PEREIRA, Celso Mota [2]
PEREIRA, Celso Mota. Sugestão de Programa de Assistência em Disfagia com Base na Literatura. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 03, Vol. 04, pp. 5-38, Março de 2018. ISSN: 2448-0959
RESUMO
O desenvolvimento da fonoaudiologia traz a tona à necessidade de basear a prática clínica em evidências cientificas.
A disfagia é um dos distúrbios que a fonoaudiologia tem se dedicado a atender e diariamente fonoaudiólogos sem expertise no tema tem se deparado com o distúrbio. Objetivo: este programa tem o objetivo demonstrar o atendimento fonoaudiológico ao paciente disfágico com base cientifica e assim garantir a eficácia da reabilitação. Sabe-se que cada indivíduo é único e que uma terapia eficiente deve levar em consideração as individualidades do paciente. Metodologia: Este programa tem por intuito nortear o atendimento ao paciente com disfagia através da revisão da literatura, os artigos usados como referência neste estudo foram levantados na base de dados Scielo do período de 2010 a 2015. Resultados: Foram levantados 20 artigos com temas referentes a eficácia da reabilitação fonoaudiológica com o paciente disfágico. Os artigos foram separados, segundo seus objetivos, em: Avaliação da eficácia da terapia; Técnicas; Protocolos de avaliação; Casos clínicos e Outros. Conclusão: Concluímos que uma reabilitação deve ser adaptada a cada paciente, em cada distúrbio.
O programa aqui apresentado é resultado deste estudo, o aprofundamento do profissional no tema, da disfagia, deve ser considerado premissa de um atendimento competente.
Palavras-Chave: Reabilitação, Disfagia e Deglutição.
INTRODUÇÃO
Considerando a recente e crescente demanda pelo fonoaudiólogo em hospitais, centro de longa permanência e home care para o atendimento ao paciente com disfagia, para assim garantir a alimentação por via oral segura, é necessário que o profissional mantenha atualização diária neste tema.
É objetivo da fonoaudiologia recuperar o sistema estomatognático em seu dinamismo e complexidade (Ferraz, 2012), para tal é necessário conhecer todas suas funções.
Segundo Andrade (2012) programas sistemáticos de triagem, diagnóstico e tratamento da disfagia são baseados nos achados das evidências clínicas e das pesquisas.
Moraes e Andrade (2012) apresentam uma situação crítica na área da fonoaudiologia, no que se refere ao gerenciamento, determinação de diagnósticos adequados e a prevalência dos distúrbios.
O uso de procedimentos sistematizados, como os protocolos MGBR de Genaro et al.(2009) e o PARD de Padovani et al. (2007), tem se mostrado de grande valia e grande aceitação por parte dos fonoaudiólogos.
Barberena et al. (2014) afirmam que muitas vezes encontram-se subjetividades na definição das diferentes etapas e procedimentos para terapia fonoaudiológica.
A American Speech and Language and Hearing Association (ASHA, 2005) apresenta as principais atribuições do fonoaudiólogo no gerenciamento da disfagia:
Conhecer as medidas seguras e de precauções universais pertinentes aos locais específicos, assim como de guidelines da instituição;
Conhecer as causas e fatores de risco para aspiração e de suas consequências e ter conhecimento dos processos para reduzir o risco de aspiração;
Conhecer os métodos usados para medir e monitorar a qualidade dos processos e resultados.
Andrade (2012) afirma que a prática baseada em evidências é o uso da expertise do terapeuta com base na evidência cientifica e os valores do paciente.
Este estudo de revisão da literatura tem como objetivos desenvolver um programa fonoaudiológico para a terapia em disfagia baseado nos achados da revisão da literatura, realizar revisão da literatura referente à disfagia e apresentar técnicas amplamente discutidas na literatura usadas na reabilitação em disfagia, com isso verificar a literatura sobre técnicas com eficácia comprovada na reabilitação da disfagia e assim garantir a apresentação da evidencia cientifica no atendimento do paciente disfágico.
O aprofundamento no tema garantirá o desenvolvimento da expertise profissional e assim a identificação, por parte do clínico, dos valores do paciente que tem influência sobre o tratamento.
Este estudo de revisão da literatura vem para somar ao desenvolvimento de práticas atualizadas aos diversos contextos que o profissional fonoaudiólogo se insere no atendimento ao paciente disfágico.
Para que os objetivos se consolidem foi necessário o uso, como método, do levantamento bibliográfico através dos bancos de dados Scielo.
Rother (2007) apresenta a revisão sistemática como o método em que a revisão visa responder a pergunta tema, utilizando métodos explícitos e sistemáticos para identificar selecionar e avaliar criticamente os estudos, para coletar e analisar os dados destes estudos inclusos na revisão.
Este método foi escolhido por apresentar as características necessárias a este estudo.
Citações em outra língua, que não o Português, foram excluídas, assim como as citações repetidas por sobreposição das palavras-chave.
Os artigos foram selecionados por meio da base de dados Scielo utilizando os descritores disfagia e reabilitação, disfagia e deglutição e reabilitação e deglutição, limitando-se a pesquisas com seres humanos, entre os anos de 2010 a 2015.
REVISÃO DA LITERATURA
Para que os objetivos fossem alcançados realizou-se levantamento bibliográfico através dos bancos de dados Scielo com os descritores: disfagia e reabilitação, disfagia e deglutição e reabilitação e deglutição.
Foram usadas pesquisas publicadas no idioma português, entre os anos de 2010 e 2015, realizadas com seres humanos.
Foram selecionados 20 artigos que contribuíam para a sistematização dos conhecimentos para assim alcançar os objetivos propostos.
Amaral (2010) afirma que uma sistematização dos conhecimentos existentes e um conjunto de proposições logicamente correlacionadas o que contribuirá na formação profissional e no desenvolvimento de estudos nas mais variadas áreas.
Assim cinco artigos foram eliminados por possuírem pesquisas em animais, citações em línguas que não o Português foram excluídos, assim como as citações repetidas por sobreposição das palavras-chave.
Foram encontrados 20 artigos do período de 2010 a 2015, destes artigos dois foram publicados em 2010, 6 em 2011, 5 em 2012, 3 em 2013, 3 em 2014 e 1 no ano de 2015.
No levantamento da literatura pertinente ao tema foram encontrados sete (sete) artigos tinham por objetivo a avaliação da terapia fonoaudiológica e/ou programas fonoaudiológicos.
Verificou-se que 5 (cinco) artigos, dos 20 selecionados, referiam o uso de técnicas usadas na reabilitação do paciente com distúrbios da deglutição.
Um (1) artigo, dos 20 artigos selecionados, tinha por característica a avaliação do paciente portador de disfagia baseada em evidências cientificas.
Entre os 20 artigos levantados 3 (três) artigos demonstravam casos clínicos.
Do total de artigos levantados 4 (quatro) não tinham características semelhantes aos outros citados anteriormente, o que não os classificariam nas categorias anteriores.
Santoro (2011) apresenta o artigo com o tema de avaliação da eficácia de um programa fonoaudiológico para a reabilitação da disfagia para alimentos de consistência pastosa em idosos.
Este artigo tem por objetivo avaliar a eficácia de um programa de reabilitação fonoaudiológica voltada para as alterações degenerativas dos mecanismos neurofisiológicos responsáveis pelo sistema digestório superior de idosos com idade compreendida entre 80 e 90 anos.
Os resultados obtidos neste artigo foram mudanças produzidas pelo programa fonoaudiológico na capacidade dos indivíduos em deglutir alimentos de consistência pastosa, foi significativa.
O autor conclui que o programa de reabilitação fonaudiológica realizado demonstra que idosos em regime de internação estimulados podem desempenhar aprendizagem neuro-motora, promovendo modificações que refletem diretamente na qualidade de vida.
Moraes e Andrade (2012) apresentam os indicadores de disfagia no contexto hospitalar.
O artigo de Moraes e Andrade (2012) tem como objetivo demonstrar alguns indicadores de controle que podem ser usados para auxiliar no processo de gestão de programas de reabilitação de distúrbios da deglutição.
Os autores usam a sigla PRD (Programa de Reabilitação da Deglutição).
Moraes e Andrade (2012) afirmam que a análise e busca das melhorias na qualidade dos cuidados fonoaudiológico são favorecidos com o uso do PRD.
Moraes e Andrade (2012) afirmam que questionamentos dos gestores de saúde quanto à apresentação da eficácia e efetividade dos serviços oferecidos pelos fonoaudiólogos são crescentes.
O artigo conclui que há um aumento no número de disfagia considerada moderada e grave e aumento de tempo para o retorno da alimentação por via oral.
A conclusão das autoras demonstra a necessidade de procedimentos e técnicas mais efetivas, pois quanto maior é o tempo de tratamento maior são os gastos envolvidos.
Silva, Jorge, Peres, Cola, Gatto e Spadotto (2012) nos apresentam em seu artigo o protocolo para controle de eficácia terapêutica em disfagia orofaríngea neurogênica, os autores usam a sigla PROCEDON para se referirem ao protocolo.
O objetivo deste artigo é apresentar uma proposta para o controle de eficácia da terapia fonoaudiológica em disfagia orofaríngea neurogênica.
Os autores destacam que no momento da primeira avaliação, pré-fonoterapia, verificou-se disfagia orofaríngea grave com presença de aspiração laringotraqueal para mais de uma consistência e tempo de trânsito faríngeo de 13 segundos.
Após o tratamento fonoaudiológico foi possível verificar que a disfagia orofaríngea classificava-se como moderada, ou seja, não apresentava aspiração laringotraqueal e tempo de transito faríngeo de 4 Segundos.
A conclusão foi que o protocolo proposto foi capaz de avaliar a eficácia da reabilitação na disfagia orofaríngea neurogênica, no paciente com sequelas pós-acidente vascular encefálico, foi possível mensurar as mudanças ocorridas na fisiopatologia da deglutição quanto na ingestão oral e na percepção do indivíduo.
Otto e Almeida (2012) Avaliaram a intervenção fonoaudiológica em pacientes pós acidente vascular cerebral isquêmico com disfagia orofaríngea neurogênica.
Objetivou-se neste artigo descrever os principais sinais e sintomas indicativos de disfagia Orofaríngea.
Otto e Almeida (2012) usaram dois instrumentos para alcançar seu objetivo, a Escala Funcional de Ingestão por Via Oral (FOIS) e o Protocolo de Avaliação para Investigação de Disfagia Orofaríngea em Adultos.
Participaram da pesquisa sete pacientes, com média de idade de 64 anos, sendo 4 do sexo masculino e 3 do sexo feminino.
Todos os participantes tinham restrição total de alimentação por via oral, recebendo alimentação por sonda nasoentérica (SNE) e sendo classificados como nível 1 da escala FOIS.
Três pacientes apresentavam histórico de problemas de deglutição anteriores à internação, 5 na diminuição de mobilidade e força dos órgãos fonoarticulatórios e alterações vocais, 2 não realizaram teste com alimentos devido à incapacidade de coordenar a deglutição salivar.
Dos 5 pacientes em que se realizou o teste com alimentos 28,5% apresentaram deglutição lenta, presença de tosse e ausculta cervical positiva após a deglutição de líquidos.
Quanto ao grau de disfagia: 57,1% dos pacientes apresentaram disfagia grave com alto risco de aspiração, 14,2% disfagia moderada com risco de aspiração e 28,5% Disfagia leve com baixo risco de aspiração.
Após 22 dias em reabilitação fonoaudiológica, em média, verificou-se melhora na escala FOIS: 14,2% dos participantes permaneceu no nível 1, 14,2% passou para nível 3, 42,8% evoluíram para nível 5, 14,2% para nível 6 e 14,2% para nível 7, sendo que os níveis 5, 6 e 7 correspondem a via oral sem uso de sonda.
Os autores concluíram que a avaliação fonoaudiológica nos faz conhecer os sinais e sintomas indicativos de Disfagia Orofaringea em cada indivíduo especificamente, contribuindo para maior eficácia da reabilitação em disfagia.
Turra e Schwartz (2013) apresenta-nos o artigo com o título de Intervenção fonoaudiológica em pacientes com disfagia, pós intubados e sem morbidades neurológicas.
O objetivo foi de avaliar a eficácia da fonoterapia em pacientes com disfagia orofaríngea funcional, pós-intubados e sem alterações de origem neurológicas.
O artigo apresentou como resultado o tempo de permanência com sonda nasoentereral (SNE) e os níveis da escala Fois.
A partir da análise dos dados obtidos os autores concluíram que os achados do estudo demonstram que pacientes submetidos ao tratamento fonoaudiológico progridem mais rapidamente de alimentação por sonda-naso-enteral para via oral em pacientes pós-intubados.
Os órgãos reguladores dos serviços da saúde têm aumentado nos últimos anos sua atenção para programas de reabilitação que conseguem demonstrar eficiência em seus resultados.
Com o objetivo de demonstrar a eficiência fonoaudiológica na reabilitação do paciente disfágico Moraes e Andrade (2011) apresentam em seu artigo, nomeado de Indicadores de qualidade para o gerenciamento da disfagia em Unidades de Internação Hospitalar, fases para serem seguidas na gestão do serviço fonoaudiológico.
As autoras afirmam que a reabilitação baseada em evidência envolve a demonstração da relação entre as intervenções e os resultados.
As autoras apresentam que no novo cenário profissional, o fonoaudiólogo além de melhorar as práticas usadas na reabilitação, faz-se necessário um esforço adicional para identificar, operacionalizar e organizar as metas e indicadores de reabilitação.
No artigo acima citado as autoras apresentam 4 fases para um eficiente processo de criação e estabelecimento dos indicadores da reabilitação fonoaudiológica.
Fase I – Identificação de processos a serem gerenciados: no artigo foram identificados os processos mais relevantes e comuns para gerenciamento por indicadores.
– Fase II – Elaboração dos indicadores e padronização de obtenção dos dados: foram elaborados os indicadores de controle de cada processo e sua respectiva ficha descritiva.
– Fase III – Classificação e proposição de correlação de indicadores: os indicadores foram desenvolvidos e classificados em indicadores de processos e indicadores de resultados. Para cada indicador foi elencada uma possível correlação de causa e efeito com os demais.
– Fase IV – Elaboração do painel de indicadores: Foi proposto o painel de indicadores, traduzindo graficamente as principais relações de causas e efeitos dos indicadores elaborados na Fase III.
O artigo de Moraes e Andrade (2011) objetivou propor um painel de indicadores de desempenho para a gestão de um programa de reabilitação da deglutição, as autoras usam a sigla PRD (Programa de Reabilitação da deglutição).
Em suma as autoras, apontam 12 indicadores: índice de avaliação da deglutição; índice de atendimento por paciente; índice de atendimento por fonoaudiólogo; índice de pacientes atendidos; taxa de gravidade; taxa de avaliação por unidade de internação hospitalar; índice de demanda para reabilitação da deglutição; tempo para avaliação da deglutição; índice de fonoaudiólogo por leito; tempo para retirada da via alternativa de alimentação; tempo para o retorno da alimentação por via oral e tempo para descanulação.
Com isso é possível concluir que o gerenciamento por indicadores padronizados favorece a análise do desempenho ao longo do tempo, à inclusão de novos processos e tecnologias, a comparação a outros serviços.
Devemos dar destaque para um ponto salientado pelas autoras, esse ponto afirma que o gerenciamento contribui para que a eficácia e eficiência dos programas de reabilitação sejam evidenciados.
Mancopes, Gonçalves, Costa, Favero, Drozdz, Bilheri e Schumacher (2014) nos apresentam o artigo Correlação entre o motivo do encaminhamento, avaliação clínica e objetiva do risco para disfagia.
Mancopes et al. (2014) objetivaram correlacionar os motivos dos encaminhamentos para o serviço de fonoaudiologia de um hospital universitário com os resultados das avaliações clínicas e objetivas dos riscos para disfagia.
Os autores perceberam diferença média entre os motivos dos encaminhamentos, os resultados encontrados na avaliação clínica e objetiva da deglutição e a escala de penetração/aspiração.
Foi possível concluir que existe correlação entre a avaliação clínica e objetiva da deglutição e uma diferença média entre os motivos dos encaminhamentos com as respectivas avaliações.
Moraes e Andrade (2011) Salientam a importância de identificar, operacionalizar e organizar as metas e indicadores de reabilitação, mas devemos ter em mente que o aprimoramento das técnicas usadas na terapia fonoaudiológica é de extrema importância.
Com esse intuito em mente Cola, Dantas e Silva (2011) e Guimarães, Andrade e Silva (2010) apresentam 2 artigos de revisão de literatura em eletro estimulação na reabilitação da disfagia. Guimarães, Andrade e Silva (2010) afirmam no artigo Eletroestimulação Neuromuscular na Reabilitação da Disfagia Orofaríngea que a revisão de literatura nesta temática evidencia a ênfase que vem sendo dada, nos Estados Unidos e Europa, para a realização de estudos que promovem a evidência da aplicabilidade e a eficácia dessa abordagem terapêutica em disfagia orofaríngea.
O objetivo deste artigo é apresentar uma revisão bibliográfica sobre a aplicabilidade da EENM (Eletroestimulação Neuromuscular na Reabilitação da Disfagia Orofaríngea) na reabilitação da disfagia orofaríngea.
O resultado do artigo foi a realização de amplo levantamento bibliográfico em bases de dados sobre o tema nos últimos 20 anos. Assim foi possível concluir que a maioria dos trabalhos descreve a EENM de forma isolada, não evidenciando técnicas fonoaudiológicas associadas à eletroterapia e o uso de amostras heterogêneas que não especificavam as disfagias orofaríngeas mecânicas e/ou neurogênicas.
Cola, Dantas e Silva (2011) no artigo Estimulação elétrica neuromuscular na reabilitação da disfagia orofaríngea neurogênica, com o objetivo de apresentar revisão de literatura sobre a eficácia da estimulação elétrica neuromuscular, demonstra que os artigos utilizaram a EENM em populações heterogêneas, isso não permitiu a definição de um consenso sobre o método utilizado e qual a eficácia da EENM na reabilitação de pacientes com disfagia orofaríngea neurogênica.
Os autores concluíram que novas investigações com grupos homogêneos de disfagicos neurogênicos devem ser desenvolvidos para sanar quaisquer dúvidas sobre a técnica.
Guimarães e Guimarães (2013) estudando a técnica redigiram o artigo Eletro Estimulação Funcional em Disfagia Orofaringea.
Os autores objetivaram apresentar o uso da eletroestimulação em disfagia orofaríngea de forma clara e baseada em evidências.
No desenvolvimento do artigo foi apresentado o protocolo para aplicação da eletroestimulação na disfagia orofaríngea, o que Cola, Dantas e Silva (2011) questionavam.
Com isso conclui que o artigo apresenta base cientifica para a aplicação da eletroestimulação.
O protocolo, para aplicação da eletroestimulação, foi apresentado e mostra grande aplicabilidade nas disfagias.
Durante a revisão da literatura Barberena, Brasil, Melo, Mezzomo, Mota e Soares (2014) nos direcionam ao uso de uma nova técnica para terapêutica fonoaudiológica, no artigo intitulado: A aplicabilidade da ultrassonografia na fonoaudiologia.
O artigo apresenta como objetivo descrever os estudos recentes que fizeram uso da ultrassonografia na área da fonoaudiologia.
Os artigos levantados por Baberena et al. (2014) demonstram diversas possibilidades de aplicabilidade da ultrassonografia em diferentes subáreas da fonoaudiologia.
Para a confecção do artigo foi realizado o levantamento bibliográfico na base de dados PubMed, utilizando como descritores ultrasonic, speech, phonetics, Speech, Language and Hearing Sciences, voice, deglutition e myofunctional therapy, ultrasound, ultrasonography, swallow, orofacial myofunctional therapy e orofacial myology esses termos foram usados para relacionar a técnica á fonoaudiologia.
As autoras afirmam que diversas áreas da fonoaudiologia se beneficiariam do uso desta técnica.
Concluí-se, no artigo, que 27 dos 28 artigos selecionados para a revisão da literatura, foram realizadas em outros países, mostrando a importância da atualização das pesquisas e instrumentos pesquisados pelos fonoaudiólogos brasileiros.
No sentido contrário das conclusões de Barberena et al. (2014) Souza e Cardoso (2012) propõe o uso de um novo instrumento de estimulação térmica Intraoral.
No artigo com o título: Crioral – instrumento de estimulação térmica Intraoral: produto Compatível, os autores objetivam produzir um instrumento terapêutico específico para a estimulação térmica intraoral, para ser aplicado no processo de reabilitação de pacientes com disfagia.
A confecção do produto teve como base dados teóricos sobre isolamento térmico.
Os autores julgaram necessário, devido aos conhecimentos levantados sobre isolamento térmico, a adaptação de um cabo para que não houvesse a transmissão de calor pela diferença de temperatura entre a mão do terapeuta e a haste metálica.
O espelho laríngeo, equipamento normalmente usado para essa estimulação, leva em média um minuto para chegar próximo a temperatura corporal, enquanto isso o estimulador térmico desenvolvidos pelos autores mantém uma média de dez graus abaixo desta temperatura.
Souza e Cardoso (2012) concluíram que os testes com o produto idealizado demonstram alta superioridade funcional, quando comparado ao espelho laríngeo, o que ajuda na eficácia da terapia fonoaudiológica.
Um artigo de grande valia para uma terapia fonoaudiológica baseada em evidências e com eficácia comprovada é o de Padovani (2010) o Protocolo fonoaudiológico de introdução e transição da alimentação por via oral para pacientes com risco para disfagia, a autora usa o termo/sigla PITA.
O objetivo foi apresentar o protocolo PITA, para validação deste protocolo, o estudo foi dividido em 3 partes.
A primeira fase foi a de fundamentação teórica, nesta fase foi levantado o referencial teórico sobre o assunto.
Na segunda fase o objetivo foi a elaboração do layout do PITA.
A terceira fase foi a de validação, nesta fase 13 juízes, com expertise na área, avaliaram o protocolo.
A autora salienta que novas pesquisas são necessárias para aplicação experimental em larga escala, em populações diferentes onde abranja outros profissionais, pacientes e doenças.
Podemos concluir que mesmo havendo ressalvas quanto à subjetividade e adverte-se quanto à necessidade de treinamento do examinador para a correta aplicação deste instrumento.
Zambon (2015) descreve em seu artigo de título caso clínico – disfagia baixa, um caso clínico de disfagia baixa.
A disfagia baixa também pode ser denominada disfagia esofágica, ou seja, uma provável alteração da deglutição localização no esôfago.
O artigo investiga um paciente do sexo masculino, com 46 anos de idade, etilista e tabagista há cerca de 30 anos.
O paciente chegou ao pronto atendimento referindo quadro evolutivo de dificuldade para engolir, nos 4 meses anteriores a procura de tratamento, houve um aumento acentuado na dificuldade de deglutir.
O paciente referiu que na data do atendimento, segundo Zambon (2015), não conseguia ingerir líquidos, o que segundo o autor, é característica da disfagia baixa.
Após avaliação verificou-se que no caso do paciente apresentado, tratava-se de um câncer de células escamosas, não foi referida a terapia de reabilitação para este caso.
O autor conclui afirmando que alguns estudos têm apresentado a associação entre má higiene bucal e câncer de esôfago de células escamosas, particularmente em áreas, onde o tabagismo e o álcool não são importantes fatores de risco como na china e irã.
Dukievicz e Gomes (2011) redigiram um artigo com o título de disfagia na paralisia cerebral: dificuldades na alimentação e eficiência da intervenção fonoaudiológica.
As autoras partem da premissa de que a intervenção do fonoaudiólogo contribui para a melhora da qualidade de vida de sujeitos com alterações de deglutição devido à paralisia cerebral.
As autoras destacam a importância do prazer na alimentação, pois o uso de sonda de alimentação priva o paciente da alimentação por via oral o que altera o paladar e as estruturas musculares da face.
O objetivo deste artigo foi caracterizar as dificuldades mais recorrentes na alimentação de uma criança com disfagia de origem neurogênica e comprovar a eficiência da intervenção fonoaudiológica neste caso.
As autoras afirmam que as principais dificuldades na alimentação desse sujeito foram o atraso no disparo da deglutição com risco de aspiração.
Assim as autoras concluíram que o tratamento fonoaudiológico auxilia o paciente, melhorando a qualidade de vida por possibilitar uma alimentação segura e funcional.
Na revisão da literatura foi selecionado o artigo: Prevalência de perda de peso, caquexia e desnutrição, em pacientes oncológicos redigido por Lotici, Antunes, Melhem, Bennemann e Schiessel (2014).
Esse artigo demonstra que tumores do trato digestivo, cabeça e Pescoço, pulmão e pâncreas apresentaram respectivamente 13%, 8,8%, 10,75% e 20,9% de perda de peso, com mais de 60% dos pacientes diagnosticados com caquexia (grau extremo de enfraquecimento).
Tal qual salientado por Dukievicz e Gomes (2011), Lotici et al. (2014) as alterações de deglutição afetam não só as estruturas envolvidas na deglutição.
Segundo o artigo de Lotici et al. (2014) antes e durante o tratamento quimioterápico, a anorexia é o principal sintoma experimentado pelos pacientes, o que traz aos pacientes oncológicos alterações gastrintestinais (vômitos, diarreia, saciedade precoce, má-absorção, obstipação intestinal), xerostomia e disfagia, piorando o prognóstico do paciente.
O objetivo do estudo foi avaliar a prevalência da perda de peso, caquexia e desnutrição em pacientes oncológicos no momento do diagnóstico até o final do tratamento quimioterápico.
Baseando se nos resultados encontrados existe alta incidência de perda de peso e caquexia antes da quimioterapia em diversos tipos de tumores.
É possível verificar que a atuação fonoaudiológica, baseada nas evidências cientificas, referente á reabilitação da disfagia é de extrema importância também em casos oncológicos.
Pois a perda de peso tem ligação com os distúrbios da deglutição.
A avaliação da deglutição em diversas consistências é usada pelo fonoaudiólogo para definir em qual delas o paciente apresenta menor dificuldade.
Sordi, Mourão e Silva (2011) analisam o comportamento reológico e nomenclatura dos alimentos utilizados por fonoaudiólogos de serviços de disfagia.
O objetivo do estudo foi apresentar o comportamento reológico e a forma de classificação e nomeação das diferentes preparações utilizadas nas intervenções com pacientes disfágicos.
Hauschildt et al. (2013) defini reologia como a parte da física que investiga as propriedades e o comportamento mecânico de corpos que sofrem algum tipo de deformação (sólidos e/ou elásticos) ou um escoamento (fluido: líquido ou gás) devido à ação de uma tensão.
Para serem alcançados os objetivos do estudo os autores optaram por analisar 18 questionários de profissionais de diferentes instituições.
Com isso as autoras concluíram que os profissionais de fonoaudiologia em serviços de diferentes níveis de atenção em disfagia usam terminologias diferentes para se referirem a mesma preparação.
O estudo de Sordi, Mourão e Silva (2011) lançam luz à importância de desenvolvermos um padrão para todos os fonoaudiólogos.
Porque a subjetiva da terminologia abre espaço para varia interpretações.
Interpretações essas que podem alterar a eficácia da terapia fonoaudiológica.
Assim, mais uma vez, notamos a necessidade de estudos que sirvam como base para as práticas do Fonoaudiólogo.
Na revisão de literatura de Hirata e Santos (2012) discorrem sobre a reabilitação da disfagia orofaríngea em crianças com paralisia cerebral, as autoras nos apresentam uma revisão sistemática da abordagem fonoaudiológica.
Com o objetivo de identificar os métodos de reabilitação existentes, na área da disfagia, especificamente em casos de paralisia cerebral.
Para que tal objetivo fosse possível as autoras realizaram a revisão da literatura do período de 1977 á 2010, não foram excluídos artigos em outras línguas, com isso foram encontrados 310 artigos. Dos artigos encontrados 7,09% (22 artigos) abordavam a atuação fonoaudiológica em crianças com paralisia cerebral e disfagia.
Dos 22 artigos referentes ao tema do estudo 12 foram redigidos no Canadá, o Japão tem 3 publicações, 2 foram redigidos na Alemanha, o Reino Unido, Polônia e Estados Unidos participaram com 1 artigo por pais e o Brasil participou com 2 artigos.
As autoras apresentaram ampla revisão sistemática da literatura médica e fonoaudiológica sobre a reabilitação da disfagia orofaríngea em crianças com paralisia cerebral.
Assim foi possível concluir que mesmo havendo um aumento da população de portadores de paralisia cerebral, segundo as autoras, pouco se tem pesquisado no que se refere ao tratamento dessa população com disfagias orofaríngeas.
Pansarini, Mangilli, Fortunato-Tavares, Limongi e Andrade (2011) nos apresentam outra revisão crítica da literatura com o tema da deglutição.
No estudo de Pasarini et al. (2011) o tema do artigo é: deglutição e consistências alimentares pastosas e sólidas.
Ao realizar o levantamento dos textos científicos internacionais publicados sobre a fisiologia da deglutição de alimentos nas consistências néctar, mel, pudim, pastosa heterogênea, semi-sólida e sólida, nas fases oral e faríngea, as autoras verificaram grande heterogeneidade entre os estudos, o que acrescenta ao conhecimento científico, mas as autoras ressaltam que esse número grande de variabilidade metodológica torna hercúlea a tarefa de definir padrões para a deglutição.
Para formaram o artigo a base de dados pubmed, usando os descritores, “Swallowingandconsistency”, “Swallowingandsolid” e “Swallowingandpasty”; As autoras limitaram o período de 5 anos da publicação dos artigos de referência, de 2005 a 2010, limitando-se a pesquisas publicadas no idioma inglês.
Na conclusão do texto as autoras apresentam que não é possível evidenciar dados para embasarem a prática fonoaudiológica no tema da fisiologia, normal e/ou alterada, da deglutição nas diferentes consistências alimentares.
Com isso as autoras destacam a necessidade de pesquisas nessa área do conhecimento.
Questionamentos sobre a necessidade da atuação fonoaudiológica em diversos distúrbios são recorrentes nos gestores de saúde, pois a reabilitação gera ônus.
Ortiz e Marinelli (2013) com o artigo: Investigação da queixa de disfagia em pacientes afásicos, lançam luz sobre a necessidade de o fonoaudiólogo atuar neste distúrbio.
Este artigo tem grande relevância por apresentar base solidas para que o profissional, Fonoaudiólogo, justifique, baseados na pesquisa cientifica, a necessidade de sua intervenção.
O artigo apresenta como objetivo “verificar a presença e evolução da queixa de deglutição em pacientes afásicos pós- ave” (Ortiz e Marinelli, 2013).
As autoras usaram como método o relato dos familiares em relação à melhora das alterações de deglutição, assim, segundo as autoras, é possível verificar se á ocorrência da afasia interfere no prognóstico da disfagia.
As autoras apresentam em seu texto que, em média, 50% dos pacientes referem queixas de disfagia após a ocorrência de AVE.
No artigo é possível verificar, a partir do relato dos familiares, que a ocorrência da afasia parece não ter interferido no prognóstico da disfagia.
Mas sabe-se que o nível de consciência do paciente é relevante na terapia fonoaudiológica em reabilitação da disfagia.
DISCUSSÃO
A deglutição é uma função extremamente complexa relacionada aos sistemas estomatognático, digestório e respiratório.
Ela depende da condição anatômica e funcional de todos os constituintes envolvidos, além da integridade do sistema nervoso central e periférico.
Uchimura et.al (2014) apresenta a deglutição como um processo fisiológico ordenado, com sistema de complexos neuromusculares que executam orquestradamente suas ações, coordenados pelo córtex cerebral, tronco cerebral e nervos cerebrais.
Esse processo é dividido em três ou quatro fases (incluindo-se a fase preparatória oral).
A fase faríngea é o momento em que ocorre a proteção das vias aéreas, com fechamento involuntário da laringe pela epiglote, prevenção da regurgitação nasal pela aproximação do palato mole contra a parede posterior da faringe, início da contração muscular dos músculos constritores da faringe, movimentação do bolo através do complexo faringo-laríngeo que está receptivo ao bolo devido à ampliação promovida pelos músculos dilatadores e pela elevação e anteriorização de todo complexo.
Na deglutição é envolvido grande número de estruturas e quando alteradas, podem acarretar diversos problemas para o indivíduo.
Considera-se multifatorial a etiologia das anomalias do processo de deglutição.
Dukievicz e Gomes (2011) apresentam a disfagia como uma alteração de deglutição caracterizada pela dificuldade de levar o alimento da boca até o estomago.
Ela interfere na alimentação de indivíduos, manifestando-se como um sintoma de uma patologia de base, afetando a saúde em geral destes sujeitos.
Suzuki et al. (2006) colocam que a literatura tem apresentado os distúrbios da deglutição com taxas de morbi-mortalidade consideráveis.
Essas taxas elevadas geram custos consideráveis para reabilitar o paciente com alteração de deglutição e que as terapêuticas mais eficientes foram as que conseguiram estabelecer um diagnóstico mais claro e precoce.
Existe um questionamento antigo sobre a eficácia da intervenção fonoaudiológica na reabilitação da disfagia orofaríngea.
Esse questionamento por parte dos pacientes, familiares e outros profissionais tem recebido pouca atenção dos geradores de estudos científicos ao longo do tempo.
É necessário compreender e considerar que para uma eficiente terapia fonoaudiológica algumas variáveis devem ser consideradas.
Essas variáveis são, entre outras: tipo de doença, presença de cognição e limitações anatômicas.
Silva et. al. (2010) afirma que a pesquisa que envolve reabilitação possui inúmeras variáveis, tais como o tipo de doença, tipo de diagnóstico da lesão, a faixa etária, a escolaridade, a presença de questões cognitivas associadas, prejuízos motores, fase de recuperação espontânea e as questões éticas com o grupo controle.
Essa crescente observação das variáveis influenciando na eficácia da terapia fonoaudiológica tem feito com que o fonoaudiólogo, busque cada vez mais protocolos e técnicas objetivas e que tenham, comprovadamente, eficiência em diferentes populações e distúrbios.
Barberena et al. (2014) afirma que a clínica fonoaudiológica utiliza diversos instrumentos para validar suas ações.
Isso tem feito tornar-se comum o emprego de protocolos de avaliação com o mínimo de subjetividade possível, lançando mão de instrumentos e análises diretas, quantificadoras, buscando-se uma maior precisão dos dados.
Silva et. al (2010) apresenta o PROCEDON (Protocolo para controle de eficácia terapêutica em disfagia orofaríngea neurogênica).
O protocolo de Silva et al. (2010) apresenta uma proposta para o controle da eficácia da terapia fonoaudiológica com o paciente em disfagia neurogênica, este estudo foi feito sobre um indivíduo pós acidente vascular encefálico isquêmico a direita (AVE).
O estudo concluiu que o PROCEDON (Protocolo para controle de eficácia terapêutica em disfagia orofaríngea neurogênica) mostrou-se eficiente em apresentar as mudanças ocorridas no indivíduo exposto ao estudo, mudanças na fisiopatologia da deglutição, na ingestão oral e na forma como o indivíduo percebia sua deglutição.
Os autores salientam que estudos com outras populações são necessários para garantir a eficácia dos procedimentos apresentados no protocolo em outras realidades.
Otto e Almeida (2012) afirmam que a avaliação fonoaudiológica nos faz conhecer os sinais e sintomas indicativos de disfagia orofaringea em cada indivíduo e apresenta a anamnese como sendo de extrema importância, pois neste momento informações relevantes são captadas.
Existem alguns protocolos que tem ganhado maior usualidade pelos fonoaudiólogos no atendimento ao paciente disfágico.
Um desses protocolos é o de Padovani (2010) o PITA (Protocolo fonoaudiológico de introdução e transição da alimentação por via oral para pacientes com risco para disfagia).
Este protocolo visa auxiliar o fonoaudiólogo no gerenciamento clínico da disfagia, durante a fase de introdução e transição da alimentação por via oral na internação.
Este protocolo passou por três fases para sua validação.
Juízes convidados avaliaram o PITA (Protocolo fonoaudiológico de introdução e transição da alimentação por via oral para pacientes com risco para disfagia) através de questionário de validação de aparência e conteúdo.
O PITA incorpora as medidas mais usadas pelos fonoaudiólogos que trabalham na terapia com o paciente disfágico.
Conclui-se que o PITA tem eficácia comprovada na população estudada.
Padovani (2010) afirma que novos estudos devem ser elaborados para que as práticas em diferentes locais sejam evidenciadas e cientificamente baseadas.
O tratamento da disfagia baseada em evidência visa proteger as vias aéreas e garantir a nutrição.
A literatura tem apresentado, neste sentido, que os exercícios fonoaudiológicos através de técnicas e exercícios orofaciais e vocais são largamente usados e tem mostrado grande eficiência.
Turra (2013) mostra que o tratamento fonoaudiológico favorece a progressão mais rápida de alimentação por sonda nasogástrica para via oral em pacientes pós-intubados.
Turra (2013) sugere que a Fonoaudiologia tem papel fundamental no tratamento dos indivíduos que possuem alterações de deglutição.
Alguns métodos têm ganhado grande destaque, no levantamento bibliográfico evidenciou-se o uso de eletro estimulação.
A eletroestimulação neuromuscular (EENM), considerada, no Brasil, a mais nova técnica no tratamento da disfagia, mesmo sendo usada a mais de 15 anos nos Estados Unidos da América, é uma técnica não invasiva, aplicada através de eletrodos de forma transcutânea.
Tem como finalidade de promover movimentação supra-hióidea, laríngea e para o favorecimento da contração dos grupos musculares envolvidos diretamente com a deglutição.
A eletro-estimulação neuromuscular (EENM) vem sendo citada como uma técnica de importante papel em vários segmentos da reabilitação.
Guimarães, Furkim e Silva (2010) afirmam que a eletro-estimulação neuromuscular pode ser é usada para o tratamento das limitações da amplitude de movimento das articulações devido às restrições de tecidos moles, para o aumento na força muscular, para a redução da debilidade no desempenho neuromuscular minimizando a incapacidade associada à espasticidade, para a redução das debilidades de controle do movimento, nos músculos inativos.
Cola, Dantas e Silva (2011) após revisão de literatura afirmaram que a eletro-estimulação neuromuscular é um método com comprovada eficácia na reabilitação dos indivíduos portadores de disfagia.
As autoras afirmam que com essa técnica observam-se mudanças benéficas no quadro da disfagia orofaríngea neurogênica, como o retorno de dieta por via oral e diminuição de episódios de aspiração laringotraqueal.
Quanto à aplicação da terapia tradicional associada a eletro-estimulação neuromuscular, os resultados mostraram-se de maior eficácia.
Barberena et al. (2014) apresenta a possibilidade da aplicação da ultrassonografia na Fonoaudiologia.
Os autores apresentam a técnica baseando seu uso na possibilidade de verificar a mobilidade das estruturas envolvidas nos distúrbios fonoaudiológicos.
A ultrassonografia mostra de forma clara e com mínima intervenção a mobilidade das estruturas no momento da função, o que nortearia quais músculos/estruturas, especificamente, necessitarão de intervenção.
Barberena et al. (2014) afirma que novos estudos devem ser redigidos aplicando em outras populações e com maior profundidade, para que assim os profissionais da área possam usar diariamente essa técnica.
Para afirmarmos que uma conduta é adequada para o paciente com alteração de deglutição, devem ser considerados: o quadro clínico, objetivo e fisiopatologia da deglutição.
Os objetivos devem ser claros, para a escolha de determinada técnica em vista de outra.
O objetivo do fonoaudiólogo no tratamento da disfagia deve ser melhorar a deglutição, tornando-a segura.
Para tanto, os fonoaudiólogos utilizam mudanças posturais, manobras de deglutição e/ou modificações de textura, orientações especificas quanto aos utensílios, necessidade de supervisão, velocidade e quantidade de oferta.
Também são utilizadas técnicas de estimulação térmica.
Uma técnica amplamente usada pelo fonoaudiólogo é o uso da crioterapia.
Souza e Cardoso (2012) afirmam que o input sensorial é o resultado das técnicas para melhorar a consciência sensório-oral.
O uso do gelado, segundo Souza e Cardoso (2012), no terço inferior do arco palatoglosso, é eficiente na estimulação da deglutição, pois esse local estimulado sobre leve pressão com o gelado é mais sensível para iniciar deglutições.
Este tipo de estimulação constitui-se como um método que busca a estabilização do reflexo da deglutição e pode ser feito tanto pelo estímulo gustativo através de quatro sabores principais – sal, açúcar, azedo e amargo e a estimulação térmica (gelado).
A estimulação térmica no terço inferior do arco palatoglosso é método de reabilitação da disfagia com eficácia comprovada.
Mas Souza e Cardoso (2012) possibilitam o uso de outro instrumento, o crioral, no lugar do espelho laríngeo.
Pois segundo as autoras o crioral é mais eficiente na manutenção da temperatura gelada.
A pesquisa de Souza e Cardoso (2012) mostra que o uso do gelado construiu-se um instrumento específico para a finalidade de reabilitação da deglutição.
A aplicabilidade foi destacada através de um levantamento teórico nacional e internacional que reafirma a possibilidade do uso desta técnica na reabilitação da pessoa com disfagia.
Verificam-se vários estudos atuais que tem analisado as características reológicas dos alimentos e a influência deste no processo da deglutição normal e no paciente com alterações de deglutição.
A literatura tem apresentado grande subjetividade entre os fonoaudiólogos sobre as definições das consistências utilizadas para a reabilitação do paciente disfágico.
Sordi, Mourão e Silva (2011) afirmam que fonoaudiólogos de diferentes serviços, que atendem o paciente disfágico, utilizam diferentes terminologias para designar a mesma preparação.
É necessário que seja desenvolvido um padrão que defina as consistências utilizadas no tratamento do paciente disfágico.
Santoro (2011) afirma que existe uma dificuldade na padronização das consistências usadas pelos fonoaudiólogos, pois não se tem uma definição clara da influência das consistências na deglutição normal e/ou alterada.
Santoro (2011) Apresentou um programa que utilizou a abordagem indireta em terapia usando aspectos de estimulação mioterápica e miofuncional, contemplando exercícios mioterapicos ativos orofaciais e o uso da consistência pastosa.
O autor afirma que o desempenho de pacientes internados em centro de longa permanência portadores de disfagia é melhorado com a terapia fonoaudiológica e com os alimentos em consistência pastosa.
Otto e Almeida (2012) apontam que a disfagia é um distúrbio que pode acometer qualquer fase da deglutição em qualquer fase da vida, prejudicando a hidratação, nutrição e funções respiratórias do indivíduo.
O fonoaudiólogo atua desde a prevenção, diagnóstico e reabilitação, visando reduzir e prevenir complicações e restabelecer a alimentação por via oral segura.
Para que esses objetivos sejam alcançados é necessário que as divergências entre os profissionais, no que se refere às consistências utilizadas na reabilitação do paciente disfágico, sejam sanadas pela literatura, através do conhecimento da fisiologia envolvida na deglutição das diversas consistências.
Considerando os estudos discutidos é possível sugerir como protocolo de assistência em disfagia:
Anamnese: Otto e Almeida (2012) colocam a anamnese como sendo de extrema importância por apresentar informações de relevância para terapia fonoaudiológica.
Ultrassonografia: Barberena et al. (2014) a ultrassonografia mostra de forma clara e com pouca intervenção a mobilidade das estruturas no momento da função, o que nortearia quais músculos/estruturas necessitam de intervenção.
PITA: Padovani (2010) Este protocolo auxilia o fonoaudiólogo no gerenciamento clínico da disfagia.
PROCEDON: Silva et al. (2010) esse protocolo apresenta uma proposta para o controle da eficácia da terapia fonoaudiológica com o paciente em disfagia neurogênica.
Eletro estimulação Neuromuscular: Cola, Dantas e Silva (2011) após revisão de literatura afirmaram que a Eletro-estimulação NeuroMuscular é um método com comprovada eficácia na reabilitação dos indivíduos portadores de disfagia.
Consistência pastosa e exercícios mioterápicos: Santoro (2011) afirma que a terapia usando aspectos de estimulação mioterápica e miofuncional, contemplando exercícios mioterapicos ativos orofaciais, vocais e o uso da consistência pastosa são eficazes na reabilitação da disfagia.
Termo-terapia: Souza e Cardoso (2012) afirmam que o uso da temperatura gelada no terço inferior do arco palatoglosso é sensível para iniciar deglutições, o que é objetivo da reabilitação em disfagia.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo de revisão da literatura apresentou técnicas amplamente usadas e discutidas no meio científico alcançando o objetivo proposto.
Assim é possível sugerir como protocolo de assistência em disfagia:
Anamnese: Otto e Almeida (2012) colocam a anamnese como sendo de extrema importância por apresentar informações de relevância para terapia fonoaudiológica.
Ultrassonografia: Barberena et al. (2014) a ultrassonografia mostra de forma clara e com pouca intervenção a mobilidade das estruturas no momento da função, o que nortearia quais músculos/estruturas necessitam de intervenção.
PITA: Padovani (2010) Este protocolo auxilia o fonoaudiólogo no gerenciamento clínico da disfagia.
PROCEDON: Silva et al. (2010) esse protocolo apresenta uma proposta para o controle da eficácia da terapia fonoaudiológica com o paciente em disfagia neurogênica.
Eletro estimulação Neuromuscular: Cola, Dantas e Silva (2011) após revisão de literatura afirmaram que a Eletro-estimulação NeuroMuscular é um método com comprovada eficácia na reabilitação dos indivíduos portadores de disfagia.
Consistência pastosa e exercícios mioterápicos: Santoro (2011) afirma que a terapia usando aspectos de estimulação mioterápica e miofuncional, contemplando exercícios mioterapicos ativos orofaciais, vocais e o uso da consistência pastosa são eficazes na reabilitação da disfagia.
Termo-terapia: Souza e Cardoso (2012) afirmam que o uso da temperatura gelada no terço inferior do arco palatoglosso é sensível para iniciar deglutições, o que é objetivo da reabilitação em disfagia.
Por meio dos estudos levantados para a pesquisa verificou-se que são necessários novos estudos para sanar questões relevantes ao atendimento do paciente disfágico.
Conclui-se que a prática baseada em evidências é fundamental para uma terapia fonoaudiológica eficiente e salientamos que esse programa deve ser aprimorado através de largos e profundos estudos científicos.
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[1] Artigo apresentado à AVM faculdade integrada como exigência parcial à obtenção do título de Pós-graduação em Avaliação e reabilitação em motricidade orofacial, sob orientação da professora Aline Garrido Costa da Silva
[2] Curso de Pós-Graduação Avaliação e Reabilitação em Motricidade Orofacial
