ARTIGO ORIGINAL
RODRIGUES, Juliana Cordovil [1], SANTOS, Paola Priscila Macedo dos [2], ABEN-ATHAR, Cíntia Yolette Urbano Pauxis [3]
RODRIGUES, Juliana Cordovil. SANTOS, Paola Priscila Macedo dos. ABEN-ATHAR, Cíntia Yolette Urbano Pauxis. As estratégias utilizadas pelo enfermeiro na identificação da sepse em pacientes internados nas unidades de terapia intensiva. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 05, Vol. 06, pp. 05-31, Maio de 2019. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/identificacao-da-sepse
RESUMO
Entre as diversas patologias que ameaçam os pacientes nas Unidades de Terapia Intensiva, existe uma que gera grande preocupação devido ao seu grau de letalidade conhecida como SEPSE. Desta forma, objetiva-se com esta pesquisa analisar as produções científicas sobre as estratégias utilizadas pelo enfermeiro na identificação da SEPSE em pacientes internados nas unidades de terapia intensiva. O presente trabalho apresenta um estudo exploratório, realizado por meio de uma pesquisa bibliográfica baseada em uma RIL. Realizou-se busca da literatura nas bases de dados LILACS e PUBMED, publicados no período de 2010 ao primeiro semestre de 2017 por meio dos seguintes descritores: Enfermagem, Unidade de Terapia Intensiva, SEPSE. Foram selecionados 4 artigos internacionais e 2 nacionais que atenderam aos critérios de inclusão. No decorrer dos resultados foram selecionadas duas categorias, que foram abordadas como: Métodos utilizados pelo enfermeiro na identificação da SEPSE e possíveis fatores que possam comprometer a atuação do enfermeiro na identificação da SEPSE. Conclui-se que os métodos utilizados pelos enfermeiros na identificação da SEPSE vêm seguindo o protocolo internacional SSC, porém, não de forma fidedigna, na sua maioria sendo usado somente para a administração da antibioticoterapia quando a SEPSE já está instalada no paciente.
Palavras-chaves: Enfermagem, Unidade de Terapia Intensiva, Sepse.
INTRODUÇÃO
Entre as diversas patologias que a ameaçam os pacientes nas Unidades de terapia Intensiva (UTI), existe uma que gera grande preocupação devido ao seu grau de letalidade conhecida como SEPSE. “A sepse é definida como uma disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta do hospedeiro desregulada à infecção” (SINGER et al., 2016).
É o principal motivo de morte por infecção em todo o mundo, apesar dos avanços da medicina moderna, como vacinas, antibióticos e cuidados intensivos. “Milhões de pessoas ao redor do mundo morrem de sepse todos os anos” (ILAS, 2017).
“Dados de estudos epidemiológicos brasileiros, coordenados pelo Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS), apontam que a taxa de mortalidade em nosso país pode chega a 55% dos pacientes que apresentam sepse nas UTIs brasileiras” (AMB, 2016, n. p). Os números relativos à prevalência apontam para 28,1% dos indivíduos internados (AMIB, 2016)
De acordo com Neto (2011) no setor de cuidados intensivos, há uma probabilidade maior para desenvolvê-la, relacionado as várias razões para seu desencadeamentos como as doenças predisponentes do paciente crítico e o grau de severidade, e um longo período de internação. Também leva-se em consideração todos os procedimentos invasivos que o paciente sofre para manter o cuidado e o monitoramento que quebram as barreiras naturais do organismo propiciando aos agentes infecciosos de agirem no organismo.
A sepse é dependente do tempo, e o seu tratamento quando instituído de forma ágil e precoce, poderá contribuir efetivamente para uma boa evolução do prognóstico do paciente acometido por sepse grave e choque séptico. (WESTEPHAL et al., 2010).
Segundo ILAS (2017) ainda que difícil, o diagnóstico de pacientes com sepse dever ser rápido para assim prevenir a piora do quadro, visto que, seu agravamento leva ao comprometimento de um ou vários órgãos até então sadios, que se não tratado em tempo hábil, pode levar à morte. A partir disso, sendo a sepse considerada uma problemática mundial, por promover um alto índice de mortes principalmente nas UTI, julga-se primordial a investigação de métodos eficazes na sua prevenção e identificação para uma melhor assistência ao paciente.
De acordo com Iwashyna et al. (2012), Gaieski et al. (2013) e Dellinger et al. (2013) uma explicação relevante para entender os elevados índices de sepse em países desenvolvidos e naqueles que estão em desenvolvimento, é o envelhecimento da população associada às comorbidades como diabetes melittus tipo 2, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares, câncer e sequelas de Acidente Vascular Cerebral (AVC), que foram adquiridas muita das vezes por
intermédio de excessivas horas de trabalhos, estresse, alimentação imprópria e falta de exercícios físicos.
Segundo o Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS), a morbimortalidade por sepse na UTI vem crescendo assustadoramente, apresentando um índice de aproximadamente 45,8% de mortalidade no ano de 2014, ressaltando a importância da formulação de medidas preventivas e políticas de saúde na área (ILAS, 2014).
Além de todas as dificuldades que vem sendo percebida sobre a identificação da doença, no ano de 2016 novas atualizações acerca dos critérios e definições de sepse foram elaboradas pela society of critical care medicine (SCCM) e a european society of critical care medicine (ESICM), gerando uma grande preocupação nas comunidades cientificas de países em desenvolvimentos como o Brasil, devido o novo protocolo. Diminuir a sensibilidade de classificar pacientes potencialmente sépticos, podendo com isso elevar ainda mais o índice de mortalidades pela doença (MACHADO et al., 2016).
Segundo Pedrosa (2016) com a elevada ocorrência de sepse, é necessário que exista a adoção de métodos eficientes, de forma individualizada, e para a saúde pública, do ponto de vista coletivo, o tratamento adequado de sepse grave e choque séptico é um processo dinâmico e evolutivo, que exige a instituição de uma equipe multiprofissional que será capaz de desenvolver tratamento precoce, efetivo e de qualidade.
O enfermeiro desempenha um papel de grande importância no cenário da UTI e nos cuidados ao paciente gravemente enfermo, por esse motivo deve ser dotado do conhecimento prático e científico acerca da sepse e suas complicações, para assim contribuir na redução da mortalidade. Garantindo uma atenção humanizada bem como o direito ao bem estar físico (FERREIRA; NASCIMENTO, 2014).
Com o intuito de aprofundar o conhecimento sobre sepse foram realizadas pesquisas sobre o assunto, e atentou-se para o alto índice de acometimento desta síndrome, surgindo assim, questionamentos sobre o conhecimento do agravo por parte dos profissionais atuantes no setor de UTI, em especial os enfermeiros sobre as dificuldades enfrentadas por eles relacionado a prevenção, identificação de sinais e sintomas e tratamento da sepse.
Portanto, a escolha da temática em questão como objeto de estudo, não se limita apenas ao interesse de analisar como o profissional enfermeiro vem trabalhando e identificando a sepse em pacientes críticos internados nas UTI, mas
também discorrer sobre as dificuldades que o enfermeiro vem enfrentando na identificação da síndrome, e poder contribuir na tentativa de modificar o cenário atual.
Em vista das informações aqui apresentadas, este estudo apresenta como problemática da pesquisa o seguinte questionamento: Quais as estratégias utilizadas pelo enfermeiro na identificação da sepse em pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva?
Este trabalho visa compreender as estratégias utilizadas pelos enfermeiros durante a aplicação de cuidados aos pacientes que se encontram na UTI, assim como os métodos utilizados para perceber a sepse e Identificar quais possíveis fatores que possam comprometer a atuação do enfermeiro na identificação da sepse.
REVISÃO DA LITERATURA
SEPSE: CONCEITO E SUAS CLASSIFICAÇÕES
Recentemente, a Society of Critical Care Medicine (SCCM) e a European Society of Critical Care Medicine (ESICM) promoveram uma nova conferência de consenso e publicaram as novas definições de sepse, conhecidas como Sepsis. A definição atual de sepse é a “presença de disfunção orgânica ameaçadora à vida secundária à resposta desregulada do organismo à infecção” (SINGER et al., 2016).
Por estar centrada na “disfunção orgânica”, o diagnóstico clínico (Quadro 1) agora se baseia na variação de dois ou mais pontos no escore Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) e sua realização demanda exames laboratoriais que podem não estar disponíveis rapidamente. A presença dos critérios da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) estabelecido no Sepsis-1 não é mais necessária para a definição. Com o Sepsis-3, a expressão “sepse grave” deixou de existir, e a principal justificativa para isso é que todos os casos de sepse devem ser considerados graves (MACHADO et al., 2016).
A task force (Força Tarefa) estabelecida pela SCCM e a ESICM – 2016 consideraram que a pontuação base do SOFA deve ser assumida como zero, a menos que se saiba que antes da infecção o doente tinha disfunção de órgãos. Essa proposta tem suas limitações e por causa disso, a task force recomenda que se
utilize o Quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) (CARNEIRO, PÓVOA e GOMES, 2017).
Trata-se de uma ferramenta que possui critérios (Quadro 2) a serem utilizados a beira-leito para identificar em tempo hábil pacientes adultos com prognóstico clinico desfavorável, caso apresentem infecção. Sendo assim, trata-se de uma ferramenta apenas para triagem, que auxilia na identificação de pacientes graves e que não deve ser utilizada para definição de sepse. O qSOFA funciona como um alarme para que os profissionais de saúde prestem assistência imediatamente (MACHADO et al., 2016).
Quadro 1 – Critérios diagnósticos para sepse segundo a Society of Critical Care Medicine (SCCM) e a European Society of Critical Care Medicine (ESICM) – 2016
| Pontuação SOFA | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Respiração (PaO2/FiO2 –
mmHg) |
< 400 | < 300 | < 200 (e
suporte ventilatório) |
< 100 (e suporte ventilatório |
| Coagulação (plaquetas x 103/mm3) | < 150 | < 100 | < 50 | < 20 |
| Fígado (bilirrubina – mg/dL) | 1,2 – 1,9 | 2,0 – 5,9 | 6,0 – 11,9 | > 12,0 |
| Cardiovascul ar (hipotensão arterial*) | PAM
<70mmHg |
Dopamina ≤ 5, ou dobutamina (qualquer dose) | Dopamina > 5, ou adrenalina ≤ 0,1, ou noradrenalina
≤ 0,1 |
Dopamina > 15, ou adrenalina > 0,1, ou noradrenalina
>0,1 |
| Sistema nervoso central (Escala de Coma de Glasgow) | 13 – 14 | 10 – 12 | 6 – 9 | < 6 |
| Renal (creatinina – mg/dL) ou débito urinário – mL/dia | 1,2 – 1,9 | 2,0 – 3,4 | 3,5 – 4,9
<500mL/dia |
> 5,0, ou
<200mL/dia |
Fonte: Society of Critical Care Medicine (SCCM) e a European Society of Critical Care Medicine (ESICM) – 2016.
Nota: (*) Os agentes adrenérgicos têm de ser administrados por ≥ 1 hora e as doses são em mcg/kg/minuto; PaO2/FiO2 – pressão parcial de oxigênio/fração inspirada de oxigênio; PAM – pressão arterial média.
Quadro 2 – Critérios clínicos para definição qSOFA* (pelo menos dois itens) segundo a Society of Critical Care Medicine (SCCM) e a European Society of Critical Care Medicine (ESICM) – 2016
| Frequência respiratória > 22/incursões por minuto. |
| Alteração do nível de consciência (escore segundo a Escala de Coma de Glasgow
inferior a 15) |
| Pressão arterial sistólica de <100mmHg. |
Fonte: Society of Critical Care Medicine (SCCM) e a European Society of Critical Care Medicine (ESICM) – 2016. Nota: (*) qSOFA – Quick Sequential Organ Failure Assessment
O choque séptico passou a ser definido como “um subgrupo dos pacientes com sepse que apresentam acentuadas anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas e associadas com maior risco de morte do que a sepse isoladamente” (SINGER et al., 2016, n. p.), e os critérios para se classificar um paciente com choque séptico foram definidos conforme mostra o Quadro 3. Agora, há a necessidade de utilização do lactato para definição de caso de choque séptico, e não apenas a hipotensão arterial isolada (CARNEIRO; POVOA; GOMES, 2017).
Quadro 3 – Critérios clínicos para definição de Choque Séptico segundo a Society of Critical Care Medicine (SCCM) e a European Society of Critical Care Medicine (ESICM) – 2016
| Hipotensão arterial necessitando de vasopressores para manter uma pressão
arterial média ≥ 65mmHg. |
| Lactacidemia> 18mg/dL (2mmol/L), apesar de adequado preenchimento vascular. |
Fonte: Society of Critical Care Medicine (SCCM) e a European Society of Critical Care Medicine (ESICM) – 2016.
Por ser uma definição recente, ainda não há evidências de sua efetividade no que diz respeito a melhoria do prognóstico da sepse e suas complicações, no entanto, os critérios Sepsis-3 trazem grandes avanços em relação as publicações anteriores que eram embasadas somente na opinião de especialistas. Diferentemente, o Sepsis-3 foi elaborado a partir de revisão sistemática da literatura, uso de metodologia baseada em evidências e validação dos novos critérios em bases de dados que incorporam milhares de pacientes de vários países desenvolvidos. No entanto, várias entidades da área se mostraram contrários, devido o não envolvimento de países em desenvolvimento nas decisões da nova definição, além de que os novos critérios diminuem a sensibilidade do diagnóstico, o que potencialmente dificulta o manejo em tempo hábil da sepse (MACHADO et al., 2016).
EPIDEMIOLOGIA DA SEPSE EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
Segundo Machado et al. (2014, n. p.) “atualmente é a principal causa de morte nas Unidades de Terapia Intensiva e uma das principais razões de mortalidade hospitalar tardia, superando o infarto do miocárdio e alguns tipos de câncer”. Sendo responsável por 25% da ocupação dos leitos na UTI no brasil.
A sepse é uma doença comum em todo o mundo, porém pouco conhecida pela população. Atinge desde os países desenvolvidos, até os mais pobres com recursos escassos. De acordo com Reinhart, Daniels e Machado (2013) estima-se que de vinte a trinta milhões de pessoas adquirem a sepse anualmente, e mais de oito milhões vão a óbito em todo o mundo.
De acordo com os institutos de pesquisa nacionais ILAS e AMIB, um dos fatores pelo qual o Brasil ainda exibe um dos índices mais alarmantes de sepse é em virtude do pouco conhecimento da população sobre a doença, o que faz com que os pacientes com sepse sejam admitidos para tratamento na fases mais avançadas da síndrome, quando o risco de óbito é maior (AMIB, 2017).
Em países desenvolvidos, a sepse vem se elevando em uma alarmante taxa anual de 8 a 13%, e isso se justifica pelo crescimento da população com idade superior a 65 anos, aumento de doenças e tratamentos que causam imunodepressão, surgimento de microrganismos resistentes a antimicrobianos e ao aumento de procedimentos invasivos utilizados, principalmente em UTI (REINHART,
DANIELS, MACHADO, 2013).
Em 2014, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e o Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) desenvolveram um estudo para identificar a prevalência a mortalidade por sepse e choque séptico nas Unidades de Terapia Intensiva brasileiras. Ao todo foram pesquisados 189 UTI, com cerca de 2.643 leitos. O estudo acompanhou desde o diagnóstico até a alta hospitalar ou 60º dia de internação. Sendo 78,2% dos leitos da Região Centro-Sul; 18,4% Região Nordeste e 6,0% da Região Amazônica. Ao todo foram 744 pacientes com sepse. A prevalência de sepse grave/choque séptico foi de 28,1% e a mortalidade 54,5%. Não houve diferença significativa na mortalidade nas regiões: 53,3% no Centro-Sul, 56,7% no Nordeste e 58,5% na Região Amazônica. O estudo mostra que a prevalência de sepse nas Unidades de Terapia Intensiva brasileiras é elevada (MACHADO et al., 2014).
Quaisquer focos infecciosos podem estar relacionados à sepse e as infecções associadas mais comuns são pneumonia (responsável por metade dos casos), infecção urinária, infecção referente a cateteres, entre outras causas. Tanto infecções de origem comunitária assim como aquelas relacionadas à assistência à saúde podem alterar-se para sepse ou choque. O perfil de resistência do patógeno mostra-se ser um fator de importância para o prognóstico do paciente (ILAS, 2015).
Atualmente a sepse é uma síndrome clínica que representa uma das maiores causas de hospitalização e mortalidade em unidades de terapia intensiva e se manifesta em distintos espectros de gravidade e com o decorrer do tempo, caso não seja prontamente diagnosticada e tratada, representa altos custos em seus tratamentos (NETO et al., 2013).
Os custos associados à terapêutica da sepse são elevados, estes têm uma íntima conexão com a gravidade do quadro do paciente e o tempo de internação hospitalar e encontra-se numerosos estudos em diferentes países que abordam isto. A avaliação de despesa de uma ocorrência de sepse nos Estados Unidos é cerca de trinta e oito mil dólares e na Europa varia de vinte e seis a trinta e dois mil dólares (COREN-SP, 2017).
Os números apontam que cerca de 20% a 40% das despesas total das UTI é consequência de cuidados a pacientes com sepse. No Brasil, o estudo de COSTS (um estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado para avaliar pacientes em unidades de terapia intensiva brasileira) expôs dados equivalentes. O gasto
hospitalar com cuidados aos pacientes com sepse grave ou choque séptico foi de US$ 10.595, com um gasto diário médio de US$ 1.028. De modo que o custo diário com pacientes que evoluíram a óbito foi significativamente maior do que com pacientes sobreviventes (COREN-SP, 2017).
O PAPEL DO ENFERMEIRO DE UTI NA IDENTIFICAÇÃO DA SEPSE
Profissionais atualizados e qualificados para prestar assistência de maneira eficiente, além de planejar ações para o cuidado e agir com cautela, facilitam o diagnóstico precoce e o início da terapia medicamentosa a fim de evitar complicações e elevar o tempo de permanência do indivíduo no hospital, visando garantir a qualidade e excelência do cuidado (WESTPHAL et al., 2010).
A equipe de Enfermagem tem um papel relevante no diagnóstico e tratamento do paciente séptico, devido ao fato de permanecer, a maior parte do tempo, à beira do leito, identificando e atuando frente às necessidades humanas básicas afetadas e contribuindo com a equipe multiprofissional na instituição de tratamentos e cuidados pertinentes, precocemente, o que pode contribuir para o aumento da sobrevida (COREN-SP, 2017).
“É imprescindível que o enfermeiro lotado na UTI tenha conhecimento cientifico acerca da sepse e suas complicações, para que reconheça seus sinais e sintomas, afim de melhor atendê-lo, aumentando as chances de sobrevida” (SCHMITTZ; PELAES; PAGANINI, 2010, 18-32).
O enfermeiro deve conhecer as definições, conceitos, fisiopatologia, quadro clínico e intervenções terapêuticas pertinentes a sepse. Deste modo, ele poderá se tornar um multiplicador de conhecimentos para a equipe multiprofissional e contribuir para a implementação de protocolos e condutas, baseado em evidências científicas (COREN-SP, 2017). A figura 1 demonstra os sinais e sintomas que cada sistema apresenta, com as características a ser identificadas pelo enfermeiro para a definição precoce da sepse.
Figura 1 – Principais manifestações clínicas da sepse
Freitas et al. (2012), alegam que o enfermeiro é um profissional fundamental na investigação de sinais que indicam infecções, além do diagnóstico precoce de sepse, propiciando desta forma, a redução da taxa de mortalidade, sendo de extrema importância no auxílio das medidas terapêuticas instituídas pelo médico.
O tratamento ideal para sepse é vinculado ao tempo, se for feito precocemente contribuirá para o bom prognóstico do paciente acometido pela síndrome. (PENINCK; MACHADO, 2012)
De acordo com COREN-SP (2017) o enfermeiro deve se atentar para a necessidade do início precoce de drogas vasoativas em pacientes hipotensos, bem como a administração em tempo hábil de antimicrobianos prescritos.
Ainda segundo COREN-SP (2017), a enfermagem possui papel fundamental na abordagem inicial e implementação dos pacotes de tratamento ao paciente critico acometido pela síndrome como mostra a Figura 2, visto que, a precocidade da antibioticoterapia melhora significativamente a chance de sobrevida e o prognostico do paciente.
Figura 2 – Abordagem inicial da enfermagem
Nota: (**) Colha kit sepse- hemocultura, gasometria e lactato arterial, hemograma, creatinina, bilirrubinas, coagulograma.
As Necessidades Humanas Básicas (NHB) de um paciente séptico estão fortemente afetadas, e com isso os cuidados de enfermagem são de extrema importância, visto que essas ações garantirão qualidade, organização e eficiência nos cuidados prestados (COREN-SP, 2017).
A assistência de Enfermagem deve ser realizada visando alcançar necessidades específicas para cada paciente. Para que isso ocorra, é necessária a utilização do Processo de Enfermagem e a adequada realização e conhecimento da SAE, tendo como objetivo um cuidado contínuo, humano, individualizado e de qualidade a cada paciente. Desta maneira, o processo de enfermagem auxilia na identificação da sepse, sendo o exame físico e anamnese os pontos principais para isso (COREN-SP, 2017).
É notável a necessidade de se estabelecer nas instituições de saúde treinamentos para profissionais de UTI, pois lidam constantemente com situações emergenciais. Esses treinamentos melhoram a conscientização quanto às medidas preventivas relacionadas a infecção, auxiliam na melhora da adesão das boas práticas no cuidado, estimulam o raciocínio quanto à tomada de decisões e aplicação das intervenções de maneira rápida e habilidosa e ao final, os profissionais estarão mais preparados para melhor atender seu cliente com qualidade e eficiência (HAMADA et al., 2014).
Segundo Silva (2016) a atualização e a competência do enfermeiro tornam-se obrigatórias quando a finalidade é garantir um cuidado de Enfermagem de qualidade. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são a melhor garantia de boa evolução dos pacientes vitimados pela sepse.
METODOLOGIA
TIPO DE ESTUDO
Este trabalho tem como método de pesquisa a revisão integrativa da literatura (RIL). A RIL proporciona a síntese de conhecimento e a incorporação da aplicabilidade de resultados de estudos significativos na prática (DE SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2010).
PERÍODO DA PESQUISA
Foram utilizados estudos bibliográficos do ano de 2010 ao primeiro semestre de 2017.
FONTE DE INFORMAÇÃO
O estudo foi realizado por meio de pesquisas nas bases de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), US National Library of Medicine National Institutes of Health (PUBMED). Palavras- chave: Enfermagem, Unidade de Terapia Intensiva e Sepse.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram utilizados artigos na integra, nas línguas portuguesa, inglesa, e espanhola. Sendo todos relacionados com a temática.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram desconsiderados artigos não publicados na íntegra e que estavam fora do período estabelecido, assim como aqueles que não correspondiam aos objetivos do estudo e não estavam nos idiomas português, inglês e espanhol.
FASES DA COLETA DE DADOS
As fontes de pesquisa tiveram origem a partir da coleta de dados primários, por meio de levantamento bibliográfico.
PRIMEIRA ETAPA
Os artigos foram avaliados quanto aos critérios de inclusão e exclusão deste estudo. Caso obedecessem aos critérios de inclusão, o artigo recebia um número de protocolo, para posteriormente ser analisado.
SEGUNDA ETAPA
Foi feita uma observação cautelosa da descrição das estratégias utilizadas pelo enfermeiro na identificação da sepse em pacientes internados nas unidades de terapia intensiva.
ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS
Sobre os aspectos éticos da pesquisa, não foi necessário submeter a um comitê de ética por ser tratar de uma RIL, entretanto, este estudo respeitou a RESOLUÇÃO 510, de 07 de Abril de 2016, garantindo que não havia risco para os seres humanos.
RISCOS E BENEFÍCIOS
O benefício que este estudo traz são as importantes informações para sinalizar aos enfermeiros, a comunidade cientifica e a população sobre a importância de se conhecer a sepse e de como tratá-la.
Este estudo não apresenta nenhum risco, por se tratar de revisão integrativa da literatura, entretanto, terá como principal cuidado, não cometer plágio.
ANÁLISE DE DADOS
Os dados serão descritos em lista ou tabelas sobre as estratégias utilizadas pelo enfermeiro na identificação da sepse em pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva para posteriormente ser comparado com a literatura pertinente.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Na busca dos artigos na base de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e US National Library of Medicine National Institutes of Health (PUBMED) foram encontrados 15 artigos. Após o início da leitura dos textos, permaneceram 10 e excluídos 5 artigos que não correspondiam aos critérios de inclusão. No entanto, no final da leitura, foram excluídos mais 4,
finalizando com 6 artigos que auxiliaram na construção do Quadro 4.
Quadro 4 – Distribuição dos artigos selecionados, segundo título, periódico, ano, base de dados, autores, tipo de estudos e objetivos, 2017.
| Nº | Titulo | Revista | Ano | Base de dados | Autor | Tipo de estudo | Objetivo de estudo |
| A1 | Influence of full-time intensivist and the nurse-to- patient ratio on the implement ation of severe sepsis bundles in Korean intensive care units | Journalof CriticalC are | 2012 | PUBM ED | KIM;HO NG; CHAN
Et al |
Pesquisa multicentr o, prospecti vo e
observaci onal |
O objetivo deste estudo foi avaliar a influência do tempo integral intensivista e relação enfermeiro- paciente em unidades de cuidados intensivos coreanos (UTI) sobre a implementaç ão do
feixes de sepse e resultados clínicos severos. |
| A2 | Ações do enfermeiro na identificaçã o
precoce de alterações sistêmicas causadas pela sepse grave |
ABCS-
Arquivo Brasileiro de Ciências da Saúde |
2016 | LILAC S | Garrido; Tieppo; Pereira; Et al | Estudo Descritivo | Verificar
as ações do enfermeiro para a identificação precoce das alterações sistêmicas causadas pela sepse grave relacionadas às alterações hemodinâmic as, neurológicas, respiratórias, renais e nutricionais dos |
| pacientes internados em UTIs adulto. | |||||||
| A3 | Aplicação do algoritmo da sepse por enfermeiro s na
unidade de terapia intensiva |
Rev. Rene. | 2012 | LILAC S | Peninck
; Machad o |
Explorató rio, descritivo
, com abordage m quantitati va. |
Verificar a aplicação do algoritmo da sepse por enfermeiros na Unidade
de Terapia Intensiva e criar um guia operacional de assistência de enfermagem. |
| A4 | Telehealth Intensive Care Unit Nurse Surveillanc e2of Sepsis | CIN:
Compute rs, Informati cs, Nursing |
2017 | PUBM ED | Rincon, T et al. | Estudo experime ntal | O objetivo deste artigo é descrever os padrões de engenharia de usabilidade e fatores humanos usados no desenvolvime nto
de um alerta de sepse conhecido como o alerta de sepsis. |
| A5 | Using the Integrated Nurse Leadership Program to Reduce Sepsis Mortality | The Joint Commiss ion Journal on Quality and Patient Safety | 2015 | PUBM ED | KLIGER
,J; et al. |
Estudo experime ntal | Objetivo de
reduzir a mortalidade por sepse. |
| A6 | A survey of critical care nurses’ practices and perception s surroundin g
early intravenou s antibiotic initiation during septic shock |
Intensive and Critical Care Nursing | 2017 | PUBM ED | Russel J.
Roberts; et al. |
Pesquisa de Campo | Avaliar o conheciment o, práticas e percepções de enfermeiros de cuidados intensivos em relação aos antibióticos iniciação em pacientes com choque séptico recém- reconhecido |
Fonte: Dados da Pesquisa, 2017.
No decorrer dos resultados foram selecionadas duas categorias, que foram abordadas como: 1 – Métodos utilizados pelo enfermeiro na identificação da sepse e
2 – Possíveis fatores que possam comprometer a atuação do enfermeiro na identificação da sepse.
MÉTODOS UTILIZADOS PELO ENFERMEIRO NA IDENTIFICAÇÃO DA SEPSE
De acordo com o artigo A2, o método que os enfermeiros utilizam como estratégia de identificação de pacientes sépticos se dá através da observação de alterações dos sistemas fisiológicos como: neurológico, nutricional, cardiológico, respiratório e renal além da leitura dos exames laboratoriais (Hemograma).
Segundo Westphal e Guimarães (2015), a aplicação de um determinado formulário pode permitir a visualização dos pacientes que apresentam duas ou mais
alterações dos seus sinais vitais e disfunções orgânicas. Havendo assim, redução entre o tempo da triagem e o diagnóstico de sepse grave ou choque séptico após a implementação deste formulário.
Para Kleinpell et al.(2015), os enfermeiros desenvolvem um papel fundamental na melhoria para pacientes com sepse, devendo perceber as alterações no início da sepse, os sinais vitais, além de reconhecer possíveis alterações orgânicas, entre elas a dispneia, oligúria, diminuição do nível de consciência e também a insuficiência de múltiplos órgãos, que ocorre no estado avançado da síndrome.
Segundo Moreira et al. (2016), através dos avanço científicos baseados em evidências relacionado ao suporte avançado de vida, contribuem para a sobrevida e a melhor compreensão dos mecanismos fisiopatológicos que envolvem a sepse, principalmente pelo profissional de enfermagem que permite estabelecer uma assistência de melhor qualidade, propiciando para que influencie na redução da mortalidade destes indivíduos acometidos por sepse.
De acordo com o artigo A4, o método prompt apresentou-se bem na detecção de sinais e na resposta a critérios, os enfermeiros relataram que o prompt de sepsis foi facilmente detectável, forneceu um mecanismo de resposta claro e equilibraram adequadamente o número de alertas falsos aceitáveis, reduzindo a probabilidade de falhas.
Uma pesquisa realizada por Boechat e Boechat (2010) em um determinado hospital, mostrou que ao ser instituído os pacotes de intervenção baseados na sepse, evidenciou a sua capacidade de redução da mortalidade. Além disso, trouxe grandes mudanças na prática da assistência prestada e melhoria no desempenho institucional evidenciados pelos indicadores de qualidade.
Segundo Koenig et al. (2010, n. p.) “demonstramos que a detecção e tratamento precoce otimizado de pacientes com sepse por meio do uso de protocolos claramente definidos possibilitou uma redução na taxa absoluta de mortalidade de cerca de 18%”. Isto dá enfase a importancia de se instituir protocolos para aulixiar na detecção de sinais e sintomais de sepse para promover atendimento imediado e reduzir as taxas de acometimento da mesma.
De acordo com Laguna-Pérez et al. (2012), os sinais clínicos e o uso correto dos protocolos para identificação de sepse são instrumentos ideais para o planejamento, coordenação e implementação da sequência de procedimentos dos
profissionais médicos, enfermeiros e administrativos, que é indispensável para promover um maior nível de eficiência no processo assistencial.
O artigo A5, mostra que o Programa Integrado de Liderança de Enfermeiros (INLP), pode ser aplicado na sensiblização da identificação de sepse. Este poderá ser usado por enfermeiros, médicos e farmacêuticos, por meio de um processo abrangente de melhoria da qualidade.
Para Ferreira e Nascimento (2014), ao traçar intervençoes de enfermagem ao paciente acometido por sepse de forma eficaz e específica, significa seguir as etapas do processo de enfermagem que basea-se em investigação ou histórico, diagnóstico, intervenção ou implementação e evolução de enfermagem, para que possa garantir assistência adequada a estes pacientes.
Para Umscheid et al. (2015), a instituição de uma equipe de investigação e de controle da sepse, fazendo uso de protocolos gerenciados para identificação precoce e tratamento apropriado, mostrou-se ser um efetiva estratégia nas melhorias dos indicadores de saúde, havendo redução em até 30% da possibilidade do paciente evoluir a óbito e também na redução dos dias de permanência hospitalar, o que pode viabilizar a redução dos gastos das instituições.
Segundo o artigo A6, o protocolo institucional de gestão de sepse severa é usado como ferramenta de identificação de sepse na instituição pesquisada.
De acordo com Medeiros et al. (2015), atentou-se a necessidade de implementação de uma ferramenta institucional que facilite a elaboração de protocolos assistenciais multiprofissionais gerenciados, que tem objetivos terapêuticos bem como sequências de cuidados e estratégias bem definidas que serão elaborados e gerenciados por profissionais da área da saúde e equipe multiprofissional.
Segundo Oliveira (2016), a implantação de um protocolo baseado na campanha sobrevivendo a sepse, manifestou-se de forma efetiva nos pacotes de ressuscitação (primeiras 06 horas) e no pacote de manutenção (24 horas). Na UTI para assistir o paciente que encontra-se com sepse grave e choque séptico, pode-se inferir que um roteiro com dedicação a sepse aprimorou as práticas baseadas em evidências e também a taxa de sobrevivência dos pacientes.
Barreto et al. (2016) dá ênfase nas ações de capacitação e na introdução de protocolos que possam orientar ações preventivas, otimizar o diagnóstico e o tratamento em indivíduos acometidos por sepse podendo influenciar para a
diminuição da mortalidade e facilitar o gerenciamento dos recursos financeiros das instituições de saúde.
De acordo com Silva (2016), a falta de sistemas confiáveis para ajudar na identificação dos sinais e sintomas de sepse e a baixa conscientização a respeito da mesma, está diretamente associada à assistência rápida dos cuidados.
POSSÍVEIS FATORES QUE PODEM COMPROMETER A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA IDENTIFICAÇÃO DA SEPSE
O artigo A1 mostrou que a proporção de enfermeiro/paciente influencia diretamente na identificação da sepse. Ou seja, enfermeiro que tem a relação de 1:2 pacientes tem mais sensibilidade de identificar pacientes septicos do que enfermeiros que tem relação 1:3 ou 1:4 pacientes. Isso mostra que a quantidade de pacientes por enfermeiros aumenta o deficit na percepção da sepse, influenciando diretamente no aumento da taxa de mortalidade.
No ano de 2012 a Diretoria Colegiada da Vigilância Sanitária (ANVISA) veio alterar a resolução RDC n°7 de 24 de fevereiro de 2010 que trata sobre a proporção 1 enfermeiro /8 pacientes na UTI, que foi substituída pela nova resolução RDC n° 26 que aumenta a quantidade de enfermeiro/paciente, passando a ser 1 enfermeiro para cada 10 pacientes, além de retirar um técnico de apoio por turno (BRASIL, 2012).
Além disso, é importante ressaltar que o enfermeiro é líder da equipe de enfermagem e deve ser munido de conhecimento acerca da sepse com o intuído de tomar decisões e implementar ações em tempo hábil para garantir o cuidado eficaz, diminuindo assim, os indicadores de sepse hospitalar, mostrando qualidade do atendimento prestado ao paciente acometido por sepse (SIQUEIRA et al., 2013).
No artigo A2, evidenciou-se que os enfermeiros parecem apresentar dificuldades em utilizar protocolos para assistência a pacientes em sepse, provavelmente devido a razões institucionais, como a falta de impressos específicos ou até mesmo a ausência dessa prática no setor.
Segundo ILAS e o Conselho Federal de Medicina (CFM) (2015), o enfermeiro sendo um dos mais atuantes nos cuidados aos pacientes internados na UTI deve ser munido de conhecimento sobre a síndrome, para assim ter a sensibilidade na sua identificação. No entanto, foi observado que os enfermeiros têm encontrado
dificuldades para perceber os sinais de sepse desenvolvidos pelos pacientes.
Ainda sobre o artigo A2, outro motivo que pode implicar na subutilização das recomendações para o atendimento do paciente séptico, consiste na dificuldade de interpretação dos dados clínicos do paciente pelo enfermeiro, podendo estar relacionado ou não com a falta de treinamento e o envolvimento das instituições nas ações do enfermeiro na sepse.
Barcellos e Fedrizzi (2014), corroboram que ainda existe dificuldades de identificação precoce dos sinais e sintomas de sepse por parte dos profissionais de saúde, no qual, muitos ainda determinam a hipertermia como o sinal de mais relevância na caracterização de infecção, sendo desconsiderado as suas outras alterações clínicas como a hipotermia, alterações neurológicas e renais, que podem caracterizar e indicar a presença de um processo infeccioso.
De acordo com Blakemore (2013, p. 8-9) “a detecção precoce da sépsis pode estar associada a sensibilidade do profissional de enfermagem sobre a evolução da mesma, bem como dos diferentes estágios correspondentes”. Com isto, demonstra- se que a educação continuada é fundamental para estes profissionais que estão mais próximos aos pacientes críticos.
De acordo com o artigo A3, este relata que quando perguntado sobre tempo para reduzir a dosagem de lactato a níveis normais, apenas 5% (1) disseram ser de 24 a 48 horas. A maioria dos profissionais, 35% (7) assinalou nas primeiras 12 a 24
horas, 30% (6) afirmaram ser nas primeiras 6 horas e 30% (6) nas primeiras 12 horas. Observou-se uma falta de consenso por parte dos enfermeiros nesta questão, e apenas um pesquisado soube responder a questão corretamente. O que demonstra a deficiência de conhecimento sobre a temática.
Em uma pesquisa feita por Santos et al. (2014) com estudantes do último ano do curso de enfermagem sobre o conhecimento acerca de sepse, constatou-se que há um déficit sobre a temática em questão, considerando está relacionada com a carência do ensino nas instituições de formação superior. Sendo que os enfermeiros necessitam ter conhecimento vasto sobre esta síndrome para auxiliar no diagnóstico precoce bem como na prestação dos cuidados devidos ao paciente acometido com a sepse.
Ainda segundo o artigo A3, as diretrizes do Surviving Sepsis Campaign (SSC), que determina a coleta de hemocultura e culturas dos sítios pertinentes ao local de infecção o mais precocemente possível. Porém, 30% (6) dos participantes
afirmaram erroneamente que a coleta de culturas deve ser realizada no momento em que foi dado o diagnóstico, sem considerar o início da antibióticoterapia. Esse dado mostra mais uma vez o desconhecimento dos enfermeiros sobre o protocolo de atendimento ao paciente séptico.
De acordo com Almeida et al. (2013), um estudo realizado para analisar o conhecimento dos enfermeiros de uma UTI acerca das fases da sepse, realizado no estado de Rondônia, demonstrou que estes profissionais possuem o conhecimento do conceito de sepse, entretanto apresentam dificuldade de fazer o reconhecimento sobre os sinais e sintomas apresentados pela Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica, Sepse, Sepse Grave, Choque Séptico e sobre as formas de instituir o tratamento adequado aos pacientes acometidos pela mesma.
“Com tantos avanços tecnológicos nesta área, a equipe de enfermagem deve acompanhar esta evolução e requerer assim enfermeiros preparados para lidar com essa clientela e ambiente especializado” (VIANNA, 2012), mostrando a necessidade deste profissional estar em constante busca por conhecimento acerca desta síndrome, devido seu alto grau de complexidade.
Segundo o artigo A6, poucos enfermeiros de cuidados intensivos sentiram que a falta de conhecimento da enfermagemtem ocasionou atrasos na iniciação de antibióticos, podendo ter impacto na mortalidade.
Diante disso, Gyanget al. (2015), acredita que enfermeiros que acompanham o paciente e usam uma ferramenta simples para triagem (pelo pacote de sepse), conseguem fornecer uma forma de identificação de sepse precoce, propiciando a iniciação do tratamento em tempo hábil.
É necessário que haja a instituição dos pacotes de ressuscitação volêmica nas UTIs, e para isto, é importante a colaboração de toda a equipe, advindo do enfermeiro a sugestão da implantação, exigindo conhecimento para tal atribuição, para oferecer uma melhor assistência e consequente diminuição da mortalidade por sepse (ALMEIDA et al., 2013).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo permitiu constatar que os métodos utilizados pelos enfermeiros na identificação da sepse vem seguindo o protocolo internacional SSC, porém, não de forma fidedigna, na sua maioria sendo usado somente para a administração da
antibioticoterapia quando a sepse já está instalada no paciente. Isso mostra que a falta do conhecimento em relação aos sinais e sintomas da sepse pelo enfermeiro é um grande problema a ser enfrentado, visto que a temática deve ser abordada em forma de educação continuada nas UTI’s, bem como durante a formação dos acadêmicos de enfermagem.
Os possíveis fatores que comprometem a atuação do enfermeiro na assistência ao paciente crítico acometido por sepse são: a proporção paciente/enfermeiro que leva o mesmo a prestar atendimento deficitário, a dificuldade de interpretação dos dados clínicos do paciente séptico por parte do profissional enfermeiro, bem como as dificuldades em utilizar protocolos para assistência, provavelmente devido a razões institucionais. Estes fatores comprometem diretamente a prestação de cuidados ao paciente critico que se apresenta com a síndrome.
São notórias as dificuldades enfrentadas pelos enfermeiros em seus locais de trabalho, seja pela falta de ferramentas para o melhor provimento da assistência ou pela carga elevada de trabalho, porém é de extrema importância que a enfermagem não meça esforços já que estes poderão trazer melhores práticas associadas a bons resultados, ou seja, a possibilidade de elevar a sobrevida do paciente com qualidade e eficiência.
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APÊNDICES
APÊNDICE I – Questionário
Data: / / Protocolo Número:
| 1 Quais os métodos utilizados pelo enfermeiro na identificação da sepse? | |
| 2 Quais possíveis fatores que possam comprometer a atuação do enfermeiro na identificação da sepse? |
APÊNDICE II – Formulário
| Nº | Titulo | Revista | Ano | Base
de dados |
Autor | Tipo de
estudo |
Objeto de estudo |
[1] Artigo apresentado como requisito parcial da Disciplina TCC II do 10º semestre do Curso de Bacharelado em Enfermagem da Escola Superior Madre Celeste – ESMAC.
[2] Discentes do decimo semestre do Curso de Bacharelado em enfermagem da Escola Superior Madre Celeste.
[3] Docente do Curso de bacharelado em Enfermagem da Escola Superior Madre Celeste – ESMAC.
Enviado: Novembro, 2019
Aprovado: Maio, 2019
