como fator de risco importante para coronariopatias, enfatizando o papel da hipercolesterolemia familiar na doença cardiovascular precoce. Resultados: a literatura analisada demonstra que a LDL-c está estreitamente ligada às doenças cardiovasculares, pois, é a principal lipoproteína envolvida na aterosclerose, e as reduções dos seus níveis refletem diretamente na morbimortalidade desta população. Conclusão: A revisão demonstra a forte relação do aumento da LDL-c no Infarto do miocárdio.
Palavras-chave: Lipoproteína de baixa densidade, Hipercolesterolemia familiar, Infarto agudo do Miocárdio.
1. INTRODUÇÃO
O Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) está entre as principais causas de óbito no Brasil e no mundo; de acordo o DATASUS de 2017, 7.06% dos óbitos no Brasil foi atribuído ao IAM, e nos anos de 2018 a agosto de 2022, ocorreram 615.145 casos de hospitalizações por IAM. Dentre os principais fatores de risco para o IAM, está a dislipidemia, relacionada principalmente a níveis elevados de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) (SÁ et al.,2021; NICOLAU et al., 2021; OLIVEIRA et al., 2022).
O colesterol é uma molécula de álcool policíclico de cadeia longa composta por 27 átomos de carbono que faz parte dos lípides constituintes do nosso corpo, trata-se de uma molécula hidrofóbica, na qual, está envolvida na formação das membranas celulares, atuam na fluidez e na ativação de enzimas, são precursores dos hormônios esteroides, dos ácidos biliares e da vitamina D. Por ser uma molécula hidrofóbica necessita de um carreador para ser solubilizada e transportada do sangue para os tecidos, para isso, o colesterol se liga as lipoproteínas, que são substâncias formadas por lípides e apolipoproteínas (apos), (ROSENSON et al., 2022). As apolipoproteínas são partículas responsáveis pela estabilização da molécula; foram identificados sete tipos, são elas: B, A, C, D, E, J, (a) (NOVAK, 1996).
A apos B, é dividida em duas formas: B-48 e B-100, sendo a primeira sintetizada no intestino e constituinte dos quilomícrons e seus remanescentes, já a segunda é sintetizada no fígado e composta por várias porções lipoprotéicas, como LDL, lipoproteína de densidade intermediária (IDL), LDL pequenas e grandes. As apos A, também apresentam duas formas: A-I e A-II, ambas sintetizadas no fígado e intestino e ligam-se principalmente ao HDL.
As apos C, são divididas em C-I,C-II, C-III e C IV, sendo a primeira sintetizada no fígado e componente principal da VLDL e em menor quantidade na HDL, ainda é capaz de ativar moderadamente o colesterol acil transferase (LCAT), já a segunda age como um cofator para a ativação da lipase lipoprotéica (LPL), e a terceira, a C-III sintetizada principalmente pelo fígado e em menor quantidade pelo intestino, é componente de quilomícrons e VLDL e está em menor fração na HDL, LDL e IDL, além de inibir a lipólise das lipoproteínas ricas em triglicérides (TG), e por último a C-IV participa da regulação da absorção dos lípides.
As apos D estão ligadas ao HDL. As apos E sintetizadas principalmente no fígado e em menor proporção no intestino e cérebro é ligante para LDL, quilomícron hepático e receptor remanescente de VLDL (FALUDI et al., 2017; ROSENSON et al., 2022).
A dislipidemia ou hiperlipidemia refere-se ao aumento do colesterol total, LDL-c, triglicerídeos ou lipoproteínas (a) acima do percentil 90 ou níveis de colesterol de lipoproteína de alta densidade ou apoA-1 abaixo do percentil 10 para a população geral. Já o termo hipercolesterolemia refere-se ao aumento do LDL-c. As dislipidemias, na maioria das vezes, ocorrem etiologicamente por causas secundárias e fatores ambientais, como obesidade, diabetes mellitus, etilismo, tabagismo, medicamentoso, hipotireoidismo, doença renal crônica, doença hepática colestática, dentre outros, sendo menos frequente ter origem primária associada a distúrbios do metabolismo das lipoproteínas (ROSENSON et al., 2022).
Já a hipercolesterolemia, comumente tem origem primária associada a distúrbios genéticos do metabolismo das lipoproteínas, essa condição está intimamente ligada as coronariopatias prematuras (homens 55 anos e mulheres < 60anos), e é mais frequentemene vista no sexo feminino. É importante ressaltar que as doenças cardiovasculares nestes pacientes estão mais associadas à duração e ao grau de elevação do LDL-c do que defeito genético propriamente dito (MALTA et al., 2019; DURRINGTON et al., 2020).
Logo, esse estudo visa responder a seguinte questão: como o aumento do colesterol o LDL se relaciona com as coronariopatias, e qual a implicância da hipercolesterolemia familiar neste contexto? O objetivo é realizar uma revisão sistemática da literatura correlacionando o aumento do colesterol LDL e as coronariopatias, enfatizando o papel da hipercolesterolemia familiar na doença cardiovascular precoce, para isso será realizado uma revisão, desde a bioquímica do colesterol até os disturbios que contribuem para a formação da placa aterosclerótica.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
Esse estudo trata-se de uma revisão sistemática da literatura, que foi produzida através das bases de dados Scientific Eletronic Library Online (Scielo), UpToDate, Science Open Research, Lancet, durante o período de agosto/2022 a janeiro/2023, utilizando as seguinte palavras chaves, e dentro destas palavras chaves: Lipoproteína de baixa densidade. Hipercolesterolemia familiar.Infarto agudo do Miocárdio. Foram considerados elegíveis os artigos que utilizaram como metodologia revisão bibliográfica, diretrizes e trabalhos de coorte, usando como critérios de inclusão aqueles que descreviam sobre a lipoproteina de baixa densidade associado a aterosclerose e a hipercolesterolemia familiar e excluídos as publicações por meio de relatórios, congressos, encontros e similares. Para reunir esse material, foram coletados após todo o processo de análise 20 artigos, que serão abordados no decorrer do trabalho.
3. REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA
Pignone et. al. (2022) em seu estudo “Manejo da lipoproteína de baixa densidade-colesterol (LDL-C) elevada na prevenção primária da doença cardiovascular” aborda que a população portadora de hipercolesterolemia grave, seja de origem primária ou secundária, está mais predisposta a desenvolver doenças cardiovasculares ateroscleróticas. Assim conhecer os lipídios e seus mecanismos para a formação da aterosclerose é importante para o desenvolvimento das estratégias terapêuticas, tanto na prevenção primária quanto secundária das coronariopatias. Ganhando destaque neste contexto, o estudo das lipoproteínas de baixa densidade, que são as principais transportadoras dos lipídios associados à aterosclerose (PIGNONE et al., 2022).
O estudo de Forti (2007) discorre da bioquímica da LDL-c apontando seus principais componentes relacionados ao tratamento da hipercolesterolemia, Forti nos apresenta que a LDL-c que é uma partícula composta de ésteres de colesterol e em menor proporção de triglicerídeos, além de conter uma única apo, a ApoB 100, essas partículas são capturadas pelas células hepáticas ou periféricas através dos receptores de LDL (LDLR), quando interiorizadas na célula, o colesterol livre pode ser esterificado para depósito por ação da enzima Acil-CoA, Colesterol acetiltransferase (ACAT). A expressão de LDLR é responsável pela regulação de colesterol do sangue, todo esse processo depende da enzima Hidroximetilglutaril Coenzima A (HMG-CoA) redutase que faz a síntese intracelular do colesterol hepático, assim a inibição de tal enzima se torna um alvo terapêutico da hipercolesterolemia. Ainda podemos denotar outra enzima que faz parte de sua composição, que está sendo importante para o arsenal terapêutico, a Pró-proteína Convertase Subtilisina/Kexina Tipo 9 (PCSK9), tal partícula é expressada pelo fígado, intestino e rins, e tem a capacidade de inibir a reciclagem do LDLR, resultando em menor número de receptores expressos na superfície e consequentemente aumento dos níveis plasmáticos da LDL (FORTI, 2007).
Ainda contemplando sobre a partícula de LDL-c, Durrigton et al., (2020) salienta que as desordens hereditárias do metabolismo de tal partícula podem ser divididas didaticamente em patologias monogênicas e poligenéticas que definem um fenótipo clínico de apresentação. Dos fenótipos clínicos de defeitos monogênicos, o grande destaque é a hipercolesterolemia familiar (HF), (DURRIGTON et al., 2020).
Já o trabalho de Izar (2021), faz uma revisão bibliográfica do fenótipo clínico de defeitos monogênicos, salientando o grande protótipo desse grupo que é a hipercolesterolemia familiar (HF); apresenta a HF como uma doença autossômica dominante, que pode ter mutação de um dos três seguintes genes: o gene da LDLR, que é o mais comum, gene de ganho de função da PCSK9 e o gene da Apo B, todos interferem no catabolismo mediado pelo receptor de LDL da partícula de LDL, como consequência a o aumento dos níveis séricos de colesterol. Para o diagnóstico da HF existem critérios validados, dentre eles os critérios da American Heart Association, que usa como variáveis o LDL-c >190mg/dl associado a familiar de primeiro grau com LDL > 190mg/dl ou coronariopatias prematura conhecida; e o mais utilizado no Brasil, que é o escore holandês Dutch Lipid Clinic Network, que avalia níveis de LDL-C, antecedente familiar e/ou pessoal de evento cardiovascular isquêmico e a presença de sinais físicos, como xantomas. (IZAR, 2021).
No estudo de Faludi et. al. (2017) é descrito os fenótipos clínicos de defeitos poligênicos, sendo os principais, a hiperlipidemia combinada familiar (FCHL) e a hipercolesterolemia poligênica. A hiperlipidemia combinada familiar é uma doença autossômica dominante, cuja apresentação é um defeito genético que leva os pacientes a terem uma superprodução hepática de partículas de lipoproteínas contendo Apo B-100 e consequentemente manifestarem elevação do colesterol total, LDL-c, TG e Apo B, além da mutação genética esses pacientes apresentam uma sobreposição da síndrome metabólica, tal condição, quando não está presente inicialmente ao quadro, levam a uma maior chance de intolerância a glicose ou diabetes tipo dois futuramente; é um fenótipo complexo em que ocorre da interação de múltiplos genes e o ambiente, findando em algumas variantes genéticas, sendo que até entre membros da mesma família a manifestação clínica pode se apresentar diferentemente (FALUDI et al., 2017).
Ainda falando dos defeitos poligênicos, assim como o texto de Faludi, o trabalho de Chacra (2014) aponta sobre a hipercolesterolemia poligênica, uma patologia onde ocorrem várias mutações, e cada uma colabora para elevar o LDL-c, essas alterações englobam defeitos no LDLR, apo B-100 e no apo E-4; nota-se que os pacientes com menos variantes genéticas, geralmente duas ou três, manifestam uma hipercolesterolemia mais grave, já os pacientes com mais variantes, tem genes menos penetrantes e a doença se manifesta de maneira pouca acentuada. A doença poligênica tem risco cardiovascular menor que a monogênica. O diagnóstico engloba a história familiar e o teste genético (CHACRA, 2014).
A pesquisa de Piegas et. al. (2015) demonstra como o LDL-c está estreitamente ligado às doenças cardiovasculares, pois, é a principal lipoproteína envolvida na aterosclerose, e as reduções dos seus níveis refletem diretamente na morbimortalidade desta população (PIEGAS et al., 2015).
Zhao et. al. (2022) em sua revisão bibliográfica explica como ocorre a fisiopatologia da aterosclerose no desfecho da coronariopatia. A aterosclerose se inicia com a agressão endotelial do vaso, deixando-o mais permeável, principalmente das artérias de médio e grande calibre; inicialmente são formadas, ainda na infância, as estrias gordurosas, que é o espessamento localizado na íntima do vaso, à medida que se expande, mais células lisas se acumulam, e tais células podem sofrer apoptose culminando com o acúmulo de mais macrófagos e microvesículas, favorecendo a formação das placas; diante de um vaso danificado com permeabilidade aumentada, as moléculas de LDL retêm no espaço com maior facilidade, contribuindo com a formação da placa; uma vez formada, as placas podem ser estáveis ou instáveis, as últimas são caracterizadas por atividade inflamatória intensa e sua ruptura resulta na exposição de conteúdo lipídico trombogênico, determinando a formação de trombos sobrejacentes, tais trombos se desprendem culminando no infarto do miocardio (ZHAO et al., 2022).
Santos et.al (2021) partindo da ideia LDL-c versus aterosclerose, realizou um estudo de coorte, onde demonstrou o conhecimento restrito da população a respeito da gravidade de um LDL-c > 200mg/dl a longo prazo. Foi visto que 97% da amostra tinham hipercolesterolemia grave e apenas 18% desses, reconheciam seu alto risco cardiovascular e 29% sabiam da sua meta de LDL-c, ainda, um pouco mais da metade, 58%, sabiam sobre a hipercolesterolemia familiar. Dentro da amostra, 17% não realizavam o tratamento recomendado (SANTOS et al., 2021).
A partir do pressuposto apresentado na revisão até agora, analisamos o trabalho de Johansson (2022), onde ela apresenta o impacto a longo prazo do rastreio e tratamento precoce da hipercolesterolemia naqueles pacientes com alto risco cardiovascular, mas, ainda sem doença aterosclerótica estabelecida, reportando sobre o tratamento medicamentoso e não medicamentoso nesta população. Já no minieditorial de Cesena (2022), ele aborda o impacto do tratamento com hipolipemiantes na prevenção secundária, ou seja, o tratamento medicamentoso nos pacientes com doença aterosclerotica cardiovascular já conhecida.
Bernardi et. al. (2022) aborda em seu estudo de coorte o arsenal terapêutico da hipercolesterolemia, que é composto por um tratamento não medicamentoso e medicamentoso, sendo que o primeiro envolve dieta, atividade física e abandono do tabagismo. Já o tratamento medicamentoso, a primeira linha de drogas disponíveis, são os inibidores da hidroximetilglutaril-coenzima A redutase, as estatinas, que são drogas seguras com poucos efeitos colaterais, porém, quando tal linha de tratamento se torna insuficiente para alcançar as metas lipídicas, podemos avaliar a associação com outras classes medicamentosas. Neste sentido, adjuvante as estatinas, temos a ezetimiba que atua no transportador Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1) e os inibidores da PCSK9. (BERNARDI et al., 2022).
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em suma dos artigos revisados, o aumento do LDL-c gerando a hipercolesterolemia, seja de origem primária ou secundária, está relacionado diretamente ao aumento das doenças cardiovasculares, assim, é imperativo traçar estratégias de comunicação e informação para os pacientes, a fim de alcançar uma prevenção primária e secundária efetiva. Além de estabelecer o tratamento eficaz para as dislipidemias, objetivando a meta para cada perfil de paciente de acordo com as orientações das diretrizes.
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[1] Graduada em Medicina pelo Centro Universitário Atenas- Paracatu/MG; Especialidade em Clínica Médica pela UniEvangélica- Anápolis/GO, Residente de Cardiologia pelo Hospital de Base do Distrito Federal/DF. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2094-6640. CURRÍCULO LATTES: http://lattes.cnpq.br/3957896980164494.
[2] Coorientadora. Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Maranhão (1996), residência médica em Cardiologia pela Santa Casa de Misericórdia de Goiânia (2000) e mestrado em Doenças Infecciosas pelo Instituto de Saúde Pública e Medicina Tropical da UFG (2004). Atualmente é médica cardiologista da Secretaria de Saúde do Distrito Federal (SES-DF), Coordenadora da disciplina de clínica médica I da Universidade Católica de Brasília (desde 2008) e Docente da Escola Superior de Ciências da Saúde do Distrito Federal (desde 2013). ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7869-3826. CURRÍCULO LATTES: http://lattes.cnpq.br/9033112298206796.
[3] Orientadora. Graduação pela Universidade de Brasília; residência em Clínica Médica pela Escola Paulista de Medicina/ Unifesp; residência em Cardiologia pelo InCor/ FMUSP. Especialização em Arritmia Clínica pela Fepecs/ HBDF. Mestrado pela Universidade de Brasília. Fellowship em Pesquisa Cardiovascular pela Mayo Clinic Minnesota – EUA. Atua nas áreas de Cardiologia e Arritmia. ORCID: https://orcid.org/0009-0007-7259-3465. CURRÍCULO LATTES: http://lattes.cnpq.br/4100670873151429.
Enviado: 20 de fevereiro, 2023.
Aprovado: 22 de junho, 2023.
