A importância da escolha adequada dos curativos oclusivos no manejo do pioderma gangrenoso

0
375
DOI: ESTE ARTIGO AINDA NÃO POSSUI DOI SOLICITAR AGORA!
PDF

ARTIGO ORIGINAL

PEREIRA, Mariana Guimarães [1], FILHO, Eugenio Galdino de Mendonça Reis [2]

PEREIRA, Mariana Guimarães. FILHO, Eugenio Galdino de Mendonça Reis. A importância da escolha adequada dos curativos oclusivos no manejo do pioderma gangrenoso. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 08, Vol. 05, pp. 28-34. Agosto de 2019. ISSN: 2448-0959

RESUMO

Pioderma gangrenoso é uma dermatose neutrofílica rara, crônica, não infecciosa, de caráter destrutivo e recorrente. É uma doença de causa desconhecida, predomina no sexo feminino e apresenta-se sob formas clínicas variáveis. O diagnóstico é baseado critérios clínicos e o tratamento é realizado com terapia tópica e sistêmica. Há relação entre essa afecção e outras doenças sistêmicas, além do fenômeno da patergia e de alterações na imunidade celular. O presente trabalho relata o caso de uma paciente do sexo feminino, jovem, 23 anos, que apresentou lesões ulceradas e exsudativas, dolorosas, em ferida operatória após mamoplastia redutora. Realizado biópsia compatível com pioderma gangrenoso. Iniciado terapia sistêmica imunossupressora com melhora parcial dos sintomas, seguida por exacerbações das lesões, em pernas e região pubiana, cinco anos após abertura do quadro. Não foram evidenciadas alterações clínicas associadas. Concomitante à terapia sistêmica, foram associados cuidados locais nas feridas, utilizando-se curativo oclusivo com hidropolímero de prata. Após dois meses de seguimento clínico, realizando-se a troca de curativo a cada sete dias, com boa adesão da paciente, evoluindo com fechamento completo das lesões sem apresentar recidiva.

Palavras-chave: Pioderma, dermatose neutrofílica, doenças sistêmicas.

INTRODUÇÃO

Pioderma gangrenoso é uma doença inflamatória cutânea rara, destrutiva e muitas vezes recorrente. Ela pode se manifestar em qualquer idade, sendo mais prevalente no sexo feminino, na faixa etária ente 25 e 55 anos(1). A etiologia é incerta, havendo em cerca de 50-70% dos casos associação a doença inflamatória intestinal, doenças reumáticas, hematológicas e neoplasias malignas. Em certos casos, pode simular infecção de ferida operatória (2). A apresentação clínica é variável, caracterizadas por lesões ulceradas e dolorosas, múltiplas ou solitárias, de evolução rápida e progressiva.(2,3) O diagnóstico é feito com base na evolução e exclusão de outras afecções.(4)

O PG foi descrito inicialmente em 1916 por Brocq e melhor caracterizada posteriormente por Brusting em 1930 que assim o denominaram por acreditarem se tratar de uma infecção estreptocócica causadora de gangrena cutânea. Ainda hoje sua patogênese permanece em grande parte desconhecida, porém está estabelecido que o PG não é diretamente causado por bactérias, não representando, portanto, uma patologia de natureza infecciosa .(2,8)

Ele pode se manifestar em qualquer idade, sendo mais comum no adulto-jovem entre 25-54 anos, afetando mais frequentemente mulheres. Raramente se manifestando em crianças (menos de 4% dos casos), quando costuma estar associado a outras doenças sistêmicas. Relatos publicados em revistas científicas fazem referência a seu desenvolvimento em pacientes imunodeprimidos pelo uso de medicações imunossupressoras, quimioterapia e também em casos de infecções. (5,6)

Devido ao risco potencial de patergia com agravamento das lesões se faz necessário evitar desbridamentos cirúrgicos ou enxertos de pele. Os curativos precisam manter umidade adequada local impedindo trauma, podem ser trocados diariamente com duração de semanas a meses para cicatrização sendo capaz de recidiva. São relatados curativos com vaselina, espuma de hidropolímero com poliuretano, agentes purificadores e glicerina. (3,5)

O presente trabalho relata caso de paciente que desenvolveu pioderma gangrenoso com pouca resposta à terapia sistêmica, obtendo excelente resposta terapêutica após associação do curativo oclusivo adequado nas feridas ao tratamento.

RELATO DE CASO

Paciente sexo feminino, 23 anos, submetida à mamoplastia redutora em 2009, evoluiu com ulcerações dolorosas no local da incisão cirúrgica, sem sintomas sistêmicos associados. Levantou-se suspeita de pioderma gangrenoso, posteriormente confirmado com exame histopatológico. Iniciado tratamento com corticoide sistêmico e ciclosporina, com melhora inicial parcial, seguida de recidiva das lesões cutâneas. Após cinco anos de manejo da doença, persistiam lesões ulceradas em cicatriz cirúrgica e novas lesões ulceradas e exsudativas surgiram em pernas e púbis após trauma local, pelo agravamento da doença e cuidado inadequado no curativo decidiu-se pela internação da paciente. Culturas para germes comuns, micobactérias atípicas, fungos e pesquisa de BAAR foram negativas. Endoscopia digestiva alta e colonoscopia sem alterações. Iniciado terapia imunossupressora com corticoterapia e ciclosporina, acrescentando cuidados locais na ferida com curativo oclusivo de hidropolímero de prata. Programada troca de curativo a cada sete dias, com evolução satisfatória, ausência de dor na trocas e boa aceitação do método pela paciente. Após dois meses de tratamento, houve a retirada gradual da corticoterapia, mantendo-se a ciclosporina e a troca periódica do curativos, houve involução das lesões cutâneas e fechamento das feridas, sem recidiva.

DISCUSSÃO

Doença de etiologia incerta, apresenta com lesão típica clássica uma pústula estéril com centro necrótico, cercada por tecido de coloração vermelho-azulada que se transforma rapidamente em uma úlcera destrutiva de crescimento centrífugo acelerado, cujas culturas são negativas (5,6) A paciente em questão apresentou úlceras dolorosas que rapidamente evoluíram com necrose e rapidamente de alastraram, e nas culturas não observado crescimento bacteriano.

A lesão inicial costuma ser o aparecimento de um nódulo ou de uma pústula, que, ao se romper, forma progressivamente uma úlcera com centro necrótico e bordas irregulares. A célula proeminente encontrada nas lesões é o neutrófilo, e anormalidades em suas funções (como defeitos na quimiotaxia ou hiper-responsividade) foram algumas vezes relatada Autoanticorpos contra antígenos da pele também já foram demonstrados, mas não se conseguiu comprovar que estes anticorpos estivessem relacionados com a causa das lesões cutânea.(1,8)

A apresentação clínica do PG é variável, essencialmente se caracterizando por lesões cutâneas ulceradas e dolorosas, múltiplas ou solitárias, de evolução rapidamente progressiva e com aspecto salpicado e eritematoso. Os membros inferiores constituem o local mais comumente acometido. (3,6)

No diagnóstico diferencial, devem ser descartadas outras doenças, entre elas úlceras por vasculite por anticorpo antifisfolipídio no lúpus, insuficiência venosa, poliartrite nodosa, granulomatose de Wergener, lesões cutâneas associada a processos malignos como na leucemia e linfoma, esporotricose, herpes simples tipo 2, tuberculose e amebíase cutânea, síndrome de Münchausen, leishmaniose, celulite, micoses, linfoma de pele, gangrena de pós operatório e sífilis. (6)

Fatores desencadeantes de pioderma têm sido relatados, como vacinas, traumas locais, desbridamentos, enxertos, cicatrizes cirúrgicas, dentre outros, o que falam a favor da teoria da resposta imune alterada. (7)

Dessa forma, apesar dos avanços científicos na compreensão do PG, sua patogênese ainda permanece desconhecida. Existem evidências que apontam para distúrbios imunes como responsáveis pela sua etiologia, porém estas alterações parecem ser detectáveis apenas em pacientes de forma isolada. Mesmo assim, muitos autores consideram o PG como uma patologia com origem autoimune. (1,3,8)

Em 50% a 70% dos casos, o PG pode ocorrer associado a doenças sistêmicas como doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa idiopática e doença de Crohn), artrite reumatoide, paraproteinemia, mieloma múltiplo, leucemia, hepatite crônica ativa, doença de Behçet, neoplasias malignas, infecção pelo HIV e após imunossupressão em pacientes transplantados. Nos demais casos, o PG se apresenta como uma lesão primária e isolada confinada à pele, sendo considerado, deste modo, como idiopático.(3,5)

O diagnóstico depende exclusivamente da observação clínica e do curso evolutivo da doença. Não há exames laboratoriais específicos ou alterações histopatológicas patognomônicas. (7,8). Outros critérios devem ser considerados, como a presença da patergia, a associação com doenças sistêmicas e a resposta rápida à corticoterapia (8)

O exame histopatológico de material de biópsia pode demonstrar a presença de neutrofilia estéril e vasculite linfocíticacontribuindo para a exclusão de outras etiologias para as úlceras cutâneas.(3,5)

O manejo do pioderma fundamenta-se, principalmente, no objetivo de limitar a destruição tecidual, promover a cura da ferida e obter um bom resultado estético(). Devem-se evitar desbridamentos cirúrgicos e enxertos de pele devido ao risco potencial de patergia e agravamento das lesões. (6,7,8)

Pelo fato de não haver uma etiologia certa no pioderma, o tratamento é bastante variável, tendo como base, na maioria dos casos, os imunossupressores, sendo os corticoides orais em altas dose como terapia de escolha.(8)

Medidas locais na lesões são fundamentais para resolução completa da ferida(). Limpeza e curativos assépticos oclusivos estão prontamente indicados.(2,4,) A cobertura ideal deve ser capaz de proteger a ferida das agressões de meio externo, controlar exsudato, prevenir maceração e ser removida sem provocar traumas no leito da ferida ou da pele adjacente, mantendo temperatura e umidade adequadas. (7)

Cicatrização em meio úmido, previne a desidratação no leito da lesão, acelera a angiogênese e a formação do tecido de granulação, como promove a diminuição da dor por proteger fibras nervosas do ressecamento. (6,7)

Na escolha de um curativo adequado, é essencial uma avaliação criteriosa da ferida quanto à localização anatomia, forma, tamanho, profundidade, bordas, presença de tecido de granulação e quantidade de tecido necrótico, sua drenagem e as condições da pele perilesional.(7,8)

As medidas diretas de limpeza simples da lesão e a realização de curativos assépticos estão indicadas. Além disso, a utilização de medicamentos deve ser quase sempre considerada, a fim de promover a cicatrização das ulcerações existentes e para a prevenção de novas lesões. Neste sentido, as terapias disponíveis incluem autilização de corticosteroides 6-mercaptopurina ou a azatioprina, de cromoglicato tópico, de dapsona, de clofazimina e de ciclosporina,. A oxigenioterapia hiperbárica pode estar indicada em pacientes que não toleram ou não respondem a altas doses de corticoides sistêmicos. (3,5)

Na paciente em estudo, foi realizado curativo oclusivo com espuma de hidropolímero de poliuretano com estrutura 3D e um complexo de prata na composição, promovendo absorção superior de exsudato, atividade antimicrobiana e cicatrização mais rápida. Paciente apresentou excelente resposta ao curativo, com melhora da dor local e rápida cicatrização das feridas.

CONCLUSÃO

O pioderma gangrenoso é uma dermatose inflamatória crônica, recidivante, não infecciosa, de caráter destrutivo local. Os curativos precisam manter umidade adequada local impedindo trauma, podem ser trocados diariamente com duração de semanas a meses para cicatrização.

É essencial para o cuidado do paciente com pioderma gangrenoso que o médico conheça a fisiopatologia da doença, mas também que adquira conhecimentos sobre a fisiologia da cicatrização e a avaliação de feridas a fim de escolher a melhor cobertura, bem como desenvolva habilidade para realização dos curativos com técnica atraumática.

Os cuidados locais são fundamentais no manejo das feridas. A associação do uso de coberturas no cuidado das feridas à terapêutica farmacológica tradicional se demonstrou bastante eficaz, com excelentes resultados estéticos se comparados com a cicatrização convencional do pioderma gangrenoso.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BLANES L. Tratamento de feridas. Cirurgia vascular: guia ilustrado. São Paulo: Baptista- Silva JCC editor [internet]; 2004. [citado 2010 out 15]. Disponível em: <htpp://www. bapbaptista.com>. Acesso em: 15 out. 2010.

2. DEALEY C. Cuidando de feridas: um guia para enfermeiras. 2a ed. São Paulo: Atheneu; 2001.

3. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM DA NANDA: definições e classificação 2009-2011/NANDA Internacional; tradução Regina machado Gracez. – Porto Alegre: Artmed, 2010.

4. EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (EPUAP). Disponível em: www.epaup.org Aces- so em: 20 maio 2011.

5. VERMEULEN H, UBBINK D, GOOSSENS A, Vos R, LEGEMATE DA. Dressings and topical agents for surgical wounds healing by secondary intention. Cochrane Database Syst Rev. 2004.

6. FERNANDES LM, CALIRI MH. Uso da escala de Braden e de Glasgow para identificação do risco para úlceras de pressão em pacientes internados em centro de terapia intensiva. Rev Latino-am. Enfermagem, 2008, nov-dez; Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ rlae/v16n6/pt_06.pdf. Acesso em: 20 julho 2011

7. FERREIRA A, RIGOTI M. Intervenções de enfermagem do paciente com dor. Arquivos Ciên- cias da Saúde. 2005 jan-mar;12(1):50-54.

8. MANDELBAUM SH, SANTIS EP, MANDELBAUM MH. Cicatrização: conceitos atuais e recursos auxiliares – Parte I. An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 2003 jul-ago;78(4):393-410.

[1] Sócio titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD); Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia SBD/AMB; Residência médica em Dermatologia no Hospital Regional da Asa Norte, Brasilia-DF; Especialização em Saúde da Família pela Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE; Graduação em Medicina pela Universidade Estadual de Pernambuco.

[2] Título de Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia SBD/AMB; Sócio Titular Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia ( SBD) e Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica (SBDC); Preceptor da residência médica do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), Brasilia-DF.

Enviado: Agosto, 2019.

Aprovado: Agosto, 2019.

Sócio titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD); Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia SBD/AMB; Residência médica em Dermatologia no Hospital Regional da Asa Norte, Brasilia-DF; Especialização em Saúde da Família pela Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE; Graduação em Medicina pela Universidade Estadual de Pernambuco

DEIXE UMA RESPOSTA

Please enter your comment!
Please enter your name here