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Atuação do enfermeiro na assistência à gestante em situação de vulnerabilidade social

RC: 89253
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CONTEÚDO

REVISÃO DE LITERATURA

SILVA, Gabriela Macario Da [1], ALMEIDA, Paloma Alves De [2], BARBOSA, Pamela De Oliveira [3], HIRATA, Bruna Kelly Sousa [4]

SILVA, Gabriela Macario Da. Et al. Atuação do enfermeiro na assistência à gestante em situação de vulnerabilidade social. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 06, Ed. 06, Vol. 13, pp. 05-20. Junho de 2021. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/gestante-em-situacao

RESUMO

A população em situação de rua é considerada vulnerável devido à grande exposição a vários tipos de doenças, violência física, drogas, álcool e exclusão social. Para poder atender essa população foram desenvolvidas diversas estratégias e centros especializados. O número de mulheres em situação de rua vem aumentando a cada dia, tornando maior o desafio para o enfermeiro que atua na atenção básica de saúde, já que muitos desses dados são subnotificados. O objetivo deste trabalho é mostrar a vulnerabilidade da gestante em situação de rua, focando na atuação do enfermeiro frente a assistência a estas gestantes e demonstrar o desafio que os profissionais enfrentam para dar uma assistência qualificada. A gestação dessas mulheres é considerada de alto risco devido à grande exposição a agentes nocivos à saúde da mãe e do bebê, como doenças infectocontagiosas, drogas ilícitas, álcool, tabagismo, além da desvinculação com a rede de serviço de saúde e o julgamento pelos profissionais de saúde. Essas mulheres acabam sofrendo violência física, sexual e moral e este enfrentamento é um problema da saúde pública que exige que o enfermeiro tome uma atitude sensível e acolhedora com as vítimas. Nesse levantamento de revisão de literatura percebe-se que a assistência para estas mulheres está longe de ser ideal. O histórico de exclusão social exige que a abordagem e o acolhimento sejam de fundamental importância e é papel do enfermeiro fazer com que a equipe seja adepta a assistência humanizada e livre de julgamentos. As políticas públicas criadas para atender essa população na prática ainda são pouco adotadas no serviço de saúde e deve haver uma conscientização por parte dos profissionais, sendo o enfermeiro líder e orientador desta equipe, para que assim tenha a efetivação dos direitos desta população.

Palavras-chave: Vulnerabilidade social, Gestantes, Assistência.

1. INTRODUÇÃO

O conceito de vulnerabilidade representa a multideterminação de sua gênese não exclusivamente vinculado à ausência ou precariedade no acesso à renda, mas associado também às fragilidades de vínculos afetivos – relacionais e desigualdade de acesso a bens e serviços públicos (CARMO et al., 2018).

De acordo com o decreto n° 7.053 de 23 de dezembro de 2009, define-se como população de rua:

grupo populacional heterogêneo que possui em comum a pobreza extrema, os vínculos familiares interrompidos ou fragilizados e a inexistência de moradia convencional regular, e que utiliza os logradouros públicos e as áreas degradadas como espaço de moradia e de sustento, de forma temporária ou permanente, bem como as unidades de acolhimento para pernoite temporário ou como moradia provisória.

Essa população é considerada vulnerável, devido à grande exposição a diversos tipos de doenças, violências, drogas, álcool, julgamentos e exclusões sociais. Para atendê-los com qualidade, foram desenvolvidas diversas estratégias e centros especializados como o Centro de Referência de Assistência Social (CRAS), Centro de Referência Especializado de Assistência Social (CREAS) e o Centro de Atenção Psicossocial – Álcool e Drogas (CAPS-AD). A população em situação de rua também foi incluída em programas como o Minha Casa Minha Vida e nos censos do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Tais conquistas foram extremamente relevantes para o reconhecimento dessa população como parte da sociedade.

Sabe-se que o número de moradores de rua aumenta cada dia mais e, segundo a Prefeitura de São Paulo, há um conjunto de fatores que levam essas pessoas a se abrigarem na rua (FIPE, 2015). A maioria da população que vive em situação de rua é masculina (82% de acordo com o CENSO POP RUA, 2019), mas o número de mulheres nessa mesma condição vem aumentando ao longo do tempo (FIPE, 2015). Essas mulheres buscam uma suposta liberdade nas ruas e isso se torna um grande desafio para o enfermeiro que atua na atenção básica.

Atualmente, o profissional enfermeiro destina-se à redução de danos dessa população em situação de vulnerabilidade social, utilizando medidas de acolhimento e escuta ativa, garantindo se necessário o encaminhamento ao Centro de Atenção Psicossocial – Álcool e Drogas (CAPS-AD) para continuidade do cuidado (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Tratando-se de mulheres gestantes nestas condições esse desafio se torna ainda maior, uma vez que a exposição sofrida na rua e a dificuldade de vínculo a um serviço de saúde torna a gravidez a ser considerada como de alto risco (COSTA et al., 2015).

Grande parte dessas gestantes não buscam os serviços de saúde devido ao receio de serem julgadas pelos profissionais que atuam nesses locais, com isso surgem mais obstáculos na hora de oferecer uma assistência humanizada e de qualidade como sugerem os princípios da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011; COSTA et al., 2015).

Existem poucos estudos que discutam sobre a atuação do enfermeiro e seu papel essencial na assistência prestada às mulheres em situação de vulnerabilidade social durante a gestação, motivo pelo qual torna-se necessário o aprofundamento deste tema neste estudo.

2. OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é fazer um levantamento bibliográfico mostrando a vulnerabilidade das gestantes em situação de rua e a dificuldade de uma assistência de enfermagem qualificada para essas mulheres durante a gestação e o puerpério, focando principalmente na atuação do enfermeiro frente a assistência dessas mulheres.

3. METODOLOGIA

Este estudo trata-se de uma revisão de literatura, no qual foram utilizados artigos científicos, artigos de jornais, relatório governamentais, documentários e teses. Para levantamento dos artigos científicos foram utilizadas as seguintes bases de dados: Scientific Electronic Library (SCIELO), BVSalud (BVS), Science Direct, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciência da Saúde (LILACS) e Google Acadêmico. Para o levantamento dos artigos foram usados os seguintes descritores: “Gestação em mulheres em situação de rua”, “Assistência de enfermagem em mulheres gestante em situação de rua”, “Gestante”, “Sem – Teto”, “Cuidado pré-natal”, “Assistência integral à saúde da mulher”, “período pós-parto”, “Assistente social” e “Políticas públicas”.

O levantamento bibliográfico ocorreu durante o mês de setembro de 2020. Definiu-se como critérios de inclusão artigos publicados durante o período de 2010 a 2020, no idioma português. Como critério de exclusão, utilizou-se: artigos que não são da cidade de São Paulo e de período anterior a 2010. A partir dos critérios utilizados foram encontrados 100, dentre os quais, após avaliação de acordo com a temática proposta, foram selecionados 06 artigos para leitura na íntegra.

4. RESULTADOS

Os artigos selecionados foram publicados em periódicos nacionais, e tratam da vivência de mulheres que moram nas ruas, dos problemas que essa situação possa acarretar na gestação. O artigo mais recente é “Gestante em situação de rua no município de Santos, SP: Reflexões e desafios para as políticas públicas” publicado em 2015 na revista Saúde SOC. São Paulo. Pág.: 1089 a 1102. Já o artigo mais antigo é “ Política nacional de atenção integral à saúde da mulher princípios e direitos”, publicado em 2015 na revista Ministério da Saúde.

Tabela 1 – Apresenta os principais artigos usados para a elaboração deste trabalho.

Fonte: Autores.

5. DISCUSSÃO

Historicamente, a mulher tem sido colocada em um contexto social vulnerável, sendo alvo de extrema violência e submissão, e, por muitos anos, sua função social foi considerada apenas como dona de casa e cuidadora dos filhos. Dessa forma, durante um longo período, as políticas públicas de saúde eram limitadas à função reprodutiva e doméstica da mulher (GUERREIRO et al., 2012).

Durante a gestação, a gestante passa por diversas mudanças tanto em seu corpo quanto em sua mente. As principais alterações fisiológicas são ganho de peso, aumento de hormônios placentários e do metabolismo, hipervolemia materna, maior demanda de oxigênio, sonolência e constipação (FEBRASGO, 2014). Além disso, a gravidez é um evento de alto impacto na rotina da mulher, modificando gradualmente a vigília, a alimentação, as relações sexuais e aumentando as frequências de micções. Somado a estes fatores, a gravidez da mulher em situação de rua é considerada de alto risco, devido à grande exposição a agentes nocivos à saúde materno-fetal, como doenças infectocontagiosas, drogas e álcool, além da desvinculação com a rede de serviço de saúde e a precariedade das condições de vida insalubres que afetam tanto a mãe quanto o bebê (COSTA et al., 2015).

Desta forma, a atuação do enfermeiro na atenção primária tem ampla importância, uma vez que pode variar desde a gestão do processo terapêutico até os cuidados assistenciais (GALAVOTE et al., 2016) voltados para as condições dessas mulheres e consequentemente, do cuidado ao bebê após o nascimento. Também se faz necessária a busca ativa e o acolhimento tanto no consultório de rua quanto nas unidades de saúde (LOPES e SANTOS, 2020).

Segundo o fluxograma do Ministério da Saúde (2012) (figura 1), este deve ser o protocolo a ser seguido no pré-natal desde a suspeita da gestação até as condutas adequadas após a classificação do risco gestacional.

Figura 1: fluxograma de pré-natal para a classificação e avaliação de risco gestacional

Fonte: Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de Atenção Básica, 2012.

De acordo com a análise dos artigos levantados, foram elencados alguns desafios principais para a atuação do enfermeiro da atenção básica frente a assistência às gestantes em situação de rua que serão melhor desenvolvidos a seguir.

5.1 ABUSO DE SUBSTÂNCIAS

O uso de drogas lícitas e ilícitas durante a gestação traz muitos riscos para gestante e para o bebê, muitas dessas drogas são capazes de atravessar a barreira placentária e se acumulam no líquido amniótico, tornando o ambiente inapropriado para o feto (MAIA et al., 2015). O consumo destas substâncias psicoativas pode favorecer eventos como abortos espontâneos, más formações fetais e baixo peso ao nascer (ROCHA et al., 2016). Além disso, o abuso destas substâncias ao longo da gestação pode acarretar prematuridade ao feto e síndrome de abstinência.

Conforme o estudo de prevalência do uso de drogas de abuso por gestantes de Kassada e colaboradores (2013), o consumo de drogas lícitas e ilícitas por gestante é um grave problema social e de saúde pública. Quando essas gestantes são dependentes dessas drogas têm menor adesão à assistência pré-natal, menor participação em grupos de gestantes e apresentam maior risco de intercorrências obstétricas e fetais.

Segundo o estudo realizado na cidade de Santos com moradoras de rua gestantes, a maioria das mulheres utilizam mais do que uma substância, incluindo bebidas alcoólicas, drogas ilícitas e cigarro. Também relatam que a interrupção do uso é quase inevitável e a maioria não interrompeu durante a gravidez (COSTA et al., 2015). A atuação do enfermeiro é essencial na redução de danos neste caso, uma vez que o consumo não é interrompido, essa gestante deve ser incluída em grupos de apoio incluindo o CAPS-AD e ao Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) e vinculação a Unidades de Acolhimento e serviços de assistência social para tentar minimizar o uso e o efeito nocivo que essas substâncias apresentam para o desenvolvimento da gestação. Se faz estritamente necessária a classificação de pré-natal de alto risco e orientação dos riscos do abuso de substâncias para as mulheres grávidas, esclarecendo quaisquer dúvidas acerca das possíveis complicações como abortos espontâneos, má formação fetal e prematuridade. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012)

O enfermeiro é essencial na atenção primária para realização e acompanhamento da gestante durante o pré-natal, desta forma é necessário que o profissional que realiza o pré-natal esteja atento para detecção do uso dessas substâncias e saiba assistir adequadamente essas gestantes, apoiando-as na busca de suporte para cessar o vício e não apenas julgar ou orientar sobre as implicações do consumo de drogas para a mulher e feto (KASSADA et al., 2013).

5.2 VIOLÊNCIA

Muitas das mulheres que ingressam nas ruas possuem histórias pregressas de algum tipo de violência doméstica pela família ou pelo companheiro(a), e muitas vezes, vão para rua a uma procura de liberdade e autonomia, porém, infelizmente, nem sempre isso acontece (COSTA et al., 2015).

No Brasil, o número de casos de violência contra a mulher são proporcionalmente maiores entre as mulheres em situação de rua, mesmo que elas representem uma menor parcela dentre a população (REDE TVT, 2020), por isso é preciso uma promoção de políticas públicas para minimizar os efeitos nocivos dessa constante violência.

Em todos os artigos encontrados, os autores trazem a problemática da violência como um fator determinante para a permanência das mulheres nas ruas e também da gestação, visto que muitas sofrem violência sexual e resultam em uma gravidez indesejada. Nestes casos, o enfermeiro deve orientar sobre a continuidade ou não da gestação amparada por lei e promover o acolhimento humanizado à essa mulher.

Muitas dessas mulheres ficam à procura de uma forma para poder se defender contra os abusos e a violência, como por exemplo, preferem não tomar banho ou se vestem de maneiras mais masculinizadas para que homens não se sintam a vontade de se aproximar (COSTA et al., 2015).

O enfrentamento da violência física, moral ou sexual contra uma mulher é um problema de saúde pública que exige que o enfermeiro tome uma atitude sensível e acolhedora com as vítimas, espera-se desse profissional que ele possa prevenir e lidar com essas situações, para que elas se sintam amparadas.

5.3 EXPOSIÇÃO À DOENÇAS

As pessoas que fazem dos espaços das ruas como moradia expõem vulnerabilidades complexas, apresentando heterogêneas necessidades e demandas para a manutenção de suas vidas. Nesse contexto, necessitam de serviços sociais e de saúde mais adequados às suas peculiaridades (VALLE et al., 2020).

A saúde dessa população sofre alguns agravos devido aos seus hábitos de vida como por infecções sexualmente transmissíveis (IST’s), hepatites, tuberculose, dermatoses, escabiose, uso abusivo de álcool e outras drogas e agravos em saúde mental (SCHERVINSKI et al., 2017)

As infecções maternas mais frequentes (p. ex., infecções do trato urinário, infecções de pele e respiratórias) normalmente não são considerada graves problemas durante a gestação, embora algumas infecções genitais (vaginose bacteriana e herpes genital) afetem o trabalho de parto ou a escolha do tipo de parto. Porém, algumas infecções maternas podem ser transmitidas verticalmente e prejudicam o feto e seu desenvolvimento, como por exemplo, sífilis congênita, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), hepatite neonatal, toxoplasmose congênita, rubéola congênita, infecção neonatal pelo vírus do herpes simples (HSV) e infecção pelo citomegalovírus (FRIEL, 2020).

É de extrema importância o acompanhamento do enfermeiro a estas gestantes para realização do tratamento e as orientações corretas para elas, é necessário atenção na hora do parto para que não ocorra possíveis sequelas ao bebê. Também é de responsabilidade do enfermeiro a orientação dos direitos a todos os exames pré-natais, incluindo os testes rápidos para HIV, hepatites virais e sífilis, bem como os respectivos tratamentos, cuidados e imunizações referentes ao período gravídico-puerperal. Se faz necessária a disponibilização de insumos como preservativos e materiais educativos, além de oferecer um acompanhamento e planejamento reprodutivo após o parto (LOPES e SANTOS, 2020).

5.4 DESVINCULAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE

O fato destas gestantes estarem nas ruas as expõe a vários riscos e dificulta sua vinculação a uma Unidade Básica de Saúde (UBS) que realize seu pré-natal, já que esses serviços são territoriais, tomando como referência de território o endereço residencial do usuário (COSTA et al., 2015). Porém, para ampliar e poder oferecer esse tipo de atenção, foi implantado em 2011 o programa “Consultório de Rua” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).

O programa além de garantir o acesso, fortalece a rede de atenção à saúde dos municípios por meio da integração de diversos níveis de atenção. O “Consultório na Rua” age como ponte entre o morador de rua e o serviço de saúde e tem como objetivos principais a promoção da saúde, prevenção de agravos, redução de danos e manutenção da saúde da pessoa que vive na rua, para que ele/ela desenvolva autonomia no cuidado e tenha direito a um atendimento humanizado e universalizado (SCHERVINSKI et al., 2017).

A equipe do consultório de rua realiza o atendimento desde o pré-natal, consulta médica e de enfermagem, como coleta de exames e transporte para atendimentos necessários. Ampliando o acesso nas UBS para gestantes de alta vulnerabilidade; melhorando o atendimento desta população geralmente excluída da sociedade, com melhora da qualidade dos espaços de escuta; construção de Projetos Terapêuticos Singulares, integrando toda a rede de cuidados; construção de uma rede acolhedora e resolutiva no cuidado às gestantes de alta vulnerabilidade (BRAZ et al., 2013).

Segundo Santana e colaboradores (2019), muitas mulheres não se sentem confortáveis ao buscar as unidades de saúde devido aos relatos de indiferença e falta de informação por parte dos profissionais. Sendo assim, a consulta de enfermagem deve ser um local onde a comunicação é essencial, manter o diálogo que permita a livre expressão e a escuta ativa sem preconceitos, assim se cria uma relação de confiança entre o enfermeiro e a gestante. Consequentemente, a vinculação dessa mulher ao serviço de saúde vai ocorrer naturalmente, já que as informações são passadas de forma clara e é estabelecida a confiança com o profissional que presta assistência.

5.5 JULGAMENTO DOS PROFISSIONAIS DA ATENÇÃO BÁSICA

As atitudes de sensibilidade e afetividade demonstradas pelo enfermeiro desde o início do pré-natal, mediante a escuta dos problemas, observação das reações e o oferecimento de apoio, favorecem a interação enfermeiro-gestante (GUERREIRO et al., 2012).

Muitos estudos mostram que as gestantes não aderem ao pré natal devido ao medo de serem julgadas pelos profissionais, principalmente o enfermeiro que realiza o primeiro contato. De acordo com o estudo realizado na cidade de Santos em São Paulo, muitos profissionais agem com uma postura de “proteção” aos demais cidadãos e “enfrentamento” contra as mulheres em situação de rua, como se elas apresentassem perigo aos demais usuários do sistema devido aos maus hábitos de higiene e autocuidado (COSTA et al., 2015).

Os profissionais da atenção básica de saúde devem ter um olhar diferenciado e que entenda o morador de rua como um cidadão de direitos, sem julgar sua vida e suas escolhas. O enfermeiro não tem um papel apenas assistencial, mas também, tem o papel de educador e facilitador. Ele deve ter uma visão integral dessas mulheres e desenvolver ações que promovam a saúde da gestante e do bebê, por meio de orientações e mantendo sempre contato para que eles possam se sentir confiáveis ao procurar uma unidade de saúde (SCHERVINSKI et al., 2017).

O enfermeiro é o responsável pela orientação e capacitação da equipe multiprofissional que atua na atenção primária, é essencial que estejam aptos a prestar uma assistência integral e de qualidade, livre de julgamentos e preconceitos de modo que as mulheres sejam acolhidas e assistidas da forma adequada (SANTANA et al., 2019).

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Como resultado desta revisão de literatura foi possível perceber um número reduzido de trabalhos que foquem na atuação do enfermeiro na assistência à gestante em situação de vulnerabilidade social, em grande parte as publicações são voltadas para vivência nas ruas e caracterização dessas mulheres.

Observamos que a assistência para as mulheres nestas condições está longe de ser a ideal, a falta de adesão em acessar os serviços por medo do julgamento dificulta ainda mais o processo assistencial. O histórico de exclusão social exige que a abordagem e o acolhimento sejam de fundamental importância, e que prestem uma assistência humanizada e integral. Vale ressaltar que, as políticas públicas criadas para atender esta população na prática ainda são pouco adotadas nos serviços de saúde e que deve haver uma conscientização por parte dos profissionais, sendo o Enfermeiro líder e orientador desta equipe, para que assim tenha a efetivação dos direitos desta população.

Sendo o profissional essencial na atenção primária, o Enfermeiro é responsável por planejar, organizar e avaliar todo serviço de assistência, sem ele o cuidado não é realizado da maneira adequada. A porta de entrada para essas mulheres na atenção básica é através do Enfermeiro, é importante que este profissional esteja bem qualificado para identificar a necessidade de cuidado de cada indivíduo, realizando uma escuta ativa e livre de julgamentos e a partir desse reconhecimento, prestar um atendimento que inclua todas as áreas de promoção, prevenção e tratamento em saúde. Mesmo sendo uma esfera mais vulnerável da população, não se extingue o direito à assistência qualificada, integral e humanizada, sendo função do enfermeiro garantir o acesso dessas mulheres.

REFERÊNCIAS

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[1] Graduanda de Enfermagem em Universidade Anhembi Morumbi, Mooca, São Paulo – SP.

[2] Graduanda de Enfermagem em Universidade Anhembi Morumbi, Mooca, São Paulo – SP.

[3] Graduanda de Enfermagem em Universidade Anhembi Morumbi Mooca, São Paulo – SP.

[4] Docente do curso de Enfermagem em Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo – SP.

Enviado: Dezembro, 2020.

Aprovado: Junho, 2021.

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Pamela de Oliveira Barbosa

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