SIMÕES, Raul Caetano Braga [1], COSTA, Gabriel Fiorin da [2], RUSSI, Alexandre Lucas Martins [3], SANTAMARINA, Amanda Caruzo [4], COLLA, Lara Apendino [5], DÁCIA, Marília Flaviane [6]
SIMÕES, Raul Caetano Braga; et.al. Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo: Definição de Berlim e Ventilação Protetiva. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 08, Vol. 02, pp. 40-51, Agosto de 2018. ISSN:2448-0959
Resumo
A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo – SDRA é determinada por uma insuficiência respiratória de início agudo, apresentando hipoxemia e um dano alveolar difuso bilateral identificado na radiografia de tórax por presença de opacidades. Essa síndrome é classificada em leve, moderada e grave. Essa revisão contextualiza a definição de Berlim e as estratégias de proteção pulmonar na SDRA. A pesquisa foi realizada nas bases de dados, MEDLINE, LILACS e SciELO, abrangendo o período de 2003 à 2014, sendo utilizado os descritores: Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, Síndrome da Angústia Respiratória Aguda, Definições de Berlim e Ventilação Protetiva. A definição de Berlim tem o objetivo de auxiliar no diagnóstico e impacta no prognóstico do paciente. No manejo dessa patologia ficou evidente a importância da ventilação mecânica com parâmetros específicos, recrutamento alveolar e posição prona, sendo que os dois últimos entram como medidas auxiliares no tratamento.
Palavras-chave: Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, Síndrome da Angústia Respiratória Aguda, Definições de Berlim, Ventilação Protetiva.
1. Introdução
Um estudo foi realizado em 1967 com 272 pacientes que foram submetidos à ventilação mecânica (VM), onde 12 pacientes evoluíram de forma aguda, com taquipinéia, hipoxemia, diminuição da complacência do sistema respiratório e infiltrados pulmonares difusos na radiografia do tórax. A partir de 1971 esse conjunto de sinais e sintomas veio a ser denominada Síndrome do Desconforto Respiratório Adulto (SDRA). Na conferencia realizada em 1992 na Espanha – The American-European Consensus Conference on ARDS – AECC chegou-se ao consenso que em vez de usar o termo adulto, optou-se pelo termo agudo, pelo fato da SDRA não ser limitada a adultos. Foi publicado em 1994 os critérios diagnósticos para lesão pulmonar aguda (LPA) e para SDRA pela AECC(1,2,3).
A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo é caracterizada por uma insuficiência respiratória aguda, na qual é possível observar a presença de infiltrado pulmonar bilateralmente, acompanhado de hipoxemia grave decorrente de alterações na relação ventilação/perfusão do parênquima pulmonar. Estes achados demonstram o comprometimento heterogêneo dos pulmões e o colapso e inundação alveolar por exsudato inflamatório, constrição e obliteração vascular. Em fases mais avançadas, pode-se presenciar hipotensão arterial e bradicardia, causadas pela depressão de centro respiratório(4).
Em 2012, uma força-tarefa entre a European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), a Society Critical Care Medicine (SCCM) e a American Thoracic Society (ATS) desenvolveu os novos critérios para SDRA, conhecida como a definição de Berlim, mas ainda sem considerar a população pediátrica(5).
Recentemente, o Brazilian Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome Study Group validou de forma prospectiva o emprego da definição de Berlim em pediatria(6).
Estratégias de ventilação pulmonar protetora, que utiliza volume corrente fisiológico e nível apropriado de pressão positiva no final da expiração (PEEP), tem sido a principal modificação das últimas décadas para reduzir a possibilidade de lesão pulmonar pela VM(7).
A manobra de recrutamento alveolar (MRA) consiste na reexpansão de áreas pulmonares previamente colapsadas mediante um incremento breve e controlado da pressão transpulmonar, aumentando a área pulmonar disponível para a troca gasosa e, consequentemente, a oxigenação arterial(8-11). As manobras de recrutamento alveolar são procedimentos rotineiros em casos de SDRA(12).
O conceito da posição prona não é novo, mas só foi incorporada à pratica clínica recentemente. Nos doentes em decúbito dorsal, a perda de volume pulmonar é dependente da gravidade, sendo a parte posterior do pulmão geralmente é melhor perfundida(1).
A estratégia da ventilação em prona mostra poucas complicações, dentre as quais figuram lesões cutâneas, edemas em áreas dependentes da gravidade, remoção inadvertida de cateteres e, raramente, hipotensão e arritmias(13).
As manobras de recrutamento alveolar (MRA) e posição prona podem ser utilizadas no tratamento da SDRA. O recrutamento alveolar pode ser definido como uma estratégia voluntaria para aumentar a pressão transpulmonar transitoriamente com o objetivo de reabrir unidades alveolares que não são ventiladas ou mal ventiladas(14). Já a posição prona pode ser uma estratégia considerada em pacientes necessitando de elevados valores de PEEP e fração inspirada de oxigênio (FiO2) para manter adequada saturação de oxigênio (SaO2)(10).
Em uma pesquisa sobre os efeitos das diferentes modalidades de VM utilizadas em pacientes com SDRA, concluiu-se que a técnica de ventilação mecânica visando à proteção pulmonar resultou na melhora de diversos parâmetros clínicos com comprovado impacto nas taxas de mortalidades desses pacientes(15).
2. Objetivo
Contextualizar através da revisão da literatura científica, as medidas de ventilação protetiva e a definição de Berlim para a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo – SDRA.
3. Metodologia
O estudo trata-se de uma revisão de literatura, onde foi realizado a busca de artigos científicos publicados em periódicos científicos disponíveis na biblioteca virtual em saúde (BVS), Scientific Electronic Libray Online (SciELO), Literatura Latino-Americana (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE). Os descritores utilizados nas bases de dados foram: Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, Síndrome da Angústia Respiratória Aguda, Definições de Berlim e Ventilação Protetiva.
A pesquisa abrangeu 22 artigos de língua inglesa e portuguesa, publicados nos últimos 16 anos.
4. Resultados e discussão
4.1 Definição de berlim
A definição de Berlim trouxe critérios mais específicos, como restringir a 7 dias o tempo entre o insulto e o desenvolvimento de SDRA; especificar melhor a natureza dos infiltrados na imagem de tórax; solicitar uma pressão expiratória final positiva (PEEP) mínima de 5cmH2O para utilizar os valores da relação da pressão arterial parcial de oxigênio e fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2) na definição de severidade da hipoxemia; minimizar a necessidade de medidas invasivas de pressão de oclusão da artéria pulmonar na ausência de fatores de risco cardíacos; e integrar a LPA como um subgrupo de SDRA leve baseado no grau do distúrbio da oxigenação (leve, moderado e grave) (5).
Tabela 1 – Definição de Berlim na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
| CRITÉRIO | LEVE | MODERADA | GRAVE |
| Tempo | Dentro de uma semana de um evento clínico conhecido, ou novo evento, ou piora dos sintomas respiratórios. | ||
| Imagem de tóraxa | Opacidades bilaterais – não completamente explicadas por derrames pleurais, colapso lobar ou pulmonar ou nódulos. | ||
| Origem do edema | Insuficiência respiratória não totalmente explicada por falência cardíaca ou sobrecarga de volume. | ||
| Oxigenação:
PaO2/FIO2 PEEP/CPAPb |
201 – 300 mmhg ≥ 5 cm H2O |
101 – 200 mmhg ≥ 5 cm H2O |
≤ 100 mmhg ≥ 5 cm H2O |
Extraído: ARDS, 2012
Notas: aRadiografia ou tomografia de tórax e b CPAP somente para SDRA Leve.
Esta classificação padronizou de maneira mais organizada a síndrome do desconforto respiratório agudo e foi amplamente utilizada por clínicos e pesquisadores. Desse modo, possibilitou aquisição de dados de diversos centros acadêmicos no decorrer de quase duas décadas. Isto possibilitou o entendimento da evolução clinica da doença, especialmente na melhora do manejo do paciente e preconizando medidas precoces de intervenção(16).
A subdivisão tem o objetivo de melhorar o índice prognóstico e a seleção do tratamento. Deste modo, foi possível realizar comparações entre os três grupos como, por exemplo, de mortalidade, dias livres de ventilação mecânica e duração do tempo de ventilação. Na análise de dados com 4.188 pacientes, 22% preencheram critérios para SDRA leve, 50% para SDRA moderada e 28% para SDRA grave. A mortalidade elevou com o estágio da doença sendo 27% entre os pacientes classificados como leve, 32% nos considerados com SDRA moderada e 45% em SDRA grave. A duração da ventilação mecânica também se elevou de acordo com os diferentes estágios: 5 dias em SDRA leve, 7 dias para moderada e 9 dias em SDRA severa. Usando a definição de Berlin, 29% dos pacientes com SDRA leve inicialmente evoluíram para moderada e 4% para SDRA grave em 7 dias; e 13% daqueles com SDRA moderada evoluíram para SDRA grave em 7 dias(5).
4.2 Ventilação protetiva na sdra
O oxigênio é usado desde o século passado como terapêutica de aumentar a oferta de O2 ao tecido corporal. Porém, no início da década de 70, evidências mostraram que essa terapia relacionava-se a alterações do tecido pulmonar(17).
Estudos mostram que o emprego de altas frações de oxigênio inspirado (FiO2) ocasionam aumento de radicais livres e isso, junto com o influxo de células inflamatórias, aumenta a permeabilidade pulmonar, com consequente lesão das células endoteliais(17). Esses achados reforçam os resultados mostrando aumento de estresse oxidativo e elevação da quantidade de macrófagos no lavado broncoalveolar na hiperóxia durante a VM(18).
Dessa forma, considera-se importante que a ventilação pulmonar protetiva seja feita com concentração de oxigênio (FiO2) controlada, de modo a obter pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2) próximo de níveis fisiológicos. O objetivo é atingir e manter valores ideais de oxigenação arterial (PaO2: 60mmHg)(17) e, assim, empregar a menor FiO2 possível. Não há um valor exato preestabelecido de FiO2 para ventilação protetiva, porém, procuram-se empregar valores entre 30 e 40% ou o menor possível(18).
Nos últimos 20 anos, grandes avanços no conhecimento da SDRA e suas gestões foram feitos. O foco terapêutico da ventilação mecânica em pacientes com SDRA mudou de manutenção da “troca gasosa normal” para proteção do pulmão, estratégia essa que combina o uso mais elevado de PEEP e baixos volumes correntes (VT) para evitar estresse e tensão regional e global sobre o parênquima pulmonar(19,20).
A maior novidade da definição de Berlim foi a implementação de parâmetros de ventilação com a aplicação mandatória de PEEP(21). As bases da ventilação mecânica em pacientes com SDRA são a aplicação de PEEP para manter abertos e para recrutar alvéolos com o uso de baixos volumes correntes para reduzir a hiperinsuflação, e preservar baixa pressão inspiratória de platô. Os volumes correntes não devem ultrapassar 4 a 6 ml/kg de peso estimado e a pressão de platô deve ser inferior a 30 cmH₂O(21,22).
A ventilação protetora foi proposta como método de VM na qual o paciente é ventilado com baixo volume corrente (aproximadamente 6–8 mL.kg), associado à pressão expiratória final positiva (PEEP) acima de 5 cmH2O, limitado a 15-20 cmH2O(7). Essa estratégia permite reduzir o estiramento alveolar no final da inspiração, impedindo possível inflamação ou colabamento alveolar e, assim, protegendo os pulmões de lesão pulmonar induzida por ventilador(23-25).
Na fase inicial dos ajustes da VM em pacientes com SDRA (primeiras 48– 72 horas) são recomendados modos ventilatórios controlados, objetivando manter um VT 3 – 6 ml/ Kg (considerando o peso predito), pressão de platô (Pplato) ≤ 30 cmH2O, frequência respiratória entre 20 a 35 irpm (desde que não ocasione auto –PEEP)(26).
Outro estudo também encontrou que PEEP mais alta e níveis de pressão de suporte mais baixa elevaram a fração do volume corrente que atingiu áreas pulmonares dependentes resultando em uma ventilação mais homogênea e possivelmente, melhora da relação ventilação/perfusão(27).
Ventilação mecânica protetora foi relacionada a aumento da sobrevida em dois anos de até 8% em comparação a não aderência a esta. Além disso, a média do volume corrente teve relação linear independente com a sobrevivência em dois anos, com 18% de aumento do risco de morte em dois anos para cada 1ml/kg de peso na média do volume corrente durante o período de VM(28). Em pacientes com SDRA moderada a grave valores de PEEP acima de 10 cmH₂O devem ser considerados, mesmo com FiO₂ menor de 0,6 pois este regime aumenta a sobrevida(21). Deste modo PEEP mais elevada deve ser implementada em pacientes com piores escores de gravidade na admissão na unidade de terapia intensiva pois há redução na mortalidade e mais dias livres de VM no dia 28(29).
Vários métodos são propostos para a realização do recrutamento alveolar: insuflação sustentada com alto nível de pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP), aumento simultâneo da pressão expiratória final positiva (PEEP) e do volume corrente, aumento progressivo da PEEP com um valor fixo da pressão inspiratório (PI) e elevação simultânea da pressão inspiratória e da PEEP no modo ventilatório pressão controlada(30).
O método mais utilizado entre os autores é a utilização da pressão sustentada na via aérea pelo método CPAP (pressão positiva continua nas vias aéreas), com níveis de pressão que varia de 30 a 40 cm H2O durante 30 a 90 segundos em pacientes com SDRA(30,31). Essa manobra tem mostrado melhora na oxigenação e da mecânica pulmonar, sendo associada à redução de atelectasias na SDRA(32).
A técnica de insuflação gradual é realizada com pressão controlada, na qual a pressão inspiratória é mantida em 15 ou 20 cm H2O, a frequência respiratória fixada em 10 incursão respiratória por minuto e o tempo inspiratório fixo em 3 segundos. O procedimento consiste no aumento da PEEP partindo de pelo menos 10 cm H2O, avançando de 5 em 5 cm H2O por até 2 minutos, podendo chegar a uma PEEP final de até 35 cm H2O com consequente aumento do pico de pressão de até 50 cm H2O(30,33) ou a elevação gradativa combinada da PI e da PEEP, até atingir o pico de pressão e PEEP de 40 e 20 cm H2O, respectivamente, por até 2 a 3 minutos(30).
A técnica de suspiros intermitentes, realizada em pacientes com SDRA consiste na aplicação de 3 inspirações sucessivas por 1 minuto à pressão de platô de 45 cm H2O, ou apenas 1 suspiro com um nível alto de PEEP(34).
A posição prona tem se tornado um método importante de recrutamento pulmonar e aumento da PaO2 em muitos pacientes com SDRA,(10) alcançando uma melhora da oxigenação em mais de 70% dos casos, além da melhora da heterogeneidade parenquimatosa, da complacência pulmonar, da relação ventilação perfusão (V/Q), diminuição do shunt intrapulmonar, melhora da vasoconstrição pulmonar, do recrutamento alveolar de áreas anteriormente dependentes da gravidade e redução da lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica(35).
A posição prona é indicada nos paciente que precisam de elevados valores de pressão positiva fina expiratória (PEEP) e FiO2, para manter adequada saturação de oxigênio SaO2 ou paciente com SDRA , a menos que o paciente seja de alto risco para consequências adversas da mudança de postura ou esteja evoluindo com melhora rapidamente(10).
Considerações finais
É fundamental uma abordagem rápida no diagnóstico da SDRA e os critérios utilizados pela definição de Berlim auxiliam os médicos nesse processo, contribuindo para a instituição precoce do tratamento especifico, diminuindo assim a taxa de mortalidade e impactando diretamente no prognóstico.
Os dados obtidos neste estudo mostraram que a ventilação mecânica é essencial no tratamento e que existem medidas diversas para conduzir o paciente com SDRA. Os pontos de consenso encontrados: o modo ventilatório mais utilizado é o controlado, com volume corrente entre 3 – 8 ml/ Kg, pressão de platô ≤ 30 cmH2O, um valor de PEEP que mantenha o menor valor de FIO2 e uma boa saturação periférica de oxigênio, frequência respiratória elevada, mas não maior que 35 irpm. O recrutamento alveolar e a posição prona são medidas coadjuvantes e que contribuem positivamente no tratamento do paciente.
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[1] Graduando em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.
[2] Graduando em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.
[3] Graduando em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.
[4] Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.
[5] Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.
[6] Residência em Pneumologia pela Universidade de São Paulo/USP – Ribeirão Preto, Brasil. Residência em Clínica Médica pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil. Graduada em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil. Professora do Curso de Medicina da Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.
