Protagonização do enfermeiro no reconhecimento da fibrilação atrial e as condutas assistenciais na unidade de emergência

ARTIGO ORIGINAL

REZENDE, Rafaela De Almeida Messias ^[1]

REZENDE, Rafaela De Almeida Messias. Protagonização do enfermeiro no reconhecimento da fibrilação atrial e as condutas assistenciais na unidade de emergência. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 05, Ed. 08, Vol. 16, pp. 48-58. Agosto de 2020. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/fibrilacao-atrial

RESUMO

Este estudo tem por objetivo analisar, a partir de aportes teóricos existentes, questões que envolvem a assistência de enfermagem à pacientes que desenvolvem fibrilação atrial e aspectos a serem avaliados pelo enfermeiro na identificação de pacientes com essa taquiarritmia. Está sendo discutido ainda, o importante papel da educação, por parte do enfermeiro, ao paciente portador desta arritmia cardíaca e o desafio do cuidar diante de pacientes que necessitam de um olhar clínico criteriosos, uma assistência qualificada e individualizada, dentro de uma perspectiva holística.

Palavras-chave: Fibrilação atrial, enfermagem, cuidados de enfermagem.

1. INTRODUÇÃO

No Brasil cada vez mais tem ocorrido pesquisas na área cardiológica e a enfermagem é uma das responsáveis para tal contribuindo de forma convicta para esse crescimento. Atualmente as alterações cardiovasculares são consideradas um problema grave sendo a primeira causa geral de mortalidade no Brasil e no mundo. (NARDINO et al., 2014.)

Arritmias cardíacas se dão por alterações elétricas provocando modificações no ritmo das batidas do coração. Suas causas podem ser cardíacas, como estenose da válvula aórtica, mitral, infarto agudo do miocárdio (IAM), pericardites, ou também as causas não cardíacas como uso de entorpecentes, ansiedade, emoção e estimulantes. Podendo ser ainda assintomáticas ou sintomáticas, levando em consideração sua intensidade e da situação clínica do paciente (CARIOCA, 2011). Dessa forma pode-se entender que arritmia cardíaca seja qualquer ritmo cardíaco anormal, sendo considerada perigosa, podendo acometer o indivíduo abruptamente, sendo a principal causa de morte súbita, onde vitimiza 300 mil pessoas por ano no Brasil (NARDINO, et al 2014).

O enfermeiro tem papel essencial, em sua prática profissional, sendo responsável pelo atendimento integral ao cliente, onde se faz necessário sua capacidade e habilidade na interpretação de sinais clínicos visando um diagnóstico precoce de doenças cardiovasculares, incluindo as arritmias cardíacas. (NARDINO et al., 2014).

A fibrilação atrial (FA) é forma mais comum de arritmia cardíaca na pratica clínica e tem um grande impacto na saúde pública. Tendo em vista que enfermagem é uma profissão que está diretamente ligada ao atendimento das necessidades sociais e considerando o contexto da fibrilação atrial em saúde pública, é de suma importância o enriquecimento das discussões sobre as ações desenvolvidas pelo enfermeiro e seu olhar clínico na identificação e manejo deste quadro clinico previamente, a fim de garantir a efetividade e a integralidade da atenção. (HILDEBRANDT et al., 2012).

Assim, esse presente estudo tem por objetivo, a partir de estudos teóricos já existentes, discutir e analisar as condutas do enfermeiro no reconhecimento e manejo da FA na unidade de emergência.

2. METODOLOGIA

Entende – se por metodologia:

Todas as ciências caracterizam-se pela utilização de métodos científicos; em contrapartida, nem todos os ramos de estudo que empregam estes métodos são ciências. Dessas afirmações podemos concluir que a utilização de métodos científicos não é da alçada exclusiva da ciência, mas não há ciência sem o emprego de métodos científicos (LAKATOS; MARCONI, 2010, p.65).

Refere-se a uma pesquisa bibliográfica com perspectiva qualitativa e de caráter descritivo. Trata-se de uma atividade onde há localização e consulta de diversas fontes de informações escritas com intuito de reunir dados globais ou específicos.  É feita através de matérias já existentes principalmente de publicações impressas como livros e artigos científicos, devendo abranger minuciosamente estudos clássicos e atualizados (GIL, 2008).

Em relação ao método qualitativo, Minayo (2008), relata que se trata de um processo empregado ao estudo da biografia, das funções e especificações que os seres humanos exercem sobre como vivem, constroem seus componentes e a si próprios, pensam e sentem. De acordo com Gil (2008), as pesquisas descritivas possuem como objetivo a descrição das características de uma população, fenômeno ou de uma experiência.

Os dados desta pesquisa foram obtidos através da BVS (Biblioteca Virtual em saúde) tendo como base de dados a LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), BDENF (Base de Dados em Enfermagem), SCIELO (Scientific Eletronic Library Online), e outros, no intervalo que se compreende de Abril à Maio de 2020.

Elegeram-se os seguintes descritores: Fibrilação atrial, enfermagem e cuidados de enfermagem. Para iniciar sua elaboração houve como critérios de inclusão: textos em português na sua íntegra dentro do assunto proposto onde fosse obedecido o lapso temporal compreendido entre 2006 a 2020 e como método de exclusão, os textos que se apresentaram  incompletos e em língua estrangeira, textos fora da abordagem temática proposta e com espaço temporal ínfero a 2006.

Após a agregação dos descritores escolhidos foram encontrados 246 artigos, excluídos 230, restando apenas 13 com texto completo e selecionados apenas 5.

Subsequente a esta seleção, foi realizado uma leitura reflexiva dos quatro artigos, onde se descreveu os resultados encontrados nesta leitura e ainda, uma discussão suscita relacionada aos achados.

3. ANÁLISE E DISCUSSÕES DOS RESULTADOS

Entende-se por fibrilação atrial a rápida e desordenada despolarização da estrutura do átrio, tendo como consequência uma contratura ineficaz da musculatura. Ao eletrocardiograma a fibrilação atrial se dá pela substituição de ondas “P” por ondas fibrilatórias, ondas “F”, que variam em forma, amplitude e tamanho. Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia existem duas teorias quanto à fisiopatologia da FA, onde a primeira indica a presença de tecido miocárdico nos óstios das veias pulmonares como fator que facilita o surgimento de focos ectópicos capazes de iniciar a FA. A segunda sugestiona a existência de circuitos de reentrada de ondas no átrio, com pelo menos o envolvimento de uma área mínima de miocárdio atrial (HILDEBRANDT et al., 2012).

De acordo com Vanheusden; Santoro (2006) a fibrilação atrial pode ser classificada ainda com as seguintes definições:

FA inicial – sendo a primeira detecção, sintomática ou não da arritmia, logo que a duração não seja maior que 30 s;

FA crônica – o registro da ocorrência da arritmia pode apresentar-se de três formas diferentes:

1. Paroxística – forma autolimita de FA, duração de episódios de até 7 dias, se revertem espontaneamente ao ritmo sinusal;
2. Persistente – duração de episódios superior a sete dias onde a reversão espontânea é pouco provável, a farmacológica raramente tem êxito, necessitando de cardioversão; esta pode ser a primeira apresentação clínica da FA;
3. Permanente – arritmia estabelecida, a fibrilação atrial já ocorre há algum tempo, controle do ritmo ineficaz na reversão a um ritmo sinusal, farmacológica e elétrica.

Os avanços tecnológicos possibilitaram o aumento das variedades de tratamentos para a fibrilação atrial, tanto farmacológicos quanto não farmacológicos. A primeira conduta, frente a um paciente sem instabilidade hemodinâmica que se apresente com FA, deve ser reduzir a resposta ventricular com o reestabelecimento do ritmo sinusal e sua permanência. Outro objetivo importante é o controle da frequência cardíaca seguida da redução de complicações tromboembólicas (SOUZA et al., 2014).

Diante do exposto para alcançarmos esses objetivos, podemos dividir o tratamento da fibrilação atrial como farmacológico e não farmacológico.

3.1 TRATAMENTOS COM USO DE FÁRMACOS

A terapia farmacológica é, em sua maioria, a primeira escolha para o tratamento da FA. Hoje no mercado existem várias opções de drogas antiarrítmica que objetivam reestabelecer o ritmo sinusal, normalizar a frequência e reduzir o risco de agravos tromboembólicos. O controle da frequência cardíaca elevada é uma das primeiras condutas adotadas por serem responsáveis pelas principais causas e sintomas como palpitações, tontura e cansaço no paciente com FA. A reversão, feita por fármacos, ao ritmo sinusal tem melhor resposta na fase inicial da FA, ou seja, quando tem sua duração menor que 7 dias (VANHEUSDEN; SANTORO 2006).

Esse controle eficaz da frequência cardíaca é realizado por meio de administração de drogas que agem inibindo o nódulo atrioventricular, que acarreta o aumento da capacidade de “filtro” do nódulo atrioventricular aos múltiplos estímulos atriais. Temos como escolha os digitálicos sendo a droga de escolha para pacientes com acometimentos como insuficiência cardíaca sistólica, por ser inotrópico positivo contribuindo para a melhora da função ventricular. Os betabloqueadores como propranolol, metoprolol e o esmolol são as escolhas mais frequentemente usadas tendo sua eficácia na estenose mitral, hipertireoidismo e na hiperatividade adrenérgica. Outras opções seriam diltiazen e verapamil como antagonistas do canal de cálcio, bloqueando os canais de cálcio das fibras nodais, havendo a redução da velocidade de condução e aumentando o período refratário (SOUZA et al., 2014).

3.2 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

Nos dias atuais cresce a terapia não farmacológica para fibrilação atrial, já que o tratamento com medicações nem sempre alcançam os resultados esperados e aumentam os riscos de eventos pró-arrítmicos e por consequência morte súbita.

Segundo Vanheusden; Santoro (2006) existem como opções a cardioversão elétrica, ablação por radiofrequência, estimulação atrial profilática e cirurgia.

3.2.1 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA

A cardioversão elétrica é um procedimento eletivo utilizado para reverter arritmias mediante a administração de uma corrente elétrica direta e sincronizada, que despolariza o miocárdio sendo a opção mais efetiva para reestabelecer o ritmo sinusal. Para a realização desse procedimento o paciente precisa está sedado e em jejum de 6h a 8h evitando o risco de aspiração. O sucesso do desse procedimento varia de 70% a 90% dos casos.

O choque deve estar sincronizado com o QRS a fim de evitar a indução de fibrilação ventricular (FV) uma vez que o choque que incide durante o período vulnerável (próximo ao pico da onda T) pode induzir FV. A energia inicial é de 200 J e não havendo sucesso da normalização ao ritmo sinusal, aumenta-se a energia em 100 J até o limite de 360 J. Em novos cardioversores bifásicos é possível iniciar com 100 J elevando para 150 J e 200 J a cada fracasso do processo. É indispensável a atuação do enfermeiro no momento do procedimento e no acompanhamento da resposta do paciente ao procedimento.

A administração de drogas anti-arrítmicas ajuda na prevenção de recorrência da fibrilação atrial pós- cardioversão elétrica. O paciente deve ser anticoagulado por 3 semanas antes da cardioversão, nos casos em que a FA já esteja presente há mais de 48h, pois nesses casos o risco de haver trombos é maior. O mesmo deve continuar sendo anticoagulado por 3 a 4 semanas até o reestabelecimento completo da função contrátil do átrio.

Todo tipo de procedimento tem seus riscos e possíveis complicações, na cardioversão elétrica são elas: alteração da pele, queimadura na área, bradicardia, palpitações e fibrilação ventricular, trombo embolia arterial e distúrbios referentes a anestesia. Nesse contexto o enfermeiro tem papel na assistência ao paciente no cuidado com o preparo do gel condutor sobre as pás ou compressas umedecidas em solução salina sobre os locais de posicionamento das pás a fim de evitar as queimaduras locais no paciente. Ainda são atribuições dos enfermeiros a providência de material e dispositivos ventilatórios para o caso de uma intercorrência respiratória.

3.2.2 ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA

Esse procedimento pode ser feito para controle de frequência cardíaca ou para reversão ao ritmo sinusal. É realizada a ablação do nódulo atrioventricular que provoca um bloqueio atrioventricular total intencional e o paciente submetido a estimulação cardíaca permanente. Esses pacientes precisam de anticoagulação crônica após o procedimento pois ficam em fibrilação atrial sendo indispensável a presença e atenção integral do enfermeiro durante o procedimento.

Estudos recentes apontam a possibilidade da execução da ablação em locais específicos que podem incitar a fibrilação atrial. A ablação pode apresentar complicações como estenose pulmonar, tamponamento cardíaco, trombo e embolia. Durante sua realização o enfermeiro deve estar atento e deve ter à disposição medicamentos e dispositivos necessários caso ocorra uma emergência cardiológica.

3.2.3 TRATAMENTO CIRÚRGICO

A indicação de tratamento cirúrgico da FA se faz principalmente nos casos de FA permanente e associada a cardiopatias estruturais com indicação cirúrgica cardiovascular por outras razões. Em 1991 é apresentada uma técnica cirúrgica descrita como técnica do labirinto (MAZE) que consiste na realização de múltiplas incisões em ambos os átrios, com intuito de bloquear os circuitos de macro entrada permitindo que os impulsos elétricos ativem de forma homogênea todo miocárdio atrial.  Recentes modificações com o uso de crio ablação ou radiofrequência para a realização das linhas de bloqueio em substituição as incisões cirúrgicas, diminuíram o tempo cirúrgico e reduzindo os riscos.

A enfermagem constitui o maior contingente de profissionais nos serviços de atenção à saúde, e em sua forma individual, o cuidado com o ser humano como essência do seu trabalho; o enfermeiro por sua vez, sendo na atenção direta ou indireta, é responsável por oportunizar meios e condições para a assistência dos mesmos, em uma equipe comprometida com a continuidade das ações e serviços de saúde em todos os níveis de complexidade, atuando no desenvolvimento de ações de promoção, proteção, recuperação e reabilitação dos pacientes (HILDEBRANDT et al., 2012).

Hildebrandt et al. (2012) acrescenta que tendo entendimento que a enfermagem é uma profissão diretamente relacionada ao atendimento das necessidades sociais, e levando em consideração o atual contexto da FA em saúde pública, faz-se necessário o aumento das discussões e considerações, das ações desenvolvidas pelo enfermeiro na identificação e manejo frente a essa situação clínica, a fim de assegurar a efetividade e a integralidade da atenção, onde a identificação precoce desses sujeitos acarreta na efetuação de uma assistência também precoce capaz de diminuir danos resultantes dessa arritmia.

Corroborando ao contexto, Vanheusden e Santoro (2006) dispõe sobre a importância do enfermeiro no suporte educativo ao paciente frente as problemáticas enfrentadas por ele na fibrilação atrial. São amplos os tópicos a serem escolhidos para esse objetivo, um deles pode referir-se ao uso de medicamentos para o controle da arritmia e seus efeitos ou prevenção de eventos tromboembólicos. O paciente precisa estar ciente que os antiarrítmicos podem apresentar diversos efeitos colaterais entre eles a hipotensão, tontura, náusea e vômito, diarreia, constipação, bradicardia, síncope, onde é de extrema importância a comunicação desses eventos ao enfermeiro ou ao médico assistente, levando em consideração que o paciente com FA pode ser internado para a realização da cardioversão elétrica ou procedimento ablativo ou ainda ser internado por outra doença associada mais comumente cardiopatia isquêmica ou acidente vascular encefálico.

Segundo Hildebrandt et al. (2012) é importante emergir a importância do enfermeiro no trabalho educativo ante o processo de cuidado como instrumento para amenizar a ansiedade e fortalecer a adesão ao tratamento envolvendo o paciente nas ações de cuidado e o participando no processo de tomada de decisão clínica, visando melhores resultados diminuindo o medo do paciente possivelmente relacionados à complexidade dos problemas e das possíveis complicações.

Os cuidados de enfermagem fundamentais  na identificação e avaliação dos pacientes que apresentam fibrilação atrial compõem um processo complexo que necessitam de uma abordagem individual para cada paciente com FA, onde o conhecimento  da fisiopatologia e as inovações de recomendação de tratamento e dos procedimentos de emergência surge como um desafio ao profissional enfermeiro, que necessita está sempre se atualizando para garantir êxito em suas intervenções junto ao paciente com fibrilação atrial (HILDEBRANDT et al., 2012).

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Nos dias atuais observamos que a fibrilação atrial é uma problemática de saúde que tem crescido, e embora a FA represente a arritmia cardíaca sustentada mais comum na prática clínica, não existem muitas publicações sobre a atuação do profissional enfermeiro ao paciente com FA para análise. Existe a necessidade de mais estudos de enfermagem que envolvam o cuidado e manejo, por parte da enfermagem, com objetivo de qualificar a assistência aos pacientes que acessam os serviços de saúde.

Apesar da FA não representar uma alta taxa de mortalidade, traduz significativa morbidade havendo a necessidade de tratamento específico e com individual abordagem. O profissional enfermeiro ao detectar precocemente sinais e sintomas sugestivos de FA e identificando pacientes em risco para FA, qualificam a assistência ao possibilitarem uma intervenção e tratamento precocemente.

É importante ainda salientar o primordial papel do enfermeiro na educação, acompanhamento e cuidado ao paciente portador de FA, uma vez que muitos fatores que tem relação com sua ocorrência, podem ser resolvidos ou amenizados pelos cuidados de enfermagem, quer seja na atuação da identificação de pacientes com FA ou no desenvolvimento de estratégias de prevenção e ações que otimizam o manejo clínico e seu prognóstico.

O enfermeiro em contribuição dentro do conceito multidisciplinar, amplia o sucesso no manejo dos pacientes proporcionando um resultado favorável no período pré, intra e pós- hospitalar. Esse profissional, em sua prática clínica, é capacitado para prestar cuidados especializados e eficientes na identificação e assistência ao paciente com FA, assegurando maior resolubilidade para as problemáticas e complicações advindas desta arritmia cardíaca. A eficiência do papel da enfermagem, em particular o enfermeiro, na assistência ao paciente com FA está ligada a necessidade contínua de aprimoramento da prática clínica e em seu comprometimento de fazê-lo, assim como na assistência de forma integral e individualizada ao paciente sob uma perspectiva holística.

REFERÊNCIAS

CARIOCA, A; O papel do enfermeiro na assistência ao paciente arrítmico. Monografia apresentado ao Curso de Especialização em Enfermagem Hospitalar do Departamento de Enfermagem Básica da Escola de Enfermagem da UFMG. Disponível em: https://repositorio.ufmg.br/bitstream/1843/BUBD9JNPZ3/1/monografia_ana_cristina_pronto. Pdf Acesso em: 05 jun 2020.

GIL, Antonio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 5. ed. São Paulo: Atlas, 2008.

HILDEBRANDT, P; SANTOS C. G; ROSANELLI C. S; KOLANKIEWICZ A. C. B; LORO, M. M; CASSEL, F; O enfermeiro na identificação de pacientes com fibrilação atrial /. Disponível em: Thje nurse in identifying patients with atrial fibrillation. Re enferm UFPE on line [periodico na internet]  Disponível em: https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/download/7084/6337. Acesso em 07 jul 2020

LAKATOS, E.M; MARCONI, N.A. Fundamentos de Metodologia Cientifica.  7. ed. São Paulo. Ed. Atlas, 2010

MINAYO, M.C.S. O Desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 11. ed. São Paulo. Ed Hucitec, 2008.

NARDINO, J; PELLENZ, N. L. K; MULLER, L. A; ANDRADE, A; ARBOIT, E. L; CAMPONOGARA, S; Conhecimento de enfermeiros sobre arritmias cardíacas. Revista de enfermagem Disponível em: /FW/v.10/n.10/p.1-12/2014 http://revistas.fw.uri.br/index.php/revistadeenfermagem/article/download/1248/1844. Acesso em: 01 jun 2020.

SOUZA, M. C; KOLLER, D. R. S; MACHADO, G. D. B; MEDEIROS, A. M. B; Manejo da fibrilação atrial de início recente. Disponível em: https://fi-admin.bvsalud.org/document/view/m4dt8 Acesso em: 10 jun 2020

VANHEUSDEN,L.M.S ; SANTORO D.C; Assistencia de enfermagem a paciente com fibrilação atrial / Nursing assistance to patients with atrial fibrillation. Esc Anna Nery R Enferm 2006 abr; 10(1) : 47-53. https://www.scielo.br/pdf/ean/v10n1/v10n1a06.pdfhttps://www.scielo.br/pdf/ean/v10n1/v10 n1a06.pdf.

^[1] Enfermeira pós-graduada em urgência e emergência; Pós-graduada em enfermagem do trabalho e graduada Bacharel em enfermagem.

Enviado: Agosto, 2020.

Aprovado: Agosto, 2020.