Procedimento Operacional Padrão: Exame ecocardiograma de estresse farmacológico com Dobutamina – relato de experiência

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ARTIGO ORIGINAL

SILVA, Ronia Campos Da [1], BRASILEIRO, Marislei [2]

SILVA, Ronia Campos Da. BRASILEIRO, Marisley. Procedimento Operacional Padrão: Exame ecocardiograma de estresse farmacológico com Dobutamina – relato de experiência. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 08, Vol. 08, pp. 127-136. Agosto de 2019. ISSN: 2448-0959

RESUMO

Objetivo: Observar e descrever a prática do procedimento ecocardiograma sob estresse farmacológico com dobutamina realizado em uma clínica cardiológica na cidade de Goiânia e propor o procedimento adequado. Materiais e Método: Trata-se de um estudo descritivo, na modalidade de relato de experiência. Ocorreu a partir da vivência da pesquisadora em uma clínica cardiológica durante sua experiência como coordenadora de enfermagem. Resultados: Este estudo possibilitou a identificação de erros, trazendo como benefício à correção dos mesmos, com isso padronizando a prática correta, sendo possível a realização da técnica segura, tanto para o paciente quanto para os funcionários, sendo norteada a realização de uma prática correta, tendo em vista a necessidade de uma educação continuada. Conclusão: Entende-se a necessidade de criação de protocolos operacionais padrão-POP, para a realização do devido procedimento, diminuindo assim o comprometimento clínico do paciente, riscos ocupacionais aos funcionários e custos.

Descritores: Cardiologia, ecografia de estresse farmacológico com dobutamina.

1. INTRODUÇÃO

A ecocardiografia com estresse farmacológico (EEF) é desenvolvido por meio de um método diagnóstico, cujo valor foi firmado ao longo de anos e com alta taxa de uso em hospitais do coração e laboratórios de ecocardiografia. Suas principais indicações estão em situações nas quais se suspeita de obstrução das artérias coronárias, em avaliação de pacientes que, em algum momento, submeteram-se à cirurgia de revascularização miocárdica, em detecção de isquemia miocárdica. A estratificação de risco em portadores de coronariopatia crônica, pós-infarto do miocárdio ou pacientes candidatos à cirurgia vascular, avaliação da viabilidade miocárdica e reserva contrátil na disfunção ventricular e, também, nas valvopatias, no momento em que há dúvidas quanto à repercussão hemodinâmica, mesmo que, nestes casos, há preferência pelo estresse físico. (DOUGLAS PS, et al 2008).

A atuação do profissional da enfermagem ainda é considerada pequena em nesse ambiente no que diz respeito a serviços diagnósticos. Contudo, o avanço tecnológico permitiu a este espaço uma ampliação que faz aumentar número e complexidade dos exames, o que resulta na necessidade do cuidado de enfermagem especializada voltada a indivíduos submetidos a esses procedimentos. O eco-stress farmacológico se caracteriza por ser uma técnica ecocardiográfica reconhecida pela sua eficácia na avaliação de pacientes com diagnóstico ou suspeita de doença arterial coroniana. A partir dessa técnica, é possível quantificar a isquemia e/ou viabilidade de segmentos do miocárdio, cuja base está na visualização das alterações segmentares de contração do músculo cardíaco, no momento em que é submetido a uma situação de estresse induzido por fármacos (dobutamina), quando comparada com a contração em repouso. (GOES MGO; 2000).

Orientar à pessoa e família acerca do preparo, benefícios, riscos e consequências possíveis ulterior de exame e procedimentos outros, respeitando o direito de recusa da pessoa ou do representante legal. (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM; 2017).

No decurso da realização do exame, é de responsabilidade do médico a verificação da qualidade da janela acústica a fim de se obter imagens cardíacas no ecocardiógrafo e, somente assim, a enfermeira punciona um vaso periférico e instala solução fisiológica para fins de manutenção. O acesso venoso a fim de realização deve ser obtido por meio da inserção de cateter intravascular periférico, com calibre compatível ao vaso escolhido que seja, de preferência, no membro superior direito. Se não for possível, o membro superior esquerdo deve ser puncionado a fim de se evitar punções próximas e/ou na fossa cubical, uma vez que causam dificuldade na verificação da PA, cujo monitoramento deve ser constante. O exame deve passar por cronometragem, com intenção de que o teste transcorra dentro do tempo previsto, já em se considerando o tempo descontado para ajuste do volume (ml/h) na bomba de infusão para que haja, como resultado, todas as etapas com o mesmo tempo de duração. (GOES MGO; 2000).

A medicação é utilizada para tratamento e prevenção de doenças, manejo de sinais e sintomas, auxílio no diagnóstico e para alívio da dor e do sofrimento as pessoas. O uso seguro eficaz e ético de medicamentos necessita de conhecimento, habilidades e julgamento de profissionais da saúde, bem como estruturas e sistemas adequados dos ambientes de cuidado. (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM; 2017).

Mais um aspecto importante a ser considerado pelo profissional da enfermagem é o conforto do paciente durante a realização do exame. A posição regularmente utilizada para que se realize o eco-stress é o decúbito lateral esquerdo. No entanto, para se obter imagens de boa qualidade, é necessário, por vezes, que o paciente mantenha o tronco em leve torção para o lado direito. A fim de que esta posição se torne tolerável, faz-se necessário colocar um coxim de apoio na região dorsal, abaixo das escápulas, uma vez que se evita a dor muscular decorrente do posicionamento e que pode acarretar confusão no diagnóstico diferencial entre a dor muscular e a de natureza isquêmica atípica. Depois da obtenção das imagens cardíaca basais pelo médico responsável, a enfermeira dá início à infusão das drogas, seja manualmente ou com bomba de infusão, sendo que, a partir de então, o exame passa a ser cronometrado. Atualmente, foi acrescido o esforço isométrico ao protocolo com dobutamina, no qual o paciente realiza compressão manual de uma bola ou movimentos com os membros inferiores que simulam o pedalar até atingir a FC submáxima. (GOES MGO; 2000).

Ao observar, no cotidiano, que é necessário instituir medidas que visem à prevenção da ocorrência de eventos adversos, esse estudo visa à manutenção da segurança do paciente na realização do procedimento no setor de Ecografia da clínica.

2. OBJETIVOS

Propor um POP para prestar assistência de enfermagem durante o exame de Ecocardiografia sob estresse farmacológico com Dobutamina.

3. MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo na modalidade de relato de experiência (MINAYO, 2007).

Ocorreu a partir da vivência da pesquisadora com uma equipe de técnicos de enfermagem de uma clínica de cardiologia durante a realização do exame ecocardiograma sob estresse farmacológico.

O relato de experiência é uma apresentação de uma realidade vivida, que possibilita a aproximação da prática com a teoria. Estudos dessa modalidade descrevem e analisam a aplicação de processos, métodos ou ferramentas, contextualizando a experiência e mostrando os resultados obtidos e lições aprendidas. Tem o objetivo de registrar todo o percurso desenvolvido pelo pesquisador em sua experiência de pesquisa científica (BARROS, 2000).

Assim, associado ao relato de experiência, o método descritivo com abordagem qualitativa é útil para buscar entender o contexto onde algum fenômeno ocorre. Ele permite a observação de vários elementos simultaneamente em um pequeno grupo. Essa abordagem é capaz de propiciar um conhecimento aprofundado de um evento, possibilitando a explicação de comportamentos (VICTORIA et al; 2000).

Foi observada a realização da prática do procedimento numa clínica de cardiologia no município de Goiânia. A unidade atende mensalmente 100 pessoas advindas de Goiânia e mais de cidades vizinhas, por meio de convênios e particular.

Utilizou-se caderneta e caneta para anotar o que foi observado durante os dias de observação.

Foi realizada a observação por 30 dias, sendo que cada dia de observação, a prática durou aproximadamente 3 horas, sendo realizados três procedimentos em cada observação. A equipe de técnicos de enfermagem é composta por três profissionais, sendo que cada dia foi observado um funcionário diferente, conforme escala da instituição.

O presente estudo foi realizado em consonância com a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde que aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos.

Os participantes da prática não sofreram intervenções, não foram entrevistados e não tiveram participação direta. Não foram utilizados dados dos pacientes. O estudo previu procedimentos que asseguram a confidencialidade e a privacidade, a proteção da imagem e não estigmatizarão dos participantes, o que proporciona uma garantia da não utilização das informações em prejuízo das pessoas e/ou das comunidades, inclusive em termos de autoestima, de prestígio e/ou de aspectos econômico-financeiros.

A pesquisa respeitou os referenciais da bioética, como os são: a autonomia, não maleficência, beneficência, justiça e equidade, dentre outros, e assegurará as obrigações e deveres que fazem referência aos participantes. Os mesmos foram respeitados em sua dignidade e autonomia, que reconhece sua vulnerabilidade, e assegura sua vontade de contribuir e permanecer, ou não, na pesquisa, por intermédio de manifestação expressa verbalmente, de forma livre e esclarecida. Caso recusassem a participar, não haveria penalidade.

4. RELATO DA EXPERIÊNCIA

Foi observado o passo a passo do procedimento, sendo descrito a seguir:

Procedimento operacional padrão (POP)

Título: Ecocardiograma sob estresse farmacológico com Dobutamina

Data Da Emissão: 15/05/2018

Elaborado Por: Enfa. Ronia Campos da Silva.

4.1 MATERIAIS

  • Material para acesso venoso periférico (incluindo jelco e torneirinha de três vias)
  • Soro Fisiológico 0,9% e Cloridrato de Dobutamina 250 mg/20 ml (diluição: S.F. 0,9% 62,5 ml + Dobutamina 10 ml)
  • Bomba de infusão e equipo
  • Seringa (3 e 10 ml)
  • Agulha 40 x 12 mm
  • Sulfato de Atropina 0,25 mg/1 ml
  • Tartarato de Metoprolol 5mg/5 ml
  • Aparelho de monitorização cardíaca (pressão não invasiva e oximetria de pulso)
  • Álcool 70%, algodão, gaze.
  • Eletrodos
  • Cabo de monitorização do ritmo cardíaco (do aparelho de ecocardiografia).
  • ANTES:

Montar a sala para receber o paciente de acordo com os materiais necessários listados acima

  • Ligar e checar posicionamento do carrinho de emergência (Carros de emergência: disponibilidade dos itens essenciais em um hospital de urgência norteriograndense 2013)
  • Preparar solução de Dobutamina e separar Atropina e Metoprolol
  • Dirigir-se à recepção e chamar o paciente
  • Confirmar nome completo e data de nascimento do paciente. Anotar na folha de anotação de enfermagem e na ficha de controle do ecocardiograma com estresse (Conselho Federal de Enfermagem; 2017).
  • Verificar se o paciente encontra-se em jejum de no mínimo 04 horas (incluindo água)
  • Pesar e verificar altura do paciente
  • Verificar se o paciente deixou de tomar algum medicamento por ordem médica e requisitar exames anteriores
  • Questionar o paciente sobre alergias medicamentosas, diagnósticos de glaucoma (pressão alta nos olhos), alterações na próstata (nos homens), asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (os dois primeiros como contraindicação à atropina e os dois últimos ao metoprolol) (Conselho Federal de Enfermagem; 2017).
  • Explicar ao paciente sobre o exame, necessidade de punção venosa e administração da dobutamina que irá acelerar o coração.
  • Verificar a pressão arterial e avisar o médico se houver alteração (> 160 x 100 mmHg)
  • Entregar termo de Consentimento e colher assinatura (arquivar) (Conselho Federal de Enfermagem; 2017).
  • Realizar punção venosa periférica em membro superior direito (RESOLUÇÃO – RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013).
  • Encaminhar o paciente para retirar as roupas que cobrem o tórax, incluindo roupa íntima e oferecer avental no caso das mulheres.
  • Deitar o paciente, realizar a limpeza da pele nos locais de colocação dos eletrodos com gaze embebida em álcool e monitorizá-lo (ECG do aparelho de Eco, pressão não invasiva, oximetria de pulso).
  • Checar tabelas de doses de dobutamina de acordo com o peso e de frequência submáxima e anotar em tabela própria
  • Criar “novo paciente” no aparelho de Ecocardiografia e no aparelho de ECG
  • Durante:
  • Ligar a bomba de infusão e conectar solução de Dobutamina com equipo próprio
  • Ficar atento às solicitações do médico (conectar equipo à torneirinha de 3 vias quando solicitado, ajustar bomba de infusão conforme doses anotadas na ficha de controle, administrar demais medicações conforme necessário)
  • A cada estágio, anotar frequência e pressão arterial (em tabela própria).
  • Ficar atento às reações do paciente. Efeitos adversos são raros (sensação de formigamento, náuseas, cefaleia, boca seca, palpitações). (RESOLUÇÃO – RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013)
  • Após:
  • Avisar que o exame terminou
  • Oferecer papel toalha para retirada do gel
  • Retirar acesso venoso e eletrodos
  • Observar o estado do paciente
  • Orientar que o mesmo fique em repouso até que se sinta bem e que pode voltar a sua rotina normal após 60 minutos
  • Orientar que a alimentação é normal após o término do exame. Tomar as medicações normalmente.
  • Encaminhar o paciente para se vestir
  • Liberar o paciente e orientar que procure a recepção para saber sobre a previsão de entrega do resultado do exame.

5. TÉCNICA

O paciente recebe a dobutamina através de veia (via intravenosa) e em doses crescentes, tituladas em bomba de infusão – chamadas “estágios do exame”. Cada estágio dura, aproximadamente, 3 minutos. Durante a realização do exame, são verificados de forma contínua a pressão arterial, a frequência e o ritmo cardíaco, além dos níveis de oxigênio no sangue; também são realizados eletrocardiogramas em cada estágio. Se necessário, para ajudar a elevar a frequência cardíaca, pode ser necessária à administração de atropina, se não houver contraindicação.

A infusão de dobutamina é interrompida quando o paciente atinge a frequência cardíaca submáxima [85% da FC máxima  0,85 x (220 – idade)] ou por outros critérios clínicos. Nos pacientes que não apresentarem contraindicação, é administrado metoprolol após interrupção da dobutamina para ajudar na redução da frequência cardíaca.

O paciente permanece em repouso durante 30 minutos após o término do exame. Após 60 minutos, é autorizado a retornar à sua rotina, sem restrição de dieta. Caso utilize medicação de uso contínuo, esta deverá ser ingerida normalmente.

Contamos com serviço terceirizado em emergências, que podemos solicitar em caso de alguma ocorrência grave e com atendimento imediato.

O objetivo deste estudo foi observar e descrever a prática da realização do procedimento ecocardiograma sob estresse farmacológico realizado em uma clínica de cardiologia na cidade de Goiânia, detectando falhas e acertos na realização do exame e propor melhorias para a realização da técnica, elaborando um protocolo operacional padrão estabelecendo a maneira correta que essa prática deve ser realizada.

As drogas e equipamentos utilizados para a reversão da PCR situam-se no Carro de Emergência (CE), que funciona como um armário e cuja padronização é proposta pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) com base nas normas da American Heart Association (AHA). O CE armazena materiais destinados à avaliação e diagnóstico da PCR, controle de vias aéreas, acesso vascular, controle circulatório e medicamentos. Para sua organização considera-se como setor de permanência para o CE o Centro Cirúrgico (CC), as Unidades de Internação (UI), a Unidades de Terapia Intensiva (UTI) ou o Pronto Socorro (PS) e inclui-se a idade da vítima (adulto ou criança) e a demanda de PCR no local. (LUZIA MF et al, 2009)

A segurança do paciente resulta do esforço e comprometimento diário de equipes multiprofissionais, instituições e serviços de atenção à saúde, públicos e privados, de processos e sistemas organizados, avaliados e aprimorados continuamente quanto à prevenção e redução de danos, do reforço contínuo para as boas práticas assistenciais recomendadas por agências nacionais e internacionais, da formação de profissionais da saúde e de uma política nacional de segurança no cuidado à saúde. (College of Nurses of Ontario (CA) 2008).

Orientar à pessoa e família sobre preparo, benefícios, riscos e consequências decorrentes de exames e de outros procedimentos, respeitando o direito de recusa da pessoa ou de seu representante legal. (Conselho Federal de Enfermagem; 2017).

O Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde (PSP), promovido pelo NSP, deve estabelecer estratégias e ações de gestão de risco, conforme as atividades desenvolvidas pelo serviço de saúde para: I – identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos riscos no serviço de saúde, de forma sistemática; II – integrar os diferentes processos de gestão de risco desenvolvidos nos serviços de saúde; III – implementação de protocolos estabelecidos pelo Ministério da Saúde; IV – identificação do paciente; V – higiene das mãos; VI – segurança cirúrgica; VII – segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos; VIII – segurança na prescrição, uso e administração de sangue e hemocomponentes; IX – segurança no uso de equipamentos e materiais; X – manter registro adequado do uso de órteses e próteses quando este procedimento for realizado; XI – prevenção de quedas dos pacientes; XII – prevenção de úlceras por pressão; XIII – prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde, incluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde; XIV– segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral; XV – comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde e entre serviços de saúde; XVI – estimular a participação do paciente e dos familiares na assistência prestada. XVII – promoção do ambiente seguro. (Ministério Saúde RDC Nº 36, 2013).

Após a análise dos estudos foi possível concluir que a prática observada descrita foi realizada de maneira padronizada e correta por 90% das técnicas de enfermagem que realizaram o serviço, sendo que as outras 10% realizavam essa prática de maneira errada, não padronizada.

A fim de corrigir o erro e padronizar a técnica, foi criado um Protocolo operacional padrão sobre como deve ser realizado o exame. Este estudo possibilitou a identificação de erro, trazendo como benefício a correção dos mesmos, padronizando a prática correta, sendo possível a realização uma técnica segura tanto para o paciente quanto para os funcionários, sendo norteadas à realização de uma prática correta.

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A identificação dos problemas e erros relacionados a realização do exame cardiológico mostrou de grande importância ao se concluir que quando o procedimento é realizado de acordo com padrões e práticas aceitos, os riscos do procedimento são mínimos.

Percebe-se, portanto, a necessidade de criação de protocolos operacionais padrão para a realização da devida técnica, visto que quando esse procedimento não é padronizado o mesmo é realizado de maneira errônea, comprometendo assim as condições clínicas do paciente, aumentando risco ocupacional aos funcionários e acarretando custos excessivos à instituição.

REFERÊNCIAS

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CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM; Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem RESOLUÇÃO Nº 564/2017 Art. 40°.

DOUGLAS PS, KHANDHERIA B, STAINBACK RF, WEISSMAN NJ, PETERSON ED, et al. Appropriateness criteria for stress echocardiography J Am Coll Cardiol. 2008; 51(11):1127-47.

GOES MGO. A enfermeira no cuidado aos pacientes submetidos ao eco stress farmacológico [dissertação]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2000.

LIMA MADS, PEREIRA WAP. Atendimento pré-hospitalar: caracterização das ocorrências de acidente de trânsito. Acta Paul Enferm. 2006; 19(3): 279-83. Enfermería Global Nº 31 Julio 2013 Página 196.

LUZIA MF, LUCENA AF. Parada cardiorrespiratória do paciente adulto no âmbito intra-hospitalar: subsídios para a enfermagem. Rev. Gaúcha Enferm. 2009; 30(2): 328- 37.

MINISTÉRIO DA SAÚDE; segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013 Art. 03°.

NESKOVIC A, OTASEVIC P. Stress-echocardiography in idiopathic dilated cardiomyopathy: instructions for use. Cardiovasc Ultrasound. 2005; 3(10):3.

PORTUGAL, Ministério da Saúde. Organização do material de emergência nos serviços e unidades de saúde. Direção Geral da Saúde. Orientação da Direção Geral da Saúde. Portugal: Ministério da Saúde; 2011.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (SBC). Diretriz de Apoio ao Suporte Avançado de Vida em Cardiologia – Código Azul – Registro de Ressuscitação – Normatização do Carro de Emergência. Arq. Bras. Cardiol. 2003; 81 Supl 4: 3-14.

[1] Pós-Graduação Urgência E Emergência Com Ênfase Em Transporte Aeromédico.

[2] Doutora em Ciências da Saúde, Mestre em Enfermagem.

Enviado: Fevereiro, 2019.

Aprovado: Agosto, 2019.

 

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